Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор данных литературы 8
1.1. Клинико-феноменологические проявления, патогенез и динамика ААС 10
1.2. Клинические и биохимические эффекты ЭУФОК 23
1.3. Квантовая аутогемотерапия больных с алкоголизмом 31
1.4. Патогенетическое обоснование применения ЭУФОК при алкоголизме 33
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Основные методы исследования 40
2.2. Материалы исследования 41
2.3. Кардиоритмография 46
2.4. Биохимические исследования 52
2.5 Клинико-психопатологические методы исследования 54
2.6. Статистические методы исследования 58
2.7. Методика терапии ААС с применением ЭУФОК 59
Глава 3. Результаты лечения ААС методом ультрафиолетового облучения крови .
3.1. Клиническая ААС динамика под влиянием ЭУФОК 63
3.1.1 Динамика АД у обследуемых больных 73
3.2. Психопатологическая динамика проявлений ААС под влиянием ЭУФОК 76
3.2.1. Оценка тревожности по шкале оценки уровня реактивной и личностной тревожности (Ч.Д. Спилберг, Ю.Л. Ханин) 78
3.2.2. Оценка депрессивных проявлений по опроснику Бека 83
3.2.3. Характеристика больных по опроснику Айзенка. Оценка динамики нейротизма по тесту опроснику Айзенка 87
3.2.4. Оценка искренности и экстраверсивности по тесту опроснику Айзенка 90
3.2. Динамика КРГ в ходе лечения у исследуемой группы больных 91
3.4. Динамика биохимических показателей в ходе лечения 99
3.4.1 Выборочная группа больных с измененными биохимическими показателями 101
3.4.2 Возрастные особенности ААС под воздействием ЭУФОК 104
Заключение 112
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Клинические и биохимические эффекты ЭУФОК
- Клинико-психопатологические методы исследования
- Психопатологическая динамика проявлений ААС под влиянием ЭУФОК
- Динамика КРГ в ходе лечения у исследуемой группы больных
Клинические и биохимические эффекты ЭУФОК
Метод ультрафиолетового облучения крови (УФОК) получил широкое распространение в медицинской практике. Эффективность, простота и сравнительная безопасность УФОК позволяют применять его при многих заболеваниях. Впервые ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) с лечебной целью применил Е. Knott в 1928 г. у больных сепсисом, а для лечения анемии спустя 5 лет - С. Fervers. Е. Knott создал первый аппарат для фотомодификации крови вне организма. В нашей стране впервые экспериментальные и клинические исследования по переливанию фотомодифицированной крови больных и доноров были проведены в 30-х годах А. Н. Филатовым и Г. Касумовым, однако широкого распространения в клинической практике этот метод гемотерапии не получил. В то время распространение метода сдерживалось отсутствием надежной и простой аппаратуры, а затем и ошеломляющими успехами химиотерапии, особенно антибиотикотерапии.
Однако в последние годы в связи с издержками химиотерапии: аллергией и непереносимостью лекарственных препаратов частью больных, органотоксическим их действием, антибиотики стали менее эффективными в результате как возросшей к ним резистентностью наиболее распространенной патогенной флоры, так и измененной под их влиянием реактивностью организма больного (Е.М. Иванов, 1987). Со второй половины 70-х годов, благодаря работам Л. В. Поташова и со-авт. (1976, 1982), вновь возник интерес к этому лечебному методу, который в настоящее время используется в различных областях клинической медицины. Обычно применяется обратное переливание собственной крови больного, взятой у него из вены в количестве 1-5 мл/кг массы тела и облученной ультрафиолетовыми лучами ртутно-кварцевой лампы в аппаратах различных конструкций. мня Реже клиницисты пользуются методикой облучения крови в сочетании с оксигенацией (гематогенная оксидотерапия). Для ультрафиолетового облучения крови в нашей стране чаще всего используют серийно выпускаемый аппарат МД-73М "Изольда", разработанный Ю. В. Поповым и Л. М. Кукуем. С начала 80-х годов получила распространение методика ультрафиолетового облучения циркулирующей крови больного в сосудистом русле (B.C. Земсков и др., 1984, А.В. Марченко, 1990) или вне организма (A.M. Сазонов и др., 1986). В соответствии с принятой в трансфузиологии терминологией известные в настоящее время методики фотомодификации крови можно разделить на несколько видов (И.Г. Дуткевич, А.В.Марченко, 1994): 1.АЛФОК - аллотрансфузия фотомодифицированной крови (переливание фотомодифицированной донорской крови и ее компонентов): 2.АУФОК - аутотрансфузия фотомодифицированной крови (обратное переливание собственной фотомодифицированной крови больного); З.РЕФОК - реинфузия фотомодифицированной крови (обратное переливание после фотомодификации крови больного, собранной из серозных полостей при травмах и оперативных вмешательствах); 4.ЭФОК-экстракорпоральная фотомодификация крови (фотомодификация циркулирующей крови больного вне организма); 5. ВФОК - внутрисосудистая фотомодификация циркулирующей крови больного (через световод, введенный в сосудистое русло).
В нашем исследовании использовался метод экстракорпорального ультрафиолетового облучения аутокрови - ЭУФОК. В настоящее время ЭУФОК используется как метод неспецифической стимуляции внутренних резервов организма. Процедура ЭУФОК включает 4 компонента, воздействующих на организм: - эксфузия крови; - аутогемотрасфузия; - влияние фотомодифицированной крови; - поступление консерванта. Лечебное действие фотогемотерапии обусловлено 1.Фотобиологическими процессами на молекулярном и клеточном уровне, возникающими при непосредственном воздействии ОИ на определенный объем крови. 2. Структурно-функциональными и биохимическими изменениями при смешивании (in vitro и in vivo) фотомодифицированной крови с необлученной кровью. 3. Вторичными изменениями в организме больного на системном уровне, регистрируемыми клиническими, лабораторными, функциональными и морфологическими исследованиями после фотомодификации крови. На сегодняшний день, как отмечают Е.А. Лужников и Ю.С. Гольдфарб (2002), нет единого представления о механизмах действия ультрафиолетовых лучей на кровь. В целом высказывалось мнение о том, что энергии УФ-излучения с длиной волны 100-200 нм (42,5-72 ккал/моль) достаточно для активации большинства химических реакций (Е.П. Курапов и соавт.,1989). Отмечают также, что поглощение УФ-лучей белками и липидами сопровождается образованием озона и фотоперексий, которые в свою очередь катализируют энзи-матические реакции (перекисная теория) (В.М. Аристархов и соавт.,1983; А.К. Аносов, Д.И. Рощупкин, 1983; Н. Albers,1964). Кровь является многокомпонентной биологической системой, биомолекулы форменных элементов и плазмы которой поглощают различные фотоны, так как оптический спектр поглощения (или пропускания) ее весьма широк - от 180 до 700 нм (Ю.А. Владимиров, А.Я. Потапенко, 1989). Главными мишенями для ОИ в крови являются аминокислоты, липиды и белки плазмы, липиды, белки и полисахариды клеточных мембран и цитоплазмы, гемоглобин. Изменения этих биомолекул при воздействии УФ- лучей на кровь, очевидно, являются основной причиной структурно-функциональных изменений форменных элементов и биологически активных компонентов плазмы, которые установлены мно гочисленными исследованиями (К.А. Самойлова и др., 1983 - 1990; И.Г. Дутке-вич, 1988; А.В. Марченко, 1990).
Клинико-психопатологические методы исследования
В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме обнаруживаются самые разнообразные психопатологические нарушения. Наиболее часто это астенические расстройства, которые представлены раздражительной слабостью, выраженной истощаемостью, неспособностью концентрировать внимание, понижением работоспособности, обильными вегетативными симптомами (А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1971; Г.В. Морозов, 1983). Также имеют место аффективные расстройства - тревожность, фобии с конкретно житейским содержанием, апатия с тоской, депрессивные расстройства, вспышки раздражительности, быстро сменяющиеся успокоением, или дисфорический оттенок настроения с вязким эффектом недовольства, раздражительности, злобы; возможны истерические формы поведения (Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин, 1983).
Для обследования психопатологического состояния больных был взят опросник депрессии Бека, разработанный для качественной и количественной оценки депрессии. Опросник обладает хорошей дискриминантной валидно-стью (различительной способностью) в отношении различной степени тяжести депрессивных состояний. Опросник чувствителен к изменениям тяжести депрессии во времени и поэтому может использоваться для оценки динамики депрессивного состояния и эффективности терапии. Больным предлагается группа утверждений, помеченных буквами (А, Б, и пр.). На каждое утверждение предлагается несколько вариантов ответов, выбрать надо только один. По полученным данным определяется суммарный показатель, являющийся критерием для определения степени тяжести депрессии (по данным лаборатории клинической психологии и психотерапии НИИ психиатрии МЗ РФ, А.Б. Холмогорова, 1997):
0-13 «отсутствие депрессии» 14-19 «легкая депрессия» 20-28 «умеренная депрессия» 29-63 «тяжелая депрессия»
Тест Спилберга-Ханина. Данный тест является надёжным информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).
Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и с психосоматическими заболеваниями.
Но тревожность не является изначально негативной чертой. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует индивидуальный оптимальный уровень «полезной тревоги». Шкала оценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ высказывания №1-20) и личностную (ЛТ высказывания №21-40) тревожность. Перед тем, как приступить к заполнению опросников, испытуемому дава ли следующую инструкцию: «Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений, Если данное утверждение соответствует вашему состоянию на данный момент, поставьте «+» в соответствующей строке. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет». Для оценки полученных данных применялась формула: РТ(ЛТ) = і-2+35, где 2ли2 - суммы помеченных цифр. При интерпретации результат можно оценивать так: до 30 - низкая тревожность; 46 и более - высокая тревожность. і t Значительные отклонения от уровня умеренной тревожности требуют особого внимания, высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и задач и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе. Низкая тревожность, наоборот, требует повышения чувства ответственности и внимания к мотивам деятельности. Но иногда очень низкая тревожность активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя «в лучшем свете». Тест-опросник Айзенка включает три характеристики: «Искренность», «Экстравертированность», «Нейротизм». Искренность позволяет судить о правдивости ответов на поставленные вопросы и имеет следующую интерпретацию: 0-3 Откровенный 4-6 Ситуативный 7-9 Лживый Экстравертированность имеет биполярную характеристику индивидуально-психологического склада человека. Ориентация личности на мир внешних объектов - экстраверсия (15-24), на субъективный внутренний мир - интравер-сия (0-10). Принято считать, что экстравертам свойственны общительность, импульсивность, гибкость поведения, большая инициативность и высокая социальная приспособляемость. Интравертам же, наоборот, присуща необщительность, замкнутость, социальная пассивность, склонность к самоанализу и затруднения в социальной адаптации. Нейротизм описывает некоторое свойство-состояние, характеризующее человека со стороны эмоциональной устойчивости, тревожности, уровня самоуважения и возможных вегетативных расстройств. Фактор этот также биполярен и образует шкалу, на одном полюсе которой находятся люди, характеризующиеся чрезвычайной устойчивостью, зрелостью и прекрасной адаптивностью, на другой - чрезвычайно нервозный, неустойчивый и плохо адаптированный тип. Перед проведением теста больным проводили инструкцию: « Необходимо ответить на 57 утверждений. Если данное утверждение соответствует вашему поведению или характеру, поставьте «+» в колонке «Да», в противном случае «+» в колонке «Нет». Работать нужно быстро, долго не задумываться над утверждением, не пропускать вопросы, представлять себе наиболее типичные ситуации». Для оценки результатов применялся код опросника.
Психопатологическая динамика проявлений ААС под влиянием ЭУФОК
Психопатологическая симптоматика играет определяющую роль в диагностике степени тяжести ААС. Мы уже рассмотрели динамику отдельных её проявлений при описании клинической картины ААС у больных основной и контрольной групп.
Для сравнения динамики психопатологической симптоматики больным были предложено ответить на вопросы шкалы оценки уровня реактивной и личностной тревожности Спилберга-Ханина, опросника депрессии Бека и опросника Айзенка - до лечения и повторно после курса лечения.
Оценка состояния больных по тестам - опросникам достаточно трудоемкая работа, но она позволила выявить те симптомы, которые больные по тем или иным причинам пытались скрыть при клиническом исследовании. Следует отметить, что не все больные сумели заполнить опросники самостоятельно. Это больные с незаконченным средним образованием, страдающие алкоголизмом второй стадии, у которых был абстинентный синдром с психическими расстройствами.
Анализ отдельных позиций тестов выявил такие общие проблемы у больных, как чувство вины, разочарованность в себе, отсутствие удовлетворения собой, предчувствия чего-то - (по опроснику Бека), чувство хандры, неуверенность в себе, нервозность, отсутствие радости и удовольствия - (по опроснику Спилберга-Ханина).
После статистической обработки полученные данные отражены в таблице 10 (цифры - в баллах суммарные средние показатели).
Как видно из полученных общих данных, в основной группе больных произошло достоверное снижение депрессии, личностной и реактивной тревожности (р 0,001), в то время, как в контрольной группе, несмотря на положительную динамику (р 0,2), достигнуть достоверности в этих показателях не удалось.
Представляется более значимым и интересным рассмотрение результатов по каждому опроснику отдельно.
Как описывалось в главе 2.5., больные могут иметь разный уровень как личностной, так и реактивной тревожности. В ходе лечения уровень тревожности менялся в обеих группах. В таблице 11 представлены полученные результаты (в абсолютных цифрах - число больных и средний уровень тревожности у этой группы больных).
Перейдем к рассмотрению динамики личностной тревожности. До лечения у 67% основной группы и у 61% контрольной группы преобладала высокая личностная тревожность. Больные отмечали, что они не испытывают удовольствия от чего-либо, быстро устают, плаксивы, чувствуют, что они несчастны, в трудную минуту не могут принять верного решения, им не хватает собранности, уверенности в себе, уравновешенности, ожидаемые трудности тревожат их и вызывают чувство хандры, пустяки и длительные переживания из-за мелких неудач беспокоят долго и мучительно, отвлекают от важных задач.
На рисунках 11-12 представлен удельный вес личностной тревожности в основной группе до и после курса лечения с использованием ЭУФОК.
Как видно из рисунков, по основной обследуемой группе произошли заметные структурные изменения по степени личностной тревожности. Доля лиц с низкой личностной тревожностью увеличилась на 8 процентных пункта, доля лиц с высокой личностной тревожностью, напротив, уменьшилась на 30 процентных пункта. Для сводной характеристики интенсивности различий между высокой и низкой тревожностью были рассчитаны интегральный коэффициент структурных сдвигов и коэффициент А.Салаи (оценка результата: 0 - идентичность структуры; 1 - полная противоположность; до 0,1 несущественные различия; свыше 0,3 значительные). Указанные показатели относятся к обобщающим непараметрическим оценкам структурных различий. Коэффициент А.Салаи составил 0,388, интегральный коэффициент 0,390.
Таким образом, произошло статистически достоверное перераспределение в основной группе больных в сторону уменьшения личностной тревожности за наблюдаемый период лечения. При этом число лиц с умеренной тревожностью, что является хорошим показателем, увеличилась на 22 процентных пункта. Рассмотрим соотношения показателей личностной тревожности в ходе лечения в контрольной группе (рисунки 13 и 14).
Личностная тревожность в контрольной группе не претерпела существенных изменений: так низкая личностная тревожность увеличилась лишь на 1 процентный пункт, в то время, как высокая снизилась только на 4 процентных пункта. При этом коэффициент А.Салаи составил 0,076, интегральный коэффициент 0,065, что говорит о несущественных структурных различиях.
Таким образом, личностная тревожность наглядно и достоверно уменьшилась в основной группе, чего нельзя сказать о контрольной. Больные основной группы отмечали, что у них значительно повысилась трудоспособность, мелкие неудачи не беспокоят их, они стали чувствовать себя в безопасности, появилось желание что-то делать, чувство уверенности в себе, своих способностях.
Перейдем к рассмотрению распределения по удельному весу реактивной тревожности. Высокая реактивная тревожность была до лечения у 29% основной группы и у 22%) контрольной группы (рисунки 15-18). При этом больные жаловались на беспокойство, чувство угрозы, повышенного напряжения, взвинченности. Они испытывали сожаление, чувство внутреннего неудовлетворения, озабоченности, нервничали, были вспыльчивы, раздражительными и угрюмы.
Динамика КРГ в ходе лечения у исследуемой группы больных
Составной частью терапии больных в состоянии ААС должно быть повышение адаптационных способностей организма. Для оценки адаптационно-приспособительной деятельности целостного организма широко используются показатели состояний сердечно-сосудистой системы (Р.М.Баевский, 1984) и, в частности, математический метод анализа сердечного ритма, поскольку функционирование системы кровообращения с ее аппаратом управления тесно связано с адаптационными механизмами организма.
Целью исследования КРГ при ААС явилась оценка влияния ЭУФОК-терапии на напряжение регуляторных систем организма по состоянию вегетативного и гуморального гомеостаза. Динамическое наблюдение проводилось в процессе курсовой ЭУФОК-терапии, а в качестве показателей изменения регуляторных систем организма были выбраны характеристики сердечного ритма: мода, ее амплитуда, вариационный размах и индекс вегетативного равновесия. Математический анализ был выполнен на системе «Валента» НПО «НЕО» по методике, предложенной P.M. Баевским с соавторами (1984).
Анализ числовых характеристик сердечного ритма показал колебания моды значений, наиболее часто встречающихся Р-Р интервалов, в пределах, указывающих на достаточную стационарность функционирования системы кровообращения на протяжении всего курса лечения ЭУФОК - терапией и после него. Относительная вариабельность моды свидетельствует о том, что существенного напряжения регуляторных систем организма не отмечалось.
Возрастание индекса вегетативного равновесия у больных с ААС указывало на изменение соотношения между активностью симпатического и парасимпатического отделов нервной системы за счет мобилизации эффекта центрального управления со стороны симпатического отдела. Сказанное подтверждает и уменьшение по сравнению с исходным уровнем вариационного размаxa - показателя, отражающего суммарный эффект регуляции ритма вегетативной нервной системы.
Результаты проведенного исследования показали, что характер сдвигов ряда показателей статистического анализа сердечного ритма в динамике ЭУ-ФОК - терапии у больных с ААС свидетельствует об изменении вегетативного гомеостаза в сторону увеличения симпатических влияний без изменения напряжения регуляторных систем организма. Такие же результаты были получены при исследовании КРГ при ЭУФОК - терапии у В.А.Романенко, В.И. Бар-товщук(1987).
Выявленные закономерности могут иметь прогностическую ценность при назначении ЭУФОК - терапии.
Рассмотрим характер КРГ в зависимости от продолжительности последнего запоя у всей группы исследуемых больных в целом (таблица 15, рисунок 23). Зависимость КРГ от продолжительности последнего запоя
Больные с ригидным сердечным ритмом жаловались на сердцебиение, боли за грудиной, одышку, дрожь в теле, чувство озноба, были суетливы, с трудом выдерживали обследование. Больные с ослаблением влияния вегетативной нервной системы были вялы, астеничны, с выраженным гипергидрозом. Больные с преобладанием симпатических влияний отличались «мокрыми ладонями», явлениями красного дермографизма, тремором кончиков пальцев. Больных с преимущественными влияниями парасимпатической нервной системы на сердечный ритм были несколько заторможены, угнетены, жаловались на тяжесть в области сердца, чувство сдавления в области груди, повышенную сонливость и утомляемость.
