Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы панкреатодуоденальной резекции в лечение рака поджелудочной железы и периампулярной зоны (обзор литературы).
1.1 Эпидемиология рака поджелудочной железы и периампулярной зоны 10
1.2 Панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов билио-панкреатодуоденальной зоны 12
1.3 Отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций в лечении рака билиопанкреатодуоденальной зоны 15
1.4 Факторы прогноза выживаемости 18
1.5 Качество жизни больных после панкреатодуоденальной резекции 31
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика больных 37
2.2 Методы исследования 45
2.3 Оценка качества жизни больных, перенесших панкреатодуоденаль- ную резекцию 46
2.4 Статистический анализ 53
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 5 CLASS 5
3.1 Анализ выживаемости при раке головки поджелудочной железы: однофакторный анализ 61
3.2 Анализ выживаемости при раке большого дуоденального сосочка: однофакторный анализ 79
3.3 Качество жизни больных после панкреатодуоденальной резекции 87
Заключение 94
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Указатель литературы 112
- Эпидемиология рака поджелудочной железы и периампулярной зоны
- Панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов билио-панкреатодуоденальной зоны
- Клиническая характеристика больных
- Анализ выживаемости при раке головки поджелудочной железы: однофакторный анализ
Введение к работе
Актуальность проблемы: прогресс в лечении многих злокачественных новообразований, к сожалению, практически не коснулся рака поджелудочной железы (ПЖ) и пе-риампулярной зоны (ПАЗ). Ни хирургические, ни терапевтические методы лечения не позволяют продолжительное время контролировать болезнь у большинства заболевших [7, 33].
Мировая онкологическая статистика свидетельствует о том, что рак ПЖ по заболеваемости занимает 13 место для обоих полов, в абсолютных цифрах в 2004 году диагностировано 232306 вновь заболевших [155]. Мировой показатель заболеваемости - 10,4 на 100 тыс. населения у мужчин и 7,1 на 100 тыс. у женщин [131].
В России в 2002 году выявлено 13002 больных раком ПЖ. Заболеваемость составляет 8,2 на 100 тысяч населения [15]. В 2004 году в общей структуре заболеваемости для обоих полов рак ПЖ занимает 11 место, что составляет 2,9% [70]. Среди вновь выявленных опухолей за 2004 год среди мужского населения рак ПЖ занимает 11 место, что составляет 3,1%, у женщин — 13 место, что составляет 2,6% от всех опухолей [7, 15, 70]. Динамика заболеваемости опухолями поджелудочной железы среди мужчин в России за период с 1990 по 2004 год колебалась от 7,9 в 1990 году до 8,2 на 100 тысяч населения в 2004 году, среди женщин в России этот показатель составлял 4,0 в 1990 году и 4,4 на 100 тысяч населения в 2004 году [15]. В США регистрируется более 30 тысяч, а в Японии - 20 тысяч больных в год [82]. Средний возраст заболевших в России у мужчин равен 64 годам, у женщин - 70 лет, в США средний возраст выше - 69 лет и 73 года соответственно [47].
Высокая заболеваемость раком ПЖ сочетается с высокой смертностью и предельно низкой продолжительностью жизни. В большинстве источников, посвященных изучению эпидемиологии рака ПЖ, подчеркивается печальный факт: частота заболеваемости практически равняется смертности [131, 155].
Связано это с ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы, быстрым распространением по периневральным пространствам и инвазией в крупные сосуды.
От рака ПЖ ежегодно в мире умирает 227023 человек, по смертности рак ПЖ занимает 8 место. Соотношение смертности к заболеваемости равно 0,98, т.е. заболеваемость и смертность практически одинаковы [131, 155]. Такое соотношение не описывается ни для какой иной опухоли [155].
В России от рака ПЖ умирает более 13 тыс. человек в год [7, 56]. При этом смертность среди мужчин достигает 8,6 на 100 тысяч мужского населения, среди женщин - 4,4 на 100 тысяч женского населения. Средний возраст умерших среди мужчин составляет 63,5 года, среди женщин - 70 лет [7].
В США и Японии рак ПЖ среди причин смерти в онкологии стоит на 4-5 месте после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты [1, 82]. При этом смертность в Японии среди мужчин в 2002 году была выше в 1,7 раза, чем у женщин [160].
В структуре онкологической заболеваемости среди органов билио-панкреатодуоденальной зоны рак большого дуоденального сосочка (БДС) занимает второе место после рака головки ПЖ и встречается в 12,7 - 30% случаях, на третьем месте - рак терминального отдела холедоха (ТОХ), частота встречаемости рака данной локализации составляет 15% [10]. Двенадцатиперстная кишка чаще поражается раком по сравнению с другими отделами тонкой кишки, однако заболеваемость раком двенадцатиперстной кишки низкая, составляет 0,3% от всех опухолей ЖКТ и 25,4 - 50% от опухолей тонкого кишечника [75, 108].
На современном этапе только хирургическое лечение позволяет надеяться на долгосрочную выживаемость. Единственным эффективным методом лечения рака головки ПЖ и ПАЗ остается операция Whipple - панкреатодуо-денальная резекция (ПДР). Летальность после данной операции составляет 0 -23,7%[3, 8, 53,60, 76, 133].
7 Рассматривая отдаленные результаты радикального хирургического
лечения, следует подчеркнуть, что протоковая аденокарцинома поджелудочной железы характеризуется высокой онкологической агрессивностью и непредсказуемостью в исходах [32]. Медиана продолжительности жизни при раке ПЖ составляет 8 - 20,4 месяцев, а 5 — летняя выживаемость 3 — 16,5% [3, 8, 23, 29, 30, 63, 65, 67, 133, 162, 188]. Рядом зарубежных авторов сообщается о более чем 35% 5 — летней выживаемости [116, 186].
Пятилетняя выживаемость при раке БДС после ПДР значительна выше и составляет- 25 - 84,0% [3, 8, 23, 41, 43, 60, 65, 67, 84, 89, 98, 128, 137, 162, 178, 179].
При раке ДНК пятилетняя выживаемость после ПДР достигает 18,7 -75% [3, 40, 67, 163], а при раке ТОХ 5- летняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 0% до 37% [3, 23, 41, 60, 67, 119, 125, 163, 170, 202].
Возможность излечения больных со злокачественными опухолями определяется факторами прогноза [15]. Проблема получения приемлемого по точности и достоверности прогноза течения рака головки ПЖ и ПАЗ для каждого пациента чрезвычайно сложна из-за многообразия факторов, характеризующих как саму опухоль, так и индивидуальные особенности каждого пациента. При этом делались попытки учета, как большого количества прогностических факторов, так и выделение наиболее информативных признаков с отбрасыванием недостоверных (по мнению авторов) факторов.
Наряду с традиционными клиническими критериями (непосредственный эффект лечения, безрецидивная выживаемость, 3- и 5- летняя выживаемость), качество жизни (КЖ) является одним из надежных критериев оценки результатов лечения [50, 115]. Изучение КЖ у больных раком головки ПЖ и ПАЗ интересно с прогностической точки зрения, а также в связи с возможной корреляцией уровня КЖ с показателями выживаемости.
Все вышесказанное указывает на актуальность данной проблемы и не-
8 обходимость изучения и улучшения отдаленных результатов ПДР и качества
жизни данной категории больных.
Цель исследования: улучшить отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций путем выявления факторов прогноза и оценки качества жизни больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Задачи исследования:
Изучить отдаленные результаты панкреатодуоденальных резекций, выполненных в условиях хирургического стационара многопрофильного лечебного учреждения, дать сравнительную оценку полученных результатов в зависимости от локализации опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.
С помощью одно- и многофакторного анализа выявить наиболее значимые с прогностической точки зрения факторы, позволяющие прогнозировать отдаленные результаты панкреатодуоденальной резекции.
Разработать способ формирования панкреатогастроанастомоза и оценить его прогностическую значимость в отдаленные сроки после операции.
Оценить качество жизни больных в различные сроки после панкреатодуоденальной резекции.
Научная новизна исследования.
Впервые разработан способ формирования панкреатогастроанастомоза (патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006 г.) и определена его прогностическая значимость в отдаленные сроки.
Установлены факторы прогноза и их комбинации, достоверно влияющие на продолжительность жизни больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Впервые выявлены группы прогностических факторов у больных раком головки ПЖ и БДС, которые позволяют выделить пациентов с предполагаемым неблагоприятным течением заболевания.
- Дана оценка качества жизни больных в разные сроки после панкреатодуо-
денальной резекции. Установлено, что уровень качества жизни через один год и более после панкреатодуоденальной резекции выше у больных с хроническим «индуративным» панкреатитом по сравнению с больными раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Практическая значимость.
Использование предложенной группировки прогностических факторов у больных раком головки ПЖ и БДС позволяет определять прогноз исхода заболевания и обосновать показания к радикальному оперативному вмешательству.
Предложенный способ обработки культи поджелудочной железы обеспечивает возможность четкой визуализации анастомоза во время эндоскопического исследования и раннего выявления случаев местного рецидива опухоли.
Оценка качества жизни больных в разные сроки после ПДР дает возможность выявить нарушения физического и психологического состояния здоровья и проводить соответствующую коррекцию.
Положения, выносимые на защиту:
Неблагоприятными прогностическими факторами у больных раком головки поджелудочной железы являются: низкая степень дифференцировки опухолевых клеток, диаметр опухоли более 5 см, наличие опухолевой инвазии среза ПЖ и крупных сосудов, нерадикальность выполненной операции; при раке БДС - поздняя стадия заболевания.
Разработанный способ формирования панкреатогастроанастомоза позволяет выявить случаи раннего местного рецидива опухоли при динамическом эндоскопическом исследовании.
В отдаленные сроки уровень качества жизни больных, перенесших ПДР по поводу хронического «индуративного» панкреатита выше, чем при раке головки ПЖ и периампулярной зоны.
Эпидемиология рака поджелудочной железы и периампулярной зоны
Рак поджелудочной железы (ПЖ) и органов периампулярной зоны (ПАЗ) в последние десятилетия становится лидирующим онкологическим заболеванием в большинстве индустриально развитых стран, в том числе и России [32].
Среди всех новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) опухоли данной локализации составляют 10,4% [2]. В мире ежегодно регистрируется до 300 тысяч новых случаев этого заболевания, в основном за счет основной опухоли данной локализации - рака головки ПЖ [33]. По данным МАИР за 2002 год рак ПЖ занимает 13 место среди онкологических заболеваний, причем как среди мужчин, так и среди женщин [155].
В 2002 г. в России раком ПЖ заболело 13002 человек, что составило 3,2% от всех опухолей среди мужского населения и 2,6% среди женского населения. В абсолютных цифрах заболеваемость у мужчин за 2002 г. составила 8,3 на 100 тыс., у женщин - 4,1 на 100 тыс. населения [7,15]. В 2004 г. заболеваемость среди мужчин составила 8,2 на 100 тыс. населения, а среди женщин - 4,4 на 100 тыс. населения [7, 15]. В структуре вновь выявленных опухолей рак ПЖ занимает у мужчин 11 место, у женщин 13 [7, 70].
Стандартизованный показатель заболеваемости (мировой стандарт) для рака ПЖ составляет 10,4 на 100 тыс. у мужчин и 7,1 на 100 тыс. у женщин [131]. По данным комиссии по раку ПЖ при американском обществе хирургов, в 2007 году зарегистрировано 37170 новых случаев заболевания практически с одинаковым числом как среди мужчин, так и среди женщин (18830 и 18340 человек соответственно) [82]. В Японии и Англии заболеваемость со ставляет 16 на 100 тысяч населения, в Южной Европе, странах Азиатско-Тихоокеанского соответственно — 2,2 — 6, а в странах Северной Европы заболеваемость достигает 11 - 12,5 человек на 100 тыс. населения [33, 42, 63].
Чаще болеют люди старше 60 лет, причем мужчины в 1,3 — 1,5 раза чаще женщины [14, 33, 42, 63]. Средний возраст мужчин - 63,6 лет, женщин -66,5 лет [7].
От рака ПЖ ежегодно в России умирает более 13 тысяч человек [7, 56]. Смертность среди мужчин достигает 10 на 100 тысяч мужского населения и занимает 6-е место после рака легкого, желудка, ободочной кишки, предстательной железы, среди женщин - 8,1 на 100 тысяч женского населения и занимает 8-е место после рака молочной железы, желудка, ободочной кишки, легкого, прямой кишки, яичников, шейки матки [56]. По данным И.С. Базина и соавт. (2006) в 2002 г. смертность для мужчин составила 8,6 на 100 тыс. и 4,4 на 100 тыс. для женщин [7]. Средний возраст мужчин - 63,5 лет, женщин -70 лет [7].
В США и Японии рак ПЖ среди причин смерти в онкологии занимает 4-5 место после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты [1, 82]. В странах Европы также наблюдается высокий показатель смертности: 8-10 мужчин и 5 - 7 женщин на 100 тысяч мужского и женского населения соответственно [56].
В структуре онкологической заболеваемости рак большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,5 - 1,6% и более 3% от всех злокачественных заболеваний ЖКТ. Среди опухолей периампулярной зоны рак паппилы встречается в 12,7 - 30% [10, 38, 40, 72]. Заболеваемость при раке БДС составляет 0.34 на 100 000 мужского населения и 0.25 на 100 000 женского населения [129]. Рак БДС наблюдается у мужчин трудоспособного возраста в 2 - 3 раза чаще, чем у женщин [17, 72]. Однако, по мнению В.И. Малярчук (2006), мужчины и женщины болеют раком данной локализации одинаково часто [42].
Рак терминального отдела холедоха (ТОХ) составляет 2,8 — 4,6% среди всех злокачественных новообразований и 15,3 - 16% среди злокачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны [10, 38]. По данным зарубежных авторов, стандартизированный показатель заболеваемости для рака вне-печеночных желчных протоков составляет 0.67 на 100 000 для мужчин и 0.45 на 100 000 для женщин [129]. По данным отечественных исследователей, частота рака этой локализации среди мужчин и женщин одинакова [42].
Первичный рак двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одной из локализаций рака ПАЗ и относится к довольно редкой патологии [22, 38]. По данным Amanjit Bal с соавторами (2007), I. Hatzaras с соавторами (2007), на долю рака ДПК приходится 0,04 — 0,5% от всех опухолей ЖКТ, 3,1% от опухолей кишечника и 25,4 - 50% от всех опухолей тонкой кишки [75, 108]. По данным Ю.А. Зыкова (1978), Е.С. Футорян (1978), К.В. Лапкина (1991), первичный рак ДПК составляет 1,4 — 6,1 % от всех опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны [19, 38, 68].
Злокачественные новообразования ДПК одинаково часто встречаются у мужчин и женщин старше 50 лет и почти не обнаруживаются в молодом возрасте [42].
Панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов билио-панкреатодуоденальной зоны
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является операцией выбора в лечении рака данной локализации [7, 33, 45, 46, 62, 63, 71, 86, 203].
История ПДР начинается с конца 19 века, когда в 1898 г. Codevilla выполнил первую резекцию головки ПЖ вместе с двенадцатиперстной кишкой и антральным отделом желудка. Затем в 1912 году W. Kaush в Германии сообщил о первой успешной двухэтапной ПДР. Однако становление хирургии рака панкреатодуоденальной зоны фактически началось с 1935 г., когда A. Whipple, W. Parsons и С. Mullens опубликовали сообщение об успешной двухэтапной ПДР
[192]. Технику операции в данном виде принято считать «классической». В России первая успешная ПДР была произведена В.Н. Шамовым в 1941 г. В последующем было разработано множество различных вариантов ПДР, в частности с сохранением привратника, которую впервые выполнил в 1944 г. английский хирург К. Watson [189]; изолированная резекция головки ПЖ, расширенная ПДР.
На момент диагностирования рака головки ПЖ возможность выполнения радикальной операции имеется менее чем у трети пациентов [25]. Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, резектабель-ность при раке головки ПЖ не превышает 25 - 30% [32, 60, 63, 188].
Резектабельность во многом зависит от размера опухоли и ее локализации [25, 29]. Опухоль большого размера, располагающаяся в верхнем полюсе головки ПЖ, может прорастать в печеночную артерию, что не позволит выполнить основной этап операции. Опухоль головки ПЖ с распространением патологического процесса на нижний полюс или при первичной локализации в крючковидном отростке часто оказывается нерезектабельной, поскольку при этом поражаются верхние брыжеечные сосуды, воротная вена, брыжейка поперечной ободочной кишки и средняя ободочная артерия [25, 29].
В отличие от рака ПЖ рак БДС характеризуется высокими показателями резектабельности и составляет 41 - 96% [33, 54, 60, 63, 174]. Резектабельность при раке ДПК составляет 60 - 80%, а при раке ТОХ - 32,7 - 37% [60, 127, 144].
Летальность после ПДР, по данным разных авторов, составляет 0 — 15,3% (табл.1). Есть публикации, в которых сообщается об отсутствии летальных исходов при выполнении более 100 ПДР [76, 200].
В настоящее время к критериям эффективности лечения рака ПЖ и ПАЗ относят не только уровень послеоперационной летальности, который неуклонно снижается, продолжительность жизни, но и, что особенно важно, качество жизни.
По данным литературы, показатели выживаемости крайне неудовлетворительные, особенно при раке ПЖ. Медиана продолжительности жизни при раке ПЖ составляет 8 - 20,4 месяцев, а 5 - летняя выживаемость 3 - 24% (табл. 2).
По данным Ю.И. Патютко с соавт. (2005), В.И. Оноприева с соавт. (2005), медиана выживаемости после ПДР составляет 6 месяцев, причем авторы не наблюдали случаев 5 - летней выживаемости, а по результатам Ма-лярчук В.И. и соавт. (2000), отсутствует и 3 - летняя выживаемость [41, 53, 59]. Тем не менее, ряд авторов, сообщают об обнадеживающих результатах ПДР с 5 - летней выживаемостью более 13% [9, 63, 65]. Имеются работы, в которых сообщается о 34,8% и даже 41% 5 - летней выживаемости [116, 186].
По мнению Ю.И. Патютко (1998), В.А. Кубышкина (2003), Т.Р. Wade (1995), М. Carpelan-Holmstrom (2005), причина различающихся данных выживаемости при раке ПЖ после ПДР связана со сложностью в ряде случаев морфологической верификации диагноза рака ПЖ и хронического псевдоту-морозного панкреатита, различной статистической обработки результатов исследования, а также различным составом больных по стадиям заболевания [33, 56, 93, 185].
Клиническая характеристика больных
В настоящей работе анализируются результаты ПДР у 104 больных, госпитализированных в хирургические стационары г. Смоленска за период с 1989 по 2006 год включительно. Гистологически верифицированный рак головки ПЖ и ПАЗ наблюдали у 97 пациентов. У 7 больных рак головки ПЖ был исключен при повторных морфологических исследованиях и выставлен диагноз: хронический «индуративный» панкреатит. Эта группа больных в последующем была включена в группу сравнения при изучении качества жизни после ПДР. Далее подробный анализ исследования будет выполнен для больных раком головки ПЖ и ПАЗ. Наряду с традиционными критериями (1-, 3-, 5 летняя выживаемость), изучали влияние различных благоприятных и неблагоприятных факторов прогноза на продолжительность жизни больных раком ПЖ и ПАЗ после ПДР. Важным критерием эффективности лечения является также и качество жизни больных. Последнее изучено у 24 больных, перенесших ПДР.
При распределении больных в зависимости от локализации опухолевого процесса были получены следующие данные: чаще опухоль определялась в головке ПЖ 69,1% (67) и в большом дуоденальном сосочке 21,6% (21). Значительно реже выявлен рак терминального отдела холедоха 6,2% (6) и двенадцатиперстной кишки 3,1% (3) (рис. 1).
Наиболее часто злокачественный процесс выявлялся у пациентов, возраст которых составлял от 40 до 60 лет - 49 (50,5%). В возрастной группе старше 60 лет рак билиопанкреатодуоденальной зоны наблюдали у 34 больных (35,1%), в возрастной группе до 40 лет - у 14 пациентов (14,4%). Чаще рак ПЖ и ПАЗ наблюдался у мужчин. Соотношение мужчин и женщин составило 1,4 : 1 (табл. 5).
Сопутствующие заболевания наблюдались у 68 (70,1%) пациентов, из них большинство имело хронические заболевания органов кровообращения и дыхания - 53 и 38 больных соответственно. У 37 (38,1 %) больных имелось сочетание заболеваний двух систем, а у 20 (20,6%) — трех и более систем.
Все современные радикальные методы хирургического лечения рака головки ПЖ и ПАЗ подразделяются на три основных варианта: стандартная или классическая ПДР с резекцией 2/3 желудка, пилоросохраняющая ПДР с пересечением двенадцатиперстной кишки на 2-3 см ниже привратника и расширенная ПДР с полным удалением клетчатки и лимфоузлов по передней поверхности аорты от диафрагмы, с лимфодиссекцией вогруг чревного ствола и общей печеночной артерии до бифуркации аорты.
Панкреатодуоденальная резекция в стандартном варианте нами выполнена 79 больным, с сохранением привратника — 11 пациентам. Реже выполнялась ПДР с расширенной лимфодиссекцией - 7 больным. Пилоросохра-няющий вариант ПДР производили чаще у пациентов с периампулярными опухолями. В последние годы этот вариант резекции стали использовать и при раке головки ПЖ. Одномоментная ПДР осуществлена у 22 больных, двухэтапная (после декомпрессии желчевыводящих протоков) — у 75 больных.
Восстановительный этап ПДР до настоящего времени остается наименее стандартизированной частью операции. Наиболее сложным и ответственным элементом реконструктивного этапа ПДР остается панкреатоди-гестивный анастомоз [32, 77].
Высокий риск развития несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза с тяжелыми последствиями в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки побудил нас разработать новый способ панкреатогастроанастомоза (ПГА) с использованием однорядного шва (Патент на изобретение № 2286728 от 10.11.2006 «Способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции»).
Панкреатогастроанастомоз формировали однорядным узловым швом в месте наибольшего анатомического прилежания задней стенки желудка и среза поджелудочной железы. Далее производили разрез задней стенки желудка на 1/3 меньше диаметра культи железы, накладывали по одному узловому шву на угол поджелудочной железы и желудка. На заднюю губу анастомоза накладывали 2 шва, затем погружали культю поджелудочной железы в желудок на глубину 3-4 см и накладывали 2 узловых шва на переднюю полуокружность анастомоза.
Анализ выживаемости при раке головки поджелудочной железы: однофакторный анализ
При однофакторном анализе выявлено, что при раке головки ПЖ на выживаемость достоверно влияют из первой группы факторов — место жительства больного (р=0,02), возраст пациента (р=0,02) , уровень глюкозы (р=0,03) и онкомаркера СА 19-9 (р=0,0007), из второй группы - стадия заболевания (р=0,009), диаметр опухоли (р=0,03), степень дифференцировки опухолевых клеток (р=0,007), наличие или отсутствие метастатического поражения лимфатических узлов (р=0,001), инвазия опухоли сосудов (р=0,009) и из третей группы - выполнение радикальной операции (р=0,004).
К благоприятным прогностическим факторам относится ранняя стадия заболевания (табл. 14). Медиана выживаемости у 45 пациентов с I и II ста-дией рака головки ПЖ составила 14 месяцев, тогда как у 22 больных с III стадией - 6,4 месяцев. Одногодичная выживаемость при I и II стадии составила 64,4%, трехлетняя - 24,4%, пятилетняя - 13,3%. При III стадии один год
При изучении прогностической роли такого фактора, как размер опухоли, были выделены 3 группы: с размером опухоли до 3 см (п=36), 3-5 см (п=16), более 5 см (п =15). Нами не отмечено достоверной разницы в выживаемости больных, имеющих размеры опухоли до 3 см и от 3 до 5 см (р=0,65). Практически одинаковую выживаемость при размерах опухоли до 3 см и от 3 до 5 см можно объяснить адекватностью проведенного оперативного вмешательства. Однако, сравнивая продолжительность жизни больных, имеющих размеры опухоли до 3 см и от 3 до 5 см, с группой пациентов, имеющих размер опухоли более 5 см, статистически достоверная разница выживаемости получена (р=0,03). Продолжительность жизни была наибольшей у больных с размером опухоли менее 3 см. У пациентов с размером опухоли менее 3 см медиана жизни была 14,3 месяцев, от 3 до 5 см — 10,7 месяцев и более 5 см - 5,3 месяцев. Одногодичная выживаемость больных, размер опухоли которых не превышал 3 см, составила 69,4%, трехлетняя - 25,0%, а пятилетняя выживаемость — 13,8% соответственно. Девять пациентов с диаметром опухоли 3 — 5 см пережили однолетний рубеж, три — 3-х летний и двое больных - 5-ти летний рубеж. При размере опухоли более 5 см из 15
Гистологическая степень дифференцировки опухоли была значительным фактором прогноза. Результаты данного исследования приведены в таблице 16.
Анализ выживаемости в зависимости от степени дифференцировки опухоли выявил достоверно лучший прогноз у больных с высокодифферен-цированной аденокарциномой, чем у больных с умеренно - и низкодиффе-ренцированными опухолями (р 0,05). Однако не получено достоверной разницы в выживаемости среди групп больных, имеющих умеренно-и низкодифференцированную аденокарциному (р 0,05).
Отсутствий различий в группе больных с умеренно- и низкодифферен цированными опухолями можно объяснить тем, что различить эти степени дифференцировки с помощью морфологических методов порой затруднительно.
Как следует из таблицы 16, медиана выживаемости больных с высоко-дифференцированной аденокарциномой при раке головки ПЖ равна 38,1 мес. Медиана выживаемости у больных с умеренно- и низкодифференцированная аденокарциномой составила 10,5 и 9,7 мес. соответственно. Пятилетняя выживаемость наблюдалась только у больных с высокой дифференцировкой опухолевых клеток - 46,2% больных. При умереннодифференцированной аденокарциноме из 25 больных 3-летний рубеж пережили 3, при низкодиф-ференцированной из 29 больных - 1 пациент.
Состояние лимфатических узлов в резецированном препарате является значительным прогностическим фактором (табл. 17).
Из представленной таблицы видно, что отсутствие метастатического поражения лимфоузлов является благоприятным фактором прогноза. Так, медиана выживаемости у больных с отсутствием метастазов в лимфоузлах составила 18 мес, тогда как при наличии - 10,4 мес. Одногодичная, 3- и 5 летняя выживаемость пациентов с отсутствием поражения регионарных лимфоузлов составила 68,1%, 41,0%, 27,3% соответственно.
