Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Опиоидная зависимость, осложненная алкоголизмом (обзор литературы) 9
1.1 .Проблема сочетанного злоупотребления опиоидами и алкоголем 9
1.2. Определение понятий «поисковый наркотизм», «викарное злоупотребление» и «смена формы наркотизма» 15
1.3. Модели патологического влечения к интоксикации и изменения личности у больных опийной наркоманией 18
1.4. Роль преморбида в возникновении и развитии опиоидной наркомании 28
1.5. Аффективные нарушения при алкогольной и наркотической зависимостях 34
1.6. Медикаментозные и немедикаментозные программы терапии химической зависимости 37
Глава2 Материал и методы исследования 44
2.1. Наркологическая ситуация в Дальневосточном регионе России и Камчатском крае в 2000—2006 годы 44
2.2. Общая характеристика обследованных больных 48
2.3. Методы исследования 56
Глава 3 Клинические варианты течения опиоидной наркомании, осложненной развитием алкоголизма 63
3.1. Клиническая характеристика больных с развитием алкоголизма на фоне опиоидной наркомании 63
3.1.1. Характеристика наследственности и преморбида 64
3.1.2. Паттерн интоксикации на этапе поискового наркотизма . 67
3.1.3. Паттерн интоксикации на этапе сформированной зависимости 69
3.2. Викарное злоупотребление алкоголем на фоне опиоидной наркомании 70
3.2.1. Особенности паттерна интоксикации 71
3.2.2. Клиника синдрома отмены 75
3.2.3. Клиника постабстинентного периода 78
3.2.4. Особенности формирования ремиссии у больных молодого возраста с викарным злоупотреблением алкоголем 83
3.2.5. Динамика личностных изменений при викарном злоупотреблении алкоголем на фоне опиоидной наркомании 91
3.3. Алкоголизм, развившийся на фоне первичной опиоидной наркомании как вариант смены формы наркотизма 101
3.3.1. Особенности паттерна интоксикации 104
3.3.2. Клиника синдрома отмены 107
3.3.3. Клиника постабстинентного периода 111
3.3.4. Особенности этапа формирования ремиссии у больных молодого возраста со сменой формы наркотизма 116
3.3.5. Динамика личностных изменений при смене формы наркотизма на фоне опиоидной наркомании 118
Глава 4 Клинические варианты опиоидной наркомании, развившейся на фоне ранее сформированного алкоголизма 129
4.1. Клиническая характеристика больных опиоидной наркоманией, возникшей на фоне алкоголизма 130
4.1.1. Характеристика наследственности и преморбида 132
4.1.2. Паттерн интоксикации на этапе формирования алкоголизма 134
4.1.3. Паттерн интоксикации на этапе сформированной алкогольной зависимости 137
4.2. Клиническая характеристика «мягкого» варианта опиоидной наркомании среднепрогредиентного течения, развившейся на почве ранее сформированного алкоголизма 140
4.2.1. Характеристика преморбида больных с относительно «мягким» течением наркомании, возникшей на фоне более раннего алкоголизма 140
4.2.2. Клиническая характеристика алкоголизма, предшествовавшего опиоидной наркомании с относительно «мягким» течением (ка-тамнестическое изучение) 142
4.2.3. Клинические особенности опиоидной наркомании, сформированной на фоне алкоголизма 148
4.3. Клиническая характеристика злокачественного (прогредиентного) варианта опиоидной наркомании, развившейся на почве ранее сформированного алкоголизма 154
4.3.1. Характеристика преморбида больных со злокачественным течением наркомании, возникшей на фоне более раннего алкоголизма 154
4.3.2. Клиническая характеристика алкоголизма, предшествовавшего опиоидной наркомании с более злокачественным течением (ка-тамнестическое изучение) 156
4.4. Клинические особенности опиоидной наркомании, сформированной на фоне алкоголизма с прогредиентным (злокачественным) течением 165
Глава 5 Основные принципы терапии опиоидной наркоманией, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста 178
Заключение 205
Выводы 230
Список использованной литературы 233
Приложение 251
- Определение понятий «поисковый наркотизм», «викарное злоупотребление» и «смена формы наркотизма»
- Наркологическая ситуация в Дальневосточном регионе России и Камчатском крае в 2000—2006 годы
- Особенности формирования ремиссии у больных молодого возраста с викарным злоупотреблением алкоголем
- Клиническая характеристика алкоголизма, предшествовавшего опиоидной наркомании с относительно «мягким» течением (ка-тамнестическое изучение)
Введение к работе
Актуальность. Изучение опиоидной наркомании (ОН) диктуется широким распространением этого вида наркологического заболевания (Иванец Н. Н., 2002). Одной из негативных тенденций является рост наркологических заболеваний у детей и подростков, наметившийся в 2004 г. (Благов Л. Н., Найденова Н. Г. и др., 2004; Никифоров И. А., Чернобровкина Т. В., 2004; Чепурных Е. Е., 2004). Соответствующий показатель по стране в целом составил 13,9 на 100 тысяч подростков, что превышает данные предыдущего года на 26,4 % (Иванец Н. Н., 2005; Кошкина Е. А., Киржанова В. В., Сидо-рюк О. В., 2005). Наибольшее распространение наркомания получает в развитых промышленных и нефтедобывающих регионах, портовых городах (Корчагина Г. А., 2000). О росте уровня зарегистрированных наркологических расстройств и первичной заболеваемости в Приморском крае на 52 % за последние 10 лет сообщают Л. Д. Михалева, Л. С. Левкович (2005), указывая на рост наркоманий в 5,3 раза. Высокие уровни первичного выявления злоупотребления наркотиками среди подростков отмечались в Сибирском (158,2) (Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л., 2005; Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Селедцов А. М., 2005) и Дальневосточном (113,8 заболеваний на 100 тысяч подростков) ФО. Высокий показатель первичного выявления злоупотребляющих ненаркотическими ПАВ отмечался в Камчатской (227,7) и Магаданской (144,6 на 100 тысяч подростков) областях. В Дальневосточном ФО в 2004 г. отмечался высокий уровень первичной заболеваемости токсикоманией (20,2 на 100 тысяч подростков).
Проблема ОН, осложненной алкоголизмом, занимает одну из главных позиций в клинике тяжелых наркологических заболеваний (Ровенская О. А., 2000; Савченков В. А., Сиволап Ю. П., 2000; Савченков В. А., 2003; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002; Чирко В. В., Демина М. В., 2002; Благов Л. Н., 2006). Аспект сочетанного присутствия в клинике этих самостоятельных наркологических нозологии освещен недостаточно. Это относится
5 как к отечественной наркологии, так и к зарубежной, поскольку речь идет не о токсико-эпидемиологическом аспекте, а о клинико-психопатологическом описании (Альтшулер В. Б., 1994; Fabricius W. V., Nagoshi С. Т., McKinnon D. Р., 1997; Griffiths P., McKetin R., 2003). Затруднены четкое понимание и разделение клинической феноменологии, понятные при «чистой» ОН или при «банальном» алкоголизме, когда эти два вида расстройств выступают раздельно.
Знание клинических особенностей опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, которые выявляются у больных молодого возраста, необходимо для целенаправленного применения эффективных терапевтических методик (Цетлин М. Г., Пелипас В. Е., Елшанский С. П., 2004). Данный аспект важен для организации и развертывания комплексной профилактической работы, ориентированной как в отношении лиц молодого возраста, входящих в группу риска, так и для профилактики рецидивов в период ремиссии наркологического заболевания.
Цель — изучение клинико-психопатологических особенностей опиоидной наркомании в сочетании с алкоголизмом у лиц молодого возраста с разработкой основных принципов дифференцированной профилактики.
Задачи исследования:
Оценка динамики наркологической ситуации в Камчатском крае по данным официальной статистики.
Выявление взаимосвязей между преморбидными особенностями, микросредовыми факторами и вариантами течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста.
Изучение клинико-психопатологических особенностей и вариантов течения опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста.
Изучение особенностей синдрома патологического влечения к психоактивным веществам в динамике при выделенных вариантах опиоид-ной наркомании, осложненной алкоголизмом.
Разработка дифференцированной терапии с учетом вариантов течения и клинико-психопатологических особенностей опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста.
Работа выполнена по основному плану НИР ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН в рамках комплексной темы НИР № 117 «Нейробиологические и психосоциальные закономерности формирования клинической гетерогенности аддиктивных расстройств (региональный, профилактический аспекты)», номер государственной регистрации 0120.0.604314.
Научная новизна. Впервые представлены клинико-
психопатологическая феноменология и типология опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста на различных этапах заболевания. Выявлены закономерности формирования ОН, её динамики и трансформации синдрома патологического влечения к интоксикации на фоне сопутствующего алкоголизма с учетом средовых факторов и особенностей преморбидной личности. Выделены варианты клинической динамики наркомании, осложненной алкоголизмом, в зависимости от степени прогредиент-ности. Определены характеристики викарного злоупотребления и смены формы наркотизма с анализом факторов, влияющих на особенности клинической картины. Сформулированы подходы к диагностике, лечению и профилактике ОН, осложненной алкоголизмом, у лиц молодого возраста.
Положения, выносимые на защиту:
1. Опиоидная наркомания, осложненная алкоголизмом, у больных молодого возраста протекает по двум основным вариантам, где первично зависимость вызвана либо опиатами, либо алкоголем. Эти варианты имеют характерные отличия в своей клинико-психопатологической картине, формируя
7 каждый своеобразную патокинетическую динамику, отражающую развитие единого наркоманического процесса.
Викарная алкоголизация и смена формы наркотизма являются клинико-динамическими вариантами опиоидной наркомании, осложненной присоединившимся алкоголизмом, у больных молодого возраста.
Возникновение наркотической (опиоидной) зависимости на фоне алкоголизма клинически проявляется как форма полинаркотоксикомании.
На клиническую динамику основных проявлений данных форм наркомании в различной мере оказывают влияние клинические факторы заболевания (особенности психопатологии) и преморбидные особенности личности: при среднепрогредиентном типе течения заболевания возрастает роль факторов социального (микросредового) характера: злокачественное течение болезни уменьшает роль средовых факторов и является отражением эндо-формного патологического процесса.
Практическая значимость. Полученные данные дают дополнительные возможности клинического и психопатологического понимания ОН и её осложненных форм в контексте патогенеза химической зависимости. Особенности ОН, осложненной алкоголизмом, выявлены у больных с относительно непродолжительным течением зависимости, что минимизирует факторы дополнительного длительного средового воздействия и влияние дополнительных осложнений (соматических, неврологических, инфекционных) на клиническую картину и прогноз заболевания. Алгоритм выявления симптоматики, отражающей клинический патоморфоз современных форм ОН, дифференциально-диагностические особенности их формирования и динамики, позволяет варьировать терапевтическую тактику в процессе активного лечения наркомании, формировать программы противорецидивного и восстановительного лечения. Предложенные терапевтические подходы позволяют оптимизировать лечение в периоды синдрома отмены и становления ремиссии.
Внедрение. Практическая реализация результатов работы осуществлена на базе Камчатского областного наркодиспансера, клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Приморского краевого наркодиспансера.
Апробация. Результаты исследования представлены и обсуждены на заседании ПК 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» (Томск, 2006), Межрегиональных научно-практических конференциях «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 2007), «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (Барнаул, 2007), «Психическое здоровье население Дальнего Востока» (Владивосток, 2007); XII Отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007), Выездном заседании ПК 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» (Владивосток, 2007).
Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 работ (в том числе монография и методические рекомендации), список которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 260 страниц, включает введение, обзор литературы, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, приложение. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 2 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Использовано 226 литературных источников, из них 148 отечественных, 78 зарубежных.
Определение понятий «поисковый наркотизм», «викарное злоупотребление» и «смена формы наркотизма»
Клинические характеристики течения наркологического заболевания являются предметом исследования многих авторов. Одним из важных параметров является определение понятий «поисковый наркотизм», «викарное злоупотребление» и «смена формы наркотизма» (Пятницкая И. Н., 1975, 1994; БитенскийВ. С, Херсонский В. Г. и др., 1989; Личко А. Е, Битен-ский В. С, 1991; Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002). Эти понятия являются базовыми с точки зрения понимания динамики химической зависимости, особенностей её формирования и развития.
Поисковый наркотизм, как правило, предшествует манифестации злоупотребления основным наркотиком и наркомании, вследствие этого эксперименты с психоактивными веществами включают в себя алкоголь, канна-бис, доступные психостимуляторы. На эту тему имеется большое количество отечественных публикаций (Личко А. Е., Битенский В. С, 1991; Пятницкая И. Н., 1994; Рохлина М. Л. и др., 1998). Этап поискового наркотизма является важным элементом становления клиники наркологического заболевания, когда окончательно формируется химическая зависимость.
Г. М. Колотилин (2003) рассматривает гашишную интоксикацию у лиц молодого возраста как предиктор обострения криминогенного поведения, что отличает пациентов с нарушениями психического развития. Такая интоксикация расценивается автором также как предикт динамического патоморфоза клинической картины дизонтогенеза с тенденцией трансформации в сторону более глубоких психических расстройств.
В западной литературе в последнее время любые психические отклонения, пожалуй, кроме тревожных и отчасти депрессивных, все больше принято относить к категории коморбидных. Депрессивные расстройства, однако, также довольно часто толкуются в рамках феномена коморбидности. Иными словами, любые регистрируемые объективно психиатрические отклонения, в том числе грубые поведенческие нарушения, расцениваются как проявление некоего дополнительного психиатрического заболевания.
Голландские исследователи F. Smit, L. Bolier, P. Cuijpers (2004) сообщают о том, что приобщение к марихуане в молодом возрасте приводит впоследствии к установлению у этих больных диагноза шизофрении. Схожую позицию занимает W. Hall (2004), указывая на достоверную связь потребления марихуаны с высоким риском психозов у подростков. В большей или меньшей степени понятие «поисковый наркотизм» можно проследить по работе американских авторов D. Walker, К. Venner et al. (2004). Естественно, что данный термин, принятый в российской специальной литературе, американским авторам, по-видимому, не известен. Тем не менее, они апеллируют к известной типологии Е. Jellinek, представленной этим канадским автором в 1952 году и процитированной многократно в различных учебных изданиях, в том числе российских (Морозов Г. В. и др. (ред.), 1983). Она подразумевает динамику алкоголизма через изменение паттернов интоксикации. По аналогии с этим D. Walker и его коллеги рассматривают динамику становления опиоиднои наркомании у пациентов молодого возраста. Таким образом, они выявляют токсикологическую цепочку, являющую собой последовательные эксперименты с различными психоактивными веществами вплоть до окончательного перехода на опиоиды. Эта цепочка выглядит следующим образом: алкоголь, табак, ингалянты, марихуана, опиоиды.
О коморбидности психопатологических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами, фактически рассматривая эти компоненты как самостоятельные структуры, пишут также N. D. Volkow (2003), G. М. Сштап et al. (2003). Авторы последней работы исследовали 12 212 случаев обращения лиц, страдающих нарко- и токсикоманиями, в специализированный токсикологический центр, где им оказывалась неотложная токсикологическая помощь. Абсолютно естественным, на наш взгляд, является основной вывод по результатам столь масштабного исследования терапевтических исходов. Авторы приходят к убеждению, что, помимо токсикологической помощи, необходимо отдельно лечить химическую зависимость. К такому же выводу приходит J. Rosack (2003), который пишет о необходимости интегрированного лечения психических расстройств и наркомании.
A. Bartu et al. (2003) также пишут о коморбидном характере психических расстройств у наркоманов. При этом авторами высказывается довольно оригинальная мысль. По мнению данных исследователей, лица, ранее, в анамнезе прекращавшие прием опиоидов, т. е. самостоятельно или после непродолжительной детоксикации отказывавшиеся от наркотизации на какой-либо период времени или даже совсем, имеют риск психиатрической комор-бидности в несколько раз выше, по сравнению с теми, кто принимает наркотики постоянно.
В общем, факт самостоятельного прекращения наркотизации больными шизофренией в клинике известен и описан отечественными авторами (Чир-коВ. В., 2002). В клинике также известны варианты клинического исхода наркомании с прекращением наркотизации в случаях с относительно мягким течением опиоидной зависимости или при фактическом окончании активного заболевания и переходе его в фазу затухания (Благов Л. Н., 2005; Чирко В. В., Демина М. В., 2002). Клиническая отработка понятий «викарное злоупотребление» и «смена формы наркотизма» нашли свое отображение в диссертационной работе Л. Б. Петраковой (1992). В данной работе они рассмотрены в контексте динамического развития наркотоксикомании у больных алкоголизмом.
Наркологическая ситуация в Дальневосточном регионе России и Камчатском крае в 2000—2006 годы
В последние годы практически во всех субъектах РФ ситуация, связанная с зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ), остается напряженной. Общее число больных с психическими и поведенческими расстройствами, обусловленными употреблением алкоголя, наркотиков и иных ПАВ (включая употребление с вредными последствиями), составляет 3 млн 462 тысячи человек, или 2,4 % от общей численности населения (Иванец Н. Н., 2005). Уровень распространенности опиоидной наркомании в ряде регионов России в настоящее время превышает 0,5 % общей численности населения. Основной тенденцией в РФ в 2004—2005 гг. является стабильность распространенности наркологических расстройств. Показатели распространенности наркомании и токсикомании возросли на 0,5 и 3,7 %, при этом показатель прироста распространенности опиоидной наркомании составляет 0,2 %, или 212,0 на 100 тысяч населения. Показатель заболеваемости наркоманией в 2005 г. впервые за последние 5 лет увеличился по сравнению с предыдущим годом на 16,3 % и составляет 17,1 на 100 тысяч населения. Структура первичной заболеваемости наркоманией не изменилась - большинство больных выявляются с опиоидной зависимостью (86,2 %). В 2005 г. в России зарегистрировано 500,5 тысяч лиц, злоупотребляющих наркотиками, из них 73,8 % употребляют наркотики инъекционным способом. Показатель распространенности потребителей инъекционных наркотиков по стране в целом составил 259,7 в расчете на 100 тысяч населения. На профилактическом учете в связи с употреблением ПАВ, включая алкоголь, в России состоят 761,7 на 100 тысяч детей, причем возраст приобщающихся к токсико-наркотическим веществам продолжает снижаться (Кошкина Е. А., Киржанова В. В., 2006).
Одной из наиболее негативных тенденций является рост числа наркологических заболеваний у детей и подростков, наметившийся в 2004 г. (Благов Л. Н., Найденова Н. Г. и др., 2004; Никифоров И. А., ЧернобровкинаТ. В., 2004; Чепурных Е. Е., 2004). Соответствующий показатель по стране в целом составил 13,9 на 100 тысяч подросткового населения, что превышает данные предыдущего года на 26,4 % (Иванец Н. Н., 2005; Кошкина Е. А., Киржано-ваВ. В., Сидорюк О. В., 2005). Как уже говорилось, высокие уровни первичного выявления злоупотребления наркотиками среди подростков отмечались в Сибирском (158,2) (Бохан Н. А., Мандель А. И., Трефилова Л. Л., 2005; Лопатин А. А., Кокорина Н. П., Селедцов А. М., 2005) и Дальневосточном (113,8 заболеваний на 100 тысяч подростков) Федеральных округах.
Дальневосточный регион входит в категорию неблагополучных территорий Российской Федерации по распространенности наркотиков и числу лиц с наркотической зависимостью. Показатели учтенной заболеваемости наркоманией в 2006 г. выросли до 68 на 100 тысяч населения (против 46 на 100 тысяч населения в 2005 г.) и до 196,8 зарегистрированных больных на 100 тысяч населения региона.
Высокий показатель первичного выявления злоупотребляющих ненаркотическими ПАВ отмечался в Камчатской (227,7) и Магаданской (144,6 на 100 тысяч подросткового населения) областях. В Дальневосточном Федеральном округе в 2004 г. отмечались наиболее высокие уровни первичной заболеваемости токсикоманией - 20,2 на 100 тысяч подростков.
Уровень первичного выявления лиц, употребляющих ненаркотические психоактивные вещества с вредными последствиями, выше заболеваемости токсикоманией в 4 раза — в 2005 г. он составил 5,8 на 100 тысяч населения. По самым скромным статистическим данным, в ДВФО около 1 % подростков в возрасте 13—14 лет страдают от алкоголизма, наркомании, токсикомании; до 3 % вовлечены в преступную деятельность, 19,6 % преступлений совершается подростками в состоянии алкогольного опьянения.
Проблемой наркотизации молодой трудоспособной части населения региона усугубляются негативные тенденции в состоянии здоровья дальневосточников. Прогноз развития демографической ситуации в целом по Дальневосточному Федеральному округу определяет падение численности населения с 7 млн человек в 2003 г. до 3,5 млн к 2050 г. Психическая и социальная незрелость подростков в условиях отсутствия превентивной психологической защиты, ценностных барьеров, препятствующих приобщению к ПАВ, может привести к тому, что стандартизованный показатель наркологической заболеваемости увеличится на порядок.
Соответственно поставленным задачам для оценки наркологической ситуации, сложившейся в Камчатском крае, проводился анализ базовых данных официальной статистики Областной наркологической службы Петро-павловска-Камчатского за 2000—2006 гг., позволяющий выявить региональную специфику в отношении распространенности и структуры наркологической патологии. Показатели распространенности наркомании среди населения Камчатки в течение последних десяти, лет постоянно увеличиваются с 0,25 на 1000 населения в 1996 г. до 0,96 в 2005 г. В 2006 г этот показатель составил 0,82 на 1000 населения.
По Камчатскому краю с 2001 г. выявляется тенденция к снижению и стабилизации заболеваемости наркоманией и алкоголизмом (табл. 1). Но в 2006 г. вновь зарегистрирован рост заболеваемости наркоманией (прирост составляет +7,5 %) и алкоголизмом (прирост +35,6 %). Отмечается тенденция омоложения контингента лиц, злоупотребляющих алкоголем: так, бытовое пьянство среди подростков увеличилось с 7,8 % в 1993 г. до 55,5 % в 2006 г. В целом показатель заболеваемости алкоголизмом в 2006 г. повысился до 11,86 на 10 тысяч населения, показатель болезненности увеличился до 25,4 на 10 тысяч населения (показатель болезненности по РФ в этот период составлял 15,6 на 10 тысяч населения, что соответствует 69,8 % от соответствующего показателя Камчатского края).
Особенности формирования ремиссии у больных молодого возраста с викарным злоупотреблением алкоголем
Весь период наблюдения за больными в ходе изучения был разделен на периоды синдрома отмены и ремиссионный. Ремиссией при наркотической зависимости является устойчивая редукция патологического влечения к наркотику и прекращение злоупотребления ПАВ с сохранением отдельной рези-дуальной симптоматики химической зависимости, характеризующейся нерезко выраженными психопатологическими и поведенческими нарушениями, являющимися как отражением стойких личностных изменений, так и транзи-торного обострения патологического влечения к интоксикации. Наиболее важным этапом ремиссии является её становление. Отражая данные позиции, рассмотрим основные характеристики ремиссии при опиоидной наркомании, осложненной алкоголизмом, у больных молодого возраста. После окончания периода синдрома отмены начинается этап формирования ремиссии. Он, по сравнению с собственно ремиссионной фазой, характеризуется более выраженным патологическим влечением к интоксикации и большей нестабильностью психических реакций, обусловленных как собственно влечением, так и характеристиками измененной личности. Несмотря на то что собственно ремиссия сопровождается более устойчивой редукцией психопатологической симптоматики, такое разделение в значительной мере условно. Тем не менее, продолжительность периода становления ремиссии была в пределах 1 месяца.
За время наблюдения и лечения ремиссия констатирована у 34 больных (66,7 % из группы с викарным злоупотреблением алкоголем). У 17 больных (33,3 %) ремиссии не было. Заключение о наличии ремиссии давалось на основании непосредственного обследования больных и анализа объективной информации, подтверждающей отсутствие наркотизации у больного. Такими данными в большинстве случаев являлись сведения, полученные от близких родственников больных при наличии высокой степени доверия к этим сведениям. Анализировались также другие объективные источники. В большинстве случаев ремиссия фактически верифицировалась постоянным приемом больным антагонистов опиатных рецепторов (налтрексона гидрохлорида) под контролем родственников.
Также в некоторых случаях проводились пробы с налоксоном, что также помогало установить достоверность сведений о прекращении приема опиоидов. Осуществлялся регулярный контроль за возможной интоксикацией с помощью экспресс-тестирования (исследование мочи с помощью стрип-тестов в домашних и амбулаторных условиях, а также в ряде случаев — в лаборатории с применением метода жидкостной хроматографии). Собственные высказывания больных о мнимом отказе от опиоидов, не подтвержденные объективно, в расчет не принимались. Данную ремиссию можно в полной мере считать терапевтической. Варианты самостоятельного (или после непродолжительного симптоматического купирования последствий хрониче 85 ской интоксикации) отказа от опиоидов и перехода на прием относительно высоких доз алкоголя (ежедневно 0,5—0,7 л крепкого алкоголя) с активизацией курения препаратов конопли (ежедневное курение) и злоупотребления другими ПАВ (седатики, стимуляторы) на протяжении длительного периода (месяцы и годы) ремиссией не считались. При этом продолжительность такого «перерыва» в наркотизации опиоидами не имела значения, поскольку в 4 случаях мы наблюдали возврат к опиоидам даже после 5 лет такой «ремиссии». Именно по этой причине данная интоксикация расценивалась как викарная, а активность патологического процесса в данном случае сохранялась полностью. Это, на наш взгляд, очень патогномоничная характеристика викарного характера сопутствующей (неопиоидной) интоксикации. По результатам наблюдений было выявлено два основных варианта становления ремиссии опиоидной наркомании (таблица 16).
Первый вариант отмечен у 12 больных (35,3 % из числа всех ремиссий и 23,5 % пациентов из группы с викарным злоупотреблением алкоголем). Здесь зафиксировано относительно мягкое викарное потребление алкоголя малыми дозами, без тяжелых алкогольных интоксикаций. Прием спиртного был не реже одного или двух раз в неделю. Суточные дозы алкоголя не превышали 1000—1500 мл пива или 500—1000 мл алкогольных коктейлей (или эквивалент крепких алкогольных напитков). Крепкие спиртные напитки в больших дозах не употреблялись. Опиоиды здесь не принимались.
В ряде случаев больные прибегали к эпизодическому (не чаще одного раза в неделю) курению препаратов каннабиса. При временном усилении влечения к наркотикам оно купировалось возрастающими дозами спиртного (употреблялись примерно в два раза большие объемы привычного спиртного, чем обычно). Психическое состояние больных характеризовалось наличием нерезко выраженных астенических или легких астенодепрессивных проявлений, не достигавших клинической выраженности и не требовавших проведения активной антидепрессивной терапии. Несмотря на указанные расстройства, больные постепенно включались в производственную деятельность, возвращались в учебное заведение (если до этого был оформлен академический отпуск). Они более охотно посещали амбулаторную программу, не отказывались от приема лекарственных препаратов. Преимущественно назначались мягкие антидепрессанты со сбалансированным действием (коаксил, пиразидол). Тем не менее, больные довольно неохотно принимали назначение антагонистов опиоидов.
Клиническая характеристика алкоголизма, предшествовавшего опиоидной наркомании с относительно «мягким» течением (ка-тамнестическое изучение)
Преморбидные особенности данного клинического варианта характеризовались несколько меньшим присутствием выраженных характерологических девиаций (психопатий), а также акцентуаций характера (соответственно1 11,1 % — 1 случай и 33,3 % - 3 случая от числа больных, демонстрировавших данный вариант течения наркомании). Это позволяет говорить об относит тельно «спокойном» преморбиде. Отягощенность по алкоголизму со стороны родственников первой степени родства встречалась реже (44,4 % — 4 случая); .; Обращает внимание наличие среди характеристик преморбида часто встречавшихся признаков органического поражения ЦНС (22,2 % - 2 случая). Эти признаки совпадали с наличием в анамнезе ЧМТ, не превышавших степени легкого сотрясения головного мозга (больные с выраженными последствиями ЧМТ в форме травматической болезни, травматической эпилепсии и выраженным психоорганическим синдромом в анамнезе для исключения влияния данного клинически самостоятельного фактора психоорганики в исследование включены не были).
Среди причин резидуально-органического поражения мозга отмечены ранее перенесенные нейроинфекции (вирусный менингит в детстве), у 2 больных в анамнезе отмечены тяжелые формы инфекционных и вирусных соматических заболеваний, сопровождавшихся нейротоксическими проявлениями на фоне интоксикации и длительной высокой температуры. У 3 больных (33,3 %) зафиксирована перинатальная патология (токсикоз беременности, осложненные роды, нарушения в раннем послеродовом периоде (желтуха новорожденных), другие нарушения на протяжении первых месяцев жизни). У 2 больных (22,2 %) обнаружена задержка психофизического развития в период первых 3 лет жизни. У 2 больных (22,2 %) выявлены признаки минимальной мозговой дисфункции и моторной гиперактивности в преморбиде.
Другая особенность преморбидного статуса (определявшаяся при подробном анамнестическом исследовании) характеризовала признаки психического и физического дизонтогенеза. Она определялась в 55,6 % случаев (5 больных), т. е. более чем у половины пациентов данной группы. Эти признаки также присутствовали при соматопсихическом исследовании как статусные характеристики. Они включали в себя элементы физического недоразвития (задержки) в пределах 2—3 лет по отношению к паспортному возрасту. Психический статус этих больных характеризовался незрелостью психического реагирования (повышенным уровнем психологической конформности, незрелостью суждений, недостаточным уровнем знаний, упрощенностью интересов, склонностью к бесцельному времяпрепровождению).
Характерной психологической характеристикой личности являлось отсутствие или слабая выраженность «стержневых» качеств, целеустремленности, способности концентрироваться на решении значимых психологических задач. Эти пациенты хуже учились в школе, плохо усваивали школьную программу, дублировали классы. При этом в течение первых А—5 лет обучения они в целом успешно осваивали школьную программу. После 12 лет отмечалось общее снижение интереса к учебе, появлялись посторонние интересы и увлечения. При внешней лояльности к родителям и преподавателям у них, тем не менее, начинались пропуски занятий, у 1 больного были отмечены уходы из дома и склонность к бродяжничеству. Среди данной группы молодых людей наиболее часто встречались ситуации, когда внешние обстоятельства в значительной степени модифицировали и определяли их поведение. В случаях наличия позитивного микросоциального окружения и его активного влияния на пациента наблюдалось относительно позднее их приобщение к активной алкоголизации. Наоборот, наличие неблагоприятного микросоциального окружения, наличие в семьях лиц, страдающих активными формами алкоголизма и наркомании, чаще провоцировало более раннее их приобщение к аддиктивным формам поведения, в первую очередь к алкоголю. Это является свидетельством ослабления волевой функции, снижения уровня мотивации и усиления апатических тенденций в психическом функционировании.
Стержневые параметры личности (целеустремленность, четкое знание задач и способов их решения, отчетливые ценностные социально-позитивные установки, морально-нравственный уровень, интеллектуальные возможности) были на невысоком «количественном» уровне, что в целом соответствует психоорганическому резидууму и статусным характеристикам психоорганического снижения.
Среди характеристик преморбида у больных данной группы следует отметить низкий уровень вовлеченности в незаконную и криминальную деятельность. Здесь также можно было проследить доминирующее влияние сре-дового фактора, а также отсутствие собственной инициативы (даже асоциального характера). В целом психическую структуру личности больных данной группы можно охарактеризовать как пассивно-подчиняемую, безынициативную, следующую в русле окружающей ситуации. Именно для данной категории больных окружающие обстоятельства и микросоциум становились наиболее значимыми в их психической жизни. предшествовавшего опиоидной наркомании с относительно «мягким» течением (катамнестическое изучение)
Клиническая симптоматика алкоголизма у больных данной подгруппы представлена спецификой картины основных синдромов алкогольной болезни: патологического влечения к интоксикации, абстинентного синдрома и патологической динамики личности (алкогольной деградации). В данном контексте мы используем общепринятые в отечественной наркологии понятия, которые многократно и подробно представлены в отечественной литературе (Альтшулер В. Б., 1994; Иванец Н. Н., 2002). Сроки формирования-абстинентного синдрома в данной группе отличаются относительной продолжительностью (имеется в виду сравнение внутри рассматриваемой когорты больных). Этот период составлял от 2 до 5 лет (в среднем 4 года).
Несмотря на продолжительный характер периода формирования абстинентного синдрома, практически отсутствовал этап эпизодического приема алкоголя. В короткие сроки наблюдалось формирование I стадии алкогольной зависимости, которая характеризовалась быстрой утратой ситуационного контроля, медленным, но неотвратимым ростом толерантности. Толерант-ность в течение 1—2 лет злоупотребления алкоголем вырастала до 1 л водки или его эквивалента в менее крепком алкоголе. Утрата ситуационного контроля имела свою специфику: она не носила стопроцентного и брутального характера, а отличалась «гибкостью» и фактически гармонировала с ситуацией. Данный феномен объясняется тем, что алкогольная ситуация возникала не вопреки требованиям окружающей действительности, а как бы совпадала с ними. При этом поведение больного не выглядело противоречащим этой ситуации, а, скорее, органично в неё вплеталось. Этот феномен мы обозначили как пассивное моделирование алкогольной ситуации (в отличие от активного моделирования, свойственного больным другой группы из когорты обследованных пациентов).
