Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Коморбидность наркологических и психических заболеваний (обзор литературы) 13
1.1. История изучения феномена коморбидности в наркологии 13
1.2. Направления исследований синдрома зависимости от психоактивных веществ при наличии коморбидной психической патологии 19
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика материала и методов исследования 35
2.2. Статистическая обработка материала 45
Глава III. Особенности распространения наркологических заболеваний в Омской области 48
3.1. Заболеваемость алкоголизмом и наркоманией 49
3.2. Распространенность алкоголизма и наркомании 55
3.3. Уровень госпитализации пациентов с алкоголизмом и наркоманией, в том числе с коморбидными психическими расстройствами 59
Глава IV. Клинико-динамические и социальные характеристики больных с синдромом зависимости от психоактивных веществ с коморбидной психической патологией 67
4.1. Нозологическая структура коморбидной психической патологии при алкогольной и наркотической зависимости 69
4.2. Клиническая динамика синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии 73
4.2.1. Клиническая динамика алкогольной зависимости при наличии коморбидной психической патологии 73
4.2.2. Клиническая динамика наркотической зависимости при наличии коморбидной психической патологии 100
4.3. Сравнительный анализ клинико-динамических и социальных стереотипов формирования алкоголизма и наркомании при наличии коморбидной психической патологии и без нее 125
4.4. Факторы риска формирования синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии 149
Глава V. Лечебно-реабилитационные и профилактические мероприятия в отношении больных с коморбидными формами наркологической и психической патологии 160
5.1. Принципы, этапы и содержание организационной программы лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью и коморбидными психическими расстройствами 161
5.2. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий 178
5.3. Направления совершенствования оказания наркологической помощи больным с коморбидными формами патологии в Омской области 193
Глава VI. Организационная модель профилактики наркологических заболеваний у несовершеннолетних «Мы вместе!» 198
6.1. Базовые компоненты, принципы и этапы организационной модели профилактики «Мы вместе!» 198
6.2. Оценка эффективности организационной модели профилактики наркологических заболеваний у несовершеннолетних «Мы вместе!» 207
Заключение 218
Выводы 237
Список литературы 240
Приложение 268
- Направления исследований синдрома зависимости от психоактивных веществ при наличии коморбидной психической патологии
- Клиническая динамика алкогольной зависимости при наличии коморбидной психической патологии
- Факторы риска формирования синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии
- Принципы, этапы и содержание организационной программы лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью и коморбидными психическими расстройствами
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространение наркологических заболеваний является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Особое внимание в отечественных и зарубежных исследованиях уделяется изучению механизмов формирования синдрома зависимости у больных с коморбидной психической патологией (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003; Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009; Зиновьев С.В., 2010; Mueser K.T., Yarnold P.R., Levinson D.F. et al., 1992; Medina-Mora M.E., 2000).
У данной категории пациентов патобиологическая почва формирует условия для персистенции аддиктивных расстройств, устойчивого стремления к изменению психического и физического состояния с помощью психоактивных веществ (ПАВ) (Семке В.Я., Дресвянников В.Л., Терентьев Е.И., 1997; Сиволап Ю.П., 2006; Софронов А.Г., Зиновьев С.В., 2006; Wright S., Gournay K., 2000).
По мнению исследователей для больных с ассоциированными формами наркологической и психической патологии характерны патоморфоз клинической картины обоих заболеваний, множественные нарушения социального функционирования, высокая склонность к совершению делинквентных поступков (Тузикова Ю.Б., 2001; Кардашян Р.А., 2004, 2008; Кирпиченко А.А., 2008; Bizzarri J., Rucci P., Vallotta A., 2005; Barnes T., Mutsatsa S., Hutton S. et al., 2006). Однако данные о структуре коморбидных психических расстройств и клинических проявлениях синдрома зависимости у них существенно различаются, а эпидемиологический уровень исследований относится к наименее разработанным вопросам наркологии (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003; Белокрылов И.В., 2004; Вешнева С.А., Бисалиев Р.В., 2008; Сиволап Ю.П., 2008; Cuffel B.J., Shumway M., Chouljian T.L. et al., 1994; Betz C., Mihalic D. et al., 2000).
Между тем, гипотеза о клинической гетерогенности контингента наркологических больных, как одном из основных факторов, оказывающих влияние на изменение наркологической ситуации, требует подтверждения на репрезентативном эпидемиологическом и клиническом материале (Бохан Н.А., Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 1999; Lehman A., Myers C. et al., 1994; Miles H., Johnson S., Amponsah-Afuwape S. et al., 1995).
Актуальным является продолжение междисциплинарных исследований, направленных на изучение различных аспектов формирования синдрома зависимости при наличии коморбидных расстройств и разработка современных профилактических и лечебно-реабилитационных программ для лиц с ассоциированными формами наркологических и психических заболеваний (Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009; Menezes P., Johnson S., Thornicroft G. et al., 1996; Krystal D.S., D’Souza D.C. et al., 1999; Zimberg S., 1999, Giuffredi C., Di Gennaro C., Montanari A. et al., 2003).
Цель исследования: изучение закономерностей формирования клинической гетерогенности коморбидных форм наркологической и психической патологии для разработки на этой основе профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Определить тенденции развития эпидемиологической ситуации, связанной со злоупотреблением ПАВ на территории Омской области.
-
Изучить нозологическую структуру коморбидной психической патологии при алкогольной и наркотической зависимости и клиническую динамику синдрома зависимости при наличии коморбидной патологии.
-
Провести сравнительный анализ клинико-динамических и клинико-социальных особенностей формирования алкогольной и наркотической зависимости у лиц с коморбидной психической патологией и без нее.
-
Разработать программу профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с ассоциированными формами наркологических и психических расстройств.
Положения, выносимые на защиту.
-
В популяции происходит накопление больных с коморбидными формами наркологической и психической патологии. Выявлены взаимосвязи в динамике показателей распространенности алкогольных психозов, наркомании и психических расстройств.
-
Наличие и нозологическая форма коморбидного психического расстройства у больных алкоголизмом и наркоманией определяет гетерогенность клинических, онтогенетических и социальных характеристик, течения и прогноза наркологического заболевания.
-
У больных с коморбидной психической патологией отмечается раннее начало злоупотребления алкоголем и наркотиками, высокий темп формирования зависимости, неблагоприятное течение наркологического заболевания с высокой частотой рецидивов, тяжелыми и осложненными формами абстинентного синдрома, выраженной социальной и трудовой дезадаптацией.
-
Разработанная организационная модель профилактики с системой оценки медико-социальной эффективности позволяет снизить уровень употребления ПАВ у несовершеннолетних, в том числе относящихся к «группам риска» по формированию наркологического заболевания.
Научная новизна. Проведен анализ наркологической ситуации в Омской области за 25-летний период (1985-2009 годы). Результаты свидетельствовали о накоплении в популяции лиц с алкоголизмом и наркоманией, стирании гендерных стереотипов злоупотребления ПАВ. Установлены значимые взаимосвязи в динамике распространенности наркологических и психических расстройств. За десятилетний период (2000-2009 годы) рассчитана доля лиц с коморбидными психическими расстройствами среди пролеченных в стационаре больных алкоголизмом и героиновой наркоманией, описана структура коморбидной патологии.
На клинически и эпидемиологически репрезентативном материале в сравнительном аспекте дана клинико-феноменологическая характеристика больных с алкоголизмом и наркоманией и различными видами коморбидной психической патологии. Результаты факторного анализа выявили клинические, онтогенетические и социальные факторы, которые определяли течение синдрома зависимости и оказывали влияние на формирование клинической гетерогенности изучаемой субпопуляции больных.
По результатам исследования разработана программа лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с коморбидной патологией, компьютерный модуль оценки прогноза наркологического заболевания. Создана и апробирована организационная модель профилактики наркологических заболеваний для подростков, в том числе относящихся к «группам риска», которая позволила снизить уровень употребления ПАВ и уровень аддиктивной готовности в целевой группе.
Практическая значимость результатов исследования. Исследование позволило сформировать базу для мониторинга наркологической ситуации. На основании данных о нозологической структуре и особенностях формирования синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии были предложены направления совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий. В результате удалось повысить эффективность применяемых моделей лечения и реабилитации. Было достигнуто сокращение сроков стационарного лечения, расширение применения ресурсосберегающих технологий, сокращение числа рецидивов в течение 1 года. Организационная модель профилактики наркологических заболеваний для подростков позволила внедрить патогенетически ориентированный адресный подход в первичной и вторичной профилактике на территории региона, в том числе с позиций участия психических расстройств в актуализации аддиктивного поведения.
Внедрения в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс на базе БУЗОО «НД». Разработаны методические рекомендации для врачей. Основные результаты включены в программу обучающих семинаров для врачей-наркологов, врачей общелечебной сети и «Центров здоровья» по раннему выявлению наркологических расстройств, используются при проведении лекционных и семинарских занятий циклов повышения квалификации в БОУ Омской области «Центр повышения квалификации работников здравоохранения».
Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на региональных, межрегиональных и международных конференциях, в числе которых: региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы возрастной наркологии» (Челябинск, 2008-2010), межрегиональная научно-практическая конференция «Профилактика злоупотребления наркотиками и социально опасных явлений в молодежной среде» (Омск, 2009), международная научно-практическая конференция «Социальная работа с молодежью» (Омск, 2009), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы наркологии» (Омск, 2009), региональная конференция молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психически и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010), региональная научно-практическая конференция «Онтогенетические аспекты психического здоровья» (Омск, 2010), Межрегиональная научно-практическая конференция «Резидуально-органическая патология головного мозга (онтогенетический аспект)» (Кемерово, 2011), на совещаниях наркологической службы Омской области (2009 - 2011). Данные исследования использовались при подготовке материалов для заслушивания на заседаниях межведомственных комиссий Правительства Омской области.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 280 наименований (в том числе 120 отечественных и 160 зарубежных авторов), приложения. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 56 рисунками, 6 клиническими примерами.
Направления исследований синдрома зависимости от психоактивных веществ при наличии коморбидной психической патологии
Robins Е., Guze S.B. (1970) предложили четырехкомпонентный подход к оценке и квалификации психиатрических расстройств, которые являются актуальными и в отношении пациентов с ассоциированными формами патологии (критерии Роббинса). Их гипотеза о валидности оценки и квалификации состояния пациента строится на основании оценки генетической предиспозиции, клинической феноменологии, динамике симптоматики и наличии эффекта от лечения. Такой подход стал методологической основой дифференциации исследований коморбидных расстройств. В настоящее время в западной и отечественной науке происходит накопление научных и клинических данных о проблеме коморбидности психических и наркологических заболеваний. Основными направлениями изучения феномена коморбидности в наркологии и психиатрии являются: изучение биологической основы формирования коморбидных расстройств и наследственности, клинические исследования типологии и феноменологии указанных расстройств, а также исследования, направленные на разработку и оценку эффективности лечебно-реабилитационных и профилактических программ.
Несколько особняком стоят эпидемиологические исследования коморбидных расстройств, сама их целесообразность являлась предметом активных дискуссий. Отметим, что методологические подходы к эпидемиологическим исследованиям в наркологии постепенно усложнялись и в настоящее время представляют собой комплекс описательных, экспериментальных и аналитических методик, позволяющих проводить динамическое исследование распространения злоупотребления ПАВ в популяции с медицинских, социальных, культуральных позиций (Стинг С, Вольфф М., Циппе К., 2000; Яковлев СВ., Гнусов Ю.В., 2000; Бохан Н.А., Мандель А.И., Артемьев И.А., 2006; Головко А.И., 2006; Музыра А.Ю., 2006; Кошкина Е.А., 2007; Чертов В.В., 2007; Разводовский Ю.Е., 2009; George Т.Р., Krystal J.H., 2000). Созданная в последние десятилетия система мониторинга наркологической ситуации является основой для своевременной и динамической корректировки проводимых профилактических мероприятий и планирования оказания специализированной лечебной и реабилитационной помощи (Волошин П.В., Линский И.В., Минко А.И. и др., 2002; Зиганшин И.М., Шамагина Л.Ю., Кулькова Н.М. и др., 2005; Кошкина Е.А., 2007; Вешнева С.А., Бисалиев Р.В., 2008; Рамазанов Р.С., 2008; Леонтьева М.В., 2009). И, хотя в связи с особенностями нормативной и правовой базы данные медицинской статистики не полностью охватывают контингент больных популяции, и не учитывают возможность сочетания у пациентов наркологического расстройства с психическим заболеванием, но они позволяют получить достаточно объективное представление об основных тенденциях распространения болезней зависимости.
Одним из наиболее сложных, а потому активно дискутируемых вопросов, является оценка уровня распространения коморбидных форм наркологической и психической патологии (Barbee J.G., Clark P.D., Crapanzano M.S. et al., 1989; Mueser K.T., Yamold P.R., Levinson D.F. et al., 1992; Menezes P., Johnson S., Thornicroft G. et al., 1996; Cantwell R., Brewin J., Glazebrook C. et al., 1999). Так, по мнению Пивень Б.Н. и Шереметьевой И.И. (2003), доля пациентов с «двойным диагнозом» в общем контингенте наркологических больных и в целом в популяции достоверно неизвестна.
Наиболее существенными препятствиями при проведении эпидемиологических исследований в данном направлении являются особенности организации наркологической и психиатрической служб, сложности при выявлении пациентов с «двойным диагнозом» (высокая частота латентных форм, патоморфоз клинической картины обоих заболеваний при их сочетании), а также низкая комплаентность к наблюдению у психиатра и нарколога данной категории лиц (Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009). Перечисленные особенности, а также разнообразие методологических подходов к оценке распространенности коморбидных расстройств в популяции обусловили существенную вариабельность полученных результатов по данным отечественной и зарубежной литературы.
В целом считается, что от 33 до 75% больных алкоголизмом обнаруживают признаки иного психического расстройства (Nace Е.Р., Saxon, J.J., Shore N., 1983; Bernadt M.W., Murray R.M., 1986; Drake R.E., Osher F.C., Wallach M.A., 1989; Soyka M., Albus M., Kathmann M. et al., 1993; Duke P.J., Pantellis С., Barnes Т., 1994; Goodwin D.W., Gabrielli W.F., 1997). Наиболее частым является сочетание алкогольной зависимости с расстройствами личности (от 10 до 40% случаев) (цит. по книге Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971), с органическим поражением головного мозга различного генеза (до 49,2% по данным различных авторов). Несколько реже встречаются ассоциации алкоголизма и шизофрении (около 3,3%), алкоголизма и олигофрении (около 1,6%) (Ливень Б.Н., Затеев СВ., Шереметьева И.И. и др., 1998). Данные о коморбидности алкогольной зависимости с аффективными и невротическими расстройствами обнаруживают наибольшую изменчивость значений (30 - 50% и 6 - 24% соответственно) (цит. по Miller G., 2005).
По мнению исследователей в популяции наркозависимых частыми являются аффективные, тревожные и личностные расстройства, появляются работы о распространении сочетания шизофрении и наркотической зависимости (Nyberg К., Allebeck P., Eklund G. et al., 1992; Regier D.A., Rae D.S., Narrow W.E. et al., 1998; Frischer M., Hickman M., Kraus L. et al., 2001; Sanchez-Carbonell X., Vilaregat A., 2001; Bor W., McGee T.R., Fagan A.A., 2004). Подчеркивается высокая склонность к совершению суицидов у лиц с коморбидными депрессивными расстройствами и наркотической зависимостью (Regier D.A., Rae D.S., Narrow W.E. et al., 1998; Sayre J., 2000). Получены результаты, свидетельствующие о высокой склонности данной категории пациентов к агрессивности и совершению делинквентных поступков (Swartz M.S., Swanson J.W., Hiday V.A. et al., 1998; Primm A.B., Gomez M.B., Tzolova-Iontchev I. et al., 2000). Brooner R.K. с коллегами (1997) показали, что сравнительно большая вероятность возникновения наркомании в течение жизни свойственна лицам с депрессивными расстройствами (6% в общей популяции и 16% среди наркозависимых) и антисоциальным расстройством личности (3% и 25%). По данным автора психические расстройства диагностируются у 42% наркозависимых, а в общей популяции у 33%.
В работе Dixon L. et al., (1998) показано, что до 70% больных шизофренией допускают злоупотребление ПАВ. По данным того же исследователя среди лиц с коморбидным эндогенным и аддиктивным расстройством преобладают мужчины молодого возраста, с более низким уровнем образования, высокой склонностью к совершению делинквентных поступков и ранней манифестацией психического расстройства по сравнению с общей популяцией пациентов с эндогенным заболеванием. Частота злоупотребления алкоголя и наркотиков среди пациентов с биполярными и униполярными аффективными расстройствами по данным Mueser К.Т., Rosenberg S.D., Drake R.E. (1999) составляет 30-70%. Для этих пациентов свойственны неблагоприятное течение и прогноз заболеваний, высокая частота суицидальных попыток и завершенных суицидов (Davidson К.М., Blackburn I.M., 1998; Greenfield S.F., Weiss R.D., Muenz L.R. et al., 1998; Lynskey M.T., 1998; Tondo L., Baldessarini R.J., Hennen J et al., 1999).
Результаты эпидемиологических исследований ECA и NCS, проведенные в США с 1980 по 2000 годы (Regier DA. et al., 1990; Kessler R.C. et al., 1994-2001; Robins L.N., 1995) свидетельствовали о том, что у психически больных в два раза чаще, чем в общей популяции встречаются наркологические расстройства. Несмотря на то, что американские отчеты ЕСА и NCS являются одними из основных источников эпидемиологических данных по изучаемой проблеме, допущенный уровень обобщений диагностических категорий аддиктивных и психических расстройств, а также особенности популяции обследованных больных (культуральные, социально-экономические, половозрастные) не позволяют говорить об универсальности методологии данных работ и возможности их экстраполирования на категории пациентов, наблюдаемых российской наркологической и психиатрической службой (Бохан НА., Семке В.Я., 2009).
Клиническая динамика алкогольной зависимости при наличии коморбидной психической патологии
Больные с коморбидным экзогенно-органическим поражением головного представляли самую многочисленную — 73 человека или 35,1% - и клинически обособленную группу. Средний возраст пациентов составил 44,1±7,7 лет. Они были значительно старше, чем больные алкоголизмом с другими видами коморбидных расстройств. Статистическая значимость возрастных различий определена при проведении однофакторного дисперсионного анализа и последующего t-теста множественных сравнений Бонферрони с альфа-коррекцией (F=17,6; р 0,0001; при сравнении всех нозологических подгрупп t 2,0; р 0,0001). Доля мужчин была значительно выше, чем в среднем в группе и составила 80,8% (п=59). На долю женщин приходилось 19,2% (п=14). Различия статистически значимы (% =23,4; df=7; р=0,001). Тендерное соотношение в группе было 4,2:1.
Условно можно было проследить разделение всех пациентов с коморбидным алкогольной зависимости экзогенно-органическим поражением головного мозга на 3 клинические подгруппы.
Наиболее представительной была подгруппа лиц среднего возраста (42,5±7,3 года, р 0,001 при сравнении со 2 и 3 подгруппами), относительно ранним началом злоупотребления алкоголем (24,7±5,5 лет, р 0,001) со средней длительности, либо длительным алкогольным анамнезом (в среднем 17,9±5,7 лет, р 0,001) и тяжелым сопутствующим травматическим поражением головного мозга (28,4% от общей численности группы больных алкоголизмом и коморбидными расстройствами; п=59). Обстоятельства получения черепно-мозговых травм в большинстве случаев носили бытовой характер - 74,6% (п=44), причем 72,7% (п=32) из них были получены пациентами в состоянии алкогольного опьянения. Оставшиеся клинические случаи были связаны с тяжелыми родовыми травмами и травмами в раннем детском возрасте, оперативными вмешательствами на мозге, либо сочетанием тяжелого травматического поражения головного мозга и иными неалкогольными факторами (25,4%, п=15).
Вторую подгруппу представляли больные и лица в возрасте 52,3±5,1 лет с поражением головного мозга гипертонического генеза, более поздним началом наркологического заболевания (34,7±5,0 лет) относительно недлительным алкогольным анамнезом (12,7±2,8 лет) (5,3%; п=11). Диагностическая квалификация артериальной гипертензии осуществлялась в соответствии с основными критериями классификации ВОЗ, обращалось особое внимание на длительность коморбидной артериальной гипертензии, ее выраженность, контролируемость симптоматики и анамнестические указания на прогрессирование соматических и неврологических проявлений артериальной гипертензии при продолжающейся алкоголизации.
Третья подгруппа была самой малочисленной, ее составили пациенты среднего возраста (45,3±1,5 лет), с возрастом начала заболевания близким к среднегрупповому (28,7±3,2 лет), со средней длительностью алкогольной зависимости (16,7±4,6 лет) и с вертеброгенным экзогенно-органическим поражением головного мозга (1,4%; п=3).
Данные корреляционного анализа указывали на наличие статистически значимых корреляционных связей между экзогенно-органическим поражением головного мозга и началом злоупотребления алкоголем и развитием алкогольной зависимости (г=+0,79) (табл. 4).
Случаи наркологических заболеваний по линии отца установлены у 39 больных (53,4%, в группе сравнения - 40,6%, n=86; %2=7,1; df=2; р 0,05). Случаи психических расстройств у ближайших родственников носили спорадический характер. Отягощенность наследственности по материнской линии была достоверно выше, чем в группе сравнения (16,4%; п=12 и 5,7%; п=12; % =; df=2; р 0,005). Семейный характер употребления ПАВ был более свойственен больным с травматическим характером экзогенно-органического поражения головного мозга, чем лицам с гипертоническим и вертеброгенным характером поражений: 69,5%; 27,3% и 33,3% от численности подгрупп соответственно (х2=6,1; df=2; р 0,05).
На донозологическом этапе для пациентов группы было свойственно сочетание неустойчивых и возбудимых патохарактерологических черт (52,1% и 34,2% соответственно), достигавших уровня акцентуации характера, с эпилептоидностью (15,1%) или экстравертированностью и гипертимностью (6,8%). Отличались от среднегрупповых значений преморбидные особенности больных с гипертоническим генезом поражений головного мозга, у которых неустойчивость (54,5% от численности подгруппы, п=6), как осевая черта характера сочеталась с тревожностью (45,5%, п=5) и инфантильностью (36,4%, n=4) (х2=44,6; df=28; р 0,05).
Девиантные реакции подросткового возраста были связаны с личностными особенностями и проявлялись в основном в конфликтных семейных и межличностных отношениях (60,3%). Склонность к антисоциальным поступкам в подростковом возрасте была свойственна лицам, имевшим признаки экзогенного поражения головного мозга в раннем и подростковом возрасте, и свидетельствовала в пользу определяющего значения патобиологической почвы в формировании стереотипов девиантного, в том числе аддиктивного поведения. У них отмечались склонность к антисоциальному группированию, мелкому хулиганству, раннее табакокурение и алкоголизация (8,2%).
У больных группы преобладали атарактические мотивы употребления алкоголя (61,6%) в сочетании со стремлением к получению удовольствия -37,0%. Из социальных факторов значимость имела только доступность ПАВ (28,8%). После установления ритма алкоголизации изменение вида ПАВ наблюдалось в виде усложнения и множественности сочетаний (9,6%), а мотивация становилась преимущественно атарактической (антистрессовый мотив - 47,9%, повышение двигательной активности - 39,7%, ипохондрические расстройства - 26,0%, гедонистические мотивы - 19,2%).
Склонность к совершению делинквентных поступков была отмечена у 37,0% пациентов (п=27), большинство из них относились к подгруппе больных с травматическим поражением головного мозга (31,5%; п=23). В равной мере встречались имущественные деликты (19,2%; п=14) и причинение вреда здоровью разной степени тяжести (17,8%; п=13). Высоким оказался процент тяжелых преступлений с отбыванием срока в пенитенциарных учреждениях (24,6%; п=18). Совершение преступлений было импульсивным с последующим возникновением формальной критики, в равной мере встречались как деликты в состоянии алкогольного опьянения, так и вне его. Это свидетельствовало о стойкости и выраженности психопатотоподобного поведения, свойственного больным, как во время, так и после алкогольной интоксикации. Повторные преступления зарегистрированы у 7 больных (9,6%). Склонность к импульсивным и агрессивным поступкам подтверждалась одним из самых высоких среднегрупповых значений индексов агрессивности (28,4±6,3 баллов; t=4,4; р 0,01) и враждебности (12,6±2,9 баллов; t=3,2; р 0,01) по результатам опросника Басса-Дарки и свойственными пациентам группы физической агрессии, раздражительности, чрезмерной подозрительности вплоть до идей отношения, а также негативистских тенденций и активно-протестных реакций. Интересно, что для подгруппы больных и гипертоническим и вертеброгенным характером поражения головного мозга индексы враждебности и агрессивности были несколько ниже, чем в среднем в группе с коморбидными формами патологии и близки по значениям к группе сравнения. Совершение преступлений у них было непосредственно связано с состоянием алкогольного опьянения, отмечена невысокая тяжесть деликтов, с административным или условным наказанием.
Большинство пациентов группы - 65,8% (п=48) - имели достаточный.. уровень образования, в том числе 23,2% (п=17) имели высшее либо незаконченное высшее образование. Не работали более 2 лет при этом 67,1% (п=49) группы, 56,2% (п=41) не имели средств к существованию. Пенсионерами по возрасту являлись 6,8% (п=5), основным источником доходов для них было социальное пособие. Имели постоянное место работы; 32,9% больных (п=24), в том числе 21,9% (п=16) занимались низкоквалифицированным трудом. Достоверно выше был уровень социальной и трудовой адаптации лиц с гипертонической природой коморбидной патологии головного мозга (х-29,4; dfMO; р 0,01): 54,5% (п=6) из них продолжали трудовую деятельность без снижения профессионального уровня. При проверке наличия взаимосвязей между длительностью органического поражения головного мозга с длительностью трудовой дезадаптации больных была выявлена прямая корреляционная связь (г=+0,89) (табл. 4).
Факторы риска формирования синдрома зависимости при наличии коморбидной психической патологии
Результаты проведенного сравнительного анализа выявили множество клинико-динамических, социальных и индивидуально-личностных характеристик, которые достоверно отличали группы больных с алкогольной и наркотической зависимостью и коморбидными психическими расстройствами от больных без признаков коморбидной патологии. Для определения структуры взаимосвязей между изучаемыми переменными и выявления их роли в формировании клинико-терапевтической гетерогенности коморбидных форм наркологической и психической патологии был проведен факторный анализ.
В связи с полученными данными о различиях нозологической структуры коморбидных форм психической патологии при алкоголизме и наркомании и для повышения степени достоверности результатов исследования было проведено две процедуры факторного анализа: отдельно для группы больных с алкоголизмом и коморбидной психической патологией {основная группа - 208 человек) и для группы больных героиновой наркоманией с коморбидными психическими расстройствами {основная группа - 234 человека). Группа сравнения на данном этапе исследования исключалась из статистической разработки, поскольку в задачи исследования входило определение механизмов формирования клинико-терапевтической гетерогенности коморбидных форм наркологической и психической патологии.
Первичным материалом для обработки с помощью факторного анализа послужили переменные, входившие в стандартизированную карту обследования, и по которым на этапе описательного исследования были установлены различия с группой сравнения и наибольшая межгрупповая и внутригрупповая дисперсия значений. Переменные были объединены в три группы, которые характеризовали особенности онтогенетического развития, клинические и клинико-динамические особенности наркологического расстройства и нозологическую форму коморбидного психического заболевания, а также особенности социального функционирования и адаптации. Выбранные переменные по сути являлись факторами риска, которые фактически определяли паттерны актуализации аддиктивного поведения и последующего формирования и течения синдрома зависимости у больных с коморбидной психической патологией, а также при их сочетании являлись прогностическими критериями течения наркологического и коморбидного ему психического расстройства.
Анализ данных проводился методом главных компонент с применением вращения факторных нагрузок методом варимакс нормализованный (varimax normalized) в программе SPSS Statistics 17.0. Для определения оптимального количества для каждой из групп факторов, объединяющих наиболее значимые переменные и учесть все тенденции, отраженные в корреляционных матрицах, мы применили графический метод «каменистой осыпи» (рис. 39).
Как видно из данных рисунка 39 первые 3 фактора объясняли до 61,3% дисперсии значений в группе больных алкоголизмом. Для группы больных наркоманией также оказалось необходимым оставить 3 фактора, они определяли 68,9% общей дисперсии. В соответствии с теорией факторного анализа, первый фактор являлся наиболее значимым, так как он сильнее коррелировал с переменными, чем остальные. С точки зрения практического применения полученных результатов это означало, что те переменные, которые были объединены в первую очередь, в большей степени влияли на формирование клинической гетерогенности групп больных алкоголизмом и наркоманией с коморбидными психическими расстройствами. Благодаря привлечению многомерных статистических методов мы подтвердили валидность результатов, основанных на описательном изучении групп.
Представленные ниже итоги факторного анализа позволили уточнить вклад отдельных переменных-характеристик и сформированных из них укрупненных факторов. Численное выражение факторных нагрузок, в группе больных алкоголизмом и наркоманией с коморбидными психическими расстройствами приведено в таблицах 10 и 11.
Приоритетное значение в определении актуальной на момент обследования клинико-феноменологической сущности синдрома зависимости имели ряд клинико-динамических особенностей формирования коморбидного психического расстройства и особенностей аддиктивного поведения на разных этапах формирования зависимости. Эти переменные составили наиболее значимый первый фактор - клинический. В формировании второго фактора - онтогенетического - участвовали переменные, характеризовавшие индивидуально-онтогенетические особенности и отдельные тесно связанные с ними особенности аддиктивного поведения на ранних этапах употребления алкоголя и наркотиков. Причем содержание данного фактора имело особенности для больных алкоголизмом и наркоманией. Третий фактор — фактор диссоциальности - был представлен комплексом переменных, отражающих степень диссоциальности больных через сочетание социальных, трудовых характеристик и склонности к делинквентному поведению.
Для больных алкоголизмом наибольшее значение имело не только наличие, но и нозологическая форма коморбидной психической патологии, что определяло особенности мотивационно-волевой деятельности и аффективного реагирования, а также комплекс поведенческих и когнитивных нарушений в рамках формирующегося синдрома зависимости.
К первому фактору было отнесено наличие измененных и осложненных форм алкогольного опьянения. Напомним, что данная переменная являлась, по сути, выражением клинического патоморфоза синдрома зависимости при наличии коморбидных психических расстройств и определялась видом коморбидной патологии. К наиболее значимым переменным были отнесены преморбидные особенности развития личности, при отсутствии значимой связи с их выраженностью (акцентуация или психопатия) на донозологическом этапе алкогольной зависимости.
Возраст начала злоупотребления алкоголем, являясь у больных группы тесно связанным с возрастом манифестации ассоциированного психического расстройства, оказался отнесенным к одному из наиболее значимых факторов риска, определявших в последующем динамику и прогноз наркологического заболевания.
Особенности мотивации алкоголизации на ранних этапах определяли стереотипы формирования ритма употребления алкоголя и при их, значительной дисперсии (от сугубо атарактических и субмиссивных до протестно-демонстративных) у лиц с различными нозологическими формами коморбидных психических расстройств являлись отражением диалектичности индивидуально-личностных и социопатических механизмов закрепления аддиктивного поведения.
Переменные, составившие второй фактор, характеризовали различные стороны индивидуально-биологического развития больных. Наиболее значимыми из них являлись наследственная отягощенность наркологическими и психическими расстройствами по линии матери и наличие экзогенно-органического поражения головного мозга на донозологическом этапе наркологического расстройства. В определении стереотипа алкоголизации существенное место занимали девиантные реакции подросткового периода, которые не только способствовали закреплению стереотипов межличностных и внутрисемейных отношений, но и стереотипов делинквентного и аддиктивного поведения, усугубляя развитие патобиологических особенностей личности. Существенная роль в формировании второго фактора принадлежала длительности заболевания до момента первичного обращения за наркологической помощью, как отражению влияния онтогенетических факторов на динамику симптоматики синдрома зависимости. Отражение патодинамического влияния коморбидного психического заболевания прослеживалось в формировании мотивации срывов и рецидивов наркологического заболевания. Динамика коморбидного расстройства являлась одним из ведущих мотивов продолжения алкоголизации, моделируя цикличность срывов и рецидивов в зависимости от актуального психического статуса больного.
Третий фактор был представлен комплексом социальных характеристик, среди которых выделим семейный характер употребления ПАВ, являвшийся в данном случае не только отражением культуральной среды, но и результатом множественных дефектов патобиологической почвы. Дополняли стереотип формирования алкогольной зависимости у-больных с коморбидными формами психической патологии низкий уровень полученного образования и снижение трудового статуса больных, а также склонность к совершению делинквентных поступков.
Принципы, этапы и содержание организационной программы лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц с алкогольной и наркотической зависимостью и коморбидными психическими расстройствами
Основной целью проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий было восстановление психического и соматического статуса и социального функционирования пациентов.
Задачи определялись этапами программы и включали формирование качественной ремиссии наркологического расстройства, компенсацию коморбидных психических нарушений, восстановление нарушенного социального, личностного и трудового статуса больных.
Лечение и реабилитация больных основывалась на следующих основных принципах:
1. Добровольность участия пациентов в лечебно-реабилитационном процессе на всех этапах.
2. Единство психофармакологических и социально-терапевтических ..и психокоррекционных методов воздействия.
3. Этапность проведения мероприятий Программы.
Большое значение имел динамический подход к выбору фармакологических и реабилитационных методов с учетом психопатологической структуры наркологического и коморбидного психического расстройства, роли факторов, определяющих актуализацию аддиктивного поведения и склонности к совершению делинквентных поступков, а также состояние механизмов семейной и трудовой адаптации. Выявленные соотношения между факторами риска, определяющими формирование коморбидных расстройств, послужили основой индивидуализации комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.
Для достижения поставленных целей и задач были разработаны базовые терапевтические комплексы: психофармакологический, социально-терапевтический и психокоррекционный. Их сочетание определялось клинической ситуацией и индивидуальными вариантами сочетания факторов риска, участвовавших в формировании коморбидных расстройств, а содержание варьировалось в зависимости от динамики клинической симптоматики.
Целью применения психофармакологического комплекса была стабилизация психического и соматического состояния пациента. При назначении психофармакологических средств мы учитывали принципы универсальности спектра фармакологической активности, специфичности воздействия, по возможности исключения полипрагмазии, адекватной продолжительности. В соответствии с современными представлениями .с первых дней госпитализации использовались классические схемы купирования абстинентного синдрома у больных алкоголизмом и наркоманией с использованием патогенетических и симптоматических средств. По мере нивелирования острых проявлений синдрома лишения и нозологической типологизации коморбидного психического расстройства комплекс назначенных психофармакологических средств изменялся в зависимости от структуры преобладающего психопатологического синдрома постабстинентного периода. В связи с высокой частотой осложнений соматической и токсико-органической природы, снижающих качество жизни пациентов, наряду с купированием проявлений синдрома зависимости и коморбидного психического расстройства проводилась комплексная терапия осложнений.
Мероприятия социально-терапевтического и психокоррекционного комплексов осуществлялись дифференцированно, в зависимости от клинических проявлений заболевания и этапа лечения. Индивидуальная программа психокоррекционной работы и психосоциальной реабилитации разрабатывалась для каждого пациента с первых дней его поступления в стационар. Основными принципами внедрения данных комплексов были: раннее начало, повторное мотивационное консультирование, дифференцированность, преемственность и своевременная коррекция применяемых методов. Ввиду выраженных нарушений социального и трудового статуса основной направленностью социально-терапевтического и психокоррекционного воздействия было формирование благоприятного мотивационного поля и оздоровление реабилитационной среды пациентов или сведение к минимуму значения ее отрицательного воздействия.
Врачом-наркологом совместно со специалистом по социальной работе определялись характер и степень социальной дезадаптации, потребность в конкретных формах психосоциального воздействия. Необходимым звеном работы было создание эффективной системы взаимоотношений врач -пациент - родственники пациента, вовлечение больного и его близких Ві лечебно-реабилитационный процесс. В дальнейшем осуществлялось повторное консультирование, решение социально-бытовых проблем, семейная терапия для восстановления социальных связей пациентов, групповые тренинги социальных навыков.
Мероприятия психокоррекционного комплекса осуществлялись. психологом совместно с лечащим врачом, при необходимости привлекался психотерапевт и специалист по социальной работе. После проведения психодиагностического исследования, формировалась индивидуальная программа работы, направленная на выработку адекватных стереотипов поведения в стрессовых и конфликтных ситуациях, коррекцию имеющихся мотивационных установок и отношений, выбор конструктивных форм психологической компенсации, а также преодоление анозогнозии. Кроме того, проводилась подготовка к проведению амбулаторного этапа Программы, занятия по формированию мотивации на поддерживающее лечение и наблюдение.
После выписки из стационара оценивалась эффективность проведенного комплекса социально-терапевтических и психокоррекционных мероприятий, адаптировалась схема консультирования, индивидуальной и групповой работы в амбулаторных условиях.
Всего нами были предложены две организационных подпрограммы. Первая подпрограмма была предназначена для больных алкоголизмом с коморбидными психическими расстройствами. Вторая подпрограмма была разработана для больных героиновой наркоманией с коморбидными психическими расстройствами. Этапы реализации программы были едины как для больных алкоголизмом, так для больных наркоманией. Представленные в Программе лечебно-реабилитационные маршруты являлись универсальными, предполагали разделение больных в зависимости от нозологической принадлежности наркологического расстройства и учитывали особенности течения синдрома зависимости в соответствии с видом коморбидного психического расстройства.
Схема проведения лечебно-реабилитационных мероприятий представлена на рисунке 42.
