Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения беременности, родов, состояния новорожденных у женщин с хроническим рецидивирующим пиелонефритом (обзор литературы) 10
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных беременных. Методы и объем исследования 29
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных. 29
2.2. Методы исследования 46
Глава 3. Результаты собственных исследований. 64
3.1. Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом по данным эхографии, доплерографии 64
3.2. Характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода на основании данных кардиотокографии у беременных с хроническим пиелонефритом 76
3.3. Микробиологическая характеристика мочи, микроскопическая и бактериологическая оценка биоценоза гениталий беременных 79
3.4. Состояние гуморального, интерферонового звена системного иммунитета беременных 84
3.5. Состояние гуморального, интерферонового звена локального иммунитета влагалища беременных 90
3.6. Состояние новорожденных и сопоставление результатов исследования с перинатальными исходами 97
3.7. Патоморфологическое исследование последов 103
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 113
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Указатель литературы 148
- Особенности течения беременности, родов, состояния новорожденных у женщин с хроническим рецидивирующим пиелонефритом (обзор литературы)
- Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом по данным эхографии, доплерографии
- Состояние гуморального, интерферонового звена системного иммунитета беременных
- Патоморфологическое исследование последов
Особенности течения беременности, родов, состояния новорожденных у женщин с хроническим рецидивирующим пиелонефритом (обзор литературы)
Хронический пиелонефрит - самое частое заболевание почек во всех возрастных группах, встречающееся в 6-20% случаев. Пиелонефритом болеют в основном представительницы женского пола, соотношение мужчин и женщин составляет 1:6 [48]. У женщин пиелонефрит развивается в 75% случаев в репродуктивном возрасте [129].
У беременных среди экстрагенитальной патологии хронический пиелонефрит занимает одно из ведущих мест и встречается у 6 - 12% женщин [48, 95, 96, 129]. Во время беременности рецидивы хронического пиелонефрита встречаются у 42 - 45% женщин [16,77].
За последние десятилетия вследствие длительного лекарственного воздействия, изменения иммунной реактивности организма женщин возросла частота скрыто текущих форм хронического пиелонефрита, трудных для диагностики, терапии [48].
В генезе возникновения, рецидивирования хронического пиелонефрита условно-патогенная флора по-прежнему является основной [71, 118]. Микробный пейзаж при обострении хронического пиелонефрита в подавляющем большинстве случаев представлен бактериями. Грамотрицательные микроорганизмы семейства энтеробактерий, а также стрептококки, стафилококки обнаруживаются наиболее часто при микробиологическом исследовании мочи. В 36 - 88% из мочи беременных высевается кишечная палочка, в 5-20% случаев обнаруживаются микроорганизмы рода Proteus. Нередко встречаются энтеробактерий: Klebsiella, Enterobacter и другие. Из грамположительных бактерий чаще выделяют стрептококки группы D и В, стафилококки и микрококки [16, 78]. У беременных с рецидивирующими инфекциями мочевого тракта наблюдается повышенная адгезия микроорганизмов не только к клеткам уроэпителия, но и влагалища, периуретральной области [48]. В 58-80% случаев при бактериологическом исследовании выявляется идентичная микрофлора в моче и отделяемом влагалища [72, 94, 95]. Обсемененность уропатогенными штаммами у этих женщин в 5 раз выше, чем у здоровых беременных. В этой связи закономерно увеличение числа дисбиозов влагалища, неспецифических кольпитов у беременных с хроническим пиелонефритом [78,118].
Наличие у беременной женщины хронического пиелонефрита является фактором риска возникновения патологии беременности, инфекционных заболеваний новорожденного, гнойно-септических осложнений послеродового периода [124, 153, 163]. Наиболее частыми осложнениями гестационного процесса является: поздний гестоз, который встречается от 30% до 47%, анемия - в 20% - 41,5% [13, 94, 118]. Фетоплацентарная недостаточность встречается в 28% - 50% [13, 78, 116]. Угроза преждевременных родов диагностируется в 15% - 35%, преждевременные роды происходят в 14% - 22,6% [13, 71, 78]. Пациентки с обострениями хронического пиелонефрита во время беременности составляют группу риска по рождению детей с манифестной формой внутриутробной инфекции [71, 118]. ВУИ у новорожденных по данным различных авторов определяются в 8,7% - 14% [13, 71, 78, 116]. Роды у женщин с рецидивом хронического пиелонефрита чаще всего осложняются несвоевременным изли-тием околоплодных вод - в 17,5% - 32,3%, аномалией сократительной деятельности матки - в 8,3% - 16,7% [78, 94, 95]. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания у родильниц с хроническим пиелонефритом выявляются в 11,4 % - 24% [95, 116]. Высокой частотой (18% -22%) характеризуется травматизм мягких родовых путей [78, 95].
Рецидивирующее течение хронического пиелонефрита зависит не только от инфекционного агента, но и от наличия вторичного иммунодефицита у бе ременной [13, 15, 31, 48, 53]. Считается, что причиной активизации условно-патогенной микрофлоры влагалища является вторичная иммунологическая недостаточность, при которой макроорганизм не может ответить полноценной иммунологической реакцией на антигены. Некоторые авторы объясняют данный факт наличием дефицита сывороточного и секреторного IgA в цервикаль-ном секрете у беременных с хроническим пиелонефритом [48, 111]. Однако, мы не встретили детального анализа гуморального звена местного иммунитета влагалища, однозначных данных о гуморальном системном иммунитете у беременных с рецидивами хронического пиелонефрита, их новорожденных.
Исследование иммунного и интерферонового статуса беременных, страдающих инфекционными заболеваниями, необходимо для прогнозирования возможной реализации ВУИ плода. По данным ряда исследований [15, 53], для беременных с обострением хронического пиелонефрита характерным является подавление клеточного иммунитета и отсутствие выраженной реакции со стороны гуморального иммунитета.
Однако по данным других авторов [48], изменения в гуморальном звене иммунитета занимают важное место в патогенезе хронизации процесса, реци-дивирования и выражаются в дисгаммаглобулинемии. По сообщениям ряда исследователей [31], во время обострения хронического пиелонефрита повышается уровень IgM и IgA. Снижение содержания IgG, IgA при обострении хронического пиелонефрита у беременной многие авторы расценивают как иммунодефицит, требующий коррекции [48]. Есть сообщения о повышении уровня IgG и IgA у беременных из группы высокого риска по ВУИ или о низком уровне всех классов иммуноглобулинов [13]. А.И.Емельянов и соавт. (1990) отметили снижение IgG в сыворотке крови беременных в конце II, начале III триместра беременности. Сочетание указанных изменений с нарушением уродинамики, особым гормональным фоном беременной способствует более частому обострению хронического пиелонефрита именно в этот период. Некоторые авторы [24] обнаружили при обострении хронического пиелонефрита увеличение уровня IgA, IgG.
Признаки вторичного иммунодефицита наблюдаются также и в системе неспецифической резистентности. Интерферонпродуцирующая способность лейкоцитов в период активации инфекционного процесса снижается, несколько уменьшается количество сывороточного интерферона, что выражается в снижении содержания а- и у-интерферонов [45, 72].
Все эти причины, а также появление под воздействием антибиотиков широкого спектра L-форм микроорганизмов, протопластов приводят к развитию хронического процесса [48, 129]. Хроническая инфекция с длительной антигенной стимуляцией вызывает иммунопатологические реакции с дестабилизацией всего гомеостаза, вплоть до возникновения аутоиммунных реакций.
Существует тесная взаимосвязь между показателями гуморального звена системного иммунитета новорожденных и их матерей независимо от срока гес-тации, наличия факторов риска внутриутробного инфицирования. Состояние иммунного статуса ребенка в значительной степени связано с особенностями течения беременности у женщины [1, 63]. Известно, что иммунной системе плода и новорожденного принадлежит ведущая роль в реализации инфекционного процесса [50, 60, 168].
Формирование иммунитета определяется совокупностью взаимоотношений между матерью и плодом, течением беременности, периода ранней адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни.
Внутриутробное инфицирование, как показано многочисленными исследованиями, далеко не всегда приводит к развитию заболевания [56, 63, 85]. Однако иммунологическая толерантность к возбудителю приводит к длительной персистенции и становлению медленной инфекции у ребенка. У этих детей достоверно чаще встречаются нарушения функции ЦНС, почек, эндоринной сис темы и других органов в течение первых лет жизни [56, 60, 100, 185]. Состояние показателей гуморального звена иммунитета доношенных новорожденных с антенатальным инфицированием характеризуется слабостью первичного иммунного ответа. В дальнейшем это может спровоцировать развитие патологических состояний, связанных с вторичным инфицированием [62, 77].
Функциональное состояние фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом по данным эхографии, доплерографии
Для определения состояния фетоплацентарнои системы (ФПС) при помощи эхографии и доплерографии обследовано 99 беременных в сроки от 30 до 39 недель гестации.
В таблице 17 представлены показатели состояния ФПС в контрольной, основной группе беременных до терапии рецидива хронического пиелонефрита.
По данным эхографии ЗВУР плода был выявлен в 3 случаях (9,4%) 1-й подгруппы и в 3 (9,1%) 2-й подгруппы основной группы. В 11 (34,4%) наблюдений 1-й подгруппы и 11 (33,3%) 2-й выявлены отклонения от нормальной дыхательной активности плода.
Отклонения от нормальной двигательной активности плода в 1-й подгруппе отмечались в 28,1%, во 2-й - в 27,3% случаев.
В 1-й подгруппе основной группы в 6 наблюдениях (18,8%) и в 6 (18,2%) во 2-й отмечалось снижение тонуса плода. В 1-й подгруппе в 8 (25%) случаях было обнаружено опережение степени зрелости плаценты, во 2-й подгруппе - в 7 (21,2%). Увеличение объема околоплодных вод было обнаружено в 3 наблюдениях (9,4%) и 4 (12,1%), соответственно подгруппам.
Во время рецидива хронического пиелонефрита в основной группе беременных по данным эхографии наиболее часто обнаруживались нарушения дыхательной и двигательной активности плода.
В контрольной группе в 100%» случаев выявлено нормальное функциональное состояние плода и ФПС.
В таблице 18 представлена итоговая оценка состояния ФПС по данным УЗИ у беременных основной группы до терапии рецидива хронического пиелонефрита и в контрольной группе.
В основной группе беременных до терапии рецидива хронического пиелонефрита в 28,1% в 1-й подгруппе и в 27,3% во 2-й имела место компенсированная форма ФПН, в 6,3% и 6,1%, соответственно подгруппам, отмечалась субкомпенсированная форма ФПН. Нарушение маточно-плацентарного (МІЖ) и фетоплацентарного кровотока (ФІЖ) является одним из основных патогенетических механизмов развития ФІШ. В таблице 19 представлены результаты оценки состояния МІЖ и ФІЖ в основной группе беременных до терапии рецидива хронического пиелонефрита и в контрольной группе по данным доплерографии.
В основной группе до терапии рецидива хронического пиелонефрита в 1-й подгруппе отмечено нарушение МІЖ в 6 (18,8%) случаях, а во 2-й подгруппе - в 6 (18,2%). В контрольной группе нарушений МІЖ и ФГЖ не было.
В таблице 20 представлены показатели состояния ФПС в контрольной и основной группе беременных после терапии рецидива хронического пиелонефрита.
При изучении «маркеров соответствия» - фетометрические данные, структура плаценты, объем околоплодных вод в основной группе после терапии рецидива хронического пиелонефрита, коррекции состояния ФПС отрицательной динамики выявлено не было.
В 1-й подгруппе патология дыхательной активности плода была выявлена в 7 (21,9%) наблюдений, во 2-й - в 7 (21,2%).
Отклонения от нормальной двигательной активности плода в 1-й подгруппе отмечались в 6 (18,8%), во 2-й - в 6 (18,2%).
В 1-й и 2-й подгруппе основной группы в 3 (9,4%) и 3 (9,1%), соответственно, отмечалось снижение тонуса плода.
В контрольной группе в 100% случаев патологии ФПС при УЗИ выявлено не было.
В таблице 21 представлена итоговая оценка состояния ФПС по данным УЗИ у беременных основной группы после терапии рецидива хронического пиелонефрита и в контрольной группе.
Состояние гуморального, интерферонового звена системного иммунитета беременных
Для определения состояния общего иммунного статуса при высоком риске внутриутробного инфицирования плода обследовано 99 беременных в сроки от 30 до 39 недель гестации и их новорожденные. Изучали показатели иммунного и интерферонового статуса. В таблице 33 приведены результаты исследования гуморального системного иммунитета, активности интерферона в контрольной группе, основной группе до начала терапии рецидива хронического пиелонефрита.
В основной группе беременных в период рецидива хронического пиелонефрита, до начала терапии, имели место выраженные изменения гуморальної о звена общего иммунного статуса по сравнению с группой контроля.
Повышенный уровень IgM в основной группе указывает на наличие острой или хронической стимуляции инфекционными антигенами иммунной системы пациенток. Уровни IgA, и, особенно IgG, резко снижены в обеих подгруппах основной группы. Данный факт, по-видимому, связан с избыточной стимуляцией иммунной системы, а затем, как следствие, истощением реактивности гуморального звена общего иммунитета. Именно недостаточная выработка иммуноглобулинов способствует хронизации пиелонефрита, его торпидному течению.
Иммунодефицитное состояние способствует не только персистенции патологического процесса, но и повышает вероятность перехода к плоду находящихся в организме матери инфекционных возбудителей. В основной группе беременных в момент рецидива хронического пиелонефрита активность интерферона была повышена по сравнению с контрольной группой в 6,3 раза, что отражает остроту инфекционного процесса, ведь именно бактерии являются высокоактивными индукторами интерферона.
В таблице 34 приведены результаты исследования гуморального звена иммунитета, интерферона в основной группе после проведенной терапии рецидива хронического пиелонефрита по сравнению с контрольной группой.
После проведенной терапии рецидива хронического пиелонефрита в 1-й подгруппе основной группы беременных не было выявлено достоверных различий между показателями иммунного статуса по сравнению с контрольной группой. Данный факт свидетельствует о компенсации нарушений в гуморальном звене общего иммунитета на фоне проведенной терапии, дополненной им-мунокоррекцией. В 1-й подгруппе основной группы после комплексного лечения в гуморальном звене иммунитета отмечались изменения, связанные с им-муномодулирующим эффектом терапии. Именно иммунокоррекцией объяснялось достоверное повышение уровней IgA, IgG в 1-й подгруппе беременных, компенсация вторичного иммунодефицита Во 2-й подгруппе уровень IgM достоверно снизился, что указывает на стихание воспалительного процесса, снижение стимуляции инфекционным агентом иммунной системы макроорганизма. Однако после терапии сохранялись низкие показатели IgG, IgA. Это указывает на наличие и прогрессирование вторичной иммунной недостаточности со сроком гестации.
Достоверное снижение активности интерферона в обеих подгруппах основной группы после лечения, по-видимому, свидетельствует о стихании инфекционного процесса, достижении ремиссии хронического пиелонефрита. Однако, во 2-й подгруппе сохранилась статистически более высокая активность интерферона по сравнению с контрольной.
Влияние терапии на показатели гуморального иммунитета основной группы представлены на рисунке (рисунок 6).
Динамика показателей активности интерферона крови до и после терапии отражена на рисунке 7.
Анализ полученных данных позволяет считать, что иммунный статус беременных основной группы до терапии рецидива хронического пиелонефрита характеризуется нарушением гуморального ответа, дисгаммаглобулинемией, высокой активностью интерферона. Несостоятельность иммунного ответа материнского организма при наличии очага хронической инфекции мочевого тракта повышает риск внутриутробного инфицирования плода.
Патоморфологическое исследование последов
Патоморфологическое исследование последов было произведено в 65 случаях в основной группе и 34 случаях контрольной группы.
При макроскопическом исследовании последов изучали строение плаценты, ее массу, размеры, место прикрепления пуповины, количество сосудов в пуповине, их особенности.
С целью оценки компенсации плаценты вычисляли плацентарно-плодный индекс. В 1-й подгруппе он составил 0,14±0,02, а во 2-й - 0,14±0,03. В контрольной группе этот индекс был равен 0,І6±0,02. Достоверных различий между подгруппами выявлено не было; в основной группе по сравнению с контролем выявлено различие с достоверностью р 0.05. Полученные значения плацентарно - плодного индекса в основной и контрольной группах укладывались в нормативные 0,13 - 0,2 [120].
В таблице 43 представлены особенности прикрепления пуповины в основной и контрольной группе.
Краевое и оболочечное прикрепление, расценивающееся как патологическое, обнаружено в 1-й подгруппе в 3,1% и в 6,1% случаях во 2-й подгруппе. В контрольной группе патологии прикрепления пуповины выявлено не было.
При макроскопическом исследовании на материнской поверхности плаценты были обнаружены признаки расстройства кровообращения: кровоизлияния в 6 случаях (18,8%) 1-й подгруппы и в 5 (15,2%) 2-й подгруппы. Ишемиче-ские инфаркты имели место в 2 наблюдениях (6,3%) 1-й подгруппы и 3 (9,1%) 2-й подгруппы, очаги кальциноза - в 3 случаях (9,4%) 1-й подгруппы и в 3 (9,1%) 2-й подгруппы.
Помимо воспалительных изменений в последах женщин с хроническим пиелонефритом наблюдались и другие морфофункциональные нарушения: признаки незрелости ворсин хориона, неспецифические изменения (циркуляторные расстройства, инволютивно-дистрофические процессы), компенсаторно-приспособительные реакции.
Милованов А.П. (1999) выделяет 6 вариантов патологической незрелости плаценты и 2 относительной: вариант мезенхимальных ворсин, эмбриональных ворсин, промежуточных незрелых, промежуточных дифференцированных (зрелых) ворсин, вариант хаотичных, склерозированных ворсин. Среди 2 форм относительной незрелости выделено: преждевременное созревание ворсин, диссоциированное развитие котиледонов.
В нашем исследовании встречались лишь 2 формы незрелости плаценты. В таблице 44 представлены варианты ворсин, обнаруженные при микроскопическом исследовании последов основной и контрольной групп.
Одной из важных причин нарушения функций плаценты и возникновения ФПН является незрелость ворсин. Она была обнаружена в 8 случаях (25%) в 1-й подгруппе и в 8 (24,3%) во 2-й подгруппе. Сопоставление анамнеза, типа незрелости ворсинчатого хориона позволяет предположить срок гестации, когда произошло воздействие повреждающего агента.
Действие повреждающего агента на 21 - 32 неделе беременности може г привести к персистенции промежуточных дифференцированных ворсин, в основной группе этот тип незрелости плаценты встречался в 16.9% случаев.
Диссоциированное развитие котиледонов (преобладание терминальных зрелых ворсин в сочетании с промежуточными незрелыми) встречалось в 7,7% случаев в основной группе. Данный тип незрелости плаценты имеет место у женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, периодически обостряющимися в различные сроки беременности.
Наличие промежуточных незрелых ворсин обусловлено недостаточностью второй волны инвазии цитотрофобласта в миометральные сегменты спиральных артерий, в промежутке от 8 - 9 до 16 - 18 недель гестации (рисунок 11).
В контрольной группе во всех случаях наблюдалась зрелая плацентарная ткань.
Инволютивно-дистрофические изменения также достаточно часто встречались в последах родильниц основной группы. В 1-й подгруппе псевдоинфаркты были обнаружены в 4 случаях (12,5%), во 2-й - в 4 (12,1%). Истинные инфаркты обнаруживались в 9,4% случаев в 1-й подгруппе, во 2-й - в 6,1%.(рисунок 12).
![Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс]](/i/i/4425/184911.png "Особенности течения беременности родов и состояния новорожденных при различных формах хронического урогенитального хламидиоза [Электронный ресурс] Антонова Светлана Сергеевна")
