Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Общие сведения о проблеме (обзор данных литературы)
1.1. Вопросы терминологии, уточнение границ и понятий 9-19
1.2. Феноменология патологического влечения к наркотику 19-22
1.3. Объективизация клинических проявлений патологического влечения к наркотику
1.4. Рецидивы заболевания: общий взгляд на проблему 25-31
1.5. Терапевтические подходы и тактики 31-35
1.6. Изменения личности у больных с опиатной зависимостью: современные представления 35-40
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 41-53
2.1. Общая характеристика клинического материала 41-50
2.2. Характеристика методов исследования 50-52
2.3. Статистические методы исследования 52-53
ГЛАВА III. Разработка шкалы интенсивности патологического влечения к наркотику 56
Глава IV. Общие клинические закономерности этапов формиров ания ремиссии и их течение
4.1.Этапы формирования ремиссии, особенности клинических проявлений 66
4.2. Причины рецидивирования и факторы, способствующие развитию рецидивов заболевания 79
ГЛАВА V. Клинические варианты ремиссий и выявляемые изменения личности
5.1. Полная ремиссия 83-104
5.2. Частичная ремиссия 104-15 8
5.2.1. Частичная ремиссия с единичным употреблением алкоголя 107-133
5.2.2. Частичная ремиссия у лиц с единичными употреблениями героина 133-145
5.2.3. Частичная ремиссия у лиц с периодическим употреблением каннабиоидов 146
ГЛАВА VI. Дифференцированные подходы к терапии опиатной зависимости, профилактика рецидивов
6.1 .Общие положения 159-164
6.2. Частные вопросы психофармакотерапии 164-206
Заключение 207-227
Выводы 228-229
Библиографический указатель
- Объективизация клинических проявлений патологического влечения к наркотику
- Изменения личности у больных с опиатной зависимостью: современные представления
- Причины рецидивирования и факторы, способствующие развитию рецидивов заболевания
- Частичная ремиссия у лиц с единичными употреблениями героина
Введение к работе
Вопросы клиники и течения героиновой наркомании до настоящего времени остаются актуальными, малоизученными и вызывающими научно-исследовательский интерес. Неуклонный рост героиновой наркомании, низкая эффективность терапии придают таким исследованиям первостепенную важность. При этом одной из самых актуальных проблем является профилактика рецидивов при героиновой наркомании. Для решения данной проблемы необходимо расширение и продолжение исследований состояния больных на различных этапах становления ремиссии, что, в конечном итоге, ведет к совершенствованию методов терапии, направленных на достижение стойких и качественных ремиссий.
На современном этапе проблема ремиссий при наркоманиях изучена недостаточно. Существуют лишь отдельные работы, больше касающиеся закономерностей течения и формирования ремиссий при алкогольной зависимости (Ludvig А.М., 1974; Kissin В., 1979; Goluke U., 1981; Качаев А.К., 1983; Зеневич Г.В., 1984, 1986; Scholz Н., 1986; Ерышев О.Ф., 1998).
К наиболее полным научным исследованиям, посвященным рассмотрению вопросов клиники и динамики ремиссий непосредственно при зависимости от наркотиков, можно отнести работы Meyer R.E., Mirin S.M. (1979), Meyer R.E. (1988), Rounsaville BJ. et al. (1986); Zeiler J. (1988), Schuckit M.A. (1989); Sadock B.J. (1994); Пятницкой И.Н. (1994), Farren C.K. (1997), Чирко B.B.(2001).
Однако, систематического изучения течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом, практически не существует. Между тем, эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь, практическое значение. Изучение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания в целом. Все это, в свою очередь, помогает разработать более эффективные программы терапии, направленные на предотвращение рецидивов и возможности более успешной социальной адаптации данной категории больных.
Вместе с этим, закономерным является и вопрос о стержневом синдроме заболевания - патологическом влечении к наркотику, которое занимает место симптомов «первого ранга», патогномоничного признака (Иванец Н.Н., 1988; Морозов Г.В., 1988; Завьялов В.Ю., 1988; Chazagoslon Н., Behin М.Т., 1981; Погосов А.В., 1992; 1998).
Однако взгляды на его феноменологию, механизмы формирования в длинни-ке заболевания, обратное развитие в периоды ремиссий, рецидивирование болезни разные, зачастую противоположные (O'Brien СР., Ternes J.W., 1979; Sideroff S., Jar-vik M., 1980; Mc Anliff, 1982; Бокий И.В., Цьщарев СВ., 1987; Рохлина М.Л., Воронин К.Э., 1991; Альтшулер В. Б., 1994; Пятницкая И.Н., 1994).
Клиническая идентификация синдрома патологического влечения нередко вызывает затруднения, так как в практической работе клиницисту зачастую приходится сталкиваться со стертыми его проявлениями, которые допускают другие объяснения их происхождения и нозологической принадлежности, и, к тому же, недостаточно осознаются или скрываются частью больных (Завьялов В.Ю., 1988; Альтшулер В.Б., 1994, мн. др.).
В связи с этим проблемой первостепенной важности является создание объективного, высокоспецифичного клинического инструмента оценки выраженности патологического влечения.
Весьма важным представляется вопрос о выявлении новых объективных клинических показателей, которые могли бы свидетельствовать о степени стабильности ремиссии или, в противном случае, указывающих на очередной рецидив болезни, что может расширить возможности своевременной терапевтической коррекции. Взгляды исследователей и в этом вопросе расходятся. Одна часть авторов считает, что рецидивирование определяется внутренними, биологическими причинами (Стрельчук И. В, 1949; Ураков Г.И., 1977 и мн. др. отечественные авторы; Myers M.G., Brown S.A., Mott М.А., 1995). Другие авторы (O'Brien СР., Childress A.R., McLellan А.Т., 1991; Unnithan S., Gossop M.t Strang J., 1992; Grant H., Hudson R., 1992) отмечают ведущую роль внешних (социальных), социо-культурных (Gossop М., Grant М., 1992; Погосов А.В., 1998) и психологических факторов в рецидивиро-вании заболевания.
Неоднозначна оценка патологических изменений характера и интеллекта в ремиссии, вызванных длительным употреблением героина. В настоящее время существует ряд достаточно противоречивых точек зрения по этому вопросу. Так, например, Горовой-Шалтан В.А., 1942; Стрельчук И.В., 1956; Бориневич В.В., 1963; Fournier Е., Piva С, 1972; Staehelin J.E., 1967; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., 1987; Cacciola J.S., Rutherford М., Alterman A.I., 1991, 1996; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001 отмечают формирование психоорганических и психопатических нарушений.
Серейский М.Я., Гуревич М.О., 1946; Пятницкая И.Н., 1994, Nunes E.V., Donovan S.J. et al., 1994 отмечают отсутствие выраженной органической патологии у больных опийной наркоманией, чаще отмечают нивелирование характера в сторону «шизоидизации» (Серейский М.Я., 1946; Курек Н.С. Самойлова М.В., 1989; Гладкова К.И. с соавт., 1989). A Gossop М. (1984) не считает личностные изменения при опийной наркомании специфическими.
На поставленные вопросы можно ответить лишь при проведении лонгитуди-нальных клинических исследований, подразумевающих изучение общих клинических закономерностей, типологии проявлений основных синдромов и их видоизменения в динамике, что, в конечном итоге, ведет к совершенствованию методов терапии, направленных на достижение стойких и качественных ремиссий.
В связи с вышесказанным были определены цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦЕЛЬЮ ИССЛДЕОВАНИЯ являлось изучение структуры и динамики ремиссий при героиновой зависимости на основании разработки клинико-диагностического инструмента определения тяжести синдрома патологического влечения для дальнейшего создания дифференцированных программ терапии, способствующих достижению стабильных длительных ремиссий и профилактике рецидивов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать клинико-диагностический инструмент определения тяжести патологического влечения к наркотику - стержневого расстройства заболевания.
Изучить клинические особенности этапов формирования ремиссии при героиновой зависимости
Выделить и описать клинические варианты и динамику патологического влечения к наркотику на различных этапах формирования ремиссии
Определить факторы риска развития рецидивов заболевания на различных этапах формирования ремиссии.
Описать характер и варианты изменений личности, наблюдающихся при героиновой зависимости
Разработать оптимальные дифференцированные лечебные программы для больных с героиновой зависимостью на различных этапах формирования ремиссии
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В исследовании впервые проведен психопатологический анализ ремиссий при героиновой зависимости с выделением качественно различных периодов ее формирования.
Создан клинико-диагностический инструмент количественной оценки тяжести патологического влечения к наркотику - стержневого расстройства заболевания.
Проведен структурный анализ сложных корреляционных взаимосвязей различных компонентов патологического влечения к наркотику; изучены и описаны его клинические варианты и динамика, показана его основополагающая роль в формировании ремиссии.
Представлены и подробно описаны диагностически значимые особенности аффективных (депрессивных) расстройств в структуре патологического влечения.
Выделены клинические факторы, имеющие прогностическое значение для различных этапов ремиссии.
Описана типология изменений личности, наблюдающихся на различных этапах героиновой зависимости, определены основные факторы, влияющие на их формирование.
Разработаны основные принципы комплексного (психотерапевтического и психофармакологического) лечения, созданы дифференцированные терапевтические программы с учетом этапности формирования ремиссии, показана их эффективность в отношении профилактики рецидивов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Использование в практической деятельности врачей-наркологов полученных данных по клинике, диагностике и терапии будет способствовать повышению эффективности решения главной задачи практического врача - лечению больных с героиновой зависимостью.
Практическое применение диагностического инструмента поможет объективной и более точной диагностике определения тяжести и этапа заболевания.
Использование выявленных клинических признаков, имеющих прогностическое значение, позволит активно влиять на терапевтический процесс.
Применение в клинической практике разработанных терапевтических программ улучшит вопросы диагностики и лечения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии МЗ РФ.
Научные положения работы внедрены в педагогический процесс кафедры наркологии ММА им. Сеченова И.М. и используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии МЗ РФ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Для объективизации диагностики патологического влечения к наркотику необходим высокоспецифичный клинический инструмент оценки его выраженности. При его использовании возможен тщательный клинико-психопатологический анализ заболевания на различных его этапах с выделением факторов, определяющих формирование ремиссии и факторов, способствующих рецидивированию заболевания.
Ремиссия при опиатной (героиновой) зависимости является сложным этапом хронического заболевания с закономерной сменой динамических состояний, качественно различных по своей клинической структуре.
Определяющим критерием в периодах формирования ремиссии является динамика патологического влечения к наркотику - стержневого расстройства заболевания. Патологическое влечение к наркотику имеет особенности клинико-психопатологической структуры и динамики на различных этапах формирования ремиссии.
Аффективные (депрессивные) нарушения синдромологически равнозначны патологическому влечению к наркотику и обладают рядом особенностей, к которым относятся их малая дифференцированность, структурная нечеткость, преобладание в качестве базисного расстройства тревоги. Выявлен феномен диссоциации между субъективной и объективной оценкой присутствующих аффективных нарушений, а также между аффективными нарушениями и вегетативными признаками.
При формировании ремиссии существует два различных этапа - этап становления и стабилизации, отличающиеся по клинической картине, и, соответственно, требующие проведения терапевтических мероприятий с различными подходами.
С учетом комплексного подхода, оценкой трудовой, личностной и социальной адаптации, выделено два варианта сформированных ремиссий: полная и частичная. На клиническое оформление ремиссии влияют следующие факторы: личностные особенности больного в преморбиде, возраст начала формирования заболевания, его
длительность и тяжесть проявления основных симптомокомплексов, а также частота и длительность получаемого медикаментозного лечения.
К факторам, способствующим рецидивированию заболевания, относятся: длительность заболевания, глубина имеющихся психопатологических расстройств, тесно связанная с тяжестью личностных девиаций в преморбиде и тяжестью заболевания в целом. Фактором, способствующим становлению стабильных ремиссий, является проведение долгосрочных, планомерных лечебных мероприятий.
На регресс личностных структур влияют: длительность заболевания, его тяжесть, возраст начала употребления наркотиков, наличие резидуально-органической почвы, присоединившиеся в процессе заболевания экзогенно-органические вредности. Эти нарушения являются патодинамическими образованиями, при длительном воздержании от употребления ПАВ имеют тенденцию к сглаживанию. Оценка изменений личности, сформированных в процессе заболевания, должна производиться не ранее, чем через полгода воздержания больного от употребления ПАВ, когда происходит практически полная стабилизация психического состояния, связанная со стойкой редукцией патологического влечения к наркотику.
Терапевтические программы должны строиться комплексно, сочетать психотерапевтическое и фармакотерапевтическое воздействие, на каждом из этапов формирования ремиссии эти подходы дифференцированы, с приоритетным медикаментозным воздействием на этапе ее становления и психотерапевтических программ на этапе стабильной ремиссии. Предложенные программы лечения являются достаточно эффективными при профилактике рецидивов на различных этапах заболевания.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, перечень которых приводится в автореферате.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа имеет 243 машинописные страницы, состоит из введения, 6-ти глав, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 301 наименование (133 работы отечественных, 168 — зарубежных авторов), содержит 53 таблицы, 8 диаграмм, 5 рисунков, 1 график, иллюстрирована 6-ю клиническими примерами.
Объективизация клинических проявлений патологического влечения к наркотику
На современном этапе проблема ремиссий при наркоманиях изучена недостаточно, систематического изучения течения болезни в ремиссии как у нас, в России, так и за рубежом не существует. Между тем, эта сложная проблема имеет очень большое, в первую очередь, практическое значение. Изучение ремиссии, этапности ее становления и динамики обогащает знания о клинике, течении и прогнозе заболевания в целом. Все это, в свою очередь, помогает разработать более эффективные программы терапии, направленные на предотвращение рецидивов и возможности более успешной адаптации данной категории больных.
На поставленные вопросы можно ответить лишь при проведении лонгитуди-нальных клинических исследований, подразумевающих не «статический срез» и описание существующей психопатологической симптоматики (В.В. Чирко, 2001) а изучение общих клинических закономерностей, типологии проявлений основных синдромов и их видоизменения в динамике.
Применяющаяся в настоящее время схема «аддиктивного цикла» (интоксикация - последствия - абстинентный синдром - интоксикация) (СМ. Тихомиров, 1991) с учетом развития наркологии как науки является весьма примитивной, исключающей саму возможность становления ремиссии и связанную с ней социально-трудовую адаптацию больных с этой патологией. Вместе с этим, закономерным является и вопрос о стержневом синдроме заболевания - патологическом влечении к наркотику (ПВН). Его феноменология, механизмы формирования в длиннике заболевания и обратное развитие в периоды ремиссий в работах современных авторов также отражены недостаточно.
Следует отметить, что, несмотря на огромное множество работ, посвященных различным (биологическим, эпидемиологическим, психологическим, клиническим, терапевтическим) аспектам наркоманий вообще и опиатной (героиновой) зависимости в частности, мы столкнулись с таким явлением, как весьма скудные, разрозненные литературные данные о таком закономерном этапе заболевания, как ремиссия у больных с опиатной (героиновой) зависимостью. В научной литературе довольно часто встречаются такие определения, как «формирование ремиссии», «стабилизация ремиссии», «этап становления ремиссии», «длительные ремиссии» и пр., однако определение понятия, границы этапов и их длительность понимаются, исходя из индивидуальных предпочтений авторов, весьма условно, нет четких, клинических определений, отсутствует общий методологический подход и систематика имеющихся научных наблюдений.
О сходстве в механизмах формирования зависимости к психоактивным веществам различной природы и ведущую роль в этом дофаминовой системы говорили многие авторы (Анохина И.П., 1988; Herz A, Shippenberg T.S., Bals-Kubik R., Spana-gel R., 1992; Margiotta Т., Amodio D., Francesetti G., Crosignani A., Meluzzi A., 1992; Yanagita Т., 1992; Анохина И.П. с соавт., 1998; Анохина И.П., 2003).
В настоящее время уже считается доказанным фактом генетическая детерминированность развития зависимости от любых видов ПАВ (алкоголя, наркотиков). В основе механизма, определяющего высокий или низкий уровень потребления ПАВ, также лежат особенности нейромедиаторных, главным образом, дофаминовых (ДА) процессов в лимбических структурах мозга. Проведенные экспериментальные исследования убедительно показывают, что склонность к потреблению алкоголя и наркотиков связана с врожденными функциональными особенностями дофаминовой системы мозга (Веретинская А.Г., Векшина Н.Л., Анохина И.П., 2001). В эксперименте установлено, что не только алкоголь и морфий, но и кокаин проявляют общее (однотипное, одинаковое) действие на многие биохимические процессы в головном мозге. Они влияют на одни и те же звенья ферментной системы, в частности, в отношении развития хронического действия на tyrosine hydroxylase в дофаминергиче-ских мозговых структурах, связанных с понятием «система награды» (Beitner Johnson D., Nestler E.J., 1991). Многие авторы (Pickar D., Naber D., 1982; Konicki P.E., Owen R. R., Litman R. E., 1991; Soyka M., Hollweg M, Naber. D., 1996; Rietschel M et al., 1996; Naber D.f 1995; Wilkins J.N., 1997; Kosten T.R., Ziedonis D.M., 1997) указывают на ведущую роль дофаминовой и серотониновой нейромедиации, а также общность не только нейробиохимических, но и патофизиологических процессов при формировании как синдрома зависимости, так и ряда других психических заболеваний (шизофрении и аффективной патологии, как наиболее часто встречающихся формах).
Таким образом, на современном этапе можно считать уже доказанным научное положение о том, что болезни зависимости имеют общие звенья патогенеза (Анохина И.П. с соавт., 1997; Иванец Н.Н. с соавт., 1997) и, следовательно, строго подчиняются всем законам течения и развития этой группы заболеваний (Логосов А.В. с соавт., 2002; Анохина И.П., 2003; Volkow N.. 2003 и мн. др.). Следовательно, зависимость от опиатов можно рассматривать лишь как частный случай общей наркологической психопатологии. В ракурсе рассматриваемой проблемы обращение к ана логичным данным, полученным при других видах зависимости (главным образом, алкогольной), являются аргументированными, корректными, доказательными и обоснованными.
Для описания динамики заболевания и его исходов в литературе встречается следующая терминология: «ремиссия, частичная ремиссия, полная ремиссия, неполная ремиссия, практическое выздоровление». Для уточнения психического состояния пациента в данный промежуток времени в отечественной наркологии используются понятия: «изменения личности, деградация личности по определенному типу, медицинские последствия, социальные последствия». В зарубежной литературе чаще встречаются формулировки: «изменения личности», «нейропсихологические последствия»; «neuropsychological functioning». Более часто, чем в русскоязычной литературе встречается понятие «negative(-)symptoms».
Несмотря на большое множество литературных источников, где упоминается или идет речь о ремиссии, ее формировании, стабилизации и пр., тем не менее, определений самого понятия «ремиссия», а особенно данных о ее границах, незначительное количество. В психиатрической семиотике и терминологии под ремиссией (лат. remitto - отпускать, ослаблять) понимается такой этап течения болезни, который характеризуется временным уменьшением степени выраженности или ослаблением психопатологической симптоматики (Блейхер В.М., Крук И.В., 1995). Зеневич Г.В. в своей работе «Ремиссии при шизофрении» (1969) определяет ремиссию как значительное смягчение и ослабление симптомов болезни, сопровождающееся развитием компенсаторных механизмов. В его (Зеневича Г.В.) более поздних работах (1984, 1986), посвященных изучению непосредственно алкоголизма, можно встретить более полное определение: ремиссия - это такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь появиться при соответствующих условиях.
Изменения личности у больных с опиатной зависимостью: современные представления
В отношении изменений личности при опийной (героиновой) наркомании в литературе так же, как и при обсуждении других важных тем, данные весьма противоречивы и единого мнения не существует.
В наиболее ранних работах, посвященных изучению опийной наркомании, имеются указания на возможность формирования психоорганических расстройств, которые выражаются в затруднении сосредоточения, астении, снижении интеллектуальных способностей (Горовой-Шалтан В.А., 1942; Стрельчук И.В., 1956; Бориневич В.В., 1963; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984). Авторы утверждают, что при длительной морфинной интоксикации происходит снижение умственной работоспособности, творческой энергии, нарастает утомляемость, а планомерная деятельность становится невозможной. Но при дальнейшем изучении проблемы, появлении длительных катамнестических наблюдений, появляются и другие данные. Еще E.Kraepelin еще в 1914 г. писал, что у морфинистов память становится "неточной", снижается продуктивность умственной работы (особенно творческой), повышается утомляемость; высокий уровень умственной работы может поддерживаться лишь при введении морфина.
Серейский М.Я., Гуревич М.О. (1946), Короленко П.П., Шматько Н.С.(1967), Пятницкая И.Н. (1994), Лысенко И.П., Ревенок А.Д. (1988), Nunes E.V., Donovan S.J. et al. (1994) не считают, что у больных опийной наркоманией происходит снижение интеллекта, уточняют, что на протяжении длительного времени он остается сохранным, а качество мышления при должной степени сосредоточения оказывается высоким. Авторы небезосновательно полагают, что наблюдающееся в период употребления наркотика интеллектуально-мнестическое снижение и личностные изменения в виде астении и анергии обратимы при прекращении употребления наркотика и при становлении длительных ремиссий. А низкий уровень работоспособности при выполнении экспериментальных заданий, требующих даже незначительных усилий, объясняют нарушением волевого компонента интеллектуальной деятельности, что является характерной чертой больных с опиатной (героиновой) зависимостью.
Пятницкая И.Н. (1994) в наблюдениях клинических случаев с длительностью заболевания более 20 лет не обнаруживает признаков органического снижения. Автор указывает, что происходит нарастание дефицитарности психических функций до степени глубокой «гипергии»; при этом затруднения в работе, снижение качества умственной деятельности квалифицируются как проявления астенического симпто-мокомплекса и считаются обратимыми после прекращения употребления наркотика.
Тиганов А.С. (19..) считает, что на начшіьньїх этапах заболевания преобладают изменения психики в виде астенических расстройств (больные только после введения наркотика становятся трудоспособными); на поздних этапах больные становятся нетрудоспособными из-за постоянной астении и анергии (падение энергетического потенциала). В отношении развития интеллектуально-мнестических расстройств автор утверждает, что у больных героиновой наркоманией «выявляются отчетливые признаки интеллектуально-мнестических нарушений — некритичность, поверхностность суждений, слабость внимания, торпидность мышления, нарушения непосредственной и опосредованной памяти. Больные совершенно неспособны к планомерной деятельности. Эти нарушения редуцируются при длительном воздержании от употребления наркотиков, но полного восстановления не наблюдается». Автор отмечает, что у больных, употребляющих самодельные, химически обработанные препараты опия, интеллектуальные нарушения выражены более резко. Это относится в основном к расстройству памяти, в первую очередь, запоминанию. Особенно значительными, по мнению автора, при опийной наркомании являются изменения личности: индивидуальные личностные характеристики в процессе болезни сглаживаются, нивелируются и все больные становятся как бы похожими друг на друга, что отражает развитие своеобразного психического и личностного дефекта. Этот дефект, характеризующийся эмоционачьным и морально-этическим снижением, некоторые авторы сравнивали с шизофреноподобным (Серейский М.Я., 1925; Жислин С.Г., 1926).
Cacciola J.S., Rutherford М, Alterman A.I. (1991, 1996) отмечают проявление психопатических черт у больных, длительное время находящихся на метадоновом лечении. Alterman A.I., Cacciola J.S. (1991) и мн. Др. отмечают высокую частоту среди больных опийной наркоманией антисоциального поведения. В то же время, De Leon С, Staines G.L. с соавт. (1995) указывают на более благоприятное течение опи-атной зависимости при длительной поддерживающей терапии. Brown L.S., Alterman A.I., Rutherford M.J. и соавт.(1993, 1995) отмечают, что у женщин все эти расстройства выражены в значительно меньшей степени, что свидетельствует о более высокой сохранности пациенток.
Рохлина М.Л., Козлов А.А. (2001) находят органические изменения личности и интеллектуально-мнестическое снижение у 100% больных опийной наркоманией: «органическое снижение уровня личности с десоциализацией или своеобразный психоорганический синдром, специфический наркоманический дефект».
Более дифференцированно с позиций клинициста, на наш взгляд, к решению этого вопроса подошел Чирко В.В. (2001). Автор считает, что изменения личности зависят не только от преморбидных личностных особенностей, присоединившихся соматических вредностей в процессе болезни, но и (самое главное) от типа течения заболевания. Так, при изучении больных с наркоманиями в свете 20-летнего катам-неза автор выделяет при злокачественных вариантах течения болезни прогрессирующее психоорганическое снижение, при более благоприятных вариантах течения эндоформные личностные сдвиги. В свою очередь, эндоформный тип личностных изменений подразделяет на гипотимический, ипохондрический и аспонтанный. Автор отмечает, что наиболее ярко все эти расстройства проявляются в период 2-4 лет от развития заболевания. Существенно, что при употреблении опиатов, невзирая на продолжающееся злоупотребление, дальнейшего углубления дефекта, как правило, не происходит. Автор отмечает также, что нарастание органической симптоматики наблюдается лишь при присоединении алкогольной зависимости или токсикомании. К огромному сожалению, автор не рассматривает глубоко изменения, наблюдаю щиеся у больных с героиновой зависимостью, обосновывая это недостаточной длительностью наблюдений.
Как видно из анализа литературных источников, клинические наблюдения, даже очень длительные, не в состоянии дать полную, стройную, доказательную картину личностных, интеллектуально-мнестических изменений в длиннике заболевания. Вопрос этот до сих пор остается открытым и требует дальнейших исследований, во-первых, на обширных выборках больных, а во-вторых, при длительных катамнести-ческих наблюдениях. Тем не менее, в настоящее время существуют очень интересные данные, полученные исследователями фундаментальных наук..
Баскакова Е.Б., Бадаева О.Г. (1991) выявили у больных опийной и эфедроновой наркоманией слабовыраженные, флюктуирующие симптомы нарушения высших корковых функций; качественный анализ этих нарушений, полученный в результате пато- и нейропсихологического эксперимента, позволил выделить факты, свидетельствующие о дисфункции правополушарньгх отделов мозга.
Причины рецидивирования и факторы, способствующие развитию рецидивов заболевания
Несомненно, что данное разделение представляется в известной мере условным, так как, например, черты возбудимости, неустойчивости, тревожности, незрелости психики, ее дисгармоничность, повышенная роль аффектов в организации поведения, преобладание гедонистических мотивов могут сочетаться в характерологическом портрете одной личности и являются практически облигатными в структуре характеров всех исследованных больных. Однако, несмотря на это, для возможного дальнейшего клинико-статистического анализа, типологическая группировка преморбидных личностных особенностей бьша проведена в соответствии с установившимися принципами клинического подхода -на основе учета доминирующей симптоматики.
В 15,8% случаев определялись черты возбудимости. В данном случае возбудимые черты характера были обусловлены конституциональными факторами. Нарушения поведения, выражающиеся в повышенной возбудимости, агрессивности, несдержанности, были свойственны этой группе пациентов уже с детского возраста (4-6 лет). В пубертатном возрасте к повышенной аффективной возбудимости присоединялись и другие патохарактерологические нарушения: своеобразная демонстративность, склонность к возникновению «дисфорических вспышек» под влиянием различных ситуационных моментов, асоциальное поведение. Аффективные разряды, как правило, отличались кратковременностью.
Черты возбудимости, склонность к разрядам, застреваемость определялись и у лиц с остаточными явлениями экзогенно-органических заболеваний головного мозга, перенесенных, как правило, в раннем детском возрасте (19,5%). Наиболее часто в анамнезе данных больных имела место пренатальная и антенатальная патология, а также черепно-мозговые травмы, полученные в возрасте до 5 лет. Характерологические особенности касались эмоционально-волевых свойств личности. С младшего возраста для них были характерны двигательная расторможенность, повышенная возбудимость, крайняя изменчивость настроения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенная внушаемость, чрезмерное стремление к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, слабость волевых задержек, некоторая нецеленаправленность и конкретность мышления.
Лица с эпилептоидными чертами характера составили 5,9%. Для данной группы пациентов был характерен ряд специфических особенностей, не наблюдаемых при возбудимом типе. Прежде всего, это выражалось в напряженном затяжном аффекте, склонности данной группы пациентов к перепадам настроения (как без видимой причины, так и под влиянием внешних факторов) с преобладанием злобно-тоскливого аффекта. Больным были свойственны такие черты, как настойчивость, подозрительность, недоверие, придирчивость, педантичность наряду с импульсивностью и раздражительностью.
Истерические черты характера преобладали у 18,9% пациентов. Главный личностный радикал - «жажда признания» (по K.Schneider, 1923) - проявлялся уже с детского возраста стремлением привлечь к себе внимание любыми способами, демонстративностью, театральностью поведения, склонностью к фантазированию и преувеличению своих способностей. С достаточным постоянством проявлялись эмоциональная неустойчивость, капризность, лживость, эгоцентризм, незрелость психики.
Неустойчивые черты преобладали в характерологическом портрете в 9,9% случаев. Следует оговориться, что, по литературным источникам, лица с неустойчивыми чертами характера встречаются в значительно большем проценте случаев. Однако нам не хотелось переоценивать значимость данного личностного типа, в связи с чем он выделялся только в тех случаях, когда личностные аномалии были сравнительно глубоки и достигали степени психопатии.
Наиболее характерным для этой группы больных являлась выраженная слабость высших волевых функций, и, соответственно, повышенная внушаемость, податливость внешним влияниям, крайняя изменчивость интересов, неспособность к длительному волевому усилию, недостаточно развитое чувство долга, легкость выявления и закрепления патологии влечений. Типичным являлась склонность к реакциям имитации. На трудные ситуации неустойчивые реагировали по-разному: чаше формы реагирования оформлялись по истерическому, возбудимому или астеническому типам.
Таким образом (таблица 4), следует отметить, что в рассмотренной выборке в 2/3 случаев (более 70%) преобладали черты возбудимости, аффективная заряженность, нецеленаправленность и эмоциональная окрашенность мышления.
Лица с преобладанием астенических и тревожно-мнительных черт характера составили 10,2%. Значительно чаще, чем в других группах, здесь встречались перенесенные в детстве невротические реакции. Уже в дошкольном и младшем школьном возрасте у данной группы пациентов отмечалась склонность к возникновению страхов, тревожных опасений, особая мнительность, моторная неловкость. Характерными для них были повышенная раздражительность, склонность к дистимии, быстрая истошаемость психических процессов, сочетающаяся с вегето-соматической лабильностью в виде преходящих функциональных расстройств, слабая переносимость психических и физических нагрузок.
Шизоидный тип личности встречался в 5,1% случаев. Наиболее типичными чертами являлись замкнутость, сниженная потребность в контактах, своеобразная диссоциированность поведения, невыразительность эмоций, ранимость, склонность к рассуждательству. Отметим, что черты экспансивности встречались чаще, чем черты сенситивности.
Лица с психическим инфантилизмом встречались в 10,7% случаев. В данном варианте присутствует такая же оговорка, как и при описании группы неустойчивых лиц. При постановке данного диагноза учитывалась совокупность следующих критериев: преобладание в поведении игровых компонентов; выраженная внушаемость и подражательность; слабость высших форм волевых функций, аффективный характер побуждений; преобладание мотивов получения удовольствия; ущербность логического мышления (оно, как правило, также носило аффективную окраску); недостаточная целенаправленность психической деятельности; неспособность делать выводы из полученного опыта; грацильные пропорции. В то же время, заметной интеллектуальной недостаточности не диагностировалось, хотя суждения были незрелы, поверхностны. В данных случаях речь шла о не осложненном, дисгармоническом варианте психического инфантилизма (по Ковалеву В.В.).
Частичная ремиссия у лиц с единичными употреблениями героина
Длительность заболевания у исследованных больных варьировала в широких пределах: от 6 месяцев до 8 лет {таблица 10).
Как видно из приведенной таблицы, большинство пациентов, обратившихся за медицинской помощью, имели длительность заболевания до 4-х лет. Это служит косвенным признаком того, что за этот период успевает появиться комплекс негативных последствий, вынуждающих пациента начать лечебный процесс в специализированном учреждении. Таким образом, общее описание выборки позволяет говорить о том, что больные наркоманией, послужившие материалом исследования ни по взрасту, ни по преморбидным личностным особенностям, ни по периодам становления заболевания, его клиническим проявлениям и длительности, ни по наличию соматической отягощенности существенно не отличаются от большинства пациентов, встречающихся в повседневной наркологической практике.
Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Для систематизации данных, полученных из медицинской документации (клинических историй болезни и амбулаторных карт), бесед с родителями и близкими родственниками больных, информации от врачей других специальностей, занимавшихся лечением этих пациентов, а также в результате тщательного клинико-психопатологического анализа, на каждого больного заполнялась специально разработанная и адаптированная в соответствии с целью и задачами настоящего исследования «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования» («ИК») (Иванец Н.Н.,1980; Воронин К.Э.,1989; Рохлина М.Л., 1990).
В целях последующей статистической обработки материала карта была разделена на 7 основных блоков. 1-й блок - сведения о наследственной отягощенности и ее распространенности; 2-й блок - сведения о раннем развитии: возможная патология беременности, родов, раннего постнатального периода, перенесенные заболевания, особенности формирования эмоциональной сферы, степень выраженности личностных девиаций; 3-й блок - внутрисемейные взаимоотношения;
Наиболее важный и информативный 4-й блок, отражающий клинико-динамические характеристики заболевания: возраст приобщения к наркотикам и алкоголю, факторы, способствующие формированию наркомании (биологические, микросоциальные, личностные), мотивация первого употребления, эффекты первого приема наркотика и поведенческие реакции, сроки формирования психической и физической зависимости, длительность употребления наркотического вещества, толерантность и ее динамика.
Особое место занимал 5-й блок, касающийся изучения становления, клинических проявлений, вариантов и структуры патологического влечения к наркотику. Тщательно анализировались интенсивность и формы патологического влечения к героину - осознанное/неосознанное; постоянное/периодическое; дезактуализация/обострение. Эти данные являлись базовыми для последующей разработки «Шкалы интенсивности патологического влечения к наркотику» (см. главу III).
Для более оптимального решения поставленных задач исследования, был разработан 6-й блок, касающийся факторов, способствующих формированию ремиссии. В данном случае следует уточнить, что в рассмотренной выборке в большинстве случаев ремиссии были сформированы в результате терапевтического воздействия (т.н. «терапевтические ремиссии»). «Спонтанные ремиссии» встречались сравнительно редко. Прекращение употребления наркотиков в этих случаях было связано, чаще всего, с какими-либо социальными факторами (как правило, преследование органами внутренних дел), при наличии выраженной психоэмоциональной нагрузки. Формирование таких ремиссий не укладывалось в рамки рассматриваемой схемы, так как разрешение конфликтной ситуации (с законом, межличностные или семейные отношения), как правило, приводили к возобновлению употребления наркотика. В связи с вышесказанным, структурно-динамические особенности «спонтанных ремиссий» в данной работе не рассматривались. 7-й блок затрагивал вопросы, касающиеся рецидивирования заболевания. Выделялись факторы, способствующие формированию ремиссий, а также факторы, влияющие на развитие рецидива.
Несомненно, что исследование включало получение согласие на сотрудничество у пациентов и членов их семей, обязательное личное обследование больных и их родственников. Все больные в ходе стационарного лечения осматривались специалистами-консультантами (терапевт, реаниматолог, невропатолог, по необходимости - другими врачами). Проводились инструментально-лабораторные методы диагностики, предусмотренные договором о предоставлении медицинских услуг при стационарном лечении.
Детальное изучение «ИК», позволило выявить и оценить клинические особенности формирования героиновой зависимости у личностей с различными преморбидными типологическими особенностями, динамику заболевания, и, как наиболее главный признак - изучить динамику проявлений патологического влечения к наркотику, что позволило более дифференцированно и индивидуально подойти к разработке комплексных программ терапии выделенного контингента больных. При исследовании терапевтической оценки препаратов и составлении комплексных программ лечения, помимо вышеописанной карты использовались индивидуальные протоколы проведения клинических испытаний, максимально отвечающих международным требованиям GCP (качественной клинической практики).
Протокол включал в себя информированное согласие пациента и подтверждение исследователем согласия пациента на участие в запланированном клиническом исследовании. С каждым пациентом предварительно проводилась беседа с объяснением цели исследования, разъяснением свойств препарата, возможных как положительных, так и побочных эффектов терапии, оговаривалась длительность исследования. Каждому участнику клинического испытания представлялась возможность задавать любые вопросы, касающиеся исследования, препарата и его свойств.
Похожие диссертации на Ремиссии при героиновой наркомании (клиника, этапы течения, профилактика рецидивов)
