Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Освещение проблемы коморбидности психических и наркологических заболеваний в современной литературе 9-43
1.1. Алкоголизм - нынешнее представление проблемы 9-10
1.2. Современное состояние вопроса посттравматических стрессовых расстройств 10-20
1.3. Общая характеристика проблемы коморбидности 20-22
1.4. Коморбидность психических заболеваний 22-27
1.5. Коморбидность психических и наркологических заболеваний 27-37
1.6. Терапевтические программы для больных коморбидными психическими и наркологическими заболеваниями 37-43
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 44-52
Глава 3. Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью 53-116
Глава 4. Терапевтические мероприятия для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, сочетающимися с алкогольной зависимостью 117-133
Заключение 134-150
Выводы 151-153
Список литературы 154-179
- Современное состояние вопроса посттравматических стрессовых расстройств
- Терапевтические программы для больных коморбидными психическими и наркологическими заболеваниями
- Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью
- Терапевтические мероприятия для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, сочетающимися с алкогольной зависимостью
Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости позволяют отнести ее к наиболее актуальным проблемам современности (В.Я. Семке, Н.А. Бохан, 2008; Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2009; Ю.П. Сиволап, 2009; Е.А. Кошкина с соавт., 2009; В.Б. Альтшулер, 2010; R. Saits, 2005; R.W. Hingson et al., 2005; D. Donovan et al., 2005; J.L. Roffman, T.A. Sterm, 2006). Одной из причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии алкогольной зависимости является недооценка роли, а порой и игнорирование сочетающихся с ней (коморбидных) психических заболеваний.
К изучению коморбидности в психиатрии и наркологии отечественные и зарубежные исследователи проявляют большой интерес (Н.Г. Незнанов, О.Ф. Ерышев, 2003; В.М. Демина, 2004; Т.В. Клименко, 2004; А.В. Погосов, 2006; Л.Г. Гуревич, 2007; В.Д. Менделевич, 2007; И.К. Сосин с соавт., 2008; J.S. Cacciola, 2009; S. Kingston, C. Raghavan, 2009; J.R. Cornelius et al., 2010; M.T. Tull et al., 2010). Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний приобретает особую актуальность из-за наметившейся тенденции к увеличению таких случаев (Ш.Т. Коэн, Р. Вейс, 1998).
Наблюдающийся на рубеже 20-21 столетий во всем мире и России рост числа природных и техногенных катастроф, военных конфликтов и террористических актов обусловил большое распространение психогенных психических нарушений, в том числе и посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) (Ю.А. Александровский, 2005; С.И. Табачников, 2006; Г.М. Румянцева с соавт., 2010; D.S. Schechter et al., 2009). Последствия боевой психической травмы (боевого ПТСР) являются предметом многочисленных исследований, проводимых в последние годы в России и за рубежом (В.М. Волошин, 2005; D. Kozaric-Kovacic et al., 2001; A. William et al., 2002; J. Cook et al., 2009). Несмотря на уменьшение в России количества локальных вооруженных конфликтов, что отразилось на снижении случаев острого ПТСР, сегодня стоит серьезно проблема хронического течения ПТСР из-за присоединения к нему коморбидных психических и наркологических заболеваний (Б.Д. Цыганков, 2005; А.В. Погосов, 2009).
Специальная литература располагает определенным количеством публикаций, в которых содержатся указания на возможность коморбидности алкогольной зависимости и посттравматических стрессовых расстройств (А.А. Портнова, 2004; К.А. Идрисов, 2004; В.М. Лыткин, 2005; D.J. Bremner et al., 1996; J. Volpicelli et al., 1999; I.G. Jacobson et al., 2008; A.C. McFarlane et al., 2009; C.J. Najdowski, S.E.Ullman, 2009; L.A. Ray et al., 2009).
В последнее десятилетие изучены особенности формирования и течения алкогольной зависимости у больных ПТСР (Л.В. Смирнова, 2003; Т.Р. Петросян, 2008; С.Г. Сукиасян, 2009; И.Ю. Хабаров с соавт., 2009; Н.П. Медведев, 2009; А.М. Резник с соавт., 2009).
Общепризнано, что лечение алкогольной зависимости, осложненной психическими заболеваниями, представляет большие трудности (K.L. Sloon, G. Rowe, 1998; R.E. Drake et al., 1998; S. Zimberg, 1999; S. Back et al., 2009; M.P. McGovern et al., 2009). В.В. Чирко (2004) остерегает от чисто механического сложения отдельно существующих методов лечения каждого заболевания, поскольку в этом случае эффект не достигается. Выбор терапевтической тактики, по его мнению, должен определяться ведущими наркологическим и психопатологическим симптомокомплексами.
Анализ проведенных исследований, посвященных коморбидности алкогольной зависимости и ПТСР, свидетельствует о том, что многие аспекты этой проблемы далеки от своего разрешения. Между тем, своеобразие клинических проявлений, тяжесть течения коморбидных психических и наркологических заболеваний создают для практических врачей необходимость постоянного решения сложных, ранее не известных задач диагностического и терапевтического спектра.
Цель исследования
Изучение роли ПТСР в возникновении, клиническом оформлении и динамике алкогольной зависимости с последующей разработкой лечебных мероприятий.
Задачи исследования
1. Изучить клиническую картину, особенности динамики ПТСР в случаях его сочетания с алкогольной зависимостью.
2. Проанализировать клинико-динамические параметры алкогольной зависимости, коморбидной с ПТСР.
3. Описать психопатологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей ПТСР и алкогольной зависимости.
4. Разработать дифференцированные лечебные программы для больных ПТСР, сочетающимся с алкогольной зависимостью.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Посттравматические стрессовые расстройства создают предпосылки для развития алкогольной зависимости, утяжеляют ее клиническую картину, ухудшают прогноз.
2. Факультативные невротические и патохарактерологические проявления ПТСР отражаются в клинике алкогольной зависимости.
3. В формировании психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей ПТСР и алкогольной зависимости участвуют ведущие синдромы сосуществующих заболеваний.
4. Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных ПТСР и коморбидной алкогольной зависимостью осуществляется с учетом этапа лечения, клинико-динамических особенностей сочетающихся заболеваний, психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей.
Научная новизна исследования
Впервые описаны клиническая картина, структурные составляющие, динамические варианты ПТСР в случаях его сочетания с алкогольной зависимостью. Показано, что ПТСР способствует развитию алкогольной зависимости, утяжелению ее клиники, ухудшению прогноза. Влияние ПТСР на коморбидную алкогольную зависимость проявляется не только усугублением ее клинико-динамических параметров, но и отражением в структуре ведущих синдромов алкогольной зависимости факультативных (невротических и патохарактерологических) клинических проявлений ПТСР. Определение круга психопатологических синдромов, вступающих в коморбидное взаимодействие, позволяет обозначить мишени терапевтического влияния. Впервые разработаны терапевтические мероприятия для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, дифференцированные с учетом клинико-динамических особенностей заболеваний, механизмов коморбидных взаимосвязей.
Теоретическая значимость исследования
Результаты исследования вносят вклад в развитие учения о коморбидности психических и наркологических заболеваний. Они существенно расширяют имеющиеся представления об алкогольной зависимости, формирующейся у комбатантов на фоне посттравматических стрессовых расстройств. Предложенные психопатологические механизмы коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и ПТСР могут быть теоретической основой для проведения подобных исследований в психиатрии и наркологии.
Практическая значимость исследования
Значимость работы для психиатрической и наркологической практики заключается в том, что полученные результаты дают возможность оптимизировать диагностику и прогностическую оценку алкогольной зависимости, сочетающейся с ПТСР. Обозначенные мишени психофармакологического воздействия – синдромы алкогольной зависимости и ПТСР, вступающие в коморбидные взаимосвязи – имеют существенное значение для адекватного выбора медикаментозных препаратов. Разработанные дифференцированные терапевтические программы повысят эффективность восстановительных мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными посттравматическими стрессовыми расстройствами.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Тульского областного наркологического диспансера №1, Курской областной наркологической больницы и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН: Университетская наука – теория, практика, инновации (Курск, 2009), I-ом Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием (Москва, 2009), 75-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежная наука и современность» (Курск, 2010), совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии, неврологии и нейрохирургии, психологии и педагогики Курского государственного медицинского университета (Курск, 2010), заседании проблемного совета по клинической и социальной психиатрии Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе статья в журнале, входящем в список изданий, рекомендуемых ВАК РФ для публикации диссертационных материалов, глава 3 в монографии «Коморбидность психических и наркологических заболеваний (клинические и терапевтические аспекты)» (Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009).
Объем и структура работы
Современное состояние вопроса посттравматических стрессовых расстройств
В последние годы проблема кризисных состояний, катастроф и стихийных бедствий приобретает масштабный, поистине вселенский характер (В.Я. Семке, Е.М. Епанчинцева, 2005).
По данным Г.М. Румянцевой, А.Л. Степанова (2006), закономерным ответом на эти сверхсильные и опасные для жизни стрессовые воздействия является все большее распространение различных психогенных психических нарушений, в том числе и посттравматических стрессовых расстройств, представляющих собой отсроченный ответ на негативное воздействие экстремальных событий и ситуаций, выходящих за рамки повседневного опыта человека.
Важность проблемы посттравматических стрессовых расстройств в современной клинической и социальной психиатрии связана с резко возросшим количеством социальных стрессов (П.И. Сидоров, 2000; СИ. Табачников с соавт., 2000; Б.С. Положий с соавт., 2000; Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко, 2000; З.И. Кекелидзе. 2001; Ю.А. Александровский, 2006; В.Б. Никишина с соавт., 2007; H.G. Prigeson et al., 1999; D. Koren et al., 1999; R.J. Ursaho et al., 1999; Т.Н. Holtz et al., 2002; I. Fukunishi et al., 2002). «Посттравматическое стрессовое расстройство» в качестве самостоятельной нозологической единицы впервые выделено в МКБ-10. Ранее оно было представлено в виде PTSD в диагностической систематике DSM-III, а затем, после уточнения и дополнения, в DSM-III-R и DSM-IV. Это понятие обозначает выраженную и, как правило, затяжную реакцию на сильные стрессовые факторы. Такой тип реагирования был известен давно. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к проблеме, отчасти явился результатом проведённого в США обследования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. В прошлом при подобной клинической картине, наблюдаемой у солдат, использовали термин «боевые неврозы» (М. Гельдер с соавт., 1999).
Г.А. Фастовцов, В.Г. Василевский (2004) предлагают рассматривать «боевое» ПТСР как самостоятельную нозологическую единицу. Основанием для этого, являются особенности этиопатогенеза и феноменологии «боевого» ПТСР. Авторы считают, что хронический боевой стресс оказывает более вредное и долговременное влияние, нежели неожиданное массированное воздействие природной или техногенной катастрофы.
А.В. Андрющенко (2000) подчеркивает, что термин ПТСР в наше время всё чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, так как получены данные о клинико-патогенетическом единстве этих состояний.
А.И. Тюнева с соавт. (2005) изучили динамику формирования ПТСР у заложников, подвергшихся нейротоксическому газовому воздействию.
Ю.В. Быховец, Н. В. Тарабрина (2005) считают, что возникновение ПТСР у некоторой части населения, которую можно обозначить как косвенные жертвы терактов (люди, наблюдавшие теракты непосредственно, либо посредством СМИ, родственники и близкие знакомые жертв терактов), делает актуальным рассмотрение феномена террористической угрозы более детально. Авторы предлагают включить угрозу теракта в перечень травматических ситуаций, способных вызвать ПТСР у косвенных жертв.
С.Г. Сукиасян с соавт. (2005) указывают, что полиморфизм проявлений ПТСР привёл к расширению его критериев. ПТСР наблюдается при очень многих событиях, выделяются всё новые формы и варианты. Авторы описывают «культуральный» вариант посттравматического стрессового расстройства.
Л. В. Панченко с соавт. (2005) обнаружили ПТСР и отдельные его признаки у лиц с экстремальными условиями трудовой деятельности.
С. Koopman et al. (1994), N. Powel (1995), D. Wagner et al. (1998) отмечают посттравматические стрессовые расстройства среди профессиональных пожарных.
ПТСР, не связанные с войной, описывают A.M. Maurat et al. (1996).
A.A. Портнова (2004) изучила клинические проявления ПТСР у детей и подростков. Возрастной полиморфизм усложняет диагностику заболевания и требует более тщательного и дифференцированного подхода к его выявлению и лечению.
В исследовании И.В. Добрякова (2005) представлены клинические особенности острого посттравматического стрессового расстройства у детей Беслана. У них отмечались повышение уровня тревоги и агрессивности, утрата интереса к прежним играм, несвойственная до травмы, гиперактивность в сочетании со стремлением к уединению, гипотимия с дисфорическим оттенком.
В «Кратком руководстве по клинической психиатрии» Г.И. Каплана и Б.Дж. Сэдока (1996) содержатся данные эпидемиологии ПТСР, которые встречаются у 1-3% населения и у 30% ветеранов войны во Вьетнаме.
У 7,5%) жертв террористических атак на небоскребы Международного центра торговли и Пентагон было выявлено ПТСР (S. Galea et al., 2003). К.А. Идрисов, B.H. Краснов (2005) обнаружили в районах Чеченской республики, находившихся в зоне военных действий, среди населения высокий показатель болезненности ПТСР, составивший 31,2%.
Ю.А. Александровский (2005) относит ПТСР к числу относительно распространенных расстройств с частотой встречаемости в общей популяции от 3 до 6%.
В научном обзоре В.Ю. Омельяновича (1999), посвященном ПТСР в современной психиатрии, подчёркивается, что значительное число публикаций, освещающих это заболевание, принадлежит зарубежным исследователям. В связи с отсутствием до 1980 года чёткой терминологии и диагностических критериев указанные публикации, по данным автора, носят довольно разобщённый характер.
Такую же позицию разделяют А.Г. Маклаков с соавт. (1996). По их мнению, в отечественной медицинской литературе проблеме ПТСР уделено-мало внимания.
Большой интерес представляют работы о факторах,, предрасполагающих к ПТСР. К важным факторам риска развития посттравматических стрессовых расстройств относят характерологические особенности личности, алкогольную или наркотическую зависимость, наличие в анамнезе психологических травм, психические заболевания у членов семьи. Преодоление экстремальных ситуаций труднее даётся молодым и очень старым людям (Т.Дж. МакГлинн, Г.Л. Меткалф, 1989).
По данным ряда исследователей, посттравматические стрессовые расстройства чаще встречаются в молодом возрасте, у одиноких, разведённых, вдовствующих, экономически бедствующих или социально изолированных лиц (Г.И. Каплан, Б.Дж. Сэдок, 1994; J.B. Murray, 1992). М.К. Potts (1994) считает, что демографические показатели, в отличие от уровня дохода, не влияют на возникновение ПТСР.
Важную роль в формировании ПТСР отводят фактору психической ре-травматизации (S. Robinson et al., 1994). А.С. Заковряшин, И. В. Доровских (2005), изучив причины эволюции острых стрессовых расстройств в ПТСР у военнослужащих, проходящих службу в условиях боевых действий, обнаружили «личностную предрасположенность», способствующую закреплению патологических форм адаптации с формированием в будущем затяжных форм ПТСР.
Касаясь значения характерологических особенностей, определяющих склонность к посттравматическим стрессовым расстройствам (эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность), Ю.В. Попов, В.Д. Вид (1998) предлагают относиться к ним с осторожностью, поскольку характерологические особенности могут быть следствием психотравмы, а не предшествовать ей.
Сексуальное насилие в условиях заключения у мужчин повышает риск развития ПТСР (К.Р. Вагизов, P.M. Масагутов, 2005). При оценке факторов риска ПТСР у несовершеннолетних правонарушителей установлено, что они чаще происходили из семей с низким социально-экономическим статусом, подвергались жестокому обращению со стороны отца. У них выявлялась преморбидная психическая патология - умственная отсталость, злоупотребление ингалянтами, тормозимые психопатические черты личности (Н.Ф. Кидрасова, P.M. Масагутов, 2005).
В.М. Гарнов (2000) высказывает несогласие с принижением в МКБ-10 роли «предиспонирующих факторов» при посттравматических стрессовых расстройствах. В этой классификации хотя и упоминается значение личностных черт и предшествующих невротических заболеваний, однако подчёркивается их необязательность и недостаточность для объяснения развития заболевания.
М.Ю. Наров (2005, 2007), изучив роль предрасполагающих факторов в развитии ПТСР, классифицирует их как биологические, социальные и психологические. Отмечена связь развития и выраженности ПТСР с сочетанным воздействием этих факторов.
Терапевтические программы для больных коморбидными психическими и наркологическими заболеваниями
Общепризнано, что задача лечения психических заболеваний, осложненных развитием зависимости от психоактивных веществ, представляет большие трудности (S. Brady et al., 1996; Bachmann et al., 1997; R.K. Brooner et al., 1997; B.M. Pechter, N.S. Miller, 1997; K.L. Sloon, G. Rowe, 1998; R.E. Drake et al., 1998; S. Zimberg, 1999).
H.H. Иванец с соавт. (1997), B.B. Чирко (1995, 2002, 2004) справедливо полагают о необходимости выработки новой концепции терапии больных эндогенными психозами, осложненными развитием патологической зависимости от психоактивных веществ. Они остерегают от чисто механического сложения отдельно существующих методик лечения каждого патологического процесса, поскольку в этом случае эффект не достигается. Выбор терапевтической тактики должен определяться ведущим психопатологическим и неразрывно связанным с ним наркологическим симптомокомплексом, типом и этапом течения аддиктивного процесса, формой и типом течения эндогенного психоза, соматическим состоянием.
В ряде исследований делается акцент на медикаментозное лечение больных, обнаруживающих сочетание зависимости от ПАВ и психического заболевания. Особенности фармакотерапии героиновой наркомании с комор бидной психической патологией (психопатия, органическое поражение ЦНС, аффективные расстройства) представлены в работе А.Н. Кривенкова с соавт. (2002). Терапевтическая тактика, по мнению авторов, непременно и в равной мере должна включать воздействие на основное заболевание (наркоманию) и на коморбидную психическую патологию. Учитываются с одной стороны особенности наркомании (стадия, период обращения за помощью — абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия), с другой — характер сопутствующих психопатических (психопатоподобных), аффективных и псхоорганических нарушений (компенсация, декомпенсация, меньшая или большая тяжесть).
В.И. Бородин (2007) изучил место препарата колме в комплексной терапии больных с пограничными психическими расстройствами и алкоголизмом.
Е.Н. Крылов с соавт. (2004) рекомендуют для поддерживающей терапии больных шизофренией, осложненной алкогольной зависимостью, нейролептическое средство рисполепт.
Т.М. Полозова (2008) применяла тизанидин для коррекции экстрапирамидных расстройств у больных шизофренией с коморбидной алкогольной зависимостью.
Лечению алкогольной зависимости в случаях ее сочетания с личностной патологией посвящено исследование Т.В. Агибаловой, Л.В. Мищенко (2004). Предложено дифференцированное назначение антиконвульсантов, нейролептиков и антидепрессантов в зависимости от клинических особенностей личностных расстройств: возбудимые, тормозимые и неустойчивые.
Трансперсональную психотерапию в программе медико-социальной реабилитации для наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами использовали З.Б. Солтангазинова, Б.А. Азанова (2005).
Г.Р. Мухаментзянова (2008) применяла терапию творческим самовыражением больных шизотипическим расстройством, осложненным алкогольной зависимостью. В результате лечения удалось достигнуть: 1) удлинение алкогольных ремиссий; 2) смягчение симптоматики шизотипического расстройства; 3) уменьшение употребления больными психотропных препаратов; 4) повышение работоспособности, уменьшение количества больничных листов, нормализация поведения в быту, в общении с родственниками и сослуживцами.
На целесообразность сочетанного медикаментозного и психотерапевтического воздействия в случаях коморбидности психических и наркологических заболеваний указывают многие авторы. Эффективное сочетание фармакотерапии и психотерапии для коррекции психических расстройств, по мнению В.Л. Ревзина (2002), оказывает позитивное воздействие и на проявления зависимости от ПАВ у коморбидных больных.
А.В. Граженский (2006) описывает основные принципы амбулаторного лечения больных алкоголизмом, сочетающимся- с эндогенными психическими заболеваниями. В комплексную медикаментозную терапию включись препараты с пролонгированным действием: клопиксол-депо, клопиксол-акуфаз, модитен-депо, галоперидол-депо. Антиалкогольная психотерапия характеризовалась категоричностью и императивностью, требованием обязательного приема препаратов. Использование препаратов, содержащих ди-сульфирам, было ограниченным и индивидально дозированным. Из препаратов, вызывающих несовместимость с алкоголем, предпочтительно использовался колме.
А.Г. Гофман с соавт. (2008) рассматривают лечение шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Оно проводится по определенной схеме. Вначале купируются запои и устраняются последствия многодневной алкогольной интоксикации. Используются те же препараты и методики, которые хорошо зарекомендовали себя при алкоголизме. На следующем этапе приступают к устранению аффективных и бредовых расстройств, используются практически любые антидепрессанты, в том числе трициклические. Галлюцинаторно-бредовую симптоматику купируют с помощью антипсихотиков. Собственно противоалкогольное лечение проводится только в тех случаях, когда имеется достаточная личностная сохранность больных. Очень большое значение имеет психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная, аффективно-стрессовая, рациональная, когнитивно-поведенческая).
О.Г. Студзинский (2003-2005), проанализировав эффективность терапии табачной зависимости, коморбидной с психическими расстройствами (шизофрения, невротические расстройства), сделал вывод о более высокой эффективности использования комплексной системы фармако- и психотерапевтической коррекции по сравнению только с фармакологической коррекцией.
СВ. Омельченко (2002) рассматривает четырехэтапную систему лечения больных алкоголизмом с коморбидными соматоформными расстройствами (1 этап — подготовительный; 2 этап - лечение основного заболевания; 3 этап - лечение сопутствующих заболеваний; 4 этап - поддерживающая терапия).
Л.К. Хохлов, Ю.Г. Манучарян (2008) предлагают комплексную терапию тревожных расстройств, коморбидных с алкоголизацией. Она направлена на тревожные и депрессивные проявления, предупреждение рецидива алкоголизма. Ненадолго назначают транквилизаторы. Одновременно (на более продолжительный срок) -антидепрессанты, обладающие противотревожным действием. Это сочетается с психотерапевтическими мероприятиями, проводимыми с учетом всей картины патологии, преморбидных личностных особенностей (часто тревожная мнительность, сензитивность). Важное значение имеют когнитивно-поведенческая терапия, методы гуманистического характера (логотерапия, позитивная терапия и др.).
А.Ю. Магалиф, А.А. Магалиф (2006) представляют данные об амбулаторном лечении больных депрессией циклотимного уровня, сочетающейся с алкоголизмом. Особое значение приобретала рациональная психотерапия с акцентом на разъяснении роли эмоциональных расстройств в проведении лечебно-реабилитационного курса. Особенностью подбора антидепрессантов и транквилизаторов являлась необходимость использования препаратов с минимальным побочным действием и быстрым терапевтическим эффектом. В комплексное лечение больных включались препараты и психотерапевтические методики, направленные на подавление первичного влечения к алкоголю.
Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью
В настоящей главе изложены результаты клинико психопатологического, клинико-динамического, экспериментально психологического, катамнестического и статистического обследования 95 больных мужского пола, состоящих на учете в наркологических учреждениях Тульской области. У 65 из них диагностирована алкогольная зависимость, сочетающаяся с ПТСР (основная группа), у 30 — алкогольная зависимость (контрольная группа). Становление алкогольной зависимости у преобладающего числа обследованных (61 больной — 93,84 %) происходило на фоне ПТСР.
Клиническая картина ПТСР, сочетающегося с алкогольной зависимостью, складывалась из облигатных и факультативных синдромов. Обли-гатные синдромы были представлены синдромами «репереживаний», «избегания» и «повышенной активации» (А.В. Смирнов, 1999; Е.О. Александров, Г.Т. Красильников, 2000; В.Я. Семке, 2003; В.Я. Семке, Е.М. Епанчинцева, 2005). Факультативные синдромы харктеризовались невротическими (депрессивными, соматоформными, тревожными) и патохарактерологическими (аффективно-неустойчивыми, истерическими) синдромами.
Синдром «репереживаний» (повторные переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях) диагностирован у всех больных. Для него были характерны многократно повторяющиеся навязчивые воспоминания травматических событий (51 больной - 78,46 %), кошмарные сновидения со сценами пережитых травматических событий (39 - 60,0 %). «Обратные видения», проявляющиеся внезапными наплывами ярких воспоминаний с чувством нахождения в пережитой травмирующей ситуации, выявлены у 59 больных (90,76 %). Они возникали, в одних случаях, на раздражители, сходные по проявлениям с пережитыми в условиях боевых действий (шум автомашин, строительной техники, раскаты грома и др.), вдру гих — при пробуждении от сна, в третьих — в состоянии алкогольного опьянения. «Обратные видения» носили транзиторный характер. Больные были отрешены от реальных событий, их поведение напоминало таковое во время военных действий (перебежки, ползанье по-пластунски, внезапные падения) и сопровождалось выкриками, боевыми командами. У 32 больных (49,23%) наблюдался выраженный психический дискомфорт в ситуациях, напоминающих травматические события. Синдром «репереживаний» у 65 больных ПТСР был представлен 181 симптомом, в среднем на 1 больного приходилось 2,78 симптома (для диагностики по DSM-LLI-R необходим как минимум один).
Синдром «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни) у 38 больных (58,46 %) проявлялся борьбой с периодически возникающими мыслями и чувствами, связанными с перенесенной психической травмой. 28 больных (43,07 %) избегали ситуации, напоминающие травматические события. Они отказывались от встреч с родными и близкими погибших, не принимали участие в мероприятиях, посвященных их памяти. Больные не поддерживали беседы, не смотрели телепередачи, не читали статьи в периодической печати о войне. Психогенная амнезия (запамятование отдельных эпизодов психической травмы) встречалась у 49 больных (75,38 %). Потеря интереса к профессии, увлечениям, занятиям, которые до возникновения заболевания были предметом активной деятельности, отмечалась у 34 больных (52,3 %). Изолированный и обособленный образ жизни зафиксирован в 23 случаях (35,38 %). Больные отстранялись от окружающих, становились менее общительными. У 31 больного (47,69 %) эмоциональные реакции были маловыразительными. Они утрачивали чувство любви, сострадания, даже к близким людям, способность радоваться жизни. О потере смысла жизни, отсутствии перспективы утверждали 19 больных (29,23 %), которые не строили планы на будущее, считали, что не смогут продвинуться по службе, создать благополучную семью, иметь детей и т.д. Всего выявлено 222 симптома синдрома «избега ния» (в среднем на 1 больного 3,41 симптома). У 55 больных (84,62 %) зафиксирован необходимый набор симптомов (3 и более) для диагностики (по DSM-III-R) синдрома «избегания». Такая разновидность посттравматического стрессового расстройства обозначена нами как «целостная». У остальных 10 больных (15,38 %) синдром «избегания» был представлен 2 симптомами («абортивная» разновидность ПТСР). Наличие неполного набора симптомов ПТСР, характерное для больных с давностью заболевания (ПТСР) более 10 лет, является свидетельством некоторого снижения актуальности переживаний.
Синдром «повышенной активации» наблюдался у всех 65 больных (выявлено 252 симптома, по 3,87 на 1 больного). Нарушения сна были представлены затруднениями засыпания, поверхностным ночным сном с частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха утром после сна (53 больных — 81,53%). Раздражительность по незначительным поводам зафиксирована у 44 (67,69 %), трудности концентрации внимания — у 34 (52,3 %) больных. Ощущение нахождения под постоянной угрозой, неадекватная бдительность, готовность к немедленным действиям для предотвращения опасности (симптом чрезмерной настороженности) были характерны для 39 больных (60,0 %). Усиленная реакция вздрагивания на звуки, напоминающие угрозу (взрыв петарды, хлопок, исходящий от автомобиля или мотоцикла и др.), прикосновение, яркий свет возникала в 25 случаях (38,46%). В ситуациях, напоминающих травматические события, 57 больных (87,69%) покрывались потом, тяжело дышали, дрожали, у них учащалось сердцебиение, появлялись позывы на мочеиспускание.
У больных основной группы облигатные симптомы ПТСР в 32 случаях (49,23%) сочетались с факультативными синдромами невротического, в 33 (50,77%) - патохарактерологического регистра. В зависимости от сочетания облигатных симптомов с факультативными диагностировано два варианта ПТСР - невротический и патохарактерологический. С.Г. Сукиасян (2009) в связи с этим утверждает, что происходит так называемая «психопатологиче екая» динамика ПТСР. Она проявляется различными клиническими формами: «соматоформной» - страдания души выливаются в телесные симптомы; «психопатической» - идет формирование патологических личностных качеств преимущественно эксплозивного типа, приводящих к дезадаптации комбатантов даже в привычной среде.
Невротический вариант ПТСР был представлен факультативными со-матоформными (конверсионными, ипохондрическими), тревожными (панические атаки) и депрессивными проявлениями.
Конверсионные расстройства встречались у 13 из 32 больных (40,62 %) невротическим вариантом ПТСР. У 3-х из них они были в виде единичного, у 10 - повторных (2-7) эпизодов. Наблюдающиеся у больных нарушения телесных функций не подтверждались результатами обследования соматического состояния. У-каждого больного в клинической картине заболевания регистрировались по несколько конверсионных симптомов (в среднем 2,3 симптома на 1 больного). Среди двигательных симптомов чаще отмечались «параличи и парезы» (7 случаев - 53,84 %), среди сенсорных - «анестезия и ги-постезия» и «ком в горле» (по 5 случаев - 38,46 %). Далее по частоте следовали «контрактуры» и «глухота» (по 3 случая - 23,07 %), «припадки» и «ги-перкинезы» (по 2 случая - 15,38 %). Реже всех фиксировались «астазия-абазия», «мутизм», «слепота» (по 1 случаю - 7,69 %). У 6 больных из 13 (46,15 %) конверсионные расстройства возникали в ситуациях, напоминающих травматические события - встречи с родственниками погибших, друзьями и знакомыми, уволенными со службы, участие в торжественных мероприятиях, посвященных памяти убитых, награждению за боевые заслуги и т.д.
Ипохондрические нарушения (9 случаев - 28,12 %) проявлялись склонностью больных к искажённой интерпретации телесных ощущений, вегетативных и других симптомов для доказательства соматического заболевания. Объяснения безвредности таких ощущений, предпринимаемые врачами, не приносили облегчения больным. Они использовали разнообразные способы контроля состояния своего организма: измеряли кровяное давление, считали частоту пульса и дыхания, определяли температуру тела, взвешивались, осматривали «поражённые участки тела» и т. д. Больные избегали деятельности, которая «отрицательно сказывалась на здоровье», искали информацию об отсутствии у них соматического заболевания (подписывались на популярные периодические издания, регулярно смотрели телевизионные программы, посвященные здоровью, приобретали учебную и монографическую медицинскую литературу, «брали ее почитать» у соседей-медиков, в медицинской библиотеке).
Терапевтические мероприятия для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, сочетающимися с алкогольной зависимостью
Повышение эффективности лечебно-восстановительных мероприятий для больных алкогольной зависимостью относится к актуальным проблемам наркологии. Одной из причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии зависимости от психоактивных веществ является недооценка роли, а порой и игнорирование сочетающихся с ней (коморбидных) психических заболеваний. Очевидно, что до настоящего времени ещё не в полном объеме разработаны методы лечения больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с посттравматическими стрессовыми расстройствами, а предлагаемые терапевтические программы должны пройти оценку эффективности.
Результаты проведенного нами исследования (представленные в 3-й главе), касающиеся клинико-динамических особенностей алкогольной зависимости, сочетающейся с ПТСР, психопатологических механизмов формирования коморбидных взаимосвязей указанных заболеваний, круга психопатологических синдромов, вступающих во взаимодействие, позволили обозначить терапевтические мишени.
При разработке терапевтических программ для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, учитывались описанные в специальной литературе принципы лечения алкогольной зависимости и ПТСР, а также предлагаемые «Стандартами» подходы. Использовалось комплексное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие.
Терапевтические мероприятия для больных алкогольной зависимостью, коморбидной с ПТСР, проводили дифференцированно с учетом этапа лечения, соотношения в клинической картине проявлений сочетающихся заболеваний, клинического варианта ПТСР, психопатологических механизмов коморбидных взаимосвязей.
Выделены следующие ключевые этапы лечения: купирование проявлений алкогольного абстинентного синдрома (стационарный этап); психофармакотерапия синдрома патологического влечения (СПВ) к алкоголю в сочетании с психотерапией (эриксоновский гипноз), сенсибилизирующая к алкоголю терапия в постабстинентном периоде (стационарный этап); предупреждение рецидива алкогольной зависимости из-за обострения облигатных или факультативных симптомов ПТСР посредством использования психофармакотерапии ПТСР и синдрома патологического влечения к алкоголю и психотерапии (имплозивной терапии, систематической десенсибилизации, прогрессивной мышечной релаксации, семейной и групповой терапии), сенсибилизирующей к алкоголю терапии (амбулаторный этап).
При проведении психофармакологических мероприятий применяли практически все классы фармакологических препаратов психотропного действия. Их дозы определялись индивидуально в соответствии с существующими принципами назначения психотропных средств (клиническое руководство: «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», М., 2000).
У больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с ПТСР, при разработке лечебных мероприятий необходимо предусматривать назначение психотропных препаратов для воздействия на факультативные симптомы ПТСР, отражающиеся в клинической картине алкогольного абстинентного синдрома (табл. 27).
На стационарном и амбулаторном этапах использовали специфическое противоалкогольное лечение препаратами, вызывающими сенсибилизацию к алкоголю и его непереносимость. Речь идет о комбинированном препарате лидевин, в состав которого входят дисульфирам в сочетании с витаминами группы В (никотинамид, аденин). Такой состав препарата обеспечивает: выраженные проявления дисульфирам-алкогольной реакции при употреблении даже малых доз алкоголя; уменьшение токсичности дисульфирама; более редкое возникновение побочных эффектов; профилактику алкогольных по линейропатий (Т.И. Авдеева с соавт., 2009).
Препарат назначали после тщательного обследования больного. Дозу для приема внутрь устанавливали из расчета на дисульфирам по 125-500 мг 2 раза в сутки. Через 7-10 дней проводили дисульфирам-алкогольную пробу. Для этого после приема 500 мг препарата больному давали 20-30 мл 40% водки. В некоторых случаях при слабой реакции пробу повторяли через 1-2 дня. В дальнейшем до выписки из стационара больным назначали поддерживающую дозу лидевина (125-250 мг в сутки), прием которой продолжался в амбулаторных условиях.
Применялся и другой сенсибилизирующий препарат колме (цианамид), механизм действия которого связан с блокадой фермента ацетальдегиддегид-рогеназы, что приводит при употреблении алкоголя к повышению концентрации в организме ацетальдегида. Последний вызывает у больных ряд отрицательных ощущений: тревогу, чувство страха, тахикардию, одышку, затруднения дыхания, чувство жара, головную боль и др., которые в итоге форми-руют отвращение к приему алкоголя (В.И. Бородин, 2007). Колме назначали внутрь по 36-75 мг (12-25 капель) 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов до выписки больных из стационара с рекомендацией дальнейшего его приема в течение 1-1,5 месяцев.
На стационарном этапе в постабстинентном периоде мишенью психофармакологического воздействия был синдром патологического влечения к алкоголю. Необходимость прицельного назначения медикаментозных средств для коррекции проявлений ПТСР здесь отходила на второй план, поскольку их доля в клинической картине была незначительной. К тому же ряд используемых нами для воздействия на СПВ психофармакологических средств не отличается от рекомендованных «Стандартами» для лечения ПТСР.
Психотерапевтическими мишенями являлся комплекс взаимосвязанных стержневых психопатологических феноменов алкогольной зависимости, включающий осознание болезни (частичное признание и отрицание болезни отражают обострение ассоциативного компонента СПВ), разнообразные формы патологической психологической защиты (отрицание, проекция, рационализация являются свидетельством обострения ассоциативного компонента СПВ), стереотипы алкогольного поведения (характеризуют актуализированный поведенческий компонент СПВ), установку на лечение и полный отказ от приема алкоголя (отражают состояние мотивационно-поведенческой сферы больного, косвенно указывают на обострение поведенческого компонента СПВ). Таким образом, психотерапия оказывала влияние в большей степени на ассоциативный, в меньшей - на поведенческий компоненты СПВ к алкоголю. Для воздействия на аффективный компонент назначали антидепрессанты, нейролептики, нормотимики.
Дифференцированный подход к психофармакотерапии синдрома патологического влечения к алкоголю осуществлялся с учетом психопатологических проявлений аффективного компонента. У больных с преобладанием в клинической картине патологического влечения к алкоголю дисфорических расстройств (угрюмое настроение, гневливость) наиболее эффективным оказалось сочетанное назначение антидепрессантов седативного действия (амитриптилин 150 мг в сутки или леривон 60-90 мг в сутки) и нейролептиков (хлорпротиксен 150 мг в сутки или неулептил 30-60 мг в сутки). В ряде случаев у таких больных использовали нормотимик финлепсин (600 мг в сутки). Для воздействия на депрессивные нарушения (сниженное настроение, апатия, пессимистическая оценка будущего) в структуре аффективного компонента патологического влечения к алкоголю, прежде всего, применяли антидепрессанты. Предпочтение отдавали флуоксетину (20-40 мг в сутки), флу-воксамину (50-100 мг в сутки), сертралину (50-100 мг в сутки), циталопраму (20-40 мг в сутки). В терапевтический комплекс входили также нейролептики, обладающие антидепрессивным и анксиолитическим действием — эгло-нил (100-200 мг в сутки), флюанксол (3 мг в сутки).
Похожие диссертации на Клинико-динамическая и прогностическая характеристика алкогольной зависимости, сочетающейся с посттравматическими стрессовыми расстройствами
