Введение к работе
Актуальность проблемы
По официальным данным число находящихся под наблюдением больных алкоголизмом и наркоманиями в нашей стране растет с каждым годом Причем официальные данные по количеству больных наркоманиями - лишь небольшая часть реального числа потребителей наркотических средств Судя по экспертным заключениям, число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу наркоманий, соотносится с истинным числом больных наркоманиями, как 1 10 (Е А Кошкина, А 3 Шамота, К В Вышинский, 1997, В Ф Егоров, Е А Кошкина с соавт, 1998) Наибольший удельный вес среди лиц, поступающих на лечение в наркологические стационары, приходится на больных героиновой наркоманией - 90% СМ Л Рохлина с соавт, 1998, И Н Пятницкая, Н Г Найденова, 2004)
Особую обеспокоенность вызывает и тот факт, что распространенность наркологических расстройств растет среди лиц молодого и подросткового возраста И П Анохина и Н Н Иванец (1991) считают оптимальной терапию, базирующуюся на знании механизмов патогенеза адциктивных расстройств
Главным патогенетическим звеном в развитии абстинентного синдрома при зависимостях от различных психоактивных веществ (ПАВ) является эндотоксикоз (И П Анохина, Н.Л Векшина, А Г Веретинская, 1997, 1999, Van Praag Н, 1986, 1990) Именно он является наиболее частой причиной развития витальных осложнений при абстинентных состояниях, таки* как интоксикационные психозы, острые токсические энцефалопатии, токсические кардиомиопатии, в том числе гепато- и нефропатии Все эти осложнения имеют свои, как клинико-диагностические особенности, так и особенности применяемых терапевтических подходов
Наряду с прямыми (то есть обусловленными метаболическими нарушениями при абстинентном синдроме) осложнениями существует еще и другая группа - опосредованные осложнения К ним относятся заболевания, не связанные непосредственно патогенетически с абстинентным состоянием, но за счет снижения общего неспецифического иммунитета, они имеют высокую степень вероятности развития в этом состоянии К этой группе относятся пневмонии, вирусные гепатиты, желудочно-кишечные и другие инфекционные заболевания, в том числе различные формы СПИДа развивающиеся в период абстиненции у ВИЧ инфицированных наркоманов, а также пирогенные и анафилактические реакции при введении парентерально нестерильных растворов
Интенсивная терапия абстинентного синдрома (АС) строится на коррекции нарушений метаболизма, которые возникают вследствие систематического приема ПАВ Но нередко, используемые для лечения АС лекарственные средства, вызьтают неблагоприятные
4 побочные эффекты, утяжеляющие состояние больных Поэтому постоянно идет поиск новых вариантов терапии, которые, будучи лишены негативных эффектов, ускоряли бы выход больных из состояния абстиненции, приводили бы к более качественным и продолжительным ремиссиям (А А Крылов, АН Ибатов, 1992, А Г Гофман, А В Гражевский, 1998, ЮФ Чуев, 1999, РО Кадымов, 2000, Балашов ПС, 2003, Добровольский А П, 2005 и др )
В комплекс лечебных средств, купирующих проявления АС иногда вводят анестетики, в частности при применении метода быстрой детоксикации при опийном АС Широкие перспективы для применения анестетиков в наркологии открывает знакомство с результатами экспериментальных и клинических исследований инертного газа - ксенона, давно используемого в анестезиологии (Долина О А , Дубова МН, Лохвицкий С В , 1966, Навратил М, Кадлец К, Даум С, 1967, Трошихин ГВ, 1989, Белокуров ВН, 1991) Проведенные ранее исследования его действия на механизмы нейрогуморальной регуляции во время анестезий (Cullen S , Gross Е et al, 1951, Буачидзе Л Н, Смольников В П, 1962, Буров Н Е, 2000) позволили сделать предположение о возможности применения ксенона при лечении алкогольного и опийного абстинентных синдромов
Вследствие биохимической инертности ксенон не обладает острой и хронической токсичностью (Burov N Е, Makeev G N, Potapov V N, 2000), тератогенностью и эмбриотокснчностью, не является аллергеном (Joyce J А, 2000), не нарушает целостность структур мозга (Schmidt М, Papp-Jambor С , Schirmer U , Stembach G , Marx T, Reinelt H, 2000) Молекулярная теория наркоза Поллинга предполагает формирование Хе в нервной ткани микрокристаллов клатратного типа [Хе(Н20)б], что способствует блокаде синаптической передачи импульсов (ЕА Дамир и соавт, 1996) Прямое блокирующее влияние газа на нервные клетки (Miyazaky Y» Adachi Т, Utsumi J, Shichino T, Segawa H, 1999), реализуюется, по мнению исследователей, через изменение биохимического состава клеточных мембран (Natale G , Ferrari Е et al, 1998), так как ксенон обладает высокой растворимостью в липидах (Магх Т, Kotzerke J et al, 2000) Ксенон способствует снижению - кортизола, адреналина, снижает температуру тела, потребление кислорода, повышает в крови содержание опиатов, серотонина, инсулина Из вышеизложенного вытекает вывод о том, что спектр использования ксенона может быть значительно расширен и возможно его применение в наркологической практике для лечения абстинентных состояний
Цель исследования изучение клинических закономерностей течения абстинентного и постабстинентного состояний в зависимости от дифференцированных терапевтических подходов
5 Задачи исследования.
Изучить варианты течения синдрома отмены и постабстинентных состояний при опийной и алкогольной зависимостях
Сопоставить клинические проявления героиновой наркомании с их генетическим полиморфизмом генов CYP2D6 (детерминирующие ферменты, участвующие в 1-ой фазе детоксикации героина) и выявить значение этих соотношений для прогноза успешности терапевтических вмешательств
Выявить влияние терапии ксеноном на проявления абстинентных и постабстинентных состояний у больных опийной наркоманией
Выявить влияние терапии ксеноном на проявления острого синдрома отмены и постабстинентного синдрома у больных алкогольной зависимостью
Оценить безопасность сеансов терапии ксеноном у наркологических больных с синдромом отмены и постабстинентных состояний у больных алкогольной и опийной зависимостью
Разработать оптимальные схемы комплексной терапии различных вариантов синдрома отмены и постабстинентных состояний у наркологических больных, включающих сеансы терапии ксеноном (определить периодичность сеансов, их количество, длительность, концентрацию газовой смеси, скорость потока и т д )
Научная новизна
Описаны характеристики опийного и алкогольного острых абстинентных и постабстинентных синдромов Показана роль аффективных расстройств в каждой из этих структур Выделены различные варианты аффективных расстройств в постабстинентном периоде анестетические, апатические и истерические депрессии у больных опийной наркоманией, тревожные и дисфорические варианты - в случаях алкогольной зависимости
Выявлено, что высокопрогредиентный тип течения опийной зависимости характерен для больных с быстрым метаболизмом по CYP2D6 Заболевание у пациентов - медленных метаболайзеров по CYP2D6 - характеризуется малопрогредиентным типом течения опийной зависимости с поздним формированием синдромов измененной реактивности, физической и психической зависимости и относительно благоприятным прогнозом
Впервые проведено клиническое исследование влияния лечебного ксенонового наркоза, как компонента комплексной терапии на динамику течения алкогольного и наркотического абстинентного синдромов различной степени тяжести
Определены характеристики лечебного воздействия ксенона у больных с зависимостью от психоактивных веществ Препарат ксенон оказывает не только
аналгетическое действие, но так же обладает свойством снижать патологическое влечение к ПАВ, аффективные, психотические, астенические и поведенческие расстройства у больных с зависимостью от ПАВ Ингаляционное применение препарата ксенон не влияет отрицательно на показатели гемодинамики и дыхания, как при однократном, так и при многократных его назначениях, и, следовательно, является безопасным средством При повторном применении Ксенона толерантность к нему не возрастает, как у большинства аналгетиков и психотропных препаратов, а уменьшается
На основании полученных данных разработаны рекомендации по терапии алкогольного и опийного абстинентных состояний с использованием лечебного ксенонового наркоза Такая терапия позволяет сократить сроки лечения, снизить вероятность развития психотических расстройств и соматических осложнений при синдроме отмены, значительно снизить органную медикаментозную нагрузку
Практическая значимость результатов исследования
Разработана новая терапевтическая тактика купирования абстинентного синдрома при хроническом алкоголизме и опийной наркомании Применение указанной схемы лечения позволяет достоверно быстрее купировать соматовегетативные и психопатологические расстройства в структуре алкогольного и опийного абстинентных синдромов по сравнению со стандартными схемами лечения этих состояний Более быстрое купирование абстинентного синдрома и нормализация соматоневрологического состояния при опийной наркомании и хроническом алкоголизме позволяет на более ранних сроках включать больных в психотерапевтический процесс, повьппает мотивацию на дальнейшее лечение и отказ от употребления алкоголя и наркотиков
На основании проведенного исследования схема терапии абстинентного синдрома с использованием ингаляций ксенона апробируется в практической работе наркологической службы Департамента здравоохранения города Москвы и города Подольска
Основные положения, выносимые на защиту
Эффективность терапии во многом зависит от клинического варианта течения синдрома отмены и постабстинентного состояния при опийной и алкогольной зависимостях.
Высокопрогредиентный тип течения заболевания характерен для больных с быстрым метаболизмом по CYP2D6 Заболевание у пациентов группы медленных метаболайзеров по CYP2D6 характеризуется малопрогредиентным типом течения с
7 поздним формированием синдромов измененной реактивности, физической и психической зависимости и относительно благоприятным прогнозом
Терапия с использованием ингаляций ксенона активно влияет на редукцию основных психопатологических и сомато-вегетативных расстройств у больных с опийной зависимостью в период абстиненции, а также на психопатологическую симптоматику и патологическое влечение в постабстинентном периоде
Терапия ксеноном оказывает влияние на редукцию основных психопатологических и сомато-вегетативных проявлений у больных с алкогольной зависимостью в период синдрома отмены Использование ингаляций ксенона в терапии постабстинентного состояния у больных хроническим алкоголизмом приводит к быстрой редукции всех психопатологических расстройств
Применение ингаляций ксенона у наркологических больных с синдромом отмены я постабстинентных состояний при алкоголизме и опийной наркомании значительно сокращает сроки лечения этого контингента больных и не вызывает осложнений при проведении терапии независимо от тяжести состояний
Количественные параметры применения ксенона (периодичность, длительность и численность сеансов ингаляции) - индивидуальны и зависят от клинических вариантов синдрома отмены и постабстинентных состояний
Структура и объем диссертации
