Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этнокультуральный аспект изучения алкоголизма и алкогольных психозов (Обзор литературы) 10
1.1. Этнокультуральные особенности алкогольных психозов 10
1.2. Биологические предикторы алкоголизма у северных монголоидов 21
1.3. Проблемы алкоголизма у коренного населения Севера 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Характеристика клинического материала исследования 47
2.2. Характеристика методов исследования 49
Глава 3. Распространенность алкоголизма и алкогольных психозов в республике саха (якутия) и основные характеристики больных данными заболеваниями (по материалам Государственной статистической отчетности по психиатрии-наркологии Республики Саха (Якутия) за 2000—2008 гг.) 51
3.1. Наркологическая ситуация в Республике Саха (Якутия) 51
3.2. Эпидемиологическая характеристика алкогольных психозов по районам республики 55
3.3. Клинико-динамический анализ алкогольных психозов по данным отделения неотложной помощи ЯРНД за 2007—2009 гг 58
3.4. Сравнительные социодемографические характеристики больных алкогольными психозами 62
3.5. Сравнительные характеристики преморбида, микросоциального окружения больных алкогольными психозами 69
Глава 4. Клинико-динамические особенности течения алкоголизма и алкогольных психозов у больных ко ренной и славянских национальностей 75
4.1. Особенности клиники и течения алкоголизма у больных алкогольными психозами 75
4.2. Коморбидная соматическая и неврологическая патология среди больных алкогольными психозами
4.3. Особенности течения алкогольных психозов 90
4.4. Особенности течения алкоголизма среди больных с первыми и повторными случаями алкогольных психоз 100
4.5. Анализ ассоциации полиморфизма длин тандемных повторов (VNTR) в З -некодирующей области (З -UTR) и 1342 A/G в 9 экзоне гена переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) и этанол-метаболизирующих ферментов ADHlB Arg47His и CYP2E1 Pst I (G/C) с риском формирования алкогольной зависимости в якутской популяции 111
Глава 5. Лечение и реабилитация больных алкогольными психозами 116
Заключение 124
Выводы 132
Список использованной литературы
- Биологические предикторы алкоголизма у северных монголоидов
- Характеристика методов исследования
- Клинико-динамический анализ алкогольных психозов по данным отделения неотложной помощи ЯРНД за 2007—2009 гг
- Особенности течения алкогольных психозов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность алкоголизма в Российской Федерации остается по-прежнему высокой и составляет 1,6 % от общей численности населения. При этом в ряде регионов этот показатель стабилизировался на уровне 3—5 % от общей численности населения (Кошкина Е. А., Киржанова В. В., 2008).
По данным, приводимым Всемирной организацией здравоохранения, алкогольные психозы наблюдаются у 10 % больных алкоголизмом. Отечественные исследователи приводят разброс показателей от 2,8 до 15,0 % случаев (Пахомов Ю. Е., 1988; Миневич В. Б., Красик Е. Д., Агарков А. П., Петров М. И., 1990; Баранчик Г. М., Миневич В. Б., 1992; Семке В. Я., Бохан Н. А., 2001, 2008).
В Республике Саха (Якутия), как и в России в целом, по-прежнему сохраняется острая проблема высокой распространенности алкоголизма. Показатель распространенности алкоголизма (включая алкогольные психозы) в Республике Саха выше (1566,34) показателя РФ на 20,3 % и составил в 2008 г. 1884,7 больных на 100 тысяч населения.
За 2004—2008 гг. в Республике Саха потребление абсолютного алкоголя на душу населения неуклонно растет и остается на недопустимо высоком уровне, составляя более 8 литров этанола. Вместе с тем в 2003—2007 гг. наметилась тенденция к снижению показателей общей заболеваемости алкогольными психозами. Так, в 2007 г. этот показатель равнялся 45,9 на 100 000 населения против 58,2 в 2003 г., что на 48,7 и 38,9 ниже, чем значения данного показателя в 2006 г. по Дальневосточному федеральному округу и РФ соответственно.
В последние годы в Республике Саха (Якутия) наблюдается рост алкогольных психозов, что наиболее точно отражает распространенность и степень течения алкоголизма. По статистическим данным ГУ Якутского республиканского наркологического диспансера, среди больных, обращавшихся за специализированной помощью по поводу алкогольного психоза, чаще наблюдался алкогольный галлюциноз, составивший 68 %, затем следуют алкогольный делирий (28 % случаев), алкогольный параноид (1 %), острая алкогольная энцефалопатия (3 %). Такое несоответствие общероссийским показателям свидетельствует об особенном течении алкогольного психоза среди коренного населения, проживающего в условиях Арктического Севера.
Подавляющее большинство исследователей утверждают, что рост алкогольных психозов происходит параллельно с увеличением потребления спиртных напитков на душу населения и отражает распространенность алкоголизма в популяции в целом. Данные многолетних исследований, проведенных в Томской области, Бурятии и Якутии, заставляют усомниться в правомерности подобных утверждений (Пахомов Ю. Е., 1988; Баранчик Г. М., 1992; Миневич В. Б., 1992—1995; Семке В. Я., 1997; Агарков А. П., 2000; Балашов П. П., Чертов В. В., Смердов С. А., 2002).
Что же касается этнокультурального изучения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия), то исследования по данной тематике носили эпидемиологический характер, а алкогольная проблематика изучалась по картотеке текущего учета больных алкоголизмом из фондов центральных районных больниц.
Таким образом, анализ литературных сведений об этнокультуральных особенностях алкогольных психозов позволяет говорить об актуальности проведения исследований по данной проблеме в Республике Саха (Якутия).
Цель исследования: определение этнокультуральных особенностей распространенности и клинической динамики алкоголизма и алкогольных психозов среди коренного населения Республики Саха (Якутия) для оптимизации программ реабилитации.
Задачи:
1. Изучить распространенность алкоголизма, заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами в Республике Саха (Якутия) среди коренного и пришлого населения.
2. Провести сравнительный анализ социодемографических характеристик больных коренных и славянских национальностей, страдающих алкогольными психозами, в Республике Саха (Якутия).
3. Изучить клинические проявления алкоголизма и структуру алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения в Республике Саха (Якутия).
4. Проанализировать ассоциации полиморфизма в генах переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) и этанол-метаболизирующих ферментов ADH1B и CYP2E1 с риском формирования алкоголизма и алкогольных психозов в якутской популяции в Республике Саха (Якутия).
5. Разработать этнокультуральные подходы к оптимизации программ реабилитации больных алкоголизмом среди представителей коренного населения Республики Саха (Якутия).
Положения, выносимые на защиту:
1. Напряженный характер наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия) определяется высокой предрасположенностью к алкоголизму и прогредиентностью заболевания с выраженной социальной дезадаптацией больных из числа коренного населения.
2. Экстремальный характер природно-климатических факторов Крайнего Севера и полиморфизм гена переносчика дофамина оказывают влияние на формирование алкоголизма у якутов.
3. Высокая заболеваемость алкоголизмом и алкогольными психозами среди сельского населения удаленных труднодоступных районов Республики Саха (Якутия) определяет целесообразность привлечения представителей традиционной народной медицины к реабилитационным мероприятиям с целью повышения их эффективности.
Новизна исследования. Проведен сравнительный анализ распространенности алкоголизма и алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) в разных этнических группах. Впервые изучены этнокультуральные особенности клинической картины и динамики алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия). Установлены этнокультуральные различия в клинической структуре и динамике алкогольных психозов у больных коренной и славянских национальностей. Выявлены особенности формирования алкоголизма (злокачественный характер) среди пациентов с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами. Проведен анализ полиморфизма генов предрасположенности к алкоголизму и алкогольным психозам у якутов. Впервые разработаны этнокультурально обоснованные подходы к привлечению представителей традиционной народной медицины к реабилитационным мероприятиям для повышения эффективности реабилитации больных алкоголизмом из коренного населения, проживающих в труднодоступных удаленных районах Республики Саха (Якутия).
Практическая значимость исследования. Выявленные особенности структуры и клинических проявлений психотических форм алкоголизма в исследуемых группах позволяют верифицировать состояние больного в постабстинентном периоде и прогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Включение в программу вторичной профилактики и комплексной реабилитации больных с изученными психотическими формами алкоголизма методов традиционной медицины определяет эффективность достижения ремиссии и профилактики рецидивов заболевания. Результаты и выводы диссертационной работы могут быть использованы в практической деятельности психиатров, наркологов. Внедрение в практику этнокультурально обоснованных направлений совершенствования программ специализированной помощи создает условия для улучшения наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия).
Внедрение результатов исследования. Полученные в результате сравнительного анализа особенностей течения алкогольных психозов в Республике Саха (Якутия) данные служат основой для перспективного моделирования наркологической ситуации в Республике Саха (Якутия) и внедрены в практику работы врачей-наркологов ГУ Якутского Республиканского наркологического диспансера. На основе выявленных тенденций осуществляются планирование и организация лечебно-профилактической помощи населению Республики Саха (Якутия).
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на Крайнем Севере» (Якутск, 2009), на XIV отчетной научной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Психическое здоровье семьи в современном мире» (Томск, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной наркологии (Барнаул, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на _____страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка используемой литературы, приложений. Работа иллюстрирована ___ таблицами и ___ рисунками. Библиографический указатель включает ____ источников, в том числе ____ отечественных и ____зарубежных авторов.
Биологические предикторы алкоголизма у северных монголоидов
В 2007 г. специализированными учреждениями Минздравсоцразвития России зарегистрировано 3 млн 355 тысяч больных наркологическими расстройствами, т. е. 2 358,7 больных в расчете на 100 тысяч населения, или около 2,4 % общей численности населения. Уровень распространения алкоголизма остается высоким в большинстве регионов страны.
Объективным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма является заболеваемость алкогольными психозами, а также число пациентов, пролеченных стационарно по поводу алкогольных психозов (Миневич В. Б., Красик Е. Д., Короленко Ц. П., Агарков А. П., Петров М. И., 1990; Агарков А. П., 2000; Разводовский Ю. Е., 2002).
Среди пациентов с впервые установленным диагнозом алкогольного расстройства по-прежнему велик удельный вес больных алкогольными психозами (АП): если в 1999 г. он составлял 14,2 %, то в 2007 г. - 18,2 %, т. е. удельный вес расстройств психотического уровня среди первичных больных увеличился. Первичная заболеваемость АП в РФ в 2007 г. оставалась относительно высокой - 40,8 больных на 100 тысяч населения (Кошкина Е. А., 2005, 2006; КиржановаВ. В., 2008).
Алкогольные психозы, по данным ВОЗ, наблюдаются у 10 % больных хроническим алкоголизмом, по материалам отечественных авторов - от 2,9 до 15 %. Большинство авторов согласны с тем, что рост алкогольных психозов коррелирует с увеличением потребления спиртных напитков на душу населения и отражает распространенность алкоголизма в популяции (Миневич В. Б. и др., 1990; Агарков А. П., 2000; Разводовский Ю. Е., 2002). Основой этнокультуральных исследований алкогольных психозов, равно как и других психических заболеваний, является сопоставление распространенности и клиники этих расстройств в различных странах, регионах и этносах.
Большинство выполненных в этом ключе исследований проводилось в США. Так, С. Cohen et al. (2001), сравнивая по 28 социодемографическим показателям пациентов Бруклинской психиатрической амбулаторной клиники, часть из которых составляли родившиеся в США негры (135 наблюдений), а другую - выходцы из Афро-Карибского региона (91 наблюдение), обнаружили ряд существенных различий. В частности, алкогольные психозы развивались чаще у негров, родившихся в Америке. В клинической картине психозов у этих пациентов доминировали бредовые расстройства, требовавшие длительного стационарного лечения.
В США при исследовании характера употребления алкоголя среди выходцев из различных этнических групп было выявлено, что самое малое количество алкоголя употреблялось девушками азиатками, затем негритянками, латиноамериканками, американками, максимальное количество - представительницами американских индейцев (Edwards М. Е., Steinglass Р., 1995).
По оценке R. J. Shephard, A. Rode (1996), показатели распространенности алкоголизма среди инуитов (эскимосов) Канады в различных населенных пунктах варьируют от б до 72 %
По данным С. Claassen et. al (1997), изучавших случаи экстренной госпитализации пациентов с алкогольными психозами в больницы Далласа (США), частота злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами у психотических больных (без учета диагнозов) является весьма высокой (24 случая из 112), причем выше она у чернокожих американцев. Это позволило авторам рекомендовать более тщательные клинические и лабораторные исследования для уточнения диагноза и назначения правильного лечения таким пациентам. Группой авторов во главе с Н. Isichei (2000) было проведено сравнительное исследование больных алкогольными психозами, которое выявило, что у немцев алкогольные психозы чаще сопровождались бредовой и дели-риозной симптоматикой, а у нигерийцев — галлюцинаторной и кататониче-ской. Кроме того, число страдающих алкогольными психозами женщин в Германии оказалось в 3 раза выше, чем в Нигерии.
В Финляндии в исследовании, проведенном на материале пенитенциарных учреждений, авторы обнаружили, что правонарушения в большинстве случаев были совершены мужчинами, страдающими алкогольными психозами и шизофренией (Tiihonen J. et al., 1997).
D. M. Greenberg, J. W. Lee (2001), B. Pawsley, D. Castle (2006) считают, что спонтанный патоморфоз алкогольных психозов ведет ко многим разногласиям при оценке течения психозов, определении их синдромологической и нозологической принадлежности.
Проведенные Ш. А. Имамовым (2009) в Узбекистане исследования установили, что частота делирия в 1,5—2 раза выше у лиц местной национальности (узбеков и таджиков), чем у европеоидов (1,8 %).
Клиническая картина острых алкогольных галлюцинозов в централь-нойчасти России изучалась многими авторами (Стрельчук И. В., 1970; Гаса-нов X. А., 1973; Гофман А. Г., 1968; Иванец Н. Н., 1975; Soyka М., 1990— 1996 и др.). В литературе 70—80-х гг. прошлого столетия появляются сведения о патоморфозе клиники и течения алкогольного делирия (Стрельчук И. В., 1970; Гулямов М. Г. и др., 1976, 1988; Штерева Л. В., 1980; Кача-ев А. К. и др., 1983). В настоящее время вопросам клиники и течения алкогольных психозов посвящено большое количество как отечественной (Мине-вич В. Б., КрасикЕ. Д., Короленко Ц. П. и др., 1990; Гофман А. Г., 2003; Уткин С. И., 2003), так и зарубежной литературы (Schuckit М. A., Tipp J. Е., Smith Т. L. et al., 1977; Backon J., 1990; Verbanck P., 1998). И. В. Стрельчук (1973) у 75,1 % обследованных им больных алкогольными психозами отме
Характеристика методов исследования
С целью исследования региональных и клинико-динамических особенностей алкогольных психозов среди коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия) была обследована клиническая выборка, в которую вошли 3 группы больных алкогольными психозами, состоящих из коренного, пришлого-местного и пришлого-приезжего населения. Материал набран в период с 2002 по 2009 г. на базе ГУ Якутского республиканского наркологического диспансера, а также в ходе экспедиционного выезда в г. Нерюнгри Республики Саха (Якутия). В исследование включено 190 больных алкогольными психозами. Критериями включения в исследуемую выборку явились зрелый возраст (от 18 до 75 лет); соответствие клинической картины на момент исследования диагностическим критериям диагноза по МКБ-10, соответствующих шифрам F10.4, F10.52, F10.53 и F10.56 — алкогольному делирию, алкогольному галлюцинозу, параноиду и амнестическому синдрому соответственно. Критериями исключения больных из исследования являлись органические (включая симптоматические) психические расстройства с интеллектуальным снижением, обнаруженные при обследовании; шизофрения, бредовые расстройства.
В соответствии с поставленными целью и задачами исследования был проведен комплексный анализ 190 случаев стационарного лечения больных металкогольными психозами за 2002—2009 гг. в Якутском республиканском и Нерюнгринском наркологических диспансерах.
Обследованные больные были распределены на три группы: первую группу составили больные коренной этнической принадлежности якутской национальности, 70 чел., средний возраст составил 26,77 ±1,14 года; вторую группу — больные славянской национальности, родившиеся в республике, 60 чел. (30,48 ±1,01 года); третью группу — больные славянской национальности, приехавшие из-за пределов республики, 60 чел. (33,75 ±8,57 года).
Выборка больных с алкогольными психозами была разделена на две группы: больных с впервые и больных с повторно перенесенными алкогольными психозами с распределением по этнической принадлежности. Средний возраст больных с впервые перенесенным алкогольным психозом составил: у якутов (п=33) - 36,82±1,99 года, у «местных» славян (п=37) - 37,73±1,72 года, у славян-«мигрантов» (п=38) - 42,58±1,58 года. В группе больных с повторно перенесенным алкогольным психозом средний возраст достигал: у якутов (п=37) - 38,76±1,61 года; у «местных» славян (п=23) — 36,70±1,73 года, у сла-вян-«мигрантов» (п=22) — 44,77±2,25 года. Всего катамнестически было прослежено 49 больных (25,8 %). Катамнестические данные были получены в результате повторного поступления больных в стационар за период с 2007 по 2009 г.
Необходимость исследования особенностей течения металкогольных психозов среди коренного населения была обусловлена тем, что в исследованиях, ранее проведенных в Республике Саха (Якутия), алкоголизм был изучен по картотеке текущего учета больных с алкоголизмом из центральных районных больниц; при этом не были учтены уровень алкогольных психозов в популяции и его корреляция с алкоголизмом, а также ранее опрос проводился не на родном языке народа.
Все больные, перенесшие алкогольный психоз, в соответствии с приказом № 140 МЗ РФ от 28.04.1998 г. «Об утверждении стандартов (моделей протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» были осмотрены врачами терапевтом и неврологом. Сопутствующая соматическая патология- была выставлена на основании осмотра врача-терапевта наркодиспансера, рентгенологических и клинико-лабораторных исследований (анализы крови, мочи, печеночные пробы). Сопутствующая неврологическая патоло 49 гия, последствия ранее перенесенных черепно-мозговых травм были выявлены врачом-неврологом и анамнестическими данными.
Для клинико-генетических исследований группу больных с диагнозом «синдром алкогольной зависимости» составили 102 мужчины. Контрольную группу для проведения молекулярных исследований составили случайные выборки из трёх популяций Республики Саха (Якутия): жители поселков Бя-ди (п=156), Дюпся (п=113) и Чериктей (п=127). Все группы были однородными по этническому составу и представлены якутами. Материал исследования - ДНК, выделенная из периферической крови стандартным методом фенол-хлороформной экстракции. Молекулярно-генетические анализы проведены на базе НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).
В качестве основных использовались следующие методы исследования: клинико-эпидемиологический (анализ распространенности психотических форм алкоголизма); клинико-психопатологический (оценка симптомов, синдромов на различных этапах заболевания); клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений психотических форм алкоголизма в процессе применения психофармакологических и физиотерапевтических методов лечения); методы молекулярно-генетического анализа (методы выделения ДНК из лейкоцитов крови и тканей; метод электрофореза в агарозном геле; метод ПЦР, ПДРФ; статистический (анализ результатов исследования методами математической статистики с автоматизированной системой обработки данных).
Для клинико-статистического анализа динамики распространенности алкогольных психозов в Российской Федерации, Республике Саха (Якутия) использовались материалы Государственной статистической отчетности по психиатрии-наркологии за 2000—2008 гг.
Основным инструментом исследования явилась карта стандартизиро 50 ванного описания обследуемого по теме НИР: «Патобиологические основы клинической гетерогенности психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ», разработанная в НИИ психического здоровья СО РАМН (авторы-составители: д. м. н., профессор Н. А. Бохан, д. м. н., профессор А. И. Мандель и др.).
Клиническая диагностика психотических форм алкоголизма проводилась на основании его развернутой классификации, предложенной Иванцом Н. Н. и Игониным А. Л. (1983) с использованием «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (А. К. Ка-чаев, Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин и др., 1976).
Для объективной оценки состояния больного на различных этапах за болевания в качестве дополнительных исследований использовались лабора торные, офтальмологические, электрокардиография, компьютерная томогра фия головного мозга, при необходимости назначались консультации нейро хирурга, кардиолога. Методику пересчета алкогольных напитков на количество граммов чистого этанола проводили по Н. Г. Халтаеву (1985), П. Д. Шабанову (1998).
Генотипирование трёх однонуклеотидных полиморфизмов -ADHlB Arg47His, CYP2E1 G/C и DAT1 A/G (NCBI Assasy ID rsl229984, rs3813867 и rs6347 соответственно) проводили методами ПНР и анализа ПДРФ. Анализ полиморфизма длин тандемных повторов (VNTR) в 3 -некодирующей области (З -UTR) гена переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) выполнен методами ПНР и электрофореза в агарозном геле.
Статистические методы. Оценку соответствия распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга (РХВ), наблюдаемые и ожидаемые гете-розиготности, сравнение частот аллелей для однонуклеотидных полиморфизмов проводили общепринятыми методами популяционной биометрии в программах «Statistica 6», «Excel».
Клинико-динамический анализ алкогольных психозов по данным отделения неотложной помощи ЯРНД за 2007—2009 гг
Патологическое влечение без борьбы мотивов занимало второе место в обеих группах славян, наибольшее число данного вида влечения наблюдалось среди «местных» славян — 28,3 %.
При исследовании лиц с алкогольной зависимостью, жителей Красноярска, в группе лиц с малопрогредиентным течением симптомы первичного патологического влечения к алкоголю характеризовались достоверным преобладанием ситуационно обусловленного влечения (61,8 %), в группе лиц с высокопрогредиентным течением — спонтанным без борьбы мотивов и неодолимым первичным влечением (Гирич Я. П., Коробицина Т. В., 2000).
В итоге были определены клинические особенности течения алкого 85 лизма во всех исследуемых группах. В группе коренных жителей через 2 года злоупотребления алкоголем пациенты теряли контроль над выпитой дозой алкоголя, к концу этого же года сформировывался алкогольный абстинентный синдром. Псевдозапойная форма пьянства в этой группе пациентов развивалась через 7 лет от начала систематического употребления алкоголя. Среди «местных» славян одновременно с началом систематического употребления алкоголя отмечалась потеря количественного контроля, через 5 лет вырабатывался алкогольный абстинентный синдром с псевдозапойной формой пьянства. В группе славян-«мигрантов» систематически употреблять алкоголь пациенты начинали достаточно поздно - в 26 лет. Сразу по приезду в регион в 27 лет (большинство из них приехали в возрастном диапазоне от 20 до 29 лет - 40,0 %) у них регистрировалась утрата количественного контроля. Через 7 лет злоупотребления алкоголем одновременно развивались синдром отмены и псевдозапойная форма пьянства.
По данным Ц. П. Короленко, Н. А. Бочкаревой (1982), Н.Г.Найденовой (1988), сроки становления основных симптомов алкоголизма у лиц, начавших употреблять спиртные напитки с приездом в северный регион, укорачивается по сравнению с таковыми сроками у пациентов, жителей средней полосы России.
Таким образом, течение алкоголизма во всех группах имеет свои клинические особенности, что нужно учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что сочетание алкоголизма с соматической патологией стало серьезной проблемой для терапии и организации наркологической помощи. Смертность больных алкогольными делириями колеблется в диапазоне от 3 до 10,3 % и может достигать 19—20 % (Траянова Т. Г. и др., 1990; Чирко В. В., Полыковский А. А., 1995; Моисеев В. С. и др., 1998; Агарков А. П., 2000; Огурцов П. П. и др., 2001; Карпец А. В., 2002; Гаврик В. П., Донской В. В., Крещановский А. Б. и др., 2002; Ross Н. Е., Glasser F. В., Germanson Т., 1988; Swift R. М„ Duncan D., NirenbergT., 1998).
В литературе имеются указания, что в структуре соматической патологии у больных алкоголизмом одно из ведущих мест занимают болезни системы кровообращения и последствия ЧМТ, оказывающие влияние на прогре-диентность и определяющие выбор терапевтической стратегии сочетанных форм алкоголизма (Иванец Н. Н., Анохина И. П., Валентик Ю. В. и др., 1991; Семке В. Я., Бохан Н. А., Галактионов О. К. и др., 1991; Бохан Н. А., Коро-бицина Т. В., 2000; Иванец Н. Н., Винникова М. А., 2002). В исследовании Л. А. Антиповой (2008) показано, что заболевания сердечно-сосудистой системы выявлялись в незначительной мере (18,0 %), удельный вес больных с острым алкогольным гепатитом составил 16,0 %.
По мнению ряда авторов, в развитии изменений сознания разной степени тяжести при делириях важную роль играют нарушения кровообращения, обусловленные нарушениями центральной регуляции гемодинамики (Галанкина Л. Н., Гузикова Б. М., 1995; Галанкина Л. Н., Ливанов Г. А., 2004; Ezzati М. et al., 2002; WHO, 2002; Rehm et al., 2003).
А. А. Затулина (2007) выявила, что среди сопутствующих соматических заболеваний алкогольных психозов ведущее место занимают инфекционная бронхолегочная патология, далее следуют сосудистые катастрофы центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.
Н. В. Ухтина и др. (2008) сделали заключение, что развитию психоза. способствовали резидуально-органическая церебральная недостаточность, неблагоприятная наследственность в отношении алкоголизма, ранняя алкоголизация, злокачественное течение раннего алкоголизма.
В исследовании И. А. Уварова (2009) продемонстрировано, что при наличии в анамнезе черепно-мозговых травм увеличивалась вероятность возникновения делирия и форм алкогольных психозов (депрессии, эпилепсии, эндоформные психотические расстройства). В работе J. Rehm et al. (2003) констатируется, что больные алкогольной деменцией и алкогольными психотическими расстройствами значительно чаще переносили гепатиты.
По данным Госкомстата PC (Я), отмечается рост показателей смертности от алкоголизма, алкогольной болезни печени и случайных отравлений алкоголем (рис. 9).
Согласно результатам проведенного нами исследования, во всех группах пациентов наиболее распространенными являлись заболевания желудочно-кишечного тракта, выявленные в диапазоне от 47 до 60 % случаев. Следующей по частоте оказалась патология сердечно-сосудистой системы, которая проявлялась в основном алкогольной кардиомиопатией (в 20—22 % случаев). Третье место принадлежало патологии мочеполовой системы, диагностировавшейся в 10—16 % случаев. Вся вышеперечисленная патология в наибольшей степени имела место у славян-«мигрантов». Достоверность частоты выявленной соматической патологии в той или иной исследуемой выборке статистически не была подтверждена (табл. 36).
Особенности течения алкогольных психозов
На черепно-мозговые травмы в анамнезе указали в большинстве случаев коренные жители, но тяжелые последствия ЧМТ с ушибом головного мозга выявлены чаще у мигрантов. «Местные» славяне отличались достоверно повышенной частотой судорожного синдрома (31,0 %) при алкогольном делирии (р=0,04).
Проведен сравнительный анализ течения алкогольных психозов между группами больных с впервые и повторно перенесенными алкогольными психозами. При анализе вариантов злоупотребления алкоголем среди больных первой группы, в отличие от повторных, у пациентов из группы коренных жителей оказался высоким уровень смешанного типа (перемежающегося) - 21,2 %; постоянное пьянство с низкой толерантностью отмечалось только в этой группе больных. На ежедневное пьянство с высокой толерантностью указали в большинстве случаев «местные» славяне и славяне-«мигранты» (13,51 и 15,79 % соответственно). Молодой средний возраст (36,8 года) был зарегистрирован у коренных пациентов, первично заболевших АП, и наоборот, самыми старшими по возрасту (44,8 года) оказались повторные больные из группы славян-«мигрантов». По структуре алкогольных психозов галлюциноз встречался в группе повторных больных коренной национальности (67,6 %); делирий (62,2 %) - среди «местных» славян, впервые в жизни заболевших АП; алкогольный параноид и острая алкогольная энцефалопатия были зарегистрированы в 4,4 % случаев среди «местных» славян, повторно перенесших АП. В обеих группах начало систематического употребления происходило одновременно: у коренных пациентов - в 24 года, у «местных» славян - в 25 лет, у славян-«мигрантов» - в 26 лет. Формирование ААС среди пациентов, перенесших повторно АП, происходило раньше, чем во второй группе.
Оценка прогредиентности течения алкоголизма выявила отличия: высокая - среди коренных пациентов обеих групп и «местных» первой группы. Среднепрогредиентное течение наблюдалось у мигрантов обеих групп. Определены сроки возможного повторного алкогольного психоза: у якутов и «местных» славян - 5 лет, у славян-«мигрантов» — 7 лет. Отягощенность алкогольными психозами была выше в первой группе и составила 75,4 против 47,5 % во второй группе,
В настоящем исследовании изучено распределение частот аллелей и генотипов полиморфизмов двух генов этанол-метаболизирующих ферментов ADHlB Arg47His и CYP2E1 Pst I (G/C), полиморфизм длин тандемных повторов (VNTR) в З -некодирующей области (3 - UTR) и 1342 A/G в 9 экзоне гена переносчика дофамина DAT1 (SLC6A3) в выборках из трёх якутских популяций в сравнении с группой больных алкоголизмом якутов. Три выборки якутских популяций составили общую группу популяционного контроля, в которой, как и в группе больных, по всем четырём изученным локусам выполнялось равновесие Харди-Вайнберга. У якутов не выявлено связи полиморфизма этанол-метаболизирующих ферментов с подверженностью к алкоголизму. Обнаружена близкая к статистически значимой ассоциация полиморфизма A/G (р=0,055) и статистически значимая ассоциация VNTR в 3 — UTR гена DATJ (р=0,015) с алкоголизмом в якутской популяции. При этом в группе больных между этими локусами наблюдается умеренное неравновесие по сцеплению, которое отсутствует в контрольной группе. Выявлены га-плотипы: предрасполагающий к формированию алкоголизма «X_G» (р=0,013) и протективный для болезни «Х_А» (р=0,043), где (Х)-любой аллель не 10 копиями повтора (7, 9 или 11 повторов).
По выходу пациентов из состояния психоза было установлено отношение больных к дальнейшему лечению. Большинство пациентов в группе коренных жителей (34,3 %) и «местных» славян (35 %) было настроено только на прохождение дезинтоксикационного лечения и скорую выписку из отде 131 ления. Возможно, что больные часто отказывались от аверсивного лечения в силу финансовой несостоятельности, так как в диспансере дезинтоксикаци-онное и аверсивное лечение проводится на платной основе. 58,3 % мигрантов готовились к применению аверсивных методов лечения после прохождения дезинтоксикации.
При изучении анамнестических данных было выявлено, что 18,6 % коренных пациентов ранее обращались по поводу лечения алкоголизма к методам традиционной народной медицины, т. е. народным целителям. Средний возраст обращения к целителю составил 29±4,4 года, т. е. сразу после формирования алкогольного абстинентного синдрома и до начала псевдозапойной формы пьянства. При этом средний возраст коренных составил 37,98 ±1,26 года, возраст формирования алкогольного абстинентного синдрома — 27,99±1,01 года. В результате более глубокого анализа было установлено, что в выборке пациентов, которые ранее лечились у народного целителя, в 30,8 % случаев ремиссия достигала 18 месяцев и более (р 0,001).
Катамнестическое наблюдение 49 пациентов представило иную картину эффективности проводимого лечения в диспансере. В этом случае процент прекративших терапию на первом месяце и менее был наивысшим и составил 22,4 %. Это были лица, неоднократно лечившиеся в стационаре, имевшие в анамнезе перенесенный делирий, в большинстве случаев с диагнозом «алкогольный галлюциноз», по семейному статусу разведенные. Статистически достоверной корреляции не выявлено. Доля лиц, находившихся в абстиненции от 3 до б месяцев и от 12 до 18 месяцев и более, была одинаковой.
Полученные результаты в отношении обращения коренных пациентов к народным целителям требуют дальнейшего детального изучения с целью повышения эффективности наркологической помощи в республике:
Похожие диссертации на Распространенность, факторы риска и клиническая динамика алкоголизма и алкогольных психозов среди коренного населения Республики Саха (Якутия (этнокультурный, реабилитационный аспекты)
