Содержание к диссертации
Введение
Глава I Особенности формирования ремиссий у больных при психотических формах алкоголизма 11
1.1 Современные представления о распространенности, типологии и патоморфозе психотических форм алкоголизма 11
1.2 Характеристика клинических проявлений первичного патологического влечения к алкоголю в период ремиссии 16
1.3 Современные подходы к терапии больных алкоголизмом на этапе формирования ремиссии 23
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Характеристика материала исследования 35
2.1.1. Социально-демографическая характеристика группы больных с психотическими формами алкоголизма 37
2.1.2. Социально-демографическая характеристика группы больных с люцидным алкоголизмом 42
2.2. Характеристика методов исследования- 45
Глава III. Особенности клинической динамики основных синдромов алкогольной зависимости при психотических формах алкоголизма 46
3.1. Распространенность алкоголизма и алкогольных психозов в Томской области за последнее десятилетие 46
3.2. Возрастная динамика основных клинических синдромов алкоголизма у больных, перенесших острые алкогольные психозы 48
3.3. Особенности манифестации острых психотических расстройств при алкоголизме 53
Глава IV. Особенности формирования и течения ремиссий у больных, перенесших острые алкогольные галлюцинозы и делирии 73
Глава V. Исследование эффективности психофармакологических средств и физиотерапевтических методов в лечении больных алкоголизмом, перенесших алкогольные психозы 94
5.1 Исследование терапевтической эффективности препарата гептрал на этапе формирования ремиссии у больных алкоголизмом, перенесших алкогольные делирии 96
5.2 Исследование терапевтической эффективности микроволновой резонансной терапии на этапе формирования ремиссии у больных алкоголизмом, перенесших острые алкогольные психозы 107
Заключение 121
Выводы 129
Список литературы 132
Приложение 164
- Характеристика клинических проявлений первичного патологического влечения к алкоголю в период ремиссии
- Социально-демографическая характеристика группы больных с психотическими формами алкоголизма
- Возрастная динамика основных клинических синдромов алкоголизма у больных, перенесших острые алкогольные психозы
- Особенности формирования и течения ремиссий у больных, перенесших острые алкогольные галлюцинозы и делирии
Введение к работе
Объективным индикатором остроты эпидемиологической ситуации в отношении алкоголизма является заболеваемость алкогольными психозами, а также число пациентов, пролеченных стационарно по поводу алкогольных психозов (Миневич В.Б., Красик Е.Д., Короленко Ц.П., Агарков А.П., Петров М.И., 1990; Разводовский Ю.Е., 2002). Первичная заболеваемость является наиболее чутким индикатором, реагирующим на воздействие различных внешних причин в наркологической ситуации региона.' Показатель заболеваемости алкогольными психозами с 1999 по 2003 годы увеличился в 1,8 раза (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).
Сибирский федеральный округ входит в пятерку округов, в которых заболеваемость алкогольными психозами выше среднего по стране. По обращаемости за стационарной наркологической помощью в клинической структуре алкогольных психозов преобладают делирии - от 76 до 91%, острые галлюцинозы - от 5,6 до 22,8%, параноиды -от 3,8 до 10-25% (Агарков А.П., Старинская Е.О., 2002; Кузьминов В.Н., 2002; Мостовой СМ., 2002). Глубина, стойкость и динамика психических нарушений по окончании алкогольного психоза зависят от его вида, стадии алкоголизма, сопутствующей соматической патологии, а также от длительности и качества лечения (Селедцов A.M., 1996). Появление алкогольных психозов в клинической картине алкогольной зависимости усугубляет тяжесть течения алкоголизма и является одним из предикторов ранней смертности пациентов (Ураков И.Г. с соавт., 1992; Немцов А.В., 2001; Сидоров П.И, 2002; Гофман А.Г., 2003; Moos R.H., Brennan P.L., Mertens J.R.,1994).
Увеличение случаев алкогольных психозов приводит к сомато-неврологическим и психическим расстройствам, которые грубо нарушают биологические, социальные и личностные адаптационные возможности индивида и препятствуют их нормальному
5 существованию в обществе. Среди больных, перенесших алкогольные психозы, значительно чаще наблюдается деструкция семьи и профессиональная деградация (Елисеев А.В., 1989; Альтшулер В.Б. с соавт., 1996; Агарков А.П., 2000).
Алкогольные психозы, изучаются, как правило, с позиций клиники, ранней и своевременной диагностики, профилактики повторных психотических состояний. Одновременно с этим, число работ, посвященных особенностям формирования и течения ремиссий у пациентов, перенесших алкогольные психозы, немногочисленно (Анохина И.П. 2001, Кошкина Е.А. 2001, Тараканова Е.А., 2003).
Литературные данные последних лет обнаруживают необходимость использования комплекса исследований, в том числе, клинико-эпидемиологического и клинико-катамнестического, которые могут дать наиболее полное представление об основных характеристиках и вариантах течения ремиссии у больных, перенесших острые алкогольные психозы (Ерышев О.Ф., 1996).
В настоящее время активно исследуется эффективность различных методов лечения, направленных на патогенетические звенья заболевания. Лечение зависимости от психоактивных веществ до сих пор представляет немалые трудности на всех этапах динамики процесса болезни - интоксикация, острый абстинентный синдром, алкогольные психозы, постабстиненция, терапевтическая ремиссия (Стрелец Н.В., 2000; Крупицкий Е.М., 2003). Тяжелый абстинентный синдром и острые алкогольные психозы, осложняющие синдром отмены, выраженное патологическое влечение к психоактивному веществу относятся к группе неотложных состояний в наркологии (Семке В.Я., Красильников Г.Т., Гирич Я.П., Коробицина Т.В., 1998; Стрелец Н.В., Уткин СИ., 2001; Цыганков Б.Д., 2002). Соответственно для каждой группы существуют терапевтические подходы и схемы
6 лечения (Гирич Я.П., 2000; Бисярина Т.П., 2001; Бобров А.В., 2003).
При алкогольном делирии патогенетическим является назначение дезинтоксикационной терапии, дополнительно назначаются психотропные средства. Несвоевременное купирование психомоторного возбуждения ведёт к истощению неиромедиаторных систем, что при неблагоприятном течении психоза сопровождается углублением нарушения сознания, отёком-набуханием головного мозга и приводит к смерти (Кузьминов В. Н., 2002). Состояния резкого обострения первичного патологического влечения к алкоголю, согласно современным подходам, требуют неотложного назначения транквилизаторов или нейролептиков (Стрелец Н.В., Уткин СИ., 2001).
Для фармакотерапии алкогольного делирия предложено более 15 препаратов и их комбинаций. Это связано с тем, что ни один препарат не отвечает идеальным требованиям (Сидоренкова Н.Б., 2003).
Об эффективности лечения больных алкоголизмом свидетельствует число лиц, находящихся в ремиссии, ее продолжительность и качество. В алкогольной ремиссии в латентном состоянии сохраняются все расстройства, свойственные алкоголизму, с преобладанием аффективной и астенической симптоматики, при полном воздержании больного от употребления алкоголя.
Интерес исследователей все более концентрируется на патологическом влечении к алкоголю - симптомокомплексе, который определяет развитие алкоголизма (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б. с соавт., 1996; Ерышев О.Ф., 1996; Бохан НА, 1996; Крупицкий Е.М. с соавт., 2003, Шевцов А.В., 2005), является предвестником срыва и мишенью для терапевтического воздействия. Выраженное патологическое влечение к психоактивному веществу относится, наравне с тяжелым абстинентным состоянием и острыми
7 алкогольными психозами, к группе неотложных состояний в наркологии и требует экстренного назначения значительных доз психотропных средств (Ибрагимова Ш.Х., 1991; Ерышев О.Ф., 1996; Стрелец Н.В., Уткин СИ., 2001; Цыганков БД, 2002).
Поскольку появление признаков первичного патологического влечения к алкоголю (ПВА) быстро ведет к рецидиву, то в данном случае необходима срочная терапия, направленная на купирование патологического влечения к алкоголю и предотвращение срыва. Однако, при назначении больному средств подавления ПВА, положительная терапевтическая динамика наблюдается не всегда (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992; Крупицкий Е.М., Руденко А.А., Цой М.В., 2003).
В виду более прогредиентного течения алкоголизма у больных, перенесших алкогольные психозы, и неблагоприятных прогностических характеристик заболевания у данной группы пациентов отмечаются сниженные адаптационные возможности в период ремиссии (Балашов П.П., Яловега Е.М., 1998, Агарков А.П., 2000). Глубина, стойкость и динамика психических нарушений по окончании алкогольного психоза зависят от его вида, стадии алкоголизма, сопутствующей соматической патологии, а также от длительности и качества лечения (Селедцов A.M., 1996; Анохина И.П. 2001; Бохан Н.А., Мандель А.И., Ветлугина Т.П., 2001; Ерышев О.Ф., 2001; Гофман А.Г., 2002; Семке В.Я., 2004; Hensel М., Кох W.J., 2003).
Учитывая органическую неполноценность головного мозга в результате перенесенного психоза и повышенную чувствительность его к токсическому воздействию лекарственных препаратов, в реабилитационной тактике предпочтительны терапевтические методы с наименее выраженными побочными эффектами и препараты с органопротекторными свойствами.
Данные обстоятельства требуют разработки специальных комплексных терапевтических и реабилитационных программ, направленных на восстановление нарушенных хронической алкогольной интоксикацией адаптационных ресурсов организма у пациентов, перенесших алкогольные психозы (Курилович С.Л., 1993; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Ерышев О.Ф., 1997).
Таким образом, анализ научных публикаций выявляет ряд дискутируемых проблем, связанных с клиническими особенностями формирования алкоголизма и течения ремиссий у больных, перенесших острые алкогольные психозы.
В соответствии с вышеизложенным, целью исследованиядиссертационной работы явилось изучение клинических особенностей алкоголизма, формирования ремиссий и факторов, провоцирующих возникновение рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы, с последующей разработкой дифференцированных реабилитационных мероприятий.
В соответствии с целью работы задачами исследования явились:
Изучение особенностей формирования и течения алкогольной зависимости у больных, перенесших острые алкогольные психозы
Исследование структуры и клинической динамики синдрома патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии у больных, перенесших алкогольный делирий
Исследование структуры и клинической динамики синдрома патологического влечения к алкоголю на этапе формирования ремиссии у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз
4. Оптимизация дифференцированных программ реабилитации и профилактики рецидивов у больных, перенесших острые алкогольные психозы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Наличие острых алкогольных психозов в клинической картине заболевания оказывает существенное модифицирующее влияние на дальнейшее течение алкоголизма в зависимости от вида перенесенного психоза, структуры и выраженности постпсихотических расстройств.
Различия клинической динамики формирования основных синдромов алкогольной зависимости у пациентов, перенесших острые алкогольные психозы, свидетельствуют о гетерогенности группы больных с психотическими формами алкоголизма.
Выявленные клинико-динамические особенности проявлений патологического влечения к алкоголю при алкогольном делирии и остром алкогольном галлюцинозе предполагают дифференцированные подходы к противорецидивнои терапии в период формирования ремиссии.
Научная новизна результатов исследования. Впервые на основе комплексного клинико-динамического исследования больных психотическими формами алкоголизма установлена разнородность структуры патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссии. Выявлены особенности клинических проявлений патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий в виде доминирования дисфорических и тревожных нарушений при галлюцинозах и депрессивных - при делириях. Впервые выделены два варианта экзацербации патологического влечения к алкоголю в ремиссии: перемежающийся -характерный для больных, перенесших делирий и обусловленный актуализацией церебрастенических проявлений алкогольной энцефалопатии; пароксизмальноподобный - возникающий спонтанно у больных после острого галлюциноза. Выявлена клиническая гетерогенность группы больных с психотическим алкоголизмом, заключающаяся в раннем формировании основных синдромов алкогольной зависимости у больных, перенесших острый алкогольный галлюциноз. После перенесенного делирия достоверно чаще формируется постоянный характер патологического влечения к алкоголю, затяжной синдром отмены с пролонгированным постабстинентным периодом, токсическая энцефалопатия. Определены психофармакологические мишени для терапии и профилактики рецидива заболевания при психотических формах алкоголизма.
Практическая значимость результатов исследования.
Выявленные особенности структуры и клинических проявлений синдрома патологического влечения к алкоголю у больных с психотическими формами алкоголизма позволяют верифицировать состояние больного в постабстинентном периоде и прогнозировать вероятность развития рецидива. Выделенные варианты экзацербации и структура патологического влечения к алкоголю в период формирования ремиссий являются необходимым условием оптимизации программ терапии и профилактики рецидива заболевания. Включение в программу комплексной реабилитации больных с изученными психотическими формами алкоголизма разработанных дифференцированных терапевтических мероприятий определяет эффективность достижения ремиссии и профилактики рецидива заболевания.
Характеристика клинических проявлений первичного патологического влечения к алкоголю в период ремиссии
Интоксикация, острый абстинентный синдром, алкогольные психозы, постабстиненция, терапевтическая ремиссия представляют собой различные этапы течения заболевания. Перемежающееся течение алкоголизма, смена светлых промежутков - ремиссий - и рецидивов болезни и прогредиентность характерные для любого хронического заболевания, привлекали основоположников отечественной наркологии. В современной наркологии учеными прилагаются значительные усилия для изучения проблемы ремиссий при алкоголизме, поскольку основной целью при лечении хронических заболеваний является достижение и поддержание состояния отсутствия болезненной симптоматики и замедление темпов прогрессирования болезни.
Ремиссия, согласно современным представлениям (Ерышев О.Ф., 2002; 2003), это такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни ослабевают (Мартынюк Ю.Л., 2003) или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях. Критериями начала ремиссии можно считать исчезновение признаков синдрома отмены алкоголя. Анализируя особенности становления и течения ремиссий, исследователи выделили определенные этапы, стадии или фазы в течение ремиссий. Так В.Я. Гальперин (цит. по Ерышев О.Ф., 1996) описывал этап становления ремиссии (5-6 мес), неустойчивой ремиссии (1-2 года), этап стабильной ремиссии (3-5 лет) и этап глубокой (сформировавшейся) ремиссии (более 5 лет полного воздержания от алкоголя). Деление течения обратного развития обострений сформировавшегося алкоголизма на этапы целесообразно для более успешного решения терапевтических задач.
Среди основных клинических проявлений алкогольной зависимости большое влияние на формирование ремиссии оказывает патологическое влечение к алкоголю, от видоизменения которого, происходящего в различные периоды времени, зависит динамика заболевания (Стрельчук И.В., 1973; Альтшулер В.Б. с соавт., 1996; Ерышев О.Ф., 1996; Бохан НА, 1996; Крупицкий Е.М. с соавт., 2003; Шевцов А.В., 2005; de Bruijn С, 2004). Стрельчук И.В. (1966) установил, что патологическое влечение к алкоголю является стержневым синдромом алкоголизма, определяющим возникновение, клиническую картину и стадийность заболевания. Дальнейшая методологическая разработка и систематика клинических проявлений патологического влечения к этанолу во многом определена работами В.Б. Альтшулера (1984), который доказал, что синдром патологического влечения к алкоголю является самым ранним и стойким, определяющим диагноз и прогноз алкоголизма, и оказывает значительное влияние на клиническую двух других основных синдромов алкоголизма - абстинентного и психической деградации.
Патологическое влечение к алкоголю представляет собой многокомпонентную структуру, в которой можно выделить все составляющие психической деятельности — идеаторную, поведенческую, эмоциональную, сенсорную и вегетативную (Иванец Н.Н., 2004). Во многих исследованиях отмечается обратная корреляция между количеством дней трезвости и выраженностью патологического влечения к алкоголю. На этапе становления ремиссии, следующем за купированием проявлений синдрома отмены алкоголя, влечение к алкоголю возникает значительно чаще, чем в дальнейшем, по мере увеличения количества дней трезвости (Гофман А.Г. с соавт, 2004). Различают следующие виды патологического влечения к алкоголю: влечение первичное (психическая зависимость), не связанное ни с опьянением, ни с синдромом отмены алкоголя; влечение, возникающее в состоянии опьянения, после приема тех или иных доз алкоголя - утрата контроля; влечение, возникающее в структуре синдрома отмены алкоголя - стремление к опохмелению.
Иванец Н.Н. (2000) выделяет следующие виды первичного патологического влечения к алкоголю: синдром ситуационно обусловленного патологического влечения к алкоголю; психическая зависимость с навязчивым компонентом без борьбы мотивов; психическая зависимость с компульсивным компонентом; патологическое влечение к алкоголю при аффективных состояниях.
Наличию депрессий при алкоголизме посвящены многочисленные исследования (Иванец Н.Н., 2003; Милопольская И.М., Коньков Е.М., Булаев В.М., 2003; Hodgins D.C., 1995; Thase М.Е., 20,01). Депрессивные расстройства могут встречаться на всех этапах течения алкоголизма. В период становления ремиссии частота депрессивных расстройств достаточно высока 30-60%, и они чаще представлены гипотимными и апатическими расстройствами с дисфорическими включениями (Ерышев О.Ф. с соавт., 2002; Crocq М.А., 2001). Авторами отмечается, что нередко они сочетаются с обострением первичного патологического влечения к алкоголю (Гофман А.Г. с соавт, 2004). Многие проявления депрессии при алкоголизме могут протекать незамеченными (Марковская Н.С., 1993). Эмоциональные реакции являются одним из распространенных феноменов, возникающих при напряжении или срыве механизмов психической адаптации вообще. Ведущими в структуре психодезадаптационных расстройств, с преобладанием эмоциональной неустойчивости, являются проявления дистимии: раздражительности с повышенной истощаемостью, чувства беспокойства, тревожности, колебания настроения в сторону понижения, переживания психического дискомфорта и легкое возникновение дисфорических вспышек с недовольством, озлобленностью. Дополнительными симптомами являются ощущения общей вялости, пассивность, безынициативность, снижение, психической продуктивности, неприятные ощущения в голове, диссомния, цефалгия (Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., 2004). В развитии эмоциональных нарушений при алкоголизме выделяют следующие этапы: астено-сензитивный, астено-эксплозивный, эксплозивный, эпилептоидный (Семке В.Я., Гирич Я.П., Красильников Г.Т и соавт., 1998).
Селедцов A.M. (1996) отмечает наличие длительно сохраняющихся астенических расстройств на начальном этапе формирования ремиссии и связывает это с формирующимися психоорганическими расстройствами в результате употребления психоактивных веществ. О доминировании астенической симптоматики, сопровождающейся вегетативными расстройствами и проявлениями алкогольной энцефалопатии (нарушение памяти, замедление темпа психической деятельности, истощаемость в сочетании со снижением качественных характеристик мышления) по окончании алкогольного делирия свидетельствуют данные Абрамовой Т.А. (2003). Наиболее стойкие астенические расстройства автор отмечает в группе пациентов с тяжелыми алкогольными делириями. С утяжелением клиники алкогольного делирия увеличивается число больных с различным уровнем тревожности выявляемой в различные сроки по окончании делирия. Автор отмечает более глубокие нарушения в эмоциональной сфере у больных, перенесших алкогольный делирий впервые в жизни, по сравнению с больными, перенесшими неоднократные психотические состояния.
Социально-демографическая характеристика группы больных с психотическими формами алкоголизма
Для выявления социально-психологических особенностей личности пациентов в детстве и подростковом периоде были проанализированы сведения о родительской семье пациентов, характере взаимоотношений между родителями и их отношении к пациенту, употребление родителями алкоголя. Большинство пациентов, перенесших делирии (84,2%) выросли в полной семье, в то время как всего 20% пациентов, имеющих в анамнезе галлюцинозы воспитывались обоими родителями, в группе сравнения - 93,3% (р 0,05), а 60% пациентов перенесших галлюцинозы воспитывались одним родителем (в группе «делириев» 11,4%, группа сравнения 2,2% (р 0,05)). Воспитание родной матерью и отчимом и в детском доме было представлено только в группе больных перенесших галлюцинозы по 11,3% в каждом случае, родственниками воспитывались 4,4% пациентов из группы перенесших делирии. В условиях гипоопеки воспитывались 4,4% пациентов, перенесших делирии и 60% пациентов, перенесших галлюцинозы (в контрольной группе 28,8%, р 0,05).
В 36% случаев больные группы делириев и 11,3% группы галлюцинозов отношение родителей к себе оценивали как заботливое (57,7% - в группе сравнения (р 0,05)). Выросли в условиях гиперопеки 16% пациентов из группы делирия и 20% из группы галлюциноза (6,6% -в группе сравнения (р 0,05)). Завышение к себе родительских требований отметили 4,4% группы делириев и 11,3% группы галлюцинозов. Взаимоотношения родителей пациентов случаев характеризовались как гармоничные в 28,5% и 11,3% случаев в группах делирия и галлюциноза соответственно (в группе сравнения 42,2%).
Злоупотребление алкоголем отцами пациентов основной группы и группы сравнения не имело достоверных различий и составило в группе «делириев» - 42,8%, в группе «галлюцинозов» -48,5%, в группе сравнения - 37,9%. Злоупотребление алкоголем среди сибсов пациентов было достоверно выше в группе пациентов, перенесших галлюцинозы и встречалось в 40% случаев (группа пациентов с делириями в анамнезе - 4,4%, группа люцидного алкоголизма - 20% - р 0,05).
Наличие алкогольных психозов у отцов и сибсов пациентов было равным и составило 4,3% и 11,3% соответственно в группе делириев и галлюцинозов. Смерть родственников от опоя отмечалась лишь в группе пациентов, перенесших делирии, и составила 4,3% среди отцов и сибсов.
Социально-трудовой статус родителей пациентов основной группы выглядел следующим образом: в группе, пациентов перенесших делирии, среди отцов преобладали квалифицированные рабочие - 52,8% (в группе галлюцинозов - 8,5% (р 0,05), в контроле - 51,1%), в то время как в группе, пациентов перенесших галлюцинозы, отцы имели неквалифицированные рабочие специальности в 60% случаев (в группе сравнения - 17,7% (р 0,05), в группе делириев - 31,4% (р 0,05)). Среди матерей, пациентов перенесших делирии, преобладали служащие - 48,5% (в группе галюцинозов - 20% (р 0,05), в группе сравнения - 33,3%), в группе пациентов, перенесших галлюцинозы, среди матерей преобладали квалифицированные рабочие 40% (в группе делириев - 15,7% (р 0,05), в группе сравнения - 6,6% (р 0,05)).
Полученные данные свидетельствуют о более низком социальном статусе родителей в группе пациентов, перенесших галлюцинозы по сравнению с группой сравнения и группой пациентов сделириями в анамнезе.
При изучении характеристик, отражающих семейный статус пациентов основной группы и характер взаимоотношений в последних семьях пациентов, не было выявлено достоверных различий по сравнению с контрольными данными.
Рассматривая преморбидные особенности пациентов основной группы, можно заметить, что группы пациентов с делирием и галлюцинозом достоверно не отличались друг от друга по типу поведения в подростковом возрасте: в 11,4% и 5,7% отмечался тормозимый тип поведения (11,1% в группе сравнения), в 20% и 31,3% возбудимый тип (31,1% в группе сравнения), в 64% и 63% случаев особенностей не выявлено (57,7% в группе сравнения). Успеваемость в школе была средней в 71,4% в группе «делирия» и 60% в группе «галлюциноза» (группа сравнения - 64,4%), неудовлетворительной в 20% и 40% (р 0,05) случаев в группах «делирия» и «галлюциноза» соответственно (группа сравнения - 20%), лишь в 8% случаев успеваемость была высокой среди пациентов, имеющих делирии в анамнезе (контроль - 13,3%).
Среднее специальное образование имели 31,4% и 60% из пациентов, перенесших делирии и галлюцинозы соответственно (р 0,05) (62,2% в группе сравнения). Высшее образование получили 28,5% пациентов группы «делириев», 8,5% пациентов группы «галлюцинозов» (р 0,05), 6,6% пациентов группы сравнения (р 0,05). Не оконченное высшее образование было у 4.28% и 11,3% пациентов. Среднее общее 15,7% и 11,3% и неполное среднее 11,4% и 11,3% образование имели пациенты групп «галлюциноза» и «делирия» соответственно. Начальное образование было у 8% пациентов, имеющих в анамнезе делирии. Срочную службу проходили 71,4% пациентов из группы делириев и 88,5% группы «галлюцинозов» (контроль - 80%), взыскания по службе имелись лишь за нарушения дисциплины вне состояния опьянения и составили 4,4% и 31,4% в данных группах соответственно (р 0,05) (группа сравнения - 4,4%).
Возрастная динамика основных клинических синдромов алкоголизма у больных, перенесших острые алкогольные психозы
В литературных источниках приводятся данные о более тяжелом течении алкоголизма у пациентов с наличием алкогольных психозов в клинической картине заболевания (Агарков А.П., 2000). По сведениям Морозова Г.В. с соавт. (1983) с наибольшим постоянством делирии возникают на 7-10-м году алкоголизма, галлюцинозы - на 10-11-м. Чаще всего делирии развиваются в возрасте от 40 до 59 лет, галлюцинозы - от 40 до 43 лет. Изучение особенностей клинической динамики основных синдромов алкогольной зависимости, отражающих ее прогредиентность, у пациентов, перенесших острые алкогольные психозы, необходимо для оценки специфики формирования и тяжести течения у них алкогольной зависимости.
В ходе изучения динамики основных клинических синдромов алкоголизма у больных, перенесших алкогольные психозы, выявлено, что первичное патологическое влечение, ведущее к систематическому злоупотреблению алкоголем, выявлялось в группе «галлюцинозов» в более раннем возрасте по сравнению в группой «делириев» и группой люцидного алкоголизма, в среднем в 20,8±1,3 лет, в группе «делириев» в среднем 23,9±1,8 лет, группа сравнения -24,3±1,8 лет. Манифестация амнестических форм опьянения происходила в группе «галлюцинозов» в 25,4±2,6 года, в группе «делириев» 27,9±1,2 года, в группе сравнения - в 28,5±1,5 года (таб. 4). Начальные признаки алкогольного абстинентного синдрома в группе «галлюцинозов» также отмечены в более раннем возрасте по сравнению с группой «делириев» и группой сравнения - в 26,1±1,3 года, в группе «делириев» 28,9±1,4 года и группа сравнения -30,1 ±1,2 года. Практически в этом же возрасте отмечался рост толерантности к этанолу - 29,3±2,2 года и 27,4±1,9 года в группе «делириев» и «галлюцинозов» соответственно (группа сравнения -29,4±1,3 года). Завершение формирования синдрома отмены алкоголя происходило к 28,0±1,6 годам в группе «галлюцинозов», к 31,1 ±1,3 года в группе «делириев» (в группе сравнения - 32,4±1,5 года).
Появление псевдозапойного пьянства в группе «галлюцинозов» также происходило в более раннем возрасте 25,6±1,6, чем в группе «делириев» - 28,5±1,9 (в группе сравнения -30,7±1,8). Манифестация соматоневрологической симптоматики в структуре синдрома отмены алкоголя выявлялось в группе пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные галлюцинозы к 26,5±2,2 годам, в группе «делириев» в среднем к 30,4±2,1 годам (группа сравнения 31,4±1,7).
Продолжительность систематического употребления алкоголя более 10 лет была 84,2% и 60% соответственно в группах «делириев» и «галлюцинозов» (р 0,05), группа сравнения - 57,7% (таб. 5).
Исходя из вышесказанного, можно выявить, что начало систематического употребления алкоголя и формирование основных симптомов алкогольной зависимости происходили в более раннем возрасте в группе пациентов, имеющих в анамнезе острые алкогольные галлюцинозы в сравнении с группой «делириев» и с группой пациентов с люцидным алкоголизмом. Подобная ситуация наблюдается так же и в отношении манифестации острых алкогольных психозов - в более раннем возрасте манифестировали острые алкогольные галлюцинозы - в среднем в 30,6±1,8 года, по сравнению с делириями - в среднем 36,6±2,3 лет (таб. 4).
Полученные нами результаты о продолжительности алкоголизма до манифестации психотических проявлений согласуются с данными литературных источников по группе «делирия», делирии в обследованной группе возникали в среднем на 7 год течения алкогольной зависимости, и отличаются от данных по группе «галлюциноза», галлюцинозы в обследованной группе возникали в среднем на 4-5 год после появления признаков синдрома отмены, в то время как по литературным сведениям (Морозов Г.В. с соавт., 1983) галлюцинозы возникают чаще всего на 10-11-м году заболевания. Причиной полученных разногласий можно считать как то, что нами не учитывались подострые и хронические алкогольные галлюцинозы, так и предположительный патоморфоз заболевания в сторону более раннего возникновения острых галлюцинозов.
Особенности формирования и течения ремиссий у больных, перенесших острые алкогольные галлюцинозы и делирии
Проблема формирования и течения ремиссий у пациентов, перенесших острые алкогольные психозы, остаются недостаточно изученной (Иванов В.Г., 1995; Ерышев О.Ф., 2003; Ибрагимова Ш.Х., 1991; Тараканова Е.А. 2003; Семке В.А., 2000).
В связи с различиями в динамике основных синдромов алкоголизма больные, перенесшие острые алкогольные психозы, разделились на группу пациентов с алкогольными галлюцинозами и группу пациентов с алкогольными делириями.
У пациентов, с алкогольным делирием в анамнезе, в период постабстинентных расстройств, в структуре первичного патологического влечения к алкоголю, доминирует депрессивная симптоматика на фоне астении, в виду наличия психоорганических расстройств вследствие алкогольной энцефалопатии. Проявления психоорганического синдрома, обусловленные алкогольной энцефалопатией в группе «делириев», имеют нетипичный характер и протекают на фоне выраженной церебрастении, в результате перенесенного при делирии острого мозгового синдрома, и, как следствие, более выраженных, чем при люцидном алкоголизме появлений органической церебральной недостаточности.
Постабстинентные проявления полностью купируются в среднем лишь к 40 дню наблюдения, в то время как, в группе пациентов с галлюцинозами - к 14 дню (контрольная группа - на 10 сутки наблюдения).
Влечение к алкоголю в период формирования ремиссии у группы пациентов, имеющих алкогольные делирии в анамнезе, носит перемежающийся характер с усилением его интенсивности в периоды увеличения выраженности астенической симптоматики под влиянием
внешних провоцирующих факторов (конфликтные ситуации и перегрузки на работе, конфликты в семье, астенизация после перенесенного соматического или инфекционного заболевания). Пациенты характеризовали свое состояние в периоды усиления первичного патологического влечения к алкоголю как чувство вялости, слабости, нежелания чем-либо заниматься. Обращение в стационар в различные сроки ремиссии было обусловлено в большинстве случаев инициативой ближайших родственников, отмечавших изменения в поведении пациентов, такие как: учащение разговоров на алкогольную тематику, появления раздражительности по пустякам, быструю утомляемость, затрудненное засыпание. Пациенты охотно говорили о том, что хотели бы выпить с целью улучшения самочувствия. В случае обращения в стационар по поводу срыва, они редко сожалели об употреблении спиртных напитков, признавали, что не видели другого способа улучшения своего самочувтствия.
В группе пациентов, перенесших острый алкогольный галлюциноз, первичное патологическое влечение к алкоголю в период становления ремиссии носит пароксизмальноподобный характер, возникает эпизодически, в отличие от практически постоянного ПВА в группе пациентов, перенесших делирии, поводом для возникновения влечения к алкоголю служит увеличение напряженности и раздражительности без наличия объективных провоцирующих факторов. Пациенты характеризуют свое состояние как невозможность расслабиться, неумение себя занять чем-либо, трудности планирования свободного времени, вспыльчивость, раздражительность, конфликтность. Пациентам групп психотического и люцидного алкоголизма, обратившимся в стационар вне алкогольного срыва, была проведена квантификация первичного патологического влечения к алкоголю по модифицированной нами шкале количественной оценки структуры и динамики патологического влечения к алкоголю Н.В.Чередниченко и В.Б.Альтшулера (1992), по трех бальной системе. Проводилась оценка аффективного, нейровегетативного, идеаторного, диссомнического и поведенческого компонентов первичного патологического влечения к алкоголю. Высокой считалась представленность признака со средним баллом более 1,5. Выраженность признака: 0 баллов - отсутствует, 1 балл - слабо выражен, 2 балла - умеренно выражен, 3 балла - сильно выражен. Квантификация ПВА в группе «делириев» обнаружила (таб. 8) высокие баллы аффективного компонента (более 1,5) по представленности депрессивных симптомов, выявляемых как объективно (пасмурный внешний вид, пассивность, неразговорчивость - 2,38 балла, необщительность, медлительность, фиксация на жизненных невзгодах - 1,57 балла), так и субъективно (жалобы на нежелание чем-либо заниматься - 2,5 балла), при чем баллы выраженности депрессивной симптоматики с группой «галлюцинозов», так и с группой были достоверно выше в группе «делириев» как по сравнению люцидного алкоголизма.
Первичное патологическое влечение к алкоголю в группе «галлюцинозов» характеризовалось достоверно более высокими баллами аффективного компонента по представленности тревожной симптоматики, по сравнению с группой делириев (озабоченность по различным конкретным поводам (2,04 балла); мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего (2,33 балла); напряжённое ожидание надвигающегося срыва, ощущение беспомощности, неусидчивость, назойливость (2,73 балла)), но без достоверных отличий от группы сравнения, в которой также были высоко представлены тревожные проявления аффективного компонента (2,01 ±0,35 балла). Дисфорическая симптоматика в структуре аффективного компонента ПВА в группе «галлюцинозов» была представлена высокими баллами по всем шкалируемым симптомам -недовольство, ворчливость, угрюмый вид, мрачное настроение - 2,24 балла, раздражительность, ощущение внутреннего дискомфорта, чувство угнетённости - 2,53 балла, напряженность, взрывчатость, агрессивность - 2,57 балла, при чем баллы выраженности дисфорическои симптоматики были достоверно выше в группе «галлюцинозов» как по сравнению с группой «делириев» (0,51 ±0,07 балла), так и с группой люцидного алкоголизма (0,77±0,12 балла).
