Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие заболеваемость раком предстательной железы (ПЖ) в России неуклонно растет. Так, прирост заболеваемости в период с 1996 по 2006 г. составил 94,84%, а летальность в первый год жизни после верификации диагноза достигает 30% (Н.А. Лопаткин и соавт. 2003; А.В. Сивков и соавт., 2006; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010). Более того, отмечается резкое увеличение количества пациентов в возрасте 40-50 лет, страдающих раком предстательной железы (РПЖ). (Н.А. Лопаткин и соавт. 2003; А.В. Сивков и соавт., 2006; В.И. Чиссов, В.В. Старинский, 2010).
В настоящее время радикальная простатэктомия (РПЭ) считается наиболее эффективным методом лечения локализованного, а в некоторых случаях, и местно - распространенного РПЖ (С.Б. Петров и соавт., 2001, 2003; М.И. Коган, 2003, 2004). Одним из критериев радикальности лечения является состояние хирургических краев резекции (ХКР). Многие исследователи определяют состояние ХКР после РПЭ как важный прогностический фактор, а также фактор риска местного и биохимического рецидивов (БР) (S.S. Connolly et al., 2004; A.N. Vis et al., 2006). Вместе с тем, другие хирурги сообщают, что «позитивные» ХКР существенно не влияют на частоту рецидивов, а в 7,9% случаев рецидивы наблюдаются и при «негативных» ХКР (M. Ohori et al., 1999). Противоречивость мнений определяет актуальность не только клинического анализа прогностического значения состояния ХКР на возникновение местного и биохимического рецидивов, но и свидетельствует о необходимости расширенного анализа существующих морфологических критериев оценки краев резекции и, в частности, иммуногистохимическое (ИГХ) изучение экспрессии ряда клеточных маркеров, участвующих в канцерогенезе.
Одним из важнейших хирургических аспектов радикальной простатэктомии является определение уровня резекции уретры. Малая протяженность резецированного участка уретры создает больший риск местного и/или биохимического рецидива в случае, если в дистальном ХКР остались элементы опухоли, а более протяженная резекция практически всегда является причиной возникновения инконтиненции. Решение вопроса об уровне пересечения уретры всегда является очень сложным, актуальным и требует индивидуального подхода для каждого пациента.
Отсутствие надежных методов профилактики РПЖ, невозможность выявлять микрометастазы до операции и адекватно оценивать состояние ХКР во время операции затрудняют выявление оптимальных показаний к той или иной хирургической технике. Это определяет актуальность изучения вопросов более эффективной диагностики состояния ХКР, выбора методики хирургического лечения, а также усовершенствования оперативной техники.
Цель исследования: Повышение онкологической эффективности радикальной простатэктомии при раке предстательной железы.
Задачи исследования:
-
Определить частоту опухолевой инвазии хирургических краев резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
-
Выявить взаимосвязь между частотой встречаемости «позитивных» хирургических краев резекции и количеством опухолевых биоптатов, объемом опухолевого поражения биоптатов, дооперационным индексом Глисона, возрастом, клинической и патологической стадиями заболевания (cTNM, pTNM).
-
Изучить диагностическую значимость интраоперационного гистологического исследования хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии.
-
Усовершенствовать методику интраоперационного иммуногистохимического анализа хирургических краев резекции при радикальной простатэктомии и определить минимальный набор иммуногистохимических маркеров для выявления опухолевой инвазии в хирургических краях резекции.
-
Сравнить эффективность интраоперационного и послеоперационного гистологического исследований и усовершенствованного интраоперационного иммуногистохимического анализа в оценке опухолевой инвазии хирургических краев резекции.
-
Провести анализ частоты возникновения биохимического рецидива и безрецидивной выживаемости у пациентов после радикальной простатэктомии по поводу рака предстательной железы.
-
Оценить онкологические результаты усовершенствованной техники радикальной простатэктомии (ререзекция хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря)
Новизна исследования:
-
Впервые определена диагностическая значимость и клиническая целесообразность интраоперационного гистологического исследования хирургических краёв резекции уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
-
Впервые применено интраоперационное иммуногистохимическое экспресс - исследование тканей хирургических краёв резекции предстательной железы с целью повышения достоверности диагностики «позитивных» краев резекции.
-
Впервые показано достоверное влияние количества опухолевых биоптатов, объема опухолевого поражения биоптатов и дооперационного значения индекса Глисона на риск обнаружения «позитивного» хирургического края резекции при радикальной простатэктомии.
-
Впервые доказано повышение безрецидивной выживаемости после радикальной простатэктомии при ререзекции «позитивного» хирургического края резекции уретры и/или шейки мочевого пузыря.
-
Впервые проведен анализ онкологических результатов радикальной простатэктомии в зависимости от результатов интраоперационного иммуногистохимического исследования хирургических краев резекции.
Научно - практическая значимость результатов исследования:
Разработана методика интраоперационного экспресс - иммуногистохимического исследования хирургических краёв резекции на криостатных срезах, позволяющая получить достоверный результат в течение 10-12 минут (патент №2419798 от 16.10.2009).
Определена панель иммуногистохимических маркеров, совокупность которых обеспечивает точность интраоперационной экспресс - диагностики хирургических краёв резекции на криостатных срезах тканевых образцов.
Определены показания для расширенного иссечения хирургических краев уретры и шейки мочевого пузыря при радикальной простатэктомии.
Усовершенствована техника радикальной простатэктомии, повышающая онкологический результат и снижающая частоту ранних и поздних хирургических осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
«Позитивный» хирургический край, определяемый при рутинном гистологическом исследовании выявлен у 18% пациентов при радикальной простатэктомии.
Опухолевая инвазия хирургического края уретры встречается в 1,5 раза чаще аналогичного поражения шейки мочевого пузыря.
Биохимический рецидив (19% случаев) после радикальной простатэктомии обнаруживается у пациентов с «позитивными» и «негативными» хирургическими краями резекции в 30% и 16% наблюдений соответственно.
Существует достоверная зависимость между количеством опухолевых биоптатов, объемом поражения биоптатов опухолью, дооперационным значением индекса Глисона и вероятностью обнаружения «позитивного» хирургического края резекции при радикальной простатэктомии. Напротив, возраст пациентов, дооперационный уровень простатспецифического антигена, клиническая стадия TNM не имеют достоверной связи с риском обнаружения «позитивного» хирургического края.
Гистологически «позитивные» хирургические края резекции во всех случаях коррелируют с «позитивной » иммуногистохимической реакцией.
При гистологически «негативных» хирургических краях резекции в 26,2% наблюдений иммуногистохимически обнаруживаются в этих краях признаки опухолевой инвазии.
Интраоперационное выявление «позитивных» хирургических краёв резекции определяет необходимость расширенной резекции (ререзекции) края уретры и/или шейки мочевого пузыря. Ререзекция хирургических краёв в два раза снижает частоту развития биохимического рецидива после радикальной простатэктомии.
Усовершенствованная нами техника радикальной простатэктомии минимизирует риски несостоятельности и обструкции цистоуретроанастомоза (отсутствие осложнений при медиане наблюдения 730 дней).
Публикации: 12 печатных работ, 3 из которых опубликованы в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированы 55 таблицами, 86 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 источников: 27 отечественных и 160 иностранных авторов.
