Введение к работе
Актуальность темы:
За последние годы повсеместно прослеживается рост заболеваемости гемобластозами, что отчетливо видно на примере г. Новосибирска. Как показала Е.В. Сосенко (1998), за период с 1989 по 1998 г.г. заболеваемость выросла и достигла 21 на 100 тыс. населения, при этом в структуре отмечается преобладание неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза. Изменение терапевтической тактики, внедрение программной полихимиотерапии (ПХТ) и лучевой терапии (ЛТ) значительно увеличило продолжительность жизни больных и число излеченных от этих заболеваний (Волкова МА, 2001; Воробьев А.И., 2003; Переводчикова Н.И., 1996; De Vita., HeUman S. et al, 1997).
Наиболее часто лимфогранулематоз (ЛГМ) поражает людей молодого возраста, неходжкинская злокачественная лимфома (НХЛ) нередко возникает среди людей репродуктивного возраста (Демина ЕА, 2001; Поддубная И.В., 2003; Parkin D.M. et al., 1992; Reis L.A.G., Miller BA. et al., 1994). Разработка и повсеместное внедрение программ ПХТ первой, второй линии и сочетанной химиолучевой терапии позволила при 1-П стадиях ЛГМ получать полные ремиссии у 93-98 % пациентов, общую 5-летнюю выживаемость у 100 % больных (Шелестюк П.И., 19%; Kuppers R., Kanzler Н., Hanssman М.- L., 1996). При НХЛ пятилетняя выживаемость широко варьирует в зависимости от морфологического варианта опухоли. При В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT и фолликулярных лимфомах она превышает 70 %, что трактуется как очень хороший результат, тогда как при Т-лимфобластньж, периферических Т-клеточных крупноклеточных, бластньж вариантах НХЛ этот показатель значительно ниже 30 % (Поддубная И.В., 2003; Мясников АА, 1990; Armitage J., 1998).
Современная противоопухолевая терапия отличается большой агрессивностью и
токсичностью, оказывает воздействие: как на опухолевые, так и на здоровые ткани, что
проявляется ранней лекарственно - индуцированной токсической депрессией
нормального кроветворения, развитием токсического гепатита, токсической
кардиомиопатии и нарушением функции желудочно-кишечного тракта,
инфекционными осложнениями (Лосева М.И. и соавт., 1998; Агеева ТА., 2002.). Отдаленные последствия противоопухолевой терапии изучены недостаточно, имеющиеся крупные исследования по поражению печени (Поспелова Т.И., 1998), сердца (Пуртова ЛА, 2002), желудочно-кишечного тракта (Солдатова Г.С.2001; Агеева ТА,, 2002) свидетельствуют о значительньж юмененияхГпрбисходящих в этих органах.
В условиях опухолевого и лекарственно-обусловленного эндотоксикоза не остается вне этого общего токсического эффекта эндокринная система. Учитывая роль эндокринной системы в обеспечении регуляторных, метаболических процессов организма представляется важным изучение изменений, происходящих в ней в период противоопухолевой терапии и в отдаленный период полной клинико-гематологической ремиссии, возможности защиты эндокринных органов и последующее их восстановление.
Однако немногочисленность исследований, отсутствие комплексного подхода в оценке функционального состояния центральных и периферических органов эндокринной системы как на этапе индукции ремиссии, так, особенно, в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии, отсутствие программы защиты эндокринных органов и, прежде всего, половьж желез, определяет актуальность темы.
srswm
Цель работы:
Изучить состояние эндокринной системы у больных неходжкинской злокачественной лимфомой и лимфогранулематозом в динамике противоопухолевой терапии, выявить характер токсических эффектов программной полихимиотерапии и разработать методы их профилактики.
Задачи исследования:
Изучить функциональное состояние и особенности структурных изменений щитовидной железы у больных неходжкинской злокачественной лимфомой и лимфогранулематозом до начала противоопухолевой терапии, в динамике ПХТ и лучевой терапии, и в период ремиссии.
Дать оценку функциональному состоянию репродуктивной системы у больных лимфомами в динамике лечения и в период ремиссии.
Оценить функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у больных лимфомами до начала лечения, в динамике химиолучевой терапии и в период ремиссии.
Изучить функциональное состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы у больных лимфомами до начала противоопухолевой терапии, в динамике лечения и в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии.
5. Разработать и внедрить методы защиты репродуктивной системы женщин
больных лимфомами в период проведения ПХТ и лучевой терапии.
Научная новизна:
Впервые на основе комплексного исследования дана оценка функционального состояния эндокринной системы у больных неходжкинской злокачественной лимфомой и лимфогранулематозом в динамике противоопухолевой терапии и в период полной клинико-гематологической ремиссии. До начала программной терапии опухолевый эндотоксикоз сопровождается незначительными функциональными изменениями тиреоидной и гипофизарно-надпочечниковой систем, с активацией последней.
Показано, что на этапе завершения полихимио- и химиолучевой терапии наблюдается значительное подавление глюкокортикоидной функции надпочечников, гипофункция щитовидной железы, подавление репродуктивной функции как у женщин, так и мужчин, изменение функционирования В-клеток поджелудочной железы, с развитием гипер- и гипоинсулинемии.
Отмечено, что в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии сохраняются и усугубляются нарушения в различных звеньях эндокринной системы, что проявляется развитием гипотиреоза и структурными изменениями щитовидной железы, формированием первичной надпочечниковой недостаточности, значительными нарушениями в репродуктивной системе с развитием эректильной дисфункции, дисменореи, первичной аменореи, бесплодия и раннего климакса, появляются нарушения углеводного обмена. Практическая значимость:
Комплексное клиническое и функциональное исследование больных ЛГМ и НХЛ в динамике противоопухолевой терапии, а также в отдаленный период клинико-гематологической ремиссии выявило высокую частоту встречаемости эндокринной патологии, в основе которой лежат структурно-функциональные изменения. Выделены особенности поражения тиреоидной, репродуктивной, гипофизарно-надпочечниковой систем, функции В-клеток поджелудочной железы. Указанное определяет необходимость многократного обследования больных на этапе индукционного лечения
и в период ремиссии с целью ранней диагностики этих осложнений и проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Выявлено токсическое действие большинства программ противоопухолевой терапии.
Доказано токсическое действие противоопухолевой терапии на репродуктивную систему, что явилось основанием для проведения у больных женщин фертильного возраста заместительной терапии низкодозированными оральными контрацептивами в период полихимиотерапии в непрерывном режиме. Последнее способствовало сохранению менструального цикла пациенткам. Разработаны методические рекомендации для практических врачей по заместительной терапии.
Положения, выносимые на защиту
Опухолевый эндотоксикоз при НХЛ и ЛГМ приводит к незначительным изменениям функционального состояния эндокринной системы, что проявлялось лишь активацией гипофизарно-надпочечниковой системы, как реакцией на стрессовую ситуацию.
В период проведения программной полихимио- и химиолучевой терапии у больных лимфогранулематозом и неходжкинской злокачественной лимфомой значительно усиливаются изменения со стороны эндокринной системы, которые проявляются подавлением глюкокортикоидной функции надпочечников, развитием субклинического гипотиреоза, нарушениями репродуктивной системы мужчин и женщин, а также изменениями со стороны ft-клегок поджелудочной железы с появлением гипер- и гипоинсулинемии.
В отдаленный период клинико-гематологической ремиссии нарастают структурные и функциональные нарушения в щитовидной железе, приводящие к развитию первичного гипотиреоза и узловых форм зоба, формируется первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность, формируются значительные нарушения репродуктивной системы у мужчин (бесплодие, развитие эректильной дисфункции) и женщин фертильного возраста (дисменорея, аменорея, бесплодие, ранний климакс), а также изменения со стороны В-клегок поджелудочной железы в виде развития гипер- и гипоинсулинемии и сахарного диабета.
Назначение женщинам фертильного возраста, больным лимфомами, монофазных низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов в непрерывном режиме на весь курс противоопухолевой терапии, позволяет сохранить в будущем регулярный менструальный цикл и репродуктивную функцию, предотвратить развитие раннего климакса.
Реализация результатов работы. Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузиологии НГМА и кафедре эндокринологии, на базе Городского гематологического центра и ГУ МУЗ КБ №2, ЦНИЛ НГМА. Результаты исследования используются в работе Городского гематологического центра, ГУ МУЗ КБ № 2 г. Новосибирска, в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре эндокринологии и кафедре гематологии и трансфузиологии НГМА.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на обществе эндокринологов (Новосибирск, 2000), гематологов (Новосибирск, 2003), на конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики в эндокринологии, гинекологии, онкологии» (Новосибирск, 2002), на день терапевта ГНОКБ (Новосибирск, 2003), на конференции молодых ученых (Новосибирск, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003), научно-практической конференции ГНОКБ (Новосибирск, 2000, 2003), на 2-й сибирской конференции эндокринологов, посвященной 50-летию эндокринологической службы
Красноярского края «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2003), на X Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004). Издано методическое пособие: Бондарь И.А., Зенкова Е.В. «Использование овариопротекторов при цитостатической терапии у пациенток репродуктивного возраста. Назначение заместительной гормональной терапии в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии больным гемобластозами» (Новосибирск, 2003).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текета, содержит 39 таблиц, 15 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», 4 глав, отражающих результаты собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает в себя 140 отечественных и 87 иностранных источников.
![Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4469/204233.png "Динамика показателей иммунного статуса и функционального состояния эндотелия у больных гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии [Электронный ресурс] Бочарова Ксения Александровна")
