Введение к работе
. Актуальность проблемы
Пиелонефрит во время беременности является одной из актуальных проблем современного акушерства. Пиелонефрит оказывает отрицательное воздействие на репродуктивную функцию женщины, осложняет течение беременности и родов у 2-10% женщин (гестоз, невынашивание беременности, рождение незрелых детей, повышенная частота послеродовых осложнений) (Шехтман М.М., 2003; Давлатян А.А., 2004; Авдошин В.П. исоавт., 2005; Вартанова А.О. и соавт., 2006).
Изучаемая проблема является особенно важной для северных территорий Дальневосточного Федерального округа, к которой относится Республика Саха (Якутия), самая обширная из 89 территорий Российской Федерации. Частота пиелонефрита у беременных женщин в Республике Саха (Якутия) составляет 20,6% (2008г.), что превышает аналогичный показатель по Российской Федерации (8,88%). Процессы адаптации беременной женщины в высоких широтах носят характер «биадаптации» - приспособления женского организма к состоянию беременности и адаптации к новым клнмато-географическнм факторам. До настоящего времени вопросы родовспоможения, антенатальной охраны плода в условиях различных регионов Севера решаются без учета северной специфики, используются современные научные данные, полученные в основном, в средних широтах (Ломанская Л.А., 2000). Исследования показали, что в условиях Севера выявляется состояние напряженности физиологических функций, особенно у тех женщин, в деятельности организма которых, имеют место хотя бы небольшие, скрыто протекающие функциональные состояния (Анастасьева Н.В., 2000).
Доказано, что ведущая роль в возникновении пиелонефрита, как во время беременности, так и вне ее, принадлежит бактериальным агентам, преимущественно представителям семейства Enterobactenaceae (Дядык А.И. и соавт., 2000; Владимирова Н.Ю. и соавт., 2001; Sobel J., Кауе D., 2000, MacLean А.В., 2001; Hill J.B. et al., 2005). Авторами была отмечена высокая частота малосимптомных, латентных форм и низкая эффективность лечения пиелонефрита у беремен-ных (Кухтевич А.В., Гордовская Н.Б.,2000).
В последние годы получены данные о том, что воспалительный процесс в почках может быть связан с грибами Candida, уреаплазмами и микоплазмами (Климко Н.Н., 2002).
А.М.Савичева, Н.К.Селимян (2000) считают, что ведущая этиологическая роль при сочетании у беременных женщин уретритов с циститами и пиелонефритами принадлежит уреаплазмам (53,49%), энтеробактери-
ям (43,75%) и микоплазмам (43,75%). Способность этих возбудителей длительно персистировать в организме, а также особенные свойства микоплазм \\, как следствие, высокие скорости мутационных процессов, делает невозможным применение стандартных подходов для терапии этих инфекций (Борхсениус С.Н., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Bebear СМ., Grau О., Charron А., 2000).
В этой связи изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения пиелонефрита у беременных со смешанной инфекцией в условиях Севера представляется актуальным.
Цель исследования
Изучить особенности течения пиелонефрита у беременных женщин в условиях Севера и разработать лечебно - профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты осложнений гестационного периода и улучшение перинатальных исходов.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения пиелонефрита,
осложнений гестационного периода и исходов родов у женщин, прожи
вающих в условиях Севера.
Изучить структуру гинекологической патологии и микробного пейзажа у беременных женщин с пиелонефритом в условиях Севера.
Исследовать парциальные функции почек при хронических формах пиелонефрита у беременных женщин в зависимости от характера микробной флоры урогенитального тракта.
Изучить изменения в системе гемостаза у беременных женщин с хроническими формами пиелонефрита.
Обосновать и оценить эффективность антимикробной терапии, а также терапии, коррегирующей нарушения гемостаза у женщин, гестационный период которых осложнился обострением хронического пиелонефрита.
Научная новизна.
Впервые в Республике Саха (Якутия) в результате проведённого комплексного обследования и сравнительного анализа были выявлены особенности клинического течения пиелонефрита со смешанной урогенитальной микрофлорой.
Установлено, что смешанная условно патогенная и патогенная инфекции, выделенная у 67,54% беременных женщин в условиях Севера, являются причиной хронических форм пиелонефрита и нарушений отдельных параметров системы гемостаза, которые являются ведущими в развитии хронических форм ДВС-синдрома.
Получены новые данные об изменении парциальных функций почек у беременных женщин с хроническим пиелонефритом, при которых
отмечается наличие синдрома гиперфильтрации, выраженного нарушения функции проксимальных и дистальных канальцев, а также дисмета-болических сдвигов (увеличение оксалатов и уратов в моче и мочевой кислоты в крови).
Практическая значимость.
Установлена роль смешанной микрофлоры (миконлазмы, хламндии, вирусы, энтерококки, стафилококки, неспорообразующие анаэробы, грамотрицательные бактерии) в развитии хронического пиелонефрита с латентным или непрерывно - рецидивирующим течением во время беременности.
Выявлено сочетание хронических форм пиелонефрита с высокой частотой гинекологической патологии воспалительного генеза.
Определены оптимальные схемы антимикробной терапии (макроли-ды, бета-лактамные пеиициллины, антимикотики), в сочетании с использованием препарата канефрон, а также курантила N и фраксипа-рина.
Использование предложенных схем у беременных женщин с хроническим пиелонефритом позволило снизить частоту гестоза - в 3,4 раза; преждевре.менных родов - в 1,9 раз, ПН - в 2 раза; перинатальную заболеваемость - в 2,2 раза и не допустить случаев перинатальной смертности.
Положения, выносимые на защиту:
Пиелонефрит у беременных женщин с сочетанной микрофлорой (уреаплазмы, хламндии, ЦМВ, ВПГ, Сап<Наа,знтерококки, стафилококки, клебсиелла) имеет хроническое течение и характеризуется высокой частотой бактериурии с ранних сроков гестации. Течение хронического пиелонефрита происходит на фоне гинекологической патологии воспалительного генеза, сопровождается нарушением парциальных функций почек, выраженными дисметаболическими сдвигами и высокой частотой осложнений беременности.
Основными осложнениями у беременных женщин, гестационный период которых осложнился обострением хронического пиелонефрита, являются нарушения системы гемостаза (сосудисто-тромбоцптарные и плазменно-коагуляционные), сопровождающиеся развитием ПН, гестоза, преждевременного прерывания беременности.
Реализация результатов работы
Материалы диссертации внедрены на практике в работу женской консультации и родильного дома МУЗ «Нерюнгринская ЦРБ» Республики Саха (Якутия), МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Якутска, МУЗ «Городская больница № 11» г. Хабаровска.
Основные положения диссертации внедрены в учебную программу
кафедры акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета и медицинского института Якутского государственного университета им. М.К Аммосова.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на межрайонной конференции акушеров - гинекологов (Нерюнгри, 2008); республиканской научно-практической конференции акушеров-гинекологов Республики Саха (Якутск, 2008); на методическом совещании кафедры акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных публикаций, в том числе 1 в издании рекомендованным ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 170 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 202 источника, в том числе 148 на русском и 54 на английском языке.
