Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологическая ситуация и современные представления о биологических основах и патологической сущности ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста 11
1.2. Основные сведения о вирусе иммунодефицита человека 15
1.3. Современные представления об особенностях течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин 23
1.4. Химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции 42
1.5. Ведение ВИЧ-инфицированных женщин 48
1.6. Резюме 50
Глава II. Материалы и методы исследования 54
Глава III. Результаты собственных исследований... 58
3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных с ВИЧ- . инфекцией 58
3.2. Особенности течения беременности и родов у обследованных женщин с ВИЧ-инфекцией
3.3. Особенности течения послеродового периода у обследованных женщин с ВИЧ-инфекцией 81
3.4. Особенности состояния новорожденных у обследованных женщин с ВИЧ-инфекцией 85
3.5. Влияние антиретровирусной терапии на течение беременности, морфофункциональное состояние последа и на состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией 89
Глава IV. Обсуждение результатов 95
Выводы
Практические рекомендации 111
Литература
- Эпидемиологическая ситуация и современные представления о биологических основах и патологической сущности ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста
- Основные сведения о вирусе иммунодефицита человека
- Клиническая характеристика обследованных беременных с ВИЧ- . инфекцией
- Особенности течения беременности и родов у обследованных женщин с ВИЧ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
На рубеже XXI века глобальными проблемами в мире оказались прогрессирующие эпидемии СПИДа и наркомании, рождение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей. Ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно охарактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу [26].
По данным ВОЗ, заболеваемость СПИДом приобрела масштабы пандемии уже в 1994 г. Роковую роль в превращении ВИЧ-инфекции из эндемического заболевания в пандемическое сыграли возрастание объема миграции населения как между странами, так и на конкретных территориях, сопровождаемое увеличением числа половых партнеров из других стран, а также наблюдавшееся в последние десятилетия резкое возрастание количества парентеральных вмешательств, что было вызвано как развитием медицины, так и распространением внутривенного способа введения наркотиков.
В последние годы стремительное распространение ВИЧ/СПИДа в мире, включая Россию, произошло за счет инъекционных наркоманов. По данным Объединенной программы ООН по СПИДу (TJNAIDS), в настоящее время число ВИЧ-инфицированных в мире превысило 42 млн человек, почти половину из них составляют женщины детородного возраста и около 3 млн — дети. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 22 млн человек, из них более трети составили женщины, каждый пятый умерший от этой болезни — ребенок. Только в 2001 г. от СПИДа умерли более 3 млн человек и зарегистрировано 5 млн случаев новых заражений (данные UNAIDS, 2002).
Свыше миллиона носителей ВИЧ составляют дети, которые в большинстве (90%) случаев заражаются от матерей. Ежегодно беременность наступает примерно у 1,5 млн ВИЧ-инфицированных женщин, что, в свою очередь, приводит к тому, что почти 600 000 детей будут инфицированы в результате
передачи ВИЧ от матери, т. е. свыше 16 000 детей ежедневно. Эксперты ВОЗ считают, что к 2005-2008 г. 80 000-100 000 детей будут рождены матерями, которые умрут от СПИДа, а ВИЧ-инфицированных среди рожденных ими детей будет 32 000-38 000.
В России эпидемия СПИДа началась со второй половины 1996 г., бурный рост заболеваемости, как и во всем мире, бьш обусловлен увеличением числа инъекционных наркоманов, и в настоящее время эта тенденция прогрессирует. В нашей стране 3 млн человек употребляют наркотики, а за последние 5 лет число наркоманов возросло в 3 раза. Опасность злоупотребления наркотиками связана также с появлением новых синтетических наркотическоих веществ и сильнодействующих психоактивных компонентов, к которым быстро развивается привыкание. В последнее время стали применяться синтетические галлюциногены (ЛСД и фенциклидин), сильные психостимуляторы группы амфетамина, синтетические транквилизаторы группы бензодиазепина, а также опий, героин, морфин, кокаин, гашиш (марихуана). В России появился новый наркотик — «эфедрон», изобретенный самими наркоманами; это очень сильный и опасный психостимулятор, от пристрастия к которому очень трудно излечиться. В Российской Федерации основным из употребляемых наркотиков (60%) является героин, вызывающий сильную зависимость. Опасность заражения ВИЧ/СПИД у инекционных наркоманов очень велика, так как для них характерно групповое употребление наркотиков, вводимых общим шприцем и иглой без их стерилизации (80% всех случаев заражения).
В Российской Федерации с 1998 по 2002 гг. количество вновь зарегистрированных случаев инфицирования ежегодно удваивалось. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы число больных ВИЧ-инфекцией в России может превысить 1 млн человек. На 01.01.2003 г. уже зарегистрировано 220 000 случаев ВИЧ-инфекции, из них треть составили женщины детородного возраста, 4178 — дети. От ВИЧ-инфицированных матерей родились 3000 детей. Умерли 2652 ВИЧ-инфицированных, из них 186 детей [Покровский В.В. и др., 2002].
В 1995 г. на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, в 1999 г. — 11,8, а в 2000 г. этот показатель увеличился почти 2 раза. В 2000 г. в Санкт-Петербурге на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 65,1. В 2002 г. в Санкт-Петербурге резко увеличилось число беременных с ВИЧ-инфекцией, обратившихся в Центр СПИД: за 6 месяцев 2002 г. обратились 307 беременных, тогда как за весь 2001 г. — только 74. За 6 месяцев 2002 г. у ВИЧ-инфицированных женщин родились 184 ребенка, а за этот же период 2001 г;—; 64. Всего за весь период наблюдения родились около 500 детей.
По прогнозам специалистов, к 2010 г., если распространение ВИЧ4 инфекции не удастся обуздать, уровень младенческой смертности в результате СПИДа в регионах, наиболее пораженных этим заболеванием, возрастет на 25%, а среди детей младше 5 лет — на 100%.
Таким образом, проблема ВИЧ-инфекции у беременных является весьма актуальной; а для Российской Федерации с учетом беспрецедентного роста заболеваемости и низкой рождаемости — приоритетной. Все это? свидетельствует о серьезной угрозе для будущего поколения, как в нашей стране, так и во всем мире/
Рождаемость, интранатальная. и младенческая заболеваемость и смертность; продолжительность жизни являются главными показателями уровня и качества? жизни населения любого государства. В связи с этим снижение перинатальной заболеваемости и смертности, которые остаются на стабильно высоком уровне;! по-прежнему является первоочередной задачей современного акушерства. Решение проблемы внутриутробного инфицирования плода ВИЧ, как наиболее значимой для матери, наряду с предупреждением распространения наркомании может иметь определяющее значение в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД ча позволит'огранить, будущего человека от этого страшного заболевания — «чумы XX века». Необходимо принимать всесторонние меры для защиты материнства от ВИЧтИнфекции и уделять огромное внимание ВИЧ-инфицированным женщинам. Ведение беременности у ВИЧ-инфицированных, женщин должно
быть целостным и долгосрочным, а медицинское обслуживание ВИЧ-инфицированных беременных должно быть приспособлено к индивидуальным потребностям женщины, так как лишь в этом случае можно добиться снижения количества осложнений во время беременности и родов, а значит иметь здоровое поколение.
Исследования особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у ВИЧ-инфицированных женщин наиболее актуальны, так как от того, как протекают беременность, роды и послеродовый период, во многом зависит степень риска инфицирования плода и состояние здоровья матери. Все вышеизложенное и обусловило цели и задачи данной работы.
Цель работы.
Оценить характер течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, для определения тактики ведения беременных и снижения риска перинатальной передачи ВИЧ.
Задачи исследования:
1. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ВИЧ-
инфекции у беременных.
2. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового
периода у ВИЧ-инфицированных женщин с учетом соматического состояния,
поведенческих факторов и проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-
трансмиссии во время беременности.
Оценить состояние новорожденных при рождении и обосновать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению перинатального инфицирования плода у женщин с ВИЧ-инфекцией.
Определить оптимальную тактику ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин.
Научная новизна.
Впервые в России проведен многофакторный анализ особенностей течения
беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией с учетом всех причин,
влияющих на ее передачу. |
Установлено, что развитие осложнений при беременности и состояние новорожденного обусловлены поведенческими факторами матери.
Впервые отмечено, что у наркозависимых ВИЧ-инфицированных беременных РНК-вирусный плацентит развивается чаще, чем у женщин, не употребляющих наркотики во время беременности. Морфофункциональное состояние плаценты и частота развития РНК-вирусного плацентита зависят от проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии и срока начала ее применения.
Показано, что антиретровирусные препараты не ухудшают исход беременности и не оказывают токсического влияния на внутриутробный плод.
Подтверждена в дополнении к данным литературы необходимость начала проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии со П триместра беременности.
Практическая значимость работы.
Установлена необходимость проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии со П триместра беременности, так как с этого
периода антиретровирусные препараты! более эффективно снижают частоту
развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, а также улучшают
морфофункциональное состояние плаценты и при этом не оказывают
отрицательного влияния на клинические и биохимические показатели крови и на
состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин. і
Приведенные в работе данные свидетельствуют о том, что' у ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих во время беременности наркотики, увеличена частота патологии беременности, родов, послеродового периода и новорожденного.
Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери из-за высокого процента осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У ВИЧ-инфицированных женщин, употреблявших наркотики во время
беременности, повышена частота развития инфекционных заболеваний с
парентеральным механизмом передачи, гепатитов В и С. Частыми
осложнениями беременности являются угроза прерывания беременности,
развитие гестоза, многоводие, маловодне и антенатальная гибель плода.
2. У ВИЧ-инфицированных беременных, употреблявших наркотики, в
большем проценте случаев имели место преждевременные, стремительные и
быстрые роды; частота преждевременного излития околоплодных вод была в 1,5
раза выше по сравнению с ВИЧ-инфицированными беременными, не
принимавшими наркотики.
3. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность
отмечается преимущественно в группе ВИЧ-шіфицированньїх беременных,
употреблявших наркотики.
Частой патологией новорожденных, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами, особенно употреблявшими во время беременности наркотики, являются перинатальная энцефалопатия, асфиксия, недоношенность, задержка внутриутробного развития, неонатальный абстинентный синдром, внутриутробная инфекция, врожденные пороки развития и антенатальная гибель плода.
Проведение химиопрофилактики вертикальной ВИЧ-трансмиссии со П триместра беременности более эффективно снижает частоту развития осложнений беременности и РНК-плацентитов, улучшает морфофункциональное состояние плаценты и при этом не оказывает отрицательного влияния на
клинические и биохимические показатели крови и на состояние новорожденных у ВИЧ-инфицированных женщин.
6. Оптимальным методом родоразрешения у ВИЧ-инфицированных женщин являются роды через естественные родовые пути. Решение относительно проведения кесарева сечения должно приниматься по строгим показаниям со стороны матери, из-за высокого процента осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.
Апробация работы.
Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» (Санкт-Петербург, 4 марта 2003 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 научные статьи.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, обсуждений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 352 литературных источника: 38 — отечественных и 314 — иностранных авторов. Работа изложена на 141 странице, содержит 34 таблицы, иллюстрирована клиническим примером и 4 рисунками.
Эпидемиологическая ситуация и современные представления о биологических основах и патологической сущности ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста
Ситуацию в мире с ВИЧ-инфекцией можно охарактеризовать как пандемическую, и поставить в один ряд с мировыми войнами, как по числу унесенных жизней, так и по ущербу, который она наносит обществу [23]. Это важнейшая политическая проблема [26]. Положение женщины и материнство в этих условиях стало актуальной социальной и международной проблемой [3, 13, 42]. Решение проблемы внутриутробного инфицирования плода ВИЧ, как наиболее значимой для матери, наряду с предупреждением распространения наркомании может иметь определяющее значение в борьбе с эпидемией ВИЧ/СПИД и позволит оградить будущего человека от этого страшного заболевания [7].
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита — впервые описан в 1981 г. в США [2], и с тех пор поистине стал «чумой XX века». Впервые СПИД, очевидно, появился в Центральной Африке, затем через Гаити он проник в США, а оттуда — в Европу [37]. В 1996-1997 гг. бурный рост распространения ВИЧ/СПИД в мире произошел за счет инъекционных наркоманов, главным образом, из числа молодежи и подростков [29]. В Италии 55,4% больных СПИДом детей были инфицированы от матерей, вводящих наркотики внутривенно. По данным Объединенной программы ООН по СПИДу (UNAIDS), темпы роста ВИЧ/СПИД в мире не снижаются [36, 343]. По данным ВОЗ, уже в 1994 г. заболеваемость СПИДом приобрела масштабы пандемии [6, 319], и в настоящее время расчетное число ВИЧ-инфицированных в мире достигает 40 млн, почти половину из них составляют женщины детородного возраста [44, 273]. Всего за 20 лет СПИД унес жизни 22 млн человек: 48% из них СПИДА составили женщины, каждый пятый умерший от этой болезни—ребенок [36].
Свыше 1 млн носителей ВИЧ — дети, заразившиеся, в основном, от своих матерей. Статистические данные показали, что ВИЧ-инфицированные женщины рожают ежегодно от 6000 до 7000 детей, а ВИЧ-серопозитивные дети составляют примерно 1,6 на 1000 новорожденных в мире [279]. Большинство этих женщин и детей проживают в развивающихся странах: 2/з всех инфицированных взрослых и свыше 90% всех ВИЧ-инфицированных детей на планете живут в Африке. Вертикальная трансмиссия ВИЧ составляет 90% от всех педиатрических инфекций в Африке, а постнатальная трансмиссия, связанная с грудным вскармливанием, увеличивает число зараженных детей [148]. В странах Европы зарегистрировано более 200 000 больных СПИДом, включая 33 000 женщин и 7000 детей при общей популяции 900 млн. Наибольшее количество случаев заболевания зарегистрировано в странах Восточной Европы.
Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку варьируется в различных регионах мира от 14% до 35-40% при отсутствии каких-либо профилактических мероприятий и от 2% до 10% при проведении соответствующих мероприятий. По статистике, 90% инфицированных детей заражаются от матерей [133, 153, 351]. На сегодняшний день насчитывается 8,2 млн детей, чьи матери или оба родителя умерли от СПИДа, из них более 95% — африканцы [273].
Выделяют несколько этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России [23]. До 1988 г. заболевание регистрировалось преимущественно среди иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами. В 1988—1989 гг. автором охарактеризованы внутрибольничные вспышки ВИЧ-инфекции среди детей в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов). С 1990 по 1995 гг. отмечалось медленное увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией, зараженных половым путем (преимущественно в крупных городах) [23]. В России эпидемия СПИДа началась со второй половины 1996 г., бурный рост заболеваемости был обусловлен увеличением числа инъекционных наркоманов [29], и в настоящее время эта тенденция прогрессирует. Вместе с тем увеличивается и число детей, рожденных ВИЧ-серопозитивными женщинами [23]. Так, за период с 1987 по 1997 гг. среди граждан России бьшо зарегистрировано 3327 ВИЧ-инфицированных, из них 1657 наркоманов; 95% ВИЧ-инфицированных — потребители наркотических веществ внутривенно, в возрасте от 18 до 25 лет; женщины составляют 30% наркоманов в возрасте 15-25 лет. В нашей стране 3 млн человек употребляют наркотики, а за 5 лет число наркоманов возросло в 3 раза. Исследования, проведенные в Российской Федерации, указывают на то, что около 80% женщин с ВИЧ-инфекцией употребляют наркотики инъекционным путем постоянно или эпизодически. Стремительный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации напрямую связан с увеличением количества случаев наркомании среди женщин репродуктивного возраста. В Российской Федерации с 1998 по 2002 гг. количество вновь зарегистрированных случаев, инфицирования ежегодно удваивалось. По прогнозам специалистов, в ближайшие годы число больных ВИЧ-инфекцией в России» может превысить 1 млн человек. На 01.01.2003»г. зарегистрировано 220 000 случаев ВИЧ-инфекции,, из них треть составили женщины детородного возраста, 4178 — дети. От ВИЧ1 инфицированных матерей родились 3000 детей; в 50% случаев основным путем передачи был перинатальный контакт. Умерли 2652 ВИЧ-инфицированных, из. них 186 детей [Покровский В.В. и др., 2002]. В 1995 г. в России на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции составила 0,2, в 1999 г. — 11,8; а в 2000т. этот показатель увеличился почти 2 раза [26]. В Санкт-Петербурге на 100 000 обследованных беременных частота выявления ВИЧ-инфекции в 2000 г. составила 65,1 [31].
В Санкт-Петербурге за все годы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией на январь 2003 г. родились 609 детей с перинатальным контактом по ВИЧ, из них половина (310 детей) — в 2002 г.
Ежегодно беременность наступает примерно у 1,5 млн ВИЧ-инфицированных женщин в мире, что, в свою очередь, приводит к тому, что почти 600 000 детей будут инфицированы в результате передачи ВИЧ от матери к ребенку (свыше 16 000 детей ежедневно) [273, 351]. По прогнозам специалистов, к 2010 г., если распространение ВИЧ-инфекции не удастся обуздать, уровень младенческой смертности в результате СПИДа в регионах, наиболее пораженных этим заболеванием, возрастет на 25%, а среди детей младше 5 лет — на 100% [29].
Основные сведения о вирусе иммунодефицита человека
ВИЧ-инфекция — болезнь, вызываемая ретровирусом, поражающая клетки иммунной, нервной и других органов и систем организма человека, с длительным хроническим прогрессирующим течением [31]. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к подсемейству Lentivirus семейства Retroviridae [347]. Название {англ. retro — обратно) связано наличием у ретровирусов обратной транскриптазы, обеспечивающей обратную направленность потока генетической информации от РНК к ДНК.
ВИЧ был открыт в 1983 г. во Франции F.Barre-Sinoussi и соавт. в лаборатории, руководимой L.Montagnier [54]. Французские исследователи обменялись материалом с американской группой, возглавляемой R.Gallo, который вскоре опубликовал данные о том, что выделил сходный вирус от больного СПИДом и назвал его Human T-cell Limphotrapie Virus Type III (HTLV-ПІ) — человеческий лимфотропный вирус третьего типа [137].
В настоящее время данный вирус известен в Европе и США как ВИЧ-1, а серологическое тестирование его было начато с 1985 г. Установлено наличие двух серотипов ВИЧ: I и II типов, различающихся по структурным и антигенным характеристикам, из которых ВИЧ-2 менее патогенен. Исследователи выделяют большое количество генетических различий между ВИЧ-1 и ВИЧ-2 [160]. В некоторых регионах Западной Африки у больных СПИД выделен ВИЧ-2 [12, 14]. Как полагают Р.Эмонд и соавт., возможно, оба вируса произошли от вирусов обезьян [38]. Имеются достоверные различия в течении заболевания, вызываемого этими вирусами: течение инфекции, вызываемой ВИЧ-2, считается более продолжительным [26]. Возможно двойное инфицирование — ВИЧ-2 и ВИЧ-1, однако предполагается, что инфекция ВИЧ-2 может обеспечивать некоторую защиту от ВИЧ-1 [174]. ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке, ВИЧ-1 — повсеместно [174, 242]. Передача ВИЧ-2 от матери к ребенку происходит реже, чем ВИЧ-1 [143, 216]. При высокоразрешающей электронной микроскопии ВИЧ-1 имеет икосаэдрическую структуру, содержит 72 наружные выпуклости (гликопротеиновые шипы). Выпуклости состоят из нескольких основных белков, покрывающих ВИЧ-1 — gpl20, gp41, gpl60. Гликопротеид gpl20 обусловливает прикрепление вируса к клеткам человека, имеющим рецептор — CD4 [26]. Клетки, имеющие сродство клеточных рецепторов к ВИЧ-1, называются «CD4+». Это лимфоциты, моноциты, макрофаги, фолликулы лимфоузлов, клетки Лангерганса, астроглия головного мозга, клетки шейки матки, эндотелиальные клетки сосудов и другие клетки моноцитарного ряда [5]. Ядро вируса включает в себя две одинаковые молекулы РНК (содержащих около 5700 нуклеотидных остатков каждая), два типа внутренних белков — р18 и р24, а также особые вирусные ферменты — обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу [21]. Диаметр вируса 100 нм.
Попадая в организм, вирус очень быстро размножается. С помощью гликопротеида gpl20 он фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор CD4. После прикрепления к CD4 молекула gpl20 перемещается, вызывая энзиматическую реакцию, которая «открывает» определенный участок gp41, необходимый для проникновения вируса в клетку (gp41 называют «рецепторным протеином»). В прикреплении могут играть роль и рецепторы хемокинов CXCR4 и CCR5, чаще синцитиеобразующие штаммы избирательно прикрепляются к клеткам, имеющим рецептор CCR5, но некоторые варианты могут использовать оба рецептора [26]. Вслед за внедрением вируса в клетку происходит проникновение его в цитоплазму клетки-хозяина. С помощью фермента ревертазы РНК вируса трансформируется в ДНК, образуя ДНК-провирус совместно с ДНК клетки [23]. ДНК-провирус транспортируется в ядро, где встраивается в генетический аппарат клетки, и там может сохраняться пожизненно. Таким образом, вирус становится частью клетки и будет оставаться ею вплоть до гибели клетки. При активации провируса зараженной клетки ДНК-провирус транскрибируется обратно в матричную РНК, которая формирует новые вирусные частицы. Таким образом, этапы жизненного цикла вируса завершаются сборкой новых частиц вируса, содержащих высоко специфичную протеазу [21, 28]. Этот фермент «режет» белки, образованные под контролем вирусного гена, на относительно короткие фрагменты, способствуя проникновению новых вирусных частиц в клетки CD4, что ведет к разрушению клеток и проникновению вируса из одной клетки в другую с образованием многоядерного клеточного синцития [26]. В ранний период ВИЧ-инфекции образующие синтиций вирусы подавляются защитными механизмами организма. Появление синтициеобразующих вирусов сочетается с быстрым снижением количества CD4 лимфоцитов и развитием клинических проявлений иммунодефицита. Утрата (делеция) гена в 32-й паре CCR5 обусловливает отсутствие одноименного рецептора и снижение восприимчивости к ВИЧ. Однако подобные мутации не обусловливают абсолютной резистентности к ВИЧ [210], что может быть связано как с разнообразием штаммов ВИЧ, часть из которых может присоединяться к обоим рецепторам, так и с путем заражения. Если ВИЧ попадает в кровь, минуя тканевые барьеры, то он может сразу инфицировать лимфоциты [26]. Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2 сут; в день формируется до 1 млрд вирусных частиц, и за длительный период персистирования в организме может накапливаться значительное количество мутантных вариантов ВИЧ [155].
ВИЧ нестоек во внешней среде, быстро гибнет при использовании: дезинфицирующих средств, УФ-излучения; при нагревании выше 56 С теряет активность через 30 мин. В крови, предназначенной для переливания, вирус переживает годы, а в замороженной сыворотке крови его активность сохраняется до 10 лет. В сперме вирус может сохраняться в высушенном состоянии в течение нескольких часов и даже дней [26, 274].
Клиническая характеристика обследованных беременных с ВИЧ- . инфекцией
Средний возраст обследованных ВИЧ-инфицированных беременных составлял 26±1 год. По возрасту женщины распределялись следующим образом: от 15-20 лет — 129 (46,07%), 21-25 лет — 113 (40,36%), 26-30 лет — 29 (10,36%) и 31 год и старше — 9 (3,21%). Таким образом, преобладали женщины в возрасте 15-25 лет —242 (86,43%) (р 0,001).
Из 280 ВИЧ-инфицированных беременных работающими были 39 (13,93%), учащимися — 9 (3,21%), безработными — 231(82,50%), 1 (0,36%) — заключенной. Таким образом, подавляющее большинство обследованных являлись безработными (р 0,001).
Для объективной оценки влияния ВИЧ-инфекции на течение беременности, родов и состояние новорожденных обследованные бьши разделены на две грзшпы: 1-ю группу составили 175 (62,50%) женщин, не употреблявших наркотики во время настоящей беременности; 2-ю группу — 105 (37,50%) женщин, употреблявших наркотики во время настоящей беременности.
Сравнение по основным показателям течения беременности, родов, послеродового периода, а также по состоянию новорожденных проводилось в данных группах.
Средний возраст обследованных ВИЧ-инфицированных беременных в разделенных группах составил 21,81±0,22 года: в 1-й группе — 22,06±0,29 года, во 2-й группе — 21,24±0,35 года. Количественные различия средних возрастов в изучаемых группах определялись с помощью метода доверительных интервалов (р 0,05).
Половым путем были инфицированы 100 (35,71%) женщин, парентеральным (внутривенным введением наркотиков) — 178 (63,57%), 2 (0,72%) женщины были инфицированы в стационаре при гемотрансфузии. Из представленных данных видно, что большинство наблюдаемых нами беременных были заражены ВИЧ-инфекцией при инъекционном употреблении наркотиков (р 0,001).
Жительницами Санкт-Петербурга являлись 165 (53,23%) ВИЧ-инфицированных беременных, 63 (20,32%) были из Ленинградской области, 80 (25,81%) — иногородние, 1 (0,32%) — иностранка (СНГ) и 1 (0,32%) женщина — без определенного места жительства. Наибольшее число беременных, ВИЧ-инфицированных парентеральным введением наркотиков, — 130 (73,03%) являлись жительницами Санкт-Петербурга.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что большинство беременных — 265 (94,64%) были в стадии бессимптомного вирусоносительства (П Б), это женщины со сроком инфицирования 1—3 года (р 0,001). Стадия персистирующей лимфоаденопатии (П В) и стадия вторичных заболеваний (Ш А-Б) чаще отмечались у беременных 1-й группы, срок инфицирования которых составил 4-10 лет. Беременные в стадии ЗБ имели оппортунистические заболевания, такие как оральный кандидоз и волосистая лейкоплакия языка.
В табл. 4 представлено общее количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций, коэффициент соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры у 41 (14,64%) ВИЧ-инфицированной беременной. В 1-й группе у 26 (14,86%), во 2-й группе у 15 (14,29%) проводилось определение данных показателей. Как следует из данных таблицы, различия в количестве Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8) и в коэффициенте их соотношения CD4/CD8 в группах обследованных ВИЧ-инфицированных женщин бьши статистически недостоверны (р 0,05).
Для профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности использовали отечественные препараты: тимазид — у 184 (82,14%) женщин и никавир (фосфазид) — у 40 (17,86%) женщин (р 0,001). Во время родов 238 (95,58%) женщин получали ретровир и 11 (4,42%) — вирамун (Р 0,001).
В табл. 5 приведены данные о сроках проведения антиретровирусной терапии, у обследованных ВИЧ-инфицированных беременных.
Статистически достоверные различия между группами: —р 0,001. Как следует из данных таблицы, химиопрофилактику в 1-й группе получали больше женщин, чем во 2-й группе. Большинству женщин 1-й группы химиопрофилактику перинатальной ВИЧ-трансмиссии начали проводить уже во II триместре беременности. 66 (23,57%) ВИЧ-инфицированных женщин имели соматическую патологию: заболевания сердечно-сосудистой системы (синусовая тахикардия, порок митрального клапана, перенесенный перикардит); заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, пневмония, острый и хронический бронхиты); заболевания мочевыделительной системы (хронические пиелонефриты, циститы, гидронефроз); заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и эндокринной системы (диффузно-нетоксический зоб, гипотиреоз).
Из данных таблицы следует, что во 2-й группе наибольшее число женщин имели в анамнезе инфекционные и кожные заболевания. У ВИЧ-инфицированных беременных, употреблявших наркотики во время беременности, частота выявления анемии и тромбоцитопении бьша выше, чем в 1-й группе (р 0,001).
Более чем у половины — 171(61,07%) ВИЧ-инфицированных беременных женщин были выявлены маркеры вирусных гепатитов (С, В, В+С).
Данные о выявляемых маркерах вирусных гепатитов у обследованных беременных представлены в табл. 7.
Особенности течения беременности и родов у обследованных женщин с ВИЧ-инфекцией
Из 280 ВИЧ-инфицированных беременных работающими были 39 (13,93%), учащимися — 9 (3,21%), безработными — 231(82,50%), 1 (0,36%) — заключенной. Таким образом, подавляющее большинство обследованных являлись безработными (р 0,001).
Для объективной оценки влияния ВИЧ-инфекции на течение беременности, родов и состояние новорожденных обследованные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 175 (62,50%) женщин, не употреблявших наркотики во время настоящей беременности; 2-ю группу — 105 (37,50%) женщин, употреблявших наркотики во время настоящей беременности.
Половым путем были инфицированы 100 (35,71%) женщин, парентеральным (внутривенным введением наркотиков) — 178 (63,57%), 2 (0,72%) женщины были инфицированы в стационаре при гемотрансфузии. Из представленных данных видно, что большинство наблюдаемых нами беременных были заражены ВИЧ-инфекцией при инъекционном употреблении наркотиков (р 0,001). Наибольшее число ВИЧ-инфицированных парентеральным введением наркотиков — 130 (73,03%) женщин — являлись жительницами Санкт-Петербурга. Из наркотиков чаще всего употреблялся героин, который использовали 97 (92,38%) женщин. Среди ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности 177 (63,21%) были курящими. Во 2-й группе отмечен более высокий процент курящих беременных — 79 (75,24%), чем в 1-й группе — 98 (56,0%) (р 0,01).
У подавляющего большинства женщин — 244 (87,14%) ВИЧ-инфекция была выявлена при беременности (р 0,001). В I триместре беременности ВИЧ-инфекция диагностирована у большего числа женщин 1-й группы — у 46 (26,28%), чем 2-й группы — у 11 (10,48%) (р 0,01). В Ш триместре беременности ВИЧ-инфекция диагностирована у большего числа женщин 2-й группы — у 57 (54,29%), чем 1-й группы — у 45 (25,71%) (р 0,001).
Большинство беременных — 265 (94,64%) были в стадии бессимптомного вирусоносительства (П Б), это женщины со сроком инфицирования 1-3 года (р 0,001). Стадия персистирующей лимфоаденопатии (П В) и стадия вторичных заболеваний (Ш А-Б) чаще отмечались у беременных 1-й группы, срок инфицирования которых составил 4—10 лет.
У 41 (14,64%) ВИЧ-инфицированной беременной: 26 (14,86%) в 1-й группе и 15 (14,29%) во 2-й группе — проводилось определение CD4+. Средний уровень этого показателя составил 461,75±27,05/мкл: в 1-й группе — 454,54±38,14/мкл, во 2-й группе — 473,80±45,53/мкл (р 0,05).
ВИЧ-инфицированные женщины, не употреблявпше наркотики (1-я группа), получали АРВТ во время беременности и в родах чаще -—154 (88,0%), чем беременные 2-й группы — 70 (66,67%). В 1-й группе прием антиретровирусных препаратов во П триместре беременности начали больше женщин — 130 (74,29%), чем во 2-й группе — 48 (45,71%) (р 0,001). Не получали АРВТ при беременности больше женщин во 2-й группе — 35 (33,34%), чем в 1-й группе — 21 (12,0%) (р 0,001). Из них только во время родов получали АРВТ в 1-й группе 14 (8,0%), а во 2-й группе — И (10,48%). Не получали АРВТ во время беременности и родов во 2-й группе больше женщин — 24 (22,86%), чем в 1-й группе — 7 (4,0%) (р 0,001).
Для профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности использовали отечественные препараты: тимазид — у 184 (82,14%) женщин и никавир (фосфазид) — у 40 (17,86%) женщин (р 0,001). Во время родов 238 (95,58%) женщин получали ретровир и 11 (4,42%) — вирамун (р 0,001).
66 (23,57%) ВИЧ-инфицированных обследованных имели соматическую патологию: заболевания сердечно-сосудистой системы (синусовая тахикардия, порок митрального клапана, перенесенный перикардит) — 9 (3,21%); заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая пневмония, хронический бронхит) — 11 (3,93%); заболевания мочевыделительной системы (хронические пиелонефриты, циститы, гидронефроз) — 22 (7,86%); заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) — 18 (6,43%), заболевания эндокринной системы (диффузно-нетоксический зоб, гипотиреоз) — 6 (2,14%) женщин. В 1-й группе соматическую патологию имели 33 (18,86%) женщины: заболевания сердечнососудистой системы отмечены у 4 (2,29%); заболевания дькательной системы — у 5 (2,86%); заболевания мочевыделительной системы — у 9 (5,14%); заболевания желудочно-кишечного тракта — у 11 (6,29%), заболевания эндокринной системы — у 4 (2,29%) обследованных. В группе ВИЧ-инфицированных женщин, употребляющих наркотики, соматическая патология встречалась чаще — у 33 (31,43%) (р 0,05): заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 5 (4,76%); заболевания дыхательной системы —, у 6 (5,71%); заболевания мочевыделительной системы — у 13 (12,38%) (р 0,05); заболевания желудочно-кишечного тракта—у 7 (6,67%), заболевания эндокринной системы — у 2 (1,9%).
Во время настоящей беременности у 56 (20,0%) женщин были выявлены инфекционные и воспалительные заболевания с острым течением: респираторная вирусная инфекция — у 39; пиелонефрит — у 4; энтероколит — у 4; бронхит — у 7; правосторонняя очаговая пневмония — у 1, обострение хронического гецатита С — у 1. Данные заболевания отмечались в 1-й группе у 24 (13,71%), во 2-й группе — у 32 (30,48%) женщин (р 0,001). Из 280 ВИЧ-инфицированных у 178 (63,58%) отмечена анемия: в 1-й группе — у 91 (52,0%), во 2-й группе — у 87 (82,86%) (р 0,001). У 51 (18,21%) беременной отмечена тромбоцитопения: в 1-й группе — у 13 (7,43%), во 2-й группе — у 38 (36,19%) женщин (р 0,001).
Во 2-й группе у большего числа женщин имелись в анамнезе такие инфекционные заболевания, как хронический рецидивируюпщй герпес — у 15 (5,36%) и туберкулез легких — у 3 (2,86%), чем в 1-й группе — соответственно у 13 (7,43%) и 1 (0,57%) обследованной (р 0,05).
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
