Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время, подавляющее большинство операций по поводу катаракты производится с использованием технологии малых разрезов, минимально влияющей на топографию роговицы и обеспечивающей гарантированный анатомический и функциональный результаты. В связи с этим хирурги уделяют особое внимание рефракционному исходу операции и достижению высоких зрительных функций в наиболее ранние сроки после операции.
Хорошо известно, что астигматизм приводит к снижению остроты зрения, как с коррекцией, так и без нее, а также неблагоприятным изменениям качественных показателей тонких зрительных функций. Анализ историй болезней более 12000 пациентов, обратившихся в нашу клинику по поводу катаракты за последние годы, показывает, что у 27% из них имеется дооперационный роговичный астигматизм, превышающий 1,25 дптр, а в 8% случаев его величина более 2,25 дптр (Малюгин Б.Э. с соавт., 2001; Эль-Маатауй Л.М., 2002). Согласно полученным данным, почти треть пациентов с катарактой нуждаются в коррекции астигматизма во время экстракции, в то время как остальные - в профилактике его возникновения.
Профилактика развития астигматизма решается хирургами путем использования операционных доступов, имеющих сложную пространственную архитектонику и способность к самогерметизации. В то же время развитие рефракционной хирургии и стремление устранить зависимость пациента от дополнительных оптических устройств в послеоперационном периоде выводит на первый план методы оперативной коррекции афакии и роговичного астигматизма.
Этапное лечение с исправлением остаточной послеоперационной аметропии связано с воздействием на роговицу - это кератотомия и эксимерлазерная кератэктомия. Известна слабая предсказуемость процессов рубцевания роговичных надрезов, особенно на ранее оперированном глазу, что влечет за собой низкую прогнозируемость рефракционного эффекта при кератотомии, может привести к появлению неправильного астигматизма или гиперэффекта. Использование эксимерного лазера для коррекции астигматизма относится к разряду дорогостоящих вмешательств, его использование ограничено у пациентов молодого возраста. Общим для вышеописанных методов является удлинение сроков медико-социальной реабилитации.
t FCC НАЦИОНАЛЬНА* &ИБЛИОТСКА
Отсюда очевиден дальнейший поиск более приемлемых вариантов одномоментной коррекции афакии и роговичного астигматизма, который привел к созданию и внедрению в клиническую практику торических ИОЛ. Метод интраокулярной коррекции аметропии, сочетанных с катарактой, является одним из наиболее перспективных с медико-биологической, оптической и технологической точек зрения и в последние годы концентрирует на себе внимание хирургов (Shimizu К., MisawaA., Suzuki Y, 1994; HolladayJ., 1998; Front A. etal., 1999; Shepherd J., 1999).
Работы по использованию торических ИОЛ при экстракции катаракты ведутся уже более 10 лет и, тем не менее, имеют весьма ограниченный характер. Исследователи апробировали различные по конструкции линзы из самых разнообразных материалов (Ruhswurm J. et al., 2000; Gills J.P., Van Der Karr M.A., 2002; Gills J.P., 2003).
Первые полученные результаты показали перспективность исследований в направлении интраокулярной коррекции астигматизма, в свою очередь, поставив целый ряд медико-технологических проблем: выбора оптимального дизайна конструкции и материала линзы, оптических расчетов и прогноза рефракции, профилактики изменения положения и ротации линзы в послеоперационном периоде и ряда других.
Очевидно, что при современной хирургии катаракты неоспоримые преимущества имеют ИОЛ, выполненные из эластичных материалов, пригодные для имплантации через малый разрез в целях уменьшения индуцированного астигматизма. При этом необходимо учитывать тот факт, что эластичным ИОЛ присущи некоторые конструктивные недостатки: они не способны сопротивляться послеоперационному фиброзу капсульного мешка, в связи с чем их положение в глазу недостаточно стабильно, они подвержены ротации и смещению от оптической оси (до 29% случаев) (Xiao Yi Sun, 1999; Shepherd J., 1999; Ruhswurm I, 2000; Gills J.P., 2003). Последнее обстоятельство приводит к значительному изменению рефракции артифакичного глаза в послеоперационном периоде.
В этом отношении жесткие конструкции линз, особенно с замкнутой гаптикой, имеют существенные преимущества. Так, К. Shimizu (1994) и A. Front (1999) использовали торические ИОЛ из полиметилметакрилата. Авторы отмечали ротацию ИОЛ в капсульном мешке при его контрактуре лишь в 4-5% случаев, что позволило добиться более стабильного оптического результата. Однако
имплантация жестких моделей ИОЛ возможна лишь через широкий хирургический доступ, который в свою очередь вызывает индуцированный астигматизм. Последний негативно влияет на расчетный оптический результат.
Конструктивные особенности торических ИОЛ снижают толерантность артифакичного глаза к смещению искусственного хрусталика. Так, математические расчеты показывают, что граница оптически нейтральной подвижности торической ИОЛ в капсульном мешке имеет вид кольца с центром в точке пересечения оптической оси и плоскости ИОЛ. Диаметр кольца тем меньше, чем выше оптическая сила цилиндрического компонента.. Эта особенность приводит к серьезным изменениям рефракции артифакичного глаза при смещении торической ИОЛ, например, по причине фиброза капсульного мешка. Низкая толерантность рефракции глаза к смещению торической ИОЛ не только может нивелировать оптический эффект от ее имплантации, но и привести к индукции астигматизма (Gills J., 2003). Таким образом, очевидно, что проблема стабильного положения корригирующей астигматизм ИОЛ в настоящее время пока не решена.
Другим существенным ограничением для практического использования торических ИОЛ является невозможность создания всего спектра оптических вариантов сочетания сферического и торического компонентов линз, в то время как изготовление на заказ обоснованно приводит к значительному увеличению сроков ожидания операции. Как правило, изготовление таких ИОЛ носит сугубо индивидуальный характер.
В то же время известно, что существует метод полиартифакии для коррекции гиперметропии высокой степени (Masket S., 1998; Gayton J.L, 1994; ЛинникЛ.Ф., Амер Салим, Перетрухин А.В., 1999). Метод доказал свою эффективность и безопасность в случае нахождения двух линз в капсульном мешке. При сочетании катаракты и астигматизма внутрикапсульная полиартифакия избавляет хирурга от необходимости индивидуального подбора ИОЛ с цилиндрическим компонентом.
Таким образом, поиск оптимальных путей преодоления данной проблемы привел нас к идее одновременного использования двух ИОЛ: сферической для коррекции афакии, цилиндрической -для исправления астигматизма. В связи с чем, проведение данного исследования представляется нам своевременным и актуальным.
Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику метод внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии для интраокулярной
коррекции афакии и роговичного астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты.
Задачи исследования:
1. Разработать модель цилиндрической ИОЛ для коррекции роговичного
астигматизма в ходе факоэмульсификации катаракты.
Создать математическую модель оптической системы глаза при полиартифакии со сферической и цилиндрической ИОЛ и разработать расчеты оптической силы цилиндрической ИОЛ для обеспечения прогнозируемости оптического результата.
Разработать и внедрить в практику хирургический доступ, минимально влияющий на форму роговицы, для устранения индуцированного астигматизма.
Разработать технику операции внутрикапсульнои полиартифакии, включающую одномоментную имплантацию сферической и цилиндрической ИОЛ и ориентацию последней в соответствии с оптически сильным меридианом роговицы, а также способ фиксации цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке, позволяющий избежать ее ротации и смещения в послеоперационном периоде.
Оценить клинико-функциональные результаты проведенных операций.
Определить показания и противопоказания к методу сфероцилиндрической полиартифакии в ходе факоэмульсификации.
Научная новизна и практическая значимость
Разработана и внедрена в клиническую практику новая модель цилиндрической ИОЛ для коррекции исходного роговичного астигматизма у пациентов с катарактой.
Разработан оптимальный с точки зрения математического моделирования способ расчета оптической силы цилиндрической ИОЛ, а также допустимые значения ее ротации или децентрации.
Выработан способ профилактики индуцированного астигматизма, основанный на использовании оригинального гиперболического склерокорнеального разреза с интегрированным наклонным тоннелем, позволяющего имплантировать жесткие модели ИОЛ.
Разработан метод внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии, который является одним из безопасных и эффективных способов одномоментной коррекции афакии и исходного роговичного астигматизма.
Создан и практически реализован способ профилактики подвижности цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке, который заключается в имплантации сферической ИОЛ из жесткого материала, плотно прижимающей цилиндрическую линзу к задней капсуле. Данный способ послужил одним из наиболее существенных факторов получения точно предсказуемого оптического результата в послеоперационном периоде.
Клиническая апробация метода внутрикапсульной сфероцилиндрической полиартифакии позволила выявить отсутствие специфических осложнений и стабильность полученных клинико-функциональных результатов.
Нами разработаны показания и противопоказания к использованию метода сфероцилиндрической полиартифакии для коррекции исходного роговичного астигматизма у пациентов с катарактой различной степени зрелости.
Положения, выносимые на защиту:
Внутрикапсульная полиартифакия с имплантацией цилиндрической ИОЛ является безопасными и эффективным методом выбора, позволяющим корригировать исходный роговичный астигматизм до 2,5 дптр у больных с катарактой.
Стабильность положения цилиндрической ИОЛ в капсульном мешке является залогом прогнозируемого и неизменного во времени оптического результата.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты - 2001» (Москва, 2001) и на совместных научно-практических конференциях ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва 2001,2002,2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати. В процессе работы получены 2 патента на изобретение РФ, 1 свидетельство на полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице, содержит 17 рисунков, 2 фотографии, 8 таблиц, 1 номограмму. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 167 источников.
