Введение к работе
Актуальность проблемы
Внедрение методов ВРТ в повседневную клиническую практику привело к увеличению доли индуцированных беременностей (ИБ), течение которых сопряжено с широким спектром осложнений на протяжении всего периода гестации. По данным Всемирного конгресса «Фертильность и бесплодие» (1995), каждая пятая ИБ прерывается в сроке до 20 недель, каждая третья -заканчивается преждевременными родами в сроке от 24 до 36 недель (Здановский В.М., 2005; Сидельникова В.М. и соавт., 2005; Назаренко Т.А., 2008; Allen V.M. et al., 2006). При этом, как отмечают авторы, основной спектр осложнений связан с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ) и многоплодием.
Обзор данных современной литературы, касающихся проблемы патогенеза СГЯ и влияния его на осложнения гестационного процесса, выявил недостаток числа работ, достоверно анализирующих особенности течения и причины неблагоприятных исходов ИБ на фоне тяжелой формы ятрогенного синдрома. В отдельных исследованиях (Abramov Y., 1998; Raziel А., 2002; Papanikolaou E.G., 2005; Wiser A., 2005), демонстрирующих видимую разницу в исходах ИБ у пациенток, перенесших СГЯ и без него, каждый из авторов пытается по-своему объяснить причину ранних репродуктивных потерь и поздних акушерских осложнений, касающихся патогенетических механизмов влияния СГЯ на осложнения беременности.
В последние годы в литературе проводят параллели между СГЯ и ССВО, так как развитие этого ятрогенного состояния сопровождается выраженной реакцией иммунной системы, на фоне которой резко ухудшаются параметры гемостаза, предопределяя развитие ДВС - синдрома и высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений (Orvieto R., 2003; Hitkari J.A., 2006).
В настоящее время интерес исследователей сосредоточен на изучении биологически активных веществ, напрямую инициирующих повышение сосудистой проницаемости - ведущего патофизиологического феномена СГЯ, с целью выявления маркеров ранней диагностики осложнений беременности, а также факторов, позволяющих прогнозировать ее течение и исходы.
В повседневной клинической практике лечение данного контингента больных базируется на мониторинге клинико-лабораторных показателей и
проведении комплексной терапии, выбор необходимых компонентов которого зачастую носит эмпирический характер, так как особенности иммунных реакций, системы гемостаза и гормональных параметров у беременных, перенесших тяжелую форму СГЯ, мало изучены.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: совершенствование тактики ведения женщин с индуцированной беременностью, наступившей на фоне тяжелой формы СГЯ. Задачи исследования
Изучить клинико-лабораторные особенности течения ранних сроков индуцированных беременностей, наступивших на фоне манифестации СГЯ тяжелой степени.
Проанализировать динамику гематологических, биохимических и гемостазиологических данных в течение I половины индуцированной беременности у женщин с тяжелой формой синдрома.
Оценить роль системы цитокинов и белков острой фазы воспаления в развитии ранних и поздних акушерских осложнений для определения возможности их прогнозирования.
Изучить динамику стероидных гормонов и функциональную активность тиреоидной системы на протяжении I половины индуцированной беременности у женщин с тяжелым течением СГЯ.
Провести анализ причин неблагоприятных исходов индуцированной беременности в зависимости от степени выраженности выявленных нарушений.
Изучить исходы индуцированных беременностей и течение раннего неонатального периода у данной категории пациенток.
Разработать алгоритм обследования и ведения индуцированной беременности, наступившей на фоне тяжелого течения синдрома.
Научная новизна В работе проведена комплексная оценка клинико-лабораторного течения первой половины ИБ, наступившей у женщин с тяжелым течением СГЯ.
На современном методическом уровне рассмотрены патогенетические механизмы СГЯ с позиций ССВО и влияние системных нарушений на развитие ранних и поздних акушерских осложнений. Выделена группа медиаторов, ответственных за поражение эндотелия и как следствие, патологическую активацию системы гемостаза. Исследованы сывороточные уровни цитокинов у
беременных с СГЯ в динамике гестации и впервые определена прогностическая ценность каждого из них в развитии осложнений ИБ.
Изучено влияние тяжелой формы СГЯ на функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы беременной женщины и даны дифференцированные подходы к ведению беременности в зависимости от степени выявленных нарушений.
Разработаны комплексные научно-обоснованные подходы к обследованию и ведению беременности у пациенток с тяжелой формой СГЯ.
Практическая значимость
Проанализированы исходы и течение I, II и III триместров ИБ, на основании чего беременные с тяжелой формой СГЯ ввиду нарушений процессов имплантации и плацентации выделены в группу высокого риска по невынашиванию и осложненному течению беременности.
На базе клинико-лабораторного обследования беременных с СГЯ сформулированы рекомендации по ведению ранних сроков беременностей у данного контингента больных в зависимости от выявленных системных изменений.
Определение иммунологических маркеров (IL-2, IL-6, TNF-a) системного воспаления и ангиогенеза (СЭФР) у беременных с СГЯ может быть внедрено в практику с целью раннего прогнозирования акушерских осложнений и своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий.
На основе полученных результатов разработан алгоритм ведения ИБ, наступившей на фоне СГЯ, в котором отражены необходимые этапы диагностики, а также лечебно-профилактического воздействия в течение гестации.
Положения, выносимые на защиту:
Беременности, наступившие в программах ВРТ и осложнившиеся СГЯ, в ранних сроках развиваются на фоне ССВО, на что указывает прямая взаимосвязь маркеров острой фазы воспаления (лейкоцитов, фибриногена, фактора Виллебранда, С-реактивного белка) и нарушений всех звеньев системы гемостаза с развитием хронического ДВС - синдрома.
Иммунный дисбаланс, генерализованное повреждение эндотелия и патологическая активация системы гемостаза у беременных с СГЯ, несмотря на регрессию ятрогенного синдрома, сохраняются в течение первой половины беременности, что подтверждается достоверно
высокими по сравнению с контролем уровнями провоспалительных цитокинов (IL-2, IL-6, TNF-a), фактора роста эндотелия (СЭФР), D-димера и фактора Виллебранда. 3. Системные изменения в организме при СГЯ предопределяют высокую частоту прерывания беременности на ее ранних этапах (17,2%) и развитие более поздних акушерских осложнений: фетоплацентарной недостаточности (29%), задержки развития плода (16%), преэклампсии (12 %), преждевременных родов (22,9 %).
Апробация работы Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 14 мая 2009 г. и заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 18 мая 2009 г.
Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Материалы работы используются для практических занятий и лекций со слушателями семинаров ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», аспирантами и клиническими ординаторами. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 24 рисунка, 45 таблиц. Библиографический указатель содержит 174 источника, из них 41 отечественных и 133 иностранных авторов.
