Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиологическая ситуация и современные представления об особенностях течения беременности на фоне ВИЧ-инфекции и хронического вирусного гепатита С 9
1.1. Эпидемиология вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции 9
1.2. Клинические особенности беременных женщин при хроническом вирусном гепатите С, ВИЧ-инфекции и их сочетании 12
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы исследования 33
2.3. Статистический анализ данных 35
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных беременных 38
3.1. Возраст обследованных беременных 38
3.2. Менструальная функция 39
3.3. Репродуктивная функция 42
3.4. Пути и сроки заражения вирусами гепатита С и иммунодефицита человека у беременных 50
3.5. Сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания у обследованных женщин.. 57
ГЛАВА 4. Особенности течения беременности и родов при хроническом вирусном гепатите с, Вич-инфекции и их сочетании 62
4.1. Обострения ГС вовремя беременности 62
4.2. Активность ВИЧ-инфекции у беременных из исследованных групп 73
4.3. Осложнения беременности у женщин в исследуемых группах.. 74
4.4. Состояние здоровья новорожденных от матерей с ХВГС, ВИЧ-инфекцией и микст-инфекцией ВИЧ+ХВГС 83
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Указатель литературы. 103
- Эпидемиология вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции
- Материалы исследования
- Возраст обследованных беременных
- Обострения ГС вовремя беременности
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Вирусные инфекции остаются наиболее трудно поддающимися, а подчас и не поддающимися лечению заболеваниями.
По данным ВОЗ, к 2000 году количество ВИЧ-инфицированных в мире превысило 40 млн. человек. В России с 1996 года начался эпидемический подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией, преимущественно среди наркоманов (В. В. Покровский, 1998). По прогнозам специалистов, количество ВИЧ-инфицированных в России в ближайшие і оды МОЖвТ достигнуть полумиллиона человек. В последнее время тенденция роста выявления ВИЧ-инфицированных продолжает сохраняться. В связи с тем, что большинство выявляемых являются молодыми людьми, средний возраст которых ые превышает 22,5 лет, и тем, что ВИЧ-инфицированные пациенты являются социально активными людьми, не всегда знающими о наличии у них вируса иммунодефицита человека, в последние годы значительно возросло и число случаев передачи ВИЧ-инфекции при гетеросексуальных половых контактах. Соответственно среди ВИЧ-инфицированных увеличилось количество женщин репродуктивного возраста, в том числе беременных. Проблема перинатального инфицирования плода обсуждается давно, выработаны определенные методики, позволяющие существенно снизить риск инфицирования ребенка, но очень мало внимания уделяется проблеме ведения беременных с ВИЧ-инфекцией. Между тем, от того, как именно протекает беременность, во многом зависит и степень риска инфицирования плода, и состояние здоровья матери после беременности.
ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С имеют обшиє луги передачи и распространяются в общих группах населения.
Важность проблемы вирусных гепатитов также не вызывает сомнений. Вирусные гепатиты, наряду с ВИЧ-инфекцией, являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Вирусными гепатитами ежегодно заражается несколько миллионов человек. В последние годы неуклонно возрастает интерес ученых к проблеме вирусного гепатита С. Это связано как с продолжаюшимся ростом количества инфицированных этим вирусом, высокой частотой хрониза-цни (по разным данным от 70 до 90%), так и с отсутствием эффективных методов профилактики и лечения.
Во время беременности плод может подвергаться воздействию различных вирусов, вследствие чего могут возникать различные патологические состояния.
Таким образом актуальность исследования особенностей беременности у ВИЧ-инфицированных и HCV-инфицированных представляет глобальную мировую и отечественную проблему.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: усовершенствование диспансеризации беременных и профилактика заболеваний новорожденных и младенцев у женщин с гепатитом С, ВИЧ- инфекцией и их сочетанием.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Дать клин и ко-эпидемиологическую характеристику беременных с гепатитом С и ВИЧ-инфекцией.
2. Оценить частоту возникновения обострений хронического вирусного гепатита С во время беременности, а также определить частоту репликативной фазы у беременных с вирусным гепатитом
Оценить вероятность развития осложнений во время беременности с учетом стадии и формы вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции.
Обосновать комплекс профилактических мероприятий по предупреждению развития патологических состояний во время беременности у женщин с хроническим вирусным гепатитом С, ВИЧ-инфекцией и их сочетанием.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведен анализ особенностей течения беременности у женгцин с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. Во многих работах исследуется частота перинатального инфицирования плода, однако практически отсутствуют данные о течении беременности при вирусном гепатите С, ВИЧ-инфекции и их сочетании, а также о влиянии беременности на течение данных инфекций. Впервые представлена сравнительная характеристика течения беременности при вирусном гепатите С, ВИЧ-инфекции и их сочетании.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В проведенном исследовании впервые выявлены особенности течения беременности у женщин с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией. Впервые проведена оценка частоты возникновения патологических состояний во время беременности, их влияние на состоя- ниє здоровья матери и плода. Проведен анализ причин и частоты возникновения обострений хронического гепатита С во время беременности, а также оценена связь обострения вирусного гепатита С с наличием патологических состояний во время беременное. На основании полученных данных разработан комплекс мероприятий по ведению беременности у женщин с вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией» которые позволят улучшить их репродуктивное и соматическое здоровье.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования докладывались на Международной конференции «Ранние сроки беременности» (Москва, 2О02), заседаниях кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2001, 2002), врачебных конференциях городской инфекционной больницы №> 30 им. С. П. Боткина, Санкт-Петербург.
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Эпидемиология вирусного гепатита С и ВИЧ-инфекции
Вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи и ВИЧ-инфекция относятся к числу наиболее актуальных проблем современной медицины. Количество людей, зараженных вирусами гепатитов и ВИЧ, продолжает увеличиваться. Более миллиона людей в мире ежегодно умирают от заболеваний, связанных с этими инфекциями, или их последствий. Вовлеченными в эпидемический процесс оказываются люди из различных социальных и возрастных групп населения.
Эпидемия ВИЧ-инфекции в России, основным движущим фактором к горюй являются потребители инъекционных наркотиков, не представляет собой эксклюзивный вариант эпидемического процесса. По данным международной программы борьбы со СПИДом, более чем в 100 странах мира отмечена ВИЧ-инфекция среди лиц из этой группы риска.
В России в настоящее время, по данным экспертов, употребляют наркотические и психотронные вещества около 2 млн. лиц. Треть из них составляет возрастная группа от 13 до 25 лет.
Эти данные подтверждают тот факт, что именно сейчас в России разворачиваются драматические в эпидемиологическом плане события, воздействие которых будут ощущать последующие поколения.
Именно в последние пять лет, наряду с ростом наркомании, регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными ВГВиВГС.
Сегодня ВИЧ-инфицированные зарегистрированы в 84-х из 89-и субъектов РФ. Общее количество ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных в России, составило на 1 января 2001 г. 46438 человек. За 2000 г. эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции значительно ухудшилась: ВИЧ-инфицированных выявлено втрое больше, чем в 1999 г., а число больных в полтора раза превысило их число за предыдущие 12 лет регистрации. Вирус иммунодефицита человека, попав в среду лиц, употребляющих наркотики внутривенно, стремительно распространяется у лиц 16-29 лет. Возрастает число детей, рожденных матерями-наркоманками, активизируется половой путь передачи инфекции (Оннщенко Г. Г., 2001).
Нельзя не обратить внимание на роль потребителей инъекционных наркотиков в распространении наряду с ВИЧ-инфекцией парентеральных гепатитов В и С, особенно в тех регионах, где регистрировалась традиционно низкая заболеваемость этими инфекциями. Самые
высокие уровни заболеваемости вирусным гепатитом В характерны для возрастной группы 15-19 лет. Ряд территорий России отличается такими показателями заболеваемости вирусным гепатитом В среди подростков 15-19 лет, которые ранее были свойственны только высо-коконтагнозным инфекциям с легко реализуемыми путями передачи возбудителей.
Показатель заболеваемости вирусным гепатитом С в 2000 г. превысил показатель 1995 г. вдвое. Самые высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом С зарегистрированы на территориях, где более 40% заразившихся составляют потребители инъекционных наркотиков. При гепатите С, по наблюдениям специалистов, наблюдается прямая корреляционная связь между уровнем распространенности наркомании на территории и интенсивностью эпидемического процесса, проявляющегося манифестной заболеваемостью (Онищенко Г. Г., 2001).
Наличие маркеров вирусных гепатитов В и С у инъекционных потребителей наркотиков, возникновение у них хронических форм и высокого уровня носитсльства способствуют быстрому распространению этих инфекций в популяции. Особенно опасная ситуация складывается среди молодой части населения. В новом столетии прогнозируется рост смертности в возрастной группе 3(М0 лет (Ахтырская Н. А., 1998).
Поданным Российского научно-методического центра но профилактике и борьбе со СПИДом, с 1996 г. и по настоящее время в России сохраняется тенденция роста количества беременных с ВИЧ-инфекцией и рожденных ими детей (ВИЧ-инфекция, 1999).
В настоящее время, по оценкам специалистов, около 3% населения земного шара заражено ВГС. На его долю приходится около 20% регистрируемых случаев острого и 70% случаев хронического гепатита. Данные официальной статистики не являются полными, так как большинство случаев острого ВГС (до 70%) протекает с минимальной клинической симптоматикой и не попадает в поле зрения врачей. Особенностью этого заболевания является высокая частота хрониза-ции — от 50 до 85% острого ВГС переходит в хроническую форму. Причем от 20 до 30% случаев ХВГС заканчивается циррозом печени и возможным развитием рака печени. В странах Ближнего Востока и ряде африканских стран частота инфекции ВГС составляет 1-3%, а в ряде стран Центральной Африки она достигает 20% (Майер К.-Л., 1999).
Материалы исследования
Для выполнения настоящей работы проводилось клинико-лабораторное обследование беременных с ВИЧ-инфекцией и хроническим вирусным гепатитом С, наблюдавшихся в поликлиническом и акушерском отделениях больницы № 30 им. С. П. Боткина (главный врач — Д.М.Н.,. профессор А. А. Яковлев) в 2000-2001 гг. Исследовались состояние здоровья и течение беременности у 52 ВИЧ-инфицированных женщин, у которых родоразрешение происходило в акушерском отделении больницы в 2000-2001 гг. У всех пациенток диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден обнаружением антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа и в ряде случаев методом иммуиоблотинга. В поликлиническом отделении также проводилось углубленное обследование и диспансерное наблюдение беременных женщин, у которых при обследовании в женских консультациях или поликлиниках по месту жительства в анализах крови были выявлены маркеры вирусных гепатитов. В поликлиническом отделении больницы № 30 наблюдалось в этот период 845 беременных с ХВГС. В данной работе приведены результаты обследования 165 беременных с ХВГС- У всех женщин диагноз ХВГС был подтвержден в поликлиническом отделении больницы № 30. Все обследованные беременные не имели тяжелой сопутствующей патологии. Все женщины во время беременности проходили диспансерное наблюдение в поликлиническом отделении больницы им. С. П. Боткина. Всем беременным было проведено комплексное обследование, включавшее в себя определение биохимических, гематологических, серологических и вирусологических показателей. Были выделены три основные грулпы: 1) беременные с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) — 165 человек; 2) беременные с ВИЧ-инфекцией {ВИЧ) — 25 человек; 3) беременные с микст-инфекцией (ВИЧ + ХВГС) — 27 человех. Сравнение по основным показателям течения беременное про изводилось в этих группах. При обследовании ВИЧ-инфицированных беременных определялись следующие показатели: наличие антител к ВИЧ (ИФА и имму-ноблот), биохимические показатели, инфицированность другими вирусами (ТВ и ГС), уровень СІМ-клеток. Также проводилось гистологическое исследование плаценты (в патологоанатомическом отделении больницы им. С. П. Боткина). Следует отметить тот факт, что большинство ВИЧ-ивфицированных беременных становилось на учет по беременности довольно поздно, поэтому оказалось затруднительно проследить течение беременности на ранних сроках. Диагноз ВИЧ-инфекции во всех случаях подтверждался обнаружением антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа с использованием отечественных и импортных тест-систем: ДС- (Genscrecn Plus HIV Ag/Ab), ImmunoComb II. В ряде случаев диагноз был дополнительно подтвержден с помощью обнаружения антител к определенным антигенам ВИЧ методом иммунного блоггннга с применением рекомбннантных полипептидов (нммуноблот). Ломимо специфических вирусологических исследований, пациенткам производилось определение количества СД4 лимфоцитов как основного показателя состояния иммунитета при ВИЧ-инфекции. Пациенткам также производились общие клинические и биохимические анализы. Все беременные с ВИЧ-инфекцией получали профилактику перинатального инфицирования штода препаратами азидотимндина (ретровир, л її м;пи. і, АЗТ). Назначение препаратов для профилактики производилось на различных сроках беременности в зависимости от срока постанооки на учет. Диагноз вирусного гепатита С подтверждался обнаружением в сыворотке крови антител к вирусу гепатита С с использованием тест-систем «Аквапаст» НИИЭМ им. Пастера, «Диа-алюс» (Roch-Москва). Серологическое обследование производилось в Городском центре вирусологических исследований (ГЦВИ), тогда как анализ ГЩР — в лаборатории вирусных гепатитов НИИЭМ им. Л. Пастера и в лаборатории молекулярных исследований «Хеликс». Клиническое наблюдение за больными включало в себя обследование беременных в первом, втором и третьем триместрах беременности. Биохимический контроль (билирубин, АЛТ, ACT, протромбин, белковые фракции) производился ежемесячно в течение всей беременности, антитела к вирусу гепатита С определялись дважды (первично — в ЖК, а затем подтверждались в ГЦВИ), анализ активности вируса методом ПЦР производился дважды — в начале и в конце беременности. По триместрам проводился контроль гематологических показателей (НВ, эритроциты, лейкоцитарная формула, СОЭ). Беременным проводилось определение стандартных биохимических показателей крови. Определялся уровень общего билирубина методом Ендрассика-Клсгторна-Графа (норма - 14,3±5,8 мкмоль/л), активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) унифицированным методом Райтмана-Френкеля в модификации К. Г. Калетанаки (норма- до40 Ед/л). Хочется отметить также, что в дайной работе мы не ставили целью оценить риск перинатального инфицирования плода, так как по этой тематике имеется огромное количество работ, и это требует длительного наблюдения за дстьмн (в случае ВИЧ-инфекции дети наблюдаются до трех лет). Оценка состояния новорожденных определялась по шкале Апгар на первой минуте после рождения и на пятой минуте жизни по пяти наиболее важным клиническим признакам: частота сердечных сокращений, дыхание,, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус и кожные покровы. Вдобавок оценивались такие критерии, как вес новорожденного, наличие признаков недоношенности, гипоксии, перинатальной гипотрофии, перинатальной энцефалопатии. Оценка состояния новорожденных была проведена во всех случаях родов у женщин с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ + ХВГС, а также в 52 случаях родов у женщин с ХВГС.
Возраст обследованных беременных
Как видно из приведенной таблицы, во всех группах большинство составляют беременные в возрасте до 25 лет. Обращает на себя внимание большое количество беременных в возрасте до 20 лет, особенно среди ВИЧ-инфицированных пациенток. При статистическом анализе приведенных данных с помощью критерия хи-квадрат было выявлено статистически значимое различие распределения возраста между всеми группами с уровнем значимости 0,05. Аналогичный вывод можно сделать также с помошью метода доверительных интервалов. Как видно из приведенных в таблице результатов, наибольший средний возраст отмечался в группе беременных с ХВГС, а наименьший — в группе с ВИЧ-инфекцией. Менструальную функцию беременных оценивали по таким параметрам как возраст наступления менархе, продолжительность менструального цикла, длительность менструаций. Во всех исследованных группах средний возраст начала менструаций составил соответственно: при ХВГС — 12,34 1,23, при ВИЧ — 13,21±0,83 илриВИЧ+ХВГС—12,51±1,22; статистически достоверных различий выявлено не было. Продолжительность менструального цикла во всех группах представлена в табл. 3,2. Как видно из представленной таблицы, средняя продолжительность менструального цикла во всех группах составила 26-28 дней и статистически достоверных отличий выявлено не было. Данные о длительности менструаций представлены в табл. 3.3. Из нес видно, что статистически значимые различия но длительности менструаций были выявлены между группами ХВГС и ВИЧ, ХВГС и ВИЧ+ХВГС, в то время как между группами ВИЧ и ВИЧ+ХВГС таких различий выявлено не было. Половую жизнь женщины обследованных групп начинали в возрасте от 15 до 25 лег. Распределение по группам представлено в табл. 3.4. У большинства женщин начало половой жизни приходится на возраст 15-19 лет. При этом средний возраст начала половой жизни был меньше в группе ВИЧ-инфицированных (1б»64±0,16). Самое позднее начало половой жизни отмечалось в группе беременных с ХВГС (средний возраст начала поповой жизни составил 18,8±0.31 лет). В табл. 3.5 представлено распределение по количеству беременностей. Из приведенной таблицы видно, что большинство во всех группах составляют первобеременные женшины. При стагистическом анализе данных, приведенных в этой таблице, с помощью критерия хи-квадрат были выявлены статистически значимые различия между всеми исследованными группами. В табл. 3.6 представлены исходы предыдущих беременностей. Во всех группах на первое место в качестве исходов выходят искусственные аборты. Беременность заканчивалась искусственным абортом чаще всего в группе ВИЧ+ХВГС (41%) и в группе ХВГС (37%).
Обострения ГС вовремя беременности
Мы изучили частот возникновения обострений ГС во время беременности у женщин с ХВГС и микст-инфекцией ВИЧ+ХВГС. Для проведения статистического анализа качественных признаков (зада- ваемых критериями «да» и «нет»), мы ислользовшш следующую кодировку; нал и чиє изучаемого признака обозначалось 1, а отсу іствие — 0. Анализ частоты встерчаемости научаемого признака проведен с помощью вычисления средней доли И доверительного интервала для нее (D±d). С помощью критерия хи-квадрат выявлены статистически значимые различия между изучаемыми группами (р 0,05). Нами были проанализированы распределение обострений ГС в зависимости от вол аста, средние показатели уровня цитолнтической активности в зависимости от срока беременности по триместрам в изучаемых группах. Также проведен анализ частоты встречаемости клинических сип-томов при обострении ХВГС во время беременности. В табл. 4.1 представлено распределение количества обострений ГС в зависимости от триместра у пациенток с ХВГС и ВИЧ+ХВГС во время беременности. Отметим, что у беременных с микст-инфекцией ВИЧ+ХВГС имелись данные о частоте обострений только в третьем триместре. Обращает на себя внимание сравнительно низкая частота обострений ГС во время беременности у женщин с ХВГС. Мы также выявили существенное снижение количества обострений в третьем триместре у беременных из этой группы. В то же время была отмечена значительно большая частота обострений ГС в третьем триместре беременности в группе с микст-инфекцией (ВИЧ+ХВГС). К сожалению, поскольку беременные с ВИЧ-инфекцией поздно становились на учет, не удалось проследить как изменялось количество обострений в течение беременности. Как показал статистический анализ частоты возникновения обострений ГС во время беременное в исследуемых группах, существуют достоверные (р 0,05) отличия в частоте как по возрастным группам, так и по триместрам. В группе беременных с ХВГС чаше всего обострения ГС встречались в возрастной группе до 20 лет. Бо/ьшинство этих пациенток употребляло наркотики до беременности. Отметим также, что с увеличением возраста беременных снижалась частота обострений ГС во время беременности. В группе беременных с ВИЧ+ХВГС наиболее часто обострения ГС встречались в возрастной группе 21-25 лет. На рис. 4.1 представлен ы данные о количестве обострений ГС у женщин с ХВГС в зависимости от триместра беременности. Как видно из данного рисунка, наибольшее количество обострений ГС было отмечено в первом триместре. Во втором триместре отмечено наименьшее количество обострений ГС, а в третьем ЭТОТ показатель несколько увеличился, не достигнув при этом, однако, уровня первого триместра. В табл. 4.3 приведены показатели уровня цитояитической актиа-ности в различных возрастных фуппах. Из этой таблицы видно, что в группе беременных с ХВГС колебания средних показателей АЛТ достоверно (р 0,05) отличаются в каждой возрастной іруппе по триместрам беременности. При этом у беременных с ХВГС наибольший средний уровень АЛТ отмечен в возрастной группе до 20 лет, как в первом, так и в третьем триместре. При сравнении уровня АЛТ в третьем триместре у беременных с ХВГС и ВИЧ+ХВГС также отмечены достоверные отличия во всех возрастных группах, причем у беременных с ми кет-инфекцией чаше встречались более высокие показатели цито-лигичсскоЙ активности. Некоторым беременным определение активности АЛТ производилось несколько раз в одном триместре, в таких случаях мы вычисляли средние показатели за триместр у каждой пациентки. В этой таблице мы сочли уместным при вести также максимальные значения АЛТ в каждой из исследуемых групп. Максимальные значения являются случайными величинами, поэтому нельзя проводить статистический анализ этих данных, но эти показатели были выше во время первого триместра во всех возрастных іруппах женщин с ХВГС.
![Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс]](/i/i/4288/181179.png "Особенности течения и исходов беременности у ВИЧ-инфицированных женщин на фоне ассоциированной герпетической инфекции [Электронный ресурс] Балдин Александр Владимирович")
![Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс]](/i/i/4425/184911.png "Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс] Антонова Светлана Сергеевна")