Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о патологии самосознания при наркологических заболеваниях по данным литературы 9
Глава 2. Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования 51
Глава 3. Клиническая типология нарушений сознания болезни при алкоголизме и наркомании 63
Глава 4. Разработка шкалы оценки тяжести нарушений нозогнозии 101
Глава 5. Динамика нарушений нозогнозии 111
Глава 6. О механизмах нарушения сознания болезни 147
Глава 7. Подходы к коррекции синдрома отчуждения болезни 157
Заключение 178
Выводы 198
Указатель литературы 200
Приложение 232
- Современное состояние вопроса о патологии самосознания при наркологических заболеваниях по данным литературы
- Клиническая типология нарушений сознания болезни при алкоголизме и наркомании
- Разработка шкалы оценки тяжести нарушений нозогнозии
- О механизмах нарушения сознания болезни
Современное состояние вопроса о патологии самосознания при наркологических заболеваниях по данным литературы
Попытки удовлетворительно сформулировать сущность сознания очень сложны и до настоящего времени не получили окончательного разрешения. Так, Klaus Conrad (1967) считал, что далеко не ясно, «что, собственно, такое это сознание, о расстройствах которого идет речь». Попытки дать определение понятия «сознания» сводятся, по его мнению, к idem per idem, то есть, замене одного синонима другим. Он соглашается с В. Майер-Гроссом, утверждавшим, что понятие сознания в психиатрии не может быть однозначным образом выражено ни каким-либо общим определением, ни выделением какого-то признака или группы симптомов. По Конраду, к вопросу о сознании в клинико-психопатологическом плане можно вообще подойти только с негативной стороны: «Совершенно очевидно, что психиатру лишь постольку приходится говорить о сознании, поскольку бывают состояния бессознательности».
Общепринятое медицинское понимание сознания как способности ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке является совершенно недостаточным. Очень часто больные без нарушения указанных функций могут лишь формально быть отнесены к категории лиц с сохранным сознанием (М.О. Герцберг, 1961; А.А. Меграбян, 1962; 1972 и др.). При формулировании сущности сознания крайне важна исходная позиция. Социолог подчеркивает общественный смысл сознания, психолог - межличностные связи «я» и самооценку личности. Для клиницистов -психиатров и неврологов указанные определения недостаточны и менее пригодны для оценки уровня сознания у постели больного.
Мы разделяем воззрения исследователей (Ярошевский М.Г., 1974; Смирнов С.Д., 1985; Столин В.В., 1985; 1987; Соколова Е.Т., 1989), которые обоснованно считали, что в клиническом понимании сохранное сознание должно включать в себя ориентировку в месте и времени, способность правильного восприятия, способность к интеграции полученной информации и её переработке и, наконец, возможность организации целенаправленной деятельности. Выпадение одного из указанных звеньев обусловливает либо утрату сознания в целом, либо парциальное выпадение.
Мы делаем попытку проанализировать суть нарушений сознания, возникающих при формальной сохранности ориентировки в месте и времени.
Проблема сознания болезни не может рассматриваться иначе, как интегративная часть более общей проблемы - проблемы самосознания, охватывающей, кроме клинического, иные важные аспекты — философский, психологический, социологический, моральный, нравственный, религиозный и многие другие.
Философское определение самосознания (1983): «Самосознание -осознание, оценка человеком своего знания, нравственного облика и интересов, целостная оценка самого себя как чувствующего и мыслящего существа, как деятеля». В психологическом аспекте самосознание определяется как «осознанное отношение человека к своим потребностям и способностям, влечениям и мотивам поведения, переживаниям и мыслям».
Что же касается клинического понимания расстройств самосознания, то оно не совпадает полностью с психологическим и философским. Самосознание настолько опосредовано всей сознательной деятельностью человека, что, казалось бы, все нарушения психической деятельности можно бы было обозначить как нарушение самосознания. Однако, многообразие психологических и физиологических предпосылок, обеспечивающих развитие самосознания, придает ему стойкость и ограждает его с помощью различных механизмов компенсации и восстановления от чрезмерно легкого распада под влиянием внешних воздействий. В границы синдромов измененного самосознания нельзя включать также и нарушения моральных установок личности, характерологические сдвиги, признаки деградации. Если в психологическом плане эти свойства личности отражают степень осознания ею единства с окружением, средой, то в наркологической клинике патология этих свойств личности чаще выступает не как признак первичного нарушения сознания «я», а как вторичные образования, связанные с другими психопатологическими синдромами.
Давно установлено - самосознание есть высший, присущий только человеку, уровень сознания. Это - сознание своего «я», своего отношения к самому себе. Отражая и познавая действительность, как принадлежащую внешнему миру, так и миру своему собственному, внутреннему, человек сам стал осознавать это отражение и познание.
При построении психопатологической систематики нарушений сознания болезни целесообразно исходить из психологической концепции самосознания И.М. Сеченова. Согласно этой концепции, впервые изложенной в работе «Рефлексы головного мозга», различаются две категории самосознания, отражающие последовательные онтогенетические ступени его развития - эмоциональную и познавательную формы.
По И.М. Сеченову, на ранней стадии онтогенеза, в детском возрасте у индивидуума преобладают чувственные формы самосознания — «самочувствие», которое включает чувство деятельности, телесное самоощущение, предметные ощущения.
В процессе развития «из детского самочувствия, - писал И.М. Сеченов1, - родится в зрелом возрасте самосознание, дающее человеку возможность относиться к актам собственного сознания критически, т.е. отделять свое внутреннее от всего приходящего извне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внешним, - словом, изучать акт собственного сознания».
Сеченовское объяснение относительного единства человеческого «я» помогает понять и патологические изменения личности, когда относительное единство сознания уступает место резкому его расчленению, получившему в литературе название деперсонализации. Использование этой концепции позволяет выделить несколько основных типов нарушения сознания болезни. Синдромология нарушений самосознания Следует признать, что в последние годы вопросы психопатологии самосознания широко не разрабатывались. Среди немногочисленных крупных исследований следует выделить работы Т.А. Кафарова (1998, 2000). В своей докторской диссертации «Психопатология самосознания в патокинезе шизофрении» (2000) он определял расстройство самосознания следующим образом: «Расстройствами самосознания являются состояния, при которых нарушается адекватная оценка своего «я» как физического объекта, субъекта психической деятельности и как личности с определенным социальным статусом в целом или в отдельности. Дополнительным критерием диагностики расстройств самосознания являются нарушения относительной преморбидной стабильности и цельности образа «я»». При этом он утверждал, что расстройства самосознания во всех своих проявлениях не могут быть квалифицированы в таких понятиях как симптом или синдром (курсив наш) и их видах — простой, сложный, большой. «Симптом - признак, а синдром совокупность определенных признаков болезненного процесса, отражение его патогенетических закономерностей. Расстройства самосознания являются следствием (следствием чего? — вопрос наш) и зависят от особенностей этих признаков, характера болезненного процесса, уровня развития личности, этнокультурных особенностей и др., т.е., целого ряда факторов, охватывающих болезненные проявления и образующих сложную систему, основными составляющими которой являются: болезнь, личность и среда».
Клиническая типология нарушений сознания болезни при алкоголизме и наркомании
Оценивая осознание болезни с учетом характера патологического влечения к алкоголю, К.А. Адильханова и А.С. Субханбердина (1987, цит. по Е.М. Барбиной, 2002) установили, что в зависимости от интенсивности патологического влечения (сильное, умеренное, слабое) и его патопсихологической структуры [обсессивно-доминантный, дистимический и "пароксизмальный" (псевдодиэнцефальный) варианты] глубина и уровень осознания болезни имеют достаточно широкие колебания даже в пределах одной стадии заболевания. Таким образом, несмотря на достаточно длительную историю изучения и значительное число работ в этой области, проблема нарушения сознания болезни при алкоголизме остается до настоящего времени далеко не разрешенной. Большинство исследователей ограничиваются описанием лишь отдельных компонентов. Представления о структуре феномена и взаимосвязях его компонентов далеко неоднозначны. Расплывчатость и противоречивость подобных описаний не позволяет определить четкие клинические критерии, которые могли бы быть использованы для дифференциальной диагностики и прогноза нарушений сознания болезни у больных алкоголизмом.
Проблеме нарушения сознания болезни при опийной наркомании в литературе посвящены довольно немногочисленные исследования (И.П. Лысенко, А. Д. Ревенок, 1988). Не существует и единого мнения относительно механизмов возникновения этого феномена. Одни авторы (В. А. Чудновский, 1990) объясняют анозогнозию у наркоманов значительной деформацией личности, другие - аффективными нарушениями (М.Л. Рохлина, А.Г. Врублевский, 1990), третьи -органическим поражением центральной нервной системы (I. Raba-Lebionska, 1989; Т. Hammer, P. Valgum, 1990).
Еще ранее И.В. Стрельчук (1956) указывал, что основная трудность формирования адекватной картины болезни и установки на лечение у больных опийными наркоманиями состоит в наличии "псевдоабстинентного синдрома" или "синдрома психической абстиненции". Псевдоабстинентный синдром, по мнению автора, является основой нарушения критичности при опийной наркомании. Данное утверждение получило свое развитие в работах современных авторов. Н.Н. Иванец и М.А. Винникова (1999, 2000) считают, что симптоматика постабстинентного периода являются выражением неосознанного влечения к наркотикам. Оно в различной степени деформирует сферу самосознания и определяет характерные нарушения нозогнозии.
И.П. Лысенко и А.Д. Ревенок (1988) считают, что в отличие от больных алкоголизмом, у которых в большинстве случаев наблюдается полная утрата критики к злоупотреблению алкоголем, больные опийной наркоманией не выявляют "истинной анозогнозии" и оценивают себя достаточно адекватно даже по таким параметрам как тяжесть зависимости и степень личностных изменений. Однако, у наркоманов прослеживается более выраженная диссоциация рациональной оценки последствий злоупотребления наркотиками и эмоционального отношения к ним.
По результатам экспериментально-психологического исследования, показавшего значительные нарушения личностной и познавательных сфер у больных наркоманией, А.Н. Ланда (1989) отмечала, что снижение или отсутствие критики к своему заболеванию и собственной личности является для них наиболее характерной чертой. Это лабильность самооценки и самоописания, их зависимость от психофизического состояния больных, неадекватно высокий уровень притязаний (постановка маловероятных, недостижимых целей), амбивалентное отношение к наркомании, переоценка своих возможностей и т.д.
Б.А. Асташкевич (1989) проанализировав динамику осознания болезни при наркоманиях и токсикоманиях, пришел к выводу о том, что оно возможно лишь на стадии психической зависимости. Однако, вместе с этим, даже на этом этапе заболевания, наркоманы осознают и то, что они «уже не способны ничего изменить в своем поведении». Основная причина такого отношения к болезни заключается в эмоциональном огрубении и ослаблении критического отношения к себе и своим возможностям. Пессимистически оценивая прогноз наркоманий, Б.А. Асташкевич обосновывает это тем, что со временем, по мере усугубления зависимости, нарастают личностные изменения. Поэтому, даже длительная психотерапевтическая работа с "выхолощенным сознанием" наркомана дает сомнительные результаты. На то, что в силу подобных специфических особенностей больных опийной наркоманией, существующие методы и приемы психологической и психотерапевтической коррекции не приносят каких - либо положительных результатов указывают и другие авторы (С.А. Шамов с соавт., 1989; М.Г. Гулямов, А.В. Погосов, 1992 и др.).
Л.А. Саута с соавт. (1991) отмечают нарушение осознания болезни у больных опийными наркоманиями, даже с положительной установкой на лечение. Результаты исследований показали наличие у них социальной незрелости, инфантильности, выраженных гедонистических тенденций, несмотря на достаточно высокий уровень социальной адаптации и формально правильные социальные установки. Такие больные долго не могут осознать свое заболевание, имеют твердую уверенность в том, что значительно выше и лучше других наркоманов.
СМ. Тихомиров (1991), Т.В. Клименко (1996) связывают степень осознания болезни при опийных наркоманиях с интенсивностью и частотой актуализации патологического влечения к наркотикам. Оно сопровождается "обязательным ослаблением волевых и критических установок" и снижает уровень осознания болезни.
По данным В.В. Чирко (1992), А.В. Погосова (1992), у некоторых больных наркоманиями патологическое влечение к наркотикам не осознается как нечто чуждое или болезненное, "сливаясь с личностью", оно реализуется без борьбы мотивов.
Амбивалентное отношение к наркотикам, подчеркивалось и другими исследователями (1994, 1995), показавшими, что наркотик рассматривается больными и как причина заболевания, но и как единственное средство избавления от абстиненции. Это порождает двоякое отношение к нему и обеспечивает наличие двух равноценно значимых мотивов: отказ от наркотиков, дальнейшее продолжение употребления наркотиков.
П.Ю. Дупленко (1995) указывал на наличие у больных опийной наркоманией позитивного отношения к наркотику. Среди исследованных в 29%) случаев наблюдалось позитивное, в 29%) - нейтральное и только в 41% - негативное отношение к наркотикам. Около 48% наркоманов отмечали положительные последствия приема наркотиков, а 36% не исключали возможности их дальнейшего употребления.
Резюмируя имеющиеся к настоящему времени данные отечественной и зарубежной литературы, касающиеся многогранной проблемы возникновения, синдромологии и эволюции нарушений сознания болезни, как облигатного аддиктивного синдрома, следует признать, что еще далеко не все вопросы его феноменологии, психопатологии, патогенеза и терапии нашли свое разрешение. Нарушение сознания болезни рассматривается в основном как психологический феномен, обусловленный недостаточностью когнитивных процессов. Не учитывается определяющая роль аффектогенно-кататимного искажения познавательных процессов в формировании нарушений нозогнозии.
Не выработаны и реальные методологические подходы к построению медицинской тактики, направленной на коррекцию нарушенного сознания болезни и формирование лечебной установки. Даются лишь весьма общие рекомендации «об использовании индивидуальной психотерапии».
Разработка шкалы оценки тяжести нарушений нозогнозии
Место на этих осях в тот или иной период течения болезни определяется как структурно-динамическими особенностями самого патологического процесса, так и индивидуальными личностными характристиками больного. Разумеется, все эти три группы признаков не выступают изолированно, они всегда тесно переплетены и очень вариабельны.
Таким образом, по существу можно говорить о трех главных компонентах большого синдрома отчумсдения болезни, в котором каждая из указанных групп признаков соответственно представляют: 1. отчуждение симптомов; 2. отчуждение вреда , 3. отчуждение лечения.
Важность точной диагностики клинического феномена нарушения нозогнозии (НН) у больных алкоголизмом и наркоманией, который можно с полным правом отнести к разряду облигатных симптомокомплексов или своего рода «симптомов первого ранга» в наркологии, имеет решающее значение для лечебно-реабилитационного процесса. Однако на практике, особенности содержания, степени выраженности и динамики этого нарушения ещё формально оцениваются «на глазок»: «...у больного выраженное влечение к наркотику, сознание болезни полностью нарушено, установки на лечение нет», «влечение к наркотику угасло, анозогнозия уже не полная, а частичная, есть заинтересованность в лечении». Насколько такие суждения отражают реальность, - полностью зависит от субъективного фактора: индивидуального опыта, психиатрической школы, профессиональной наблюдательности и квалификации врача психиатра-нарколога. Поэтому детальный анализ различных форм (паттернов) отношения больных алкоголизмом и наркоманией к своей болезни и лечению и их количественное измерение заслуживает особого внимания. Это и явилось первоочередной задачей предпринятого нами исследования.
В последние годы отечественными клиницистами разработаны и опробованы шкалы количественных оценок психопатологического «ядра» алкоголизма и наркоманий - синдрома патологического влечения (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2001, 2004). Несомненным достоинством этих шкал является их методологическая адекватность и объективность. Они основаны на использовании строго клинических критериев, могут учитывать значимость или «вес» различных компонентов синдрома и наглядно регистрировать динамику его редукции или обострения.
Существующие в настоящее время отечественные и зарубежные методики оценки отношения к наркологической болезни используют экспериментально-психологические подходы и основаны на анализе субъективных данных опросников - самоотчетов исследуемых пациентов. Наиболее известной в отечественной клинической психологии является шкала, оценивающая типологию реакций личности на болезнь, предложенная А.Е. Личко и его сотрудниками (1980, 1987). Практически повторяет её американская «Шкала отношения к болезни» (Illness Attitudes Scale; Kellner R., 1986, 1987). Эти шкалы были разработаны для нужд психотерапии соматических и психосоматических расстройств. Применительно к пациентам указанной категории они вполне адекватны, однако их автоматический перенос для оценки нарушений сознания наркологических болезней методологически ошибочен ввиду следующих обстоятельств. 1. Достоверность самоотчетов больных алкоголизмом или наркоманией существенно снижается, поскольку потребление алкоголя/ наркотиков диссимулируется и кататимно искажается в самооценках. 2. В клинике наркологических заболеваний сознание болезни и адекватная самооценка крайне изменчивы. Эти изменения в основном определяются интенсивностью патологического влечения. Угасание влечения ведет к восстановлению сознания болезни, а актуализация - к нарушению. А это означает, что возможности валидной трактовки самоотчетов потребителя ПАВ и самооценки отношения к ним ограничиваются лишь доклиническим этапом. В стадии болезни отношение к алкоголю и наркотикам - суть выражение уже качественно новых, - клинических закономерностей, адекватных лишь клинико-психопатологическому анализу.
Поэтому при разработке методики количественной оценки нарушений сознания наркологической болезни мы, учитывая методологию отечественных исследователей (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2001, 2004), опирались на объективные критерии, — старались максимально точно и полно отмечать особенности клинических проявлений -психопатологических симптомов в их взаимосвязях и динамике.
Как известно, структура психопатологического феномена нарушенного сознания (переживания) болезни чрезвычайно полиморфна. Но основную роль в его патогенезе играют два основных компонента: аффективный и когнитивный (идеаторный), которые и интегрируют индивидуальные поведенческие модели переживания болезни.
Исходя из этого, мы попытались дать количественную оценку наиболее заметных проявлений клинической картины, наиболее типичных моделей поведения больного в процессе его пребывания на стационарном лечении, которые, по сути, являются внешним выражением указанных основных компонентов и объективно характеризуют общий тип отношения наркологического больного к своей болезни и лечению и возможные его изменения в динамике.
При этом мы придерживались классического для отечественной психопатологии принципа распределения симптомов по нарастанию их «веса», учитывая, что в структуре каждого компонента внутренней картины болезни существуют относительно самостоятельные группы (блоки) симптомов, каждая из которых требует отдельного измерения. Разработка клинического инструмента проводилась в два этапа.
На первом этапе, на основании анализа литературных данных и опыта собственных наблюдений были отобраны (их описание приведено в предыдущей главе) следующие наиболее клинически значимые группы симптомов, повторяемость которых в каждом случае была наивысшей:
Данные блоки симптомов рассматривались в обязательной связи с показателями тяжести синдрома патологического влечения (по шкалам В.Б. Альтшулера; 1994 и М.А. Винниковой; 2001; 2004), а также с показателями шкал тревоги (Sheehan, Taylor) и депрессии Beck. Симптомы регистрировались по альтернативному признаку (наличие - отсутствие). Если в одном блоке были включены несколько клинических признаков, регистрировался наиболее постоянный «тяжелый». Кроме того, сразу была предпринята попытка ранжирования выделенных симптомов по степени их тяжести (данные обобщены в таблицах №№ 4.1. и 4.2.).
О механизмах нарушения сознания болезни
Вряд ли вызывает сомнение, что попытки обнаружить некие особые, изолированные психические центры, специально ответственные за обеспечение общей функции сознания болезни, - совершенно бессмысленны. Более продуктивно вести анализ отдельных компонентов, составляющих её архитектонику, и рассматривать феномен лишь в его взаимосвязях со стержневыми синдромами наркологического заболевания. Наибольшее значение, естественно, имеют взаимосвязи нозогнозии и синдрома патологического влечения. В структуре последнего, как это было твердо установлено отечественными наркологами (Альтшулер В.Б., Винникова М.А., Дудко Т.Н., Иванец Н.Н., Чирко В.В. и др.), определяющую роль играют аффективные расстройства тревожно-депрессивного спектра. Они в наибольшей мере определяют аддиктивное поведение, наиболее динамичны и демонстративны в клинической картине и податливы для психофармакотерапии. Поэтому мы и предприняли попытку проследить изменения нозогнозии у наркологических больных именно во взаимосвязях с аффективными компонентами синдрома патологического влечения.
Здесь мы сознательно абстрагируемся от анализа других важных факторов, определяющих формирование сознания болезни (конституционально-личностных, интеллектуальных, культурных, семейно-средовых и других), ничуть не умаляя их значения. Мы лишь пытаемся более подробно проанализировать синдромальный, - клинико-психопатологический - аспект этой сферы самосознания.
В равной мере непродуктивны и попытки разобраться в сути изучаемого нами феномена, если рассматривать его в статике, - вне эволюции всей болезни. При этом представляется важным оценить изменения отношения больного к болезни и лечению как в рамках одного приступа или «фазы» болезни, так и в общей «траектории» болезни - в процессе естественной эволюции всего наркологического заболевания -от его формирования до завершения, исхода. Закономерности такой трансформации при наркомании в литературе фактически еще не раскрыты.
Поэтому мы попытались провести сравнительный анализ клинических проявлений синдрома нарушения сознания болезни (синдрома отчуждения болезни) в двух планах: от начала и до конца одного курса лечения (в пределах одной фазы болезни) и у больных с небольшой давностью болезни и у длительно болеющих. Для этого мы сопоставили особенности внутренней картины болезни у пациентов с относительно короткой (до 5 лет) продолжительностью наркомании (75 человек, которых мы условно отнесли в подгруппу 1-а), с продолжительностью болезни от 5 до 10 лет (40 человек, подгруппа 1-6) и с продолжительностью аддикции более 10 лет (25 больных - подгруппу 1 в).
Целью такого сравнительного анализа мы полагали установление этапов течения наркологического заболевания с наилучшими и наихудшими возможностями для «терапевтического сотрудничества». То есть, - для подбора наиболее оптимальных для каждого этапа и конкретного проявления болезни лечебных подходов. Под приступом или «фазой» мы подразумеваем отрезок наркологической болезни в пределах одной госпитализации с последовательной сменой основных клинических составляющих: симптомов интоксикации в их наивысшей тяжести, синдрома лишения, постабстинентного состояния, ремиссии. «Траекторией» болезни мы условно обозначаем последовательную смену стадий развития болезни от манифестации до исхода, обусловленную особенностями или типом её течения. Тип течения болезни мы считаем наиболее важным критерием, определяющим построение всей системы долгосрочной комплексной лечебно-реабилитационной помощи наркологическим пациентам. Согласно распространяющимся и на область психических расстройств закономерностям общей патологии (И.В. Давыдовский, А.В. Снежневский), тип течения болезни в первую очередь детерминирован активностью патологического процесса. Не подлежит сомнению, что при наркологической болезни активность патологического процесса в первую очередь зависит от мощи и постоянства синдрома патологического влечения. Но кроме него, не меньшее значение имеют и другие факторы — личностные особенности, длительность болезни, соматическая патология и прочие. Активность патологического процесса мы рассматривали в контексте следующих групп клинических признаков: Длительность и стадия течения зависимости. Ведущий тип (паттерн) приема ПАВ. Тип течения болезни. Влияние соматогенного фактора («наркотической усталости», соматических осложнений). Особенности синдрома отчуждения болезни: - степень слияния с осевыми продуктивными или негативными синдромами; общая модальность патологической защиты (экспансивная или пассивная); соотношение тяжести основных компонентов синдрома отчуждения и их близости к «негативному» или «позитивному» полюсу. - преимущественные схемы диссимуляции; - оценка вреда болезни; - позиция к лечению. Результаты исследования показали, что согласно указанным критериям активности патологического процесса весь контингент изученных нами больных можно разделить на три основных группы. В первую группу вошли больные первой и второй когорт, клиническую картину которых характеризовали следующие констелляции осевой симптоматики и внутренней картины болезни: Стадия течения наркомании: манифестная (стадия активного развития). Стадия течения алкоголизма: II - отдельные проявления II-III. Ведущий паттерн приема наркотика был преимущественно постоянный, прогрессирующий (экспансивный). Типы злоупотребления алкоголем: постоянный; перемежающийся; истинные запои, - все — с высокой толерантностью. Течение болезни - непрерывное, высоко прогредиентное, практически безремиссионное. Влияние фактора «наркотической усталости» кратковременно: интоксикационная астения хотя и бывала тяжелой, но очень непродолжительной, а могла и совершенно отсутствовать. У больных обеих когорт обнаруживалось пренебрежение соматическими последствиями интоксикации. Особенности синдрома отчуждения болезни: Гомогенный тип, полностью слитый с синдромом патологического влечения. Модальность патологической защиты — «наступательная», «экспансивная». Все компоненты синдрома в равной мере тяготеют к «негативному полюсу».
