Введение к работе
Актуальность темы. По данным Национального научного центра наркологии Минздрава России распространённость наркомании и употребления наркотиков с вредными последствиями в настоящее время остаются стабильно высокими (533,4 тыс. чел., или 372,9 на 100 тыс. населения) (Кошкина Е.А. и др., 2013). Большую часть (84%) от общего количества зарегистрированных специализированными наркологическими учреждениями больных наркоманией составляют лица с синдромом зависимости от опиатов, причем именно эта категория больных наиболее часто обращается за наркологической помощью (Кошкина Е.А. и др., 2013). Однако эффективность лечения этого контингента больных остаётся сравнительно невысокой. Так, ремиссии продолжительностью от 1 года до 2-х лет среди больных наркоманией зарегистрированы специализированными наркологическими учреждениями в 8,1% случаев, свыше 2 лет – в 8,7%; а в связи с выздоровлением снимаются с наркологического учета лишь 2,2% больных наркоманией (Дудко Т.Н., 2013). Увеличению эффективности терапии больных наркоманией могут способствовать меры по развитию реабилитационных программ. Но, несмотря на то, что комплексная реабилитация больных наркоманией рассматривается в настоящее время как приоритетное направление в российской наркологии, эффективность реабилитационных мероприятий также остаётся сравнительно низкой (Кошкина Е.А., 2011; Дудко Т.Н., 2013).
Основными компонентами программ лечения и медико-социальной реабилитации наркологических больных являются фармакотерапия и психотерапия. Специфическая фармакотерапия, направленная на стабилизацию ремиссии опийной наркомании в Российской Федерации, заключается в использовании различных лекарственных форм антагониста опиатных рецепторов налтрексона (пероральной, инъекционной или имплантируемой) (Крупицкий Е.М., Блохина Е.А., 2010; Крупицкий Е.М. и др., 2011). Для эффективной стабилизации ремиссии больных с синдромом зависимости от опиатов с помощью налтрексона необходимо сочетать его применение с психотерапией, направленной на улучшение приверженности лечебным и реабилитационным мероприятиям, а также на психологическую и социальную реадаптацию. Семья больного опийной наркоманией является важным фактором, оказывающим непосредственное влияние на эффективность реабилитационных программ (Березин С.В. и др., 2001; Шайдукова Л.К., Овсянников М.В., 2004; Благов Л.Н., Дёмина М.В., 2005). Вовлечение семьи больных наркоманией в программы лечебно-реабилитационных мероприятий может быть важным ресурсом, способным повысить их эффективность. Наркомания традиционно рассматривается как семейная проблема, по крайней мере, в двух аспектах: в контексте семейной нозологической отягощённости, а также как особый тип внутрисемейных отношений, описываемый понятием «созависимость» (Сидоров П.И., 2006).
Согласно глоссарию ВОЗ, созависимый – родственник, близкий друг или коллега лица, страдающего зависимостью от психоактивных веществ, действия которого характеризуются как стремление сохранить зависимость данного лица и таким образом задерживают процесс выздоровления (Лексиконы психиатрии ВОЗ, 2001). Поведение созависимого характеризуется стремлением сохранить видимость «хорошей семьи», гиперопекой и неспособностью предоставить зависимому возможность автономного существования (Шишкова А.М., 2007; Москаленко В.Д., 2011), что осложняет процесс лечения и реабилитации наркозависимых, поскольку прямо или косвенно приводит к отказу пациента от продолжения лечения и включения в реабилитационные программы. Несмотря на схожее понимание сущности созависимости, разные исследователи дают различные определении этого феномена в семьях наркологических больных (Чирко В.В., Дёмина М.В., 2005; Москаленко В.Д., 2011; Schaef А., 1986; Cermak Т., 1986). В настоящий момент диагностические критерии для созависимости не включены ни в одну из классификаций болезней, хотя ранее высказывались мнения о том, что включение созависимости в DSM-IV обеспечило бы исследователей универсальным диагностическим инструментом и облегчило бы лечение данного расстройства (Cermak Т., 1986; James P., Morgan Jr., 1991). Подобные критерии для созависимости как для расстройства личности оси II DSM были даже разработаны Т. Cermak в 1986 году, но в официальную классификацию не вошли. Отсутствие диагностических критериев и единого определения созависимости – одна из причин того, что стандартизированные подходы к коррекции этого состояния также не разработаны.
Несмотря на то, что имеется ряд исследований, посвященных феноменологии созависимости и программам её коррекции (Благов Л.Н., Дёмина М.В., 2005; Добровольская Ю.В., 2007; Жидко М.Е., 2010; Коцюба А.А., 2012), влияние коррекции созависимости на эффективность реабилитации больных наркоманией недостаточно изучены. Разработка программы коррекции созависимости как составляющей комплексной реабилитационной программы для наркологических больных, вовлекающей в лечебно-реабилитационный процесс членов их семьи, представляется важным, актуальным и сравнительно мало разработанным направлением реабилитации в наркологии, а также потенциальным ресурсом повышения эффективности системы оказания специализированной медицинской помощи наркологическим больным (Шишкова А.М., 2007; Бухановский А.О., Солдаткин В.А., 2011).
Все вышеизложенное обусловило актуальность выбора цели и предмета настоящего исследования: изучения влияния психокоррекции созависимости родственников в рамках комплексной программы реабилитации на стабилизацию ремиссии больных опийной наркоманией.
Степень разработанности темы исследования. Существует несколько различных вариантов вовлечения родственников наркологических больных в реабилитационный процесс (Orford J. et al., 2005). В литературе описаны психообразовательные программы для членов семьи, призванные обеспечить обращение зависимого родственника за лечением (Barber J., Crisp B., 1995), и программы совместного участия родственников с зависимым в реабилитационном процессе (Thomas C., Ager R., 1993). Кроме того, разработаны программы, ориентированные исключительно на родственников больных, в случае отказа последних от включения в лечебные и реабилитационные программы (Copello A. et al., 2000). Однако все эти исследования посвящены непосредственному изучению эффективности программ коррекции созависимости родственников. При этом остаётся практически неизученным вопрос о том, насколько программы психологической помощи родственникам больных опийной наркоманией могут способствовать стабилизации ремиссии самих больных. Кроме того, взаимосвязь клинических характеристик больных с выраженностью созависимости их родственников также изучена недостаточно.
Цель исследования: изучить влияние психокоррекции созависимости родственников в рамках комплексной программы реабилитации на эффективность стабилизации ремиссии больных опийной наркоманией.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику клинико-психологических характеристик больных опийной наркоманией в процессе стационарной реабилитации.
2. Исследовать выраженность созависимости матерей больных опийной наркоманией и её взаимосвязь с социально-демографическими характеристиками матерей и клиническими характеристиками больных.
3. Изучить эффективность программы психокоррекции созависимости родственников с учётом клинических особенностей больных опийной наркоманией.
4. Исследовать влияние психокоррекции созависимости родственников на эффективность программы реабилитации (стабилизацию ремиссии) больных опийной наркоманией.
5. Изучить влияние психокоррекции созависимости родственников на социальную адаптацию и систему мотивов потребления наркотиков больных опийной наркоманией в процессе их участия в амбулаторной программе реабилитации.
Научная новизна. Впервые проведен анализ динамики клинико-психологических характеристик больных опийной наркоманией в рамках комплексной реабилитационной программы, включающей стационарный и амбулаторный компоненты, а также специальную программу психокоррекции созависимости их родственников. Выявлена взаимосвязь выраженности созависимости матерей больных опийной наркоманией и её динамики с клиническими характеристиками больных. В сравнительном рандомизированном исследовании показана эффективность программы психокоррекции созависимости родственников больных опийной наркоманией. Впервые продемонстрировано положительное влияние коррекции созависимости родственников больных опийной наркоманией на эффективность программы амбулаторной реабилитации данных больных. Продемонстрирована важность коррекции созависимости родственников и их раннего вовлечения в комплексные программы реабилитации больных опийной наркоманией.
Практическая значимость. Разработанная программа психокоррекции созависимости родственников может быть использована в практической работе врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, работающих в сфере реабилитации наркологических больных. Настоящее исследование показало целесообразность вовлечения родственников в процесс коррекции созависимости не только как средства оказания им психологической помощи, но и как фактора воздействия на больного опийной наркоманией. Полученные данные могут быть положены в основу комплекса мероприятий по повышению эффективности реабилитационных программ для больных опийной наркоманией. Разработанная программа психокоррекции созависимости даёт возможность дополнительного влияния на больного опийной наркоманией через его родственников, обеспечивая повышение действенности реабилитационных мероприятий. Кроме того, полученные данные позволяют осуществлять дифференцированный подход к составлению индивидуального плана реабилитации для больного в зависимости от степени вовлечения родственников в процесс коррекции созависимости.
Теоретико-методологическая основа работы. Использованная в работе методология базируется на основных положениях отечественной и зарубежной наркологии и медицинской психологии, и, в частности, на биопсихосоциальной парадигме. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием клинического, экспериментально-психологического, химико-токсикологического и математико-статистического методов исследования.
Объект исследования – больные с синдромом зависимости от опиатов в период прохождения ими программы медико-социальной реабилитации и их созависимые родственники.
Предмет исследования – влияние психокоррекции созависимости родственников на эффективность программы реабилитации больных опийной наркоманией, а также связь созависимости матерей и её динамики с их социально-демографическими характеристиками и клиническими характеристиками больных опийной наркоманией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Выраженность созависимости матерей больных опийной наркоманией и её динамика в процессе участия в программе коррекции зависят от социально-демографических характеристик матерей и клинических характеристик больных.
2. Программа психокоррекции созависимости эффективно снижает выраженность созависимости родственников больных опийной наркоманией.
3. Коррекция созависимости родственников повышает эффективность реабилитации (стабилизирует ремиссию) больных опийной наркоманией.
4. Коррекция созависимости родственников в рамках комплексной программы реабилитации способствует улучшению социальной адаптации больных, а также обусловливает более быструю и выраженную редукцию мотивации к употреблению наркотиков и рост мотивации к трезвости.
Степень достоверности и апробация результатов исследования. Степень достоверности исследования обеспечивается репрезентативностью выборки (200 больных опийной наркоманией и 200 их родственников), использованием методик, адекватных поставленной цели и задачам, соблюдением принципов доказательной медицины при проведении исследования, а также применением современных математико-статистических методов анализа данных.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Научной конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2010); 5-м междисциплинарном российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011); Научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению» (Москва, 2011); Научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости; ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012); 10-м международном конгрессе EUROPAD (Барселона, Испания, 2012); 25-м международном конгрессе ECNP (Вена, Австрия, 2012); Всероссийском совещании «ВИЧ-инфекция и наркомания: эпидемиологический надзор, профилактика, приверженность лечению» (Москва, 2012).
Внедрение. Результаты работы применяются при проведении учебных занятий с интернами и ординаторами и в обучающих программах повышения квалификации по специальности «психиатрия-наркология» на кафедре психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, а также внедрены в работу Наркологического реабилитационного центра ГОБУЗ «Мурманский областной наркологический диспансер» г. Мурманска.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в научных журналах из перечня ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах печатного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, заключения и списка литературы (115 работ на русском языке и 110 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
