Введение к работе
Актуальность темы.
Своевременное выявление, эффективное лечение и профилактика распространения туберкулеза в России на протяжении более чем двух веков остается одной из самых значимых проблем здравоохранения, так как заболеваемость, распространенность туберкулеза и смертность от легочной формы этой патологии чрезвычайно высоки (Валиев Р.Ш, 2000, Омарова Х.М„ 2000; Перель-ман М.И., 2001; Приймак А.А., 1994; Хоменко А.Г., 1995; Ehlers S. Et al, 1994)
Несмотря на то, что туберкулез, по -прежнему, преимущественно поражает мужское население, в последние годы отмечается тенденция развития туберкулеза легочной локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе и в период гестации (Валиев Е.Н., 2000; Колачевская С.Е., 2003).
Сложный комплекс гормональных, иммунологических сдвигов, выраженные изменения белкового, электролитного обмена, проницаемости сосудистой стенки и другие многочисленные процессы, происходящие в организме беременной женщины определяют трудности диагностики туберкулезного процесса, особенности клинического течения заболевания, характер осложнений. (Абрамченко В.В., 2004; Литвинов В.И., Селицкая Р.П., 1996,).
Необходимо отметить, что среди отечественных и зарубежных исследователей нет единого мнения о влиянии туберкулезного процесса на течение беременности, родов и послеродового периода, в том числе и о характере воздействия инфекционного процесса на развитие плода и новорожденного. Полярность мнений ярко выражена от отрицания наличия коррелятивной взаимосвязи между туберкулезной инфекцией и характером осложнений у беременных, рожениц и родильниц до полной обусловленности таких осложнений, как токсикозы первой половины беременности и гестозы, невынашивание беременности, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения (Аленова Ш.Х., 2000; Ильина Т.Я., 1998; Чеботарёва Т.В., 2000).
С другой стороны, нет вполне определенного мнения о характере воздействия гестационного процесса на течение специфического инфекционного воспаления в легких беременных женщин, характеризующего особенности клинического течения заболевания, частоту и характер осложнений.
В регионах неблагополучных по распространению туберкулеза, в условиях снижения уровня жизни населения, изучение проблемы туберкулеза и беременности приобретает особый смысл.
Все выше изложенное свидетельствует о необходимости проведения дополнительных научных исследований, способствующих повышению резуль-
тативности методов своевременного диагностирования туберкулеза легких у беременных, более детализированному формированию групп риска, проведению адекватных организационных и лечебных мероприятий, препятствующих распространению инфекции и позволяющих улучшить прогноз исхода течения беременности и родового акта для матери и плода.
Цель исследования
Совершенствование помощи беременным женщинам, больным инфильт-ративным туберкулезом легких, путем оптимизации тактики диспансерного наблюдения, лечения, и ведения родового акта.
Задачи исследования:
Детализировать структуру факторов риска развития туберкулёза легких у женщин репродуктивного возраста.
Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, больных туберкулезом легких в условиях современного патоморфоза заболевания.
Установить характер функциональных и метаболических расстройств у матери и плода, динамику течения инфильтративной формы туберкулёза лёгких у беременных женщин на фоне специфической терапии.
4 Разработать комплекс этиопатогенетической терапии беременных женщин, больных инфильтративным туберкулезом легких, адаптированной к характеру функциональных и метаболических расстройств у матери и плода.
5. Разработать оптимальную схему диспансерного наблюдения беременных женщин, больных туберкулезом.
Научная новизна работы.
Впервые установлено, что беременность и роды у больных с инфильтративной формой туберкулеза легких при условии проводимой специфической терапии протекают на фоне первой стадии дискоординациии сокращений мышц матки (ДСММ) при отсутствии выраженных и конечных форм нарушений сократительной деятельности матки (второй и третьей стадий ДСММ).
Детализированы представления о характере гормональных и метаболических нарушений, способствующих прогрессированию туберкулезного процесса у женщин в гестационном периоде Установлено снижение гормоно-продуцирующей функции плаценты у беременных женщин, больных туберкулезом лёгких на фоне повышенной ферментативной активности печени.
Впервые установлены характерные для больных туберкулезом легких нарушения развития плода в условиях специфической инфекционной интоксикации и воздействия фармакотерапии в виде легкой степени выраженности
симметричной формы синдрома задержки развития плода (СЗРП) при беременности, развивающейся на фоне прогрессирующего туберкулезного процесса и ассиметричной формы (СЗРП) при рецидиве туберкулезного процесса во втором-третьем триместрах беременности.
Практическая значимость работы.
Установлены особенности течения беременности и родового акта, характеризующиеся низким (8,9%) (Р<0,05) процентным показателем клинических симптомов угрожающего прерывания беременности, развитием синдрома задержки развития плода у каждой третьей беременной, укорочением периода раскрытия шейки матки в родах, высокой частотой нарушений процессов отделения и выделения последа, а также ростом величины кровопотери в родах. Разработана система диспансерного наблюдения и акушерская тактика во время беременности и родов у женщин с инфильтративным туберкулёзом лёгких.
Внедрение разработанных методов патогенетически обоснованной терапии позволило снизить показатели заболеваемости и смертности новорожденных в 2,0 раза, снизить число послеродовых осложнений в 1,5 раза, улучшить прогноз течения туберкулеза у женщин с легочной формой заболевания в2,0раза(Р<0,05).
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации используются в преподавании кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Разработанная тактика диспансерного наблюдения, методы лечения беременных, больных инфильтративным туберкулёзом лёгких, ведение беременности, родов и послеродового периода используются в практической работе МУЗ Перинатальный центр г. Энгельса, ГУЗ Перинатальный центр г. Сратова, ГУЗ «Областной противотуберкулёзный диспансер».
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования докладывались на кафедральных и межкафедральных совещаниях Саратовского государственного медицинского университета в 2003 - 2005 г.г.; 65 - ой научно -практической конференции «Молодые ученые здравоохранению региона», г. Саратов, 2004 г.; Ученом Совете Саратовского государственного медицин-
ского университета; 9-ой Поволжской научно - практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин», г. Волгоград, 2004г.; 2-ой осенней научно - практической конференции «Медицина. Экология -2004», г. Саратов, 2004 г.; 10-ой Поволжской научно - практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии», г. Саратов, 2005 г.
По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Факторами риска развития туберкулёза лёгких являются низкий социальный уровень жизни беременных женщин, наличие у пациенток вредных привычек (курение), контакт с больными активной формой туберкулёза лёгких, неудовлетворительное состояние соматического и акушерско-гинекологического здоровья будущих матерей.
Течение беременности при инфильтративной форме туберкулёза лёгких имеет ряд особенностей, которые характеризуются снижением частоты угрожающего прерывания беременности, отсутствием выраженных форм нарушений сократительной деятельности матки в виде второй и третьей стадий ДСММ, развитием фетоплацентарной недостаточности, легкой степени симметричной и ассиметричной форм синдрома задержки развития плода. Родовой акт у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких характеризуется укорочением периода раскрытия шейки матки, увеличением кровопо-тери, нарушение процессов отделения и выделения последа. С целью купирования признаков плацентарной недостаточности беременным с туберкулёзом лёгких необходимо назначать «Курантил» по 25мг три раза в день в сроки беременности 18-21 неделя, 29-32 недели, 36-38 недель беременности.
Инфильтративный туберкулёз у беременных женщин проявляется двумя клиническими формами: бронхолобулярным и округлым инфильтратом. По объёму поражения лёгочной ткани инфильтраты занимают одну долю лёгкого или сегмент, чаще S1-2 правого лёгкого. Беременность не является фактором, способствующим проірессированию туберкулезного процесса в легких и в динамике наблюдается уменьшение зоны инфильтрации. При условии проведения своевременного лечения туберкулёза лёгких удается достичь положительной клинико-рештенологической динамики, которая заключается в прекращении бактериовыделения, закрытии полостей распада, рассасыванию инфильтрации.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Содержание изложено на 131 странице, иллюстрировано 23 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 165 источника, из которых 145 отечественных и 15 зарубежных.
