Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении пуэрперального эндомиометрита (обзор литературы) 11
1.1.. Структура возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперия 11
1.2. Методы диагностики пуэрперального эндомиометрита 19
1.3. Традиционное лечение и варианты антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперального периода 37
2.2 Микробиологические методы обследования родильниц 39
2.3 Ультразвуковые методы обследования родильниц с послеродовым эндомиометритом 42
2.4 Статистическая обработка полученных результатов 44
Глава 3. Клинико-микробиологические параллели у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом 45
3.1 Общая характеристика обследованных женщин 45
3.2 Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия 64
3.3 Особенности микрофлоры лохий при различных клинических вариантах послеродового эндомиометрита 73
3.4 Чувствительность возбудителей пуэрперального эндомиометрита к антибактериальным препаратам 78
3.5 Раневая инфекция при пуэрперальном эндомиометрите 92
3.6 Микроорганизмы, определяемые в гемокультуре 96
3.7 Дополнительные методы диагностики микробиологических особенностей пуэрперия 101
Глава 4. Клинико-ультразвуковые параллели у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом 108
4.1 Показатели ультразвуковой гистерометрии при различных клинических вариантах послеродового эндомиометрита 108
4.2 Особенности темпов инволюции матки у родильниц в процессе лечения послеродового эндомиометрита 116
Глава 5. Заключение 124
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список литературы 154
- Структура возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперия
- Клиническая характеристика родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперального периода
- Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия
- Показатели ультразвуковой гистерометрии при различных клинических вариантах послеродового эндомиометрита
Введение к работе
Актуальность темы. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до настоящего времени являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Их частота составляет 5-26%, а в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации они занимают 2-4 место (Стрижаков А.Н., с соавт., 2000; Баев О.Р., 2004; Фролова О.Г., 2004; Басиладзе Е.Н., 2005; Селихова М.С. с соавт., 2007). На протяжении многих десятилетий послеродовой эндомиометрит остается наиболее встречаемой патологией среди прочих проявлений пуэрперальной инфекции (Линева О.И. с соавт., 1999; Никонов А.П. с соавт., 1999, 2005; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В., с соавт., 2004; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Лысенко К.А., 2006; Савельева Г.М., 2006; Глухов Е.Ю. с соавт., 2007).
В последнее время наметилась тенденция к сокращению сроков пребывания родильниц в акушерских стационарах, что имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики стойкого обсеменения внутрибольничными штаммами. В то же время это может приводить к несвоевременной диагностики пуэрперальных инфекционных осложнений (Манухин И.Б. с соавт., 1997; Горин B.C. с соавт., 2001; Самчук П.М. с соавт., 2002).
Несмотря на постоянный поиск новых методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений пуэрперального периода, количество послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний в настоящее время не только остается достаточно высоким (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Пекарев О.Г., 2004), но и увеличивается их удельный вес в структуре причин материнской смертности (Токова 3.3., Мекша Ю.В., 2005; Савельева Г.М., 2006; Тутынина О.В., Егорова А.Т., 2007).
Высокая частота послеродовых инфекций, трудности раннего выявления и лечения диктуют необходимость поиска простых, доступных и малоинвазивных методов их диагностики (Понедельникова О.В., 1998; Бородашкин В.В., 2005; Самчук ПМ. с соавт., 2005; Новикова СВ. с соавт., 2007).
В комплексной терапии послеродового эндомиометрита ведущая роль традиционно отводится антибиотикотерапии. Проблема антимикробной химиотерапии послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний становится особенно актуальной, учитывая нестабильность микробного пейзажа гестационных (Страчунский Л.С. с соавт., 2005, Емельянова А.И. с соавт., 2003) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2002; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005) воспалительных осложнений, что обуславливает следующие особенности «современного» течения послеродового эндомиометрита: преобладание абортивных форм, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая, продолжительность заболевания (Горин B.C. с соавт., 2001; Пекарев О.Г., 2004; Бородашкин В.В. с соавт., 2006, Баев О.Р. с соавт., 2007).
Сложность выбора антимикробной терапии послеродового эндомиометрита также связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Становятся более актуальными и необходимыми комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных микроорганизмов, в том числе высокорезистентных, для эффективной эрадикации возбудителей, которая имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Яковлев, СВ. с соавт., 2006; Никонов А.П. с соавт., 2006).
Экспансия новых антимикробных препаратов на Российский рынок и необходимость фармакоэкономического обоснования применения тех или иных препаратов в рамках формулярной системы конкретных ЛПУ (Емельянова
.И. с соавт., 2003; Шляпников М.Е. с соавт., 2003, 2007; Ушкалова Е.А., 2005), наряду с нестабильностью микробного пейзажа пуэрперальных осложнений и формированием резистентности микроорганизмов к различным препаратам, являются причиной продолжающегося поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов в акушерском стационаре. Кроме того, исследования последних лет свидетельствуют о необходимости стандартизации антимикробной химиотерапии, основанной на принципах доказательной медицины, региональных данных по этиологической структуре воспалительных процессов и по спектру антибиотикорезистентности (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Габбасова Л.А. с соавт., 2005; Чилова Р.А., 2006; Яковлев СВ. с соавт., 2006).
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и обоснование стартовой эмпирической антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита.
Задачи исследования.
1. Изучить клинические особенности современного течения послеродового эндомиометрита.
2. Оценить ультразвуковые параметры матки в условиях осложненного пуэрперия после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.
3. Определить особенности темпов инволюции матки в зависимости от метода родоразрешения, предшествующего развитию послеродового эндомиометрита.
4. Выявить структуру возбудителей послеродового эндомиометрита и раневой пуэрперальной инфекции, особенности микрофлоры лохий при неосложненном течении пуэрперия.
5. Определить чувствительность выделенных у родильниц микроорганизмов к антибиотикам различных химических групп, наиболее часто используемым в акушерско-гинекологической клинике.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основании клинико-лабораторных данных и результатов микробиологического исследования лохий, определены взаимосвязи между вариантами клинического течения и возбудителями ПЭММ (рац. предл. № 569, от 10.10.2007 г.). Получены новые данные о чувствительности микрофлоры лохий при физиологическом и осложненном эндомиометритом пуэрперии к различным антимикробным химиопрепаратам, что послужило основанием разработки аргументированных рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ (рац. предл. № 567, от 10.10.2007 г.). Впервые изучены и проанализированы ультразвуковые параметры инволюции матки при осложненном эндомиометритом пуэрперии с использованием не только стандартных показателей ультразвуковой гистерометрии, но и комплекса унифицированных индексов и формул (рац. предл. № 568;"от 10.10.2007 г.).
Впервые проведена оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологической диагностики (степень выраженности фагоцитоза (рац. предл. № 570, от 10.10.2007 г.), определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) с целью выбора оптимального антимикробного препарата для лечения родильниц с ПЭММ. Полученные в ходе проведенных исследований результаты позволяют раскрыть механизмы реализации инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, оценить этиологическую роль выделенных из лохий микроорганизмов в развитии ПЭММ.
Практическая значимость работы. Данные по чувствительности микрофлоры лохий к антимикробным препаратам различных химических групп при физиологическом и осложненном течении пуэрперия послужили основой для разработки рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ. Клинико-лабораторная оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологического
исследования (степень выраженности фагоцитоза, определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) позволяет рекомендовать их в практику работы акушеров-гинекологов, врачей клинической лабораторной диагностики и бактериологов с целью оптимизации диагностики и антимикробной терапии ИЭММ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Показатели ультразвуковой гистерометрии являются информативным критерием диагностики и оценки эффективности терапии различных клинических вариантов ПЭММ.
2. Клинические проявления раневой акушерской инфекции выявляются у родильниц с ИЭММ в 22,7% случаев. Спектр возбудителей раневой инфекции в послеродовом периоде принципиально отличается от возбудителей ПЭММ.
3. Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом пуэрперии отличается как по видовому составу, так и по чувствительности тождественных видов микроорганизмов к антимикробным препаратам различных химических групп.
4. Ингибиторозащищенные пенициллины являются препаратами выбора при проведении антибиотикопрофилактики у рожениц и для стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях ММУ «ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова» (Самара, 2005) и ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбышевск» (Новокуйбышевск, 2007), на Всероссийских (Москва, 2006, 2007) и Первом Региональном (Казань, 2007)»научных форумах «Мать и дитя».
Материалы диссертации обсуждались» на совместном научном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (27.11.2007 г.).
Публикации и внедрение. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Оформлены 4 рационализаторских предложения.
Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко», ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбышевск». Данные по выбору антимикробных препаратов для профилактики инфекционных осложнений учтены при разработке Регионального протокола «Антибиотикопрофилактика в акушерстве и гинекологии», рекомендованного Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области (2008).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 160 источников, в том числе 41 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 41 рисунком.
Структура возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперия
Послеродовые инфекционные заболевания представляют актуальную проблему современного клинического акушерства, что обусловлено их высокой частотой (5—26%) (Кулаков В.И. с соавт., 2002; 2004; Баев О.Р., 2002; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004) и ролью в структуре материнской смертности (Токова 3.3. с соавт., 2004; 2005; Савельева Г.М., 2006).
Наиболее частыми инфекционными осложнениями после родов являются эндомиометрит (ПЭММ) и раневая инфекция. Частота ПЭММ в популяции составляет 3—8%, при патологических родах достигает 20%, у женщин с высоким инфекционным риском - до 55%, частота раневой инфекции лапаротомного шва - 4-5% (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004). Поздняя диагностика и нерациональная терапия родильниц с ПЭММ могут привести к распространению пуэрперальной инфекции - развития генерализованных форм — перитонита и сепсиса (Самчук П.М. с соавт., 2002; Куперт М.А. с соавт., 2003; 2005).
Среди факторов, предрасполагающих к развитию локальной пуэрперальной инфекции, условно выделяют две группы: факторы, связанные с состоянием женского организма до и во время беременности, и факторы, зависящие от особенностей течения родов (Ковтун О.Г., 2007).
Проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний обусловлена прежде всего высокой частотой вирусно-бактериальных инфекций (пиелонефрит, тонзиллит, хроническая герпетическая инфекция) и дисбиотических состояний (генитальный кандидоз, бактериальный вагиноз) у беременных (Хамадьянов У.Р. с соавт., 2002; Куперт М.А., Куперт А.Ф., 2005; Акудович Н.В. с соавт., 2005; Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2006). Повышение роли условно-патогенной микрофлоры в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц, а также рост числа устойчивых к лекарственным препаратам штаммов оказали существенное влияние на клиническое течение отдельных нозологических форм инфекции, привели к снижению эффективности антибактериальной терапии и увеличению риска инфекционных осложнений.
Длительное пребывание беременной в стационаре, повторные, иногда многократные госпитализации на протяжении беременности являются не только факторами, способствующими развитию госпитальной инфекции, но и составной частью проблемы «акушерской агрессии» (Радзинский- В.Е., 2005). Штаммы данных микроорганизмов, обладая вирулентностью и множественной устойчивостью к антибиотикам, занимают особое место в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний после родов.
Важное значение имеют и невоспалительные гестационные осложнения (гестоз и хроническая плацентарная недостаточность), создающие значительный риск для неполного освобождения матки от частей последа и сгустков крови (Басиладзе Е.Н., 2005).
В развитии инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц, наряду с инфицированием родовых путей и снижением защитных сил материнского организма, существенную роль играют осложнения родов. К ним относятся длительный безводный период, аномальная родовая деятельность, нерациональное купирование болевого синдрома, частые влагалищные исследования, травмы родового канала, оперативные вмешательства, патологическая кровопотеря (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Пальчик Е.А. с соавт., 2005).
В историческом аспекте этиология воспалительных заболеваний женских половых органов прошла несколько этапов. Последние включали смену в 60-70-х годах прошлого столетия стрептококков как основных возбудителей стафилококками при одновременном возрастании роли кишечной флоры. В 90-х годах прошлого столетия в этиологии воспалительных заболеваний генитального тракта все большее значение приобретала анаэробная флора (бактероиды, пептококки и пептострептококки), которая нередко выделялась в ассоциации с аэробами (энтерококк, кишечная палочка) (Гуртовой Б.Л: с соавт., 1996., Кулаков В.И., с соавт., 2004). В последние годы повышается роль условно-патогенной микрофлоры (энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, анаэробные грамположительные кокки) в этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний (Баев 0;Р. с соавт., 1997; Емельянова А.И. с соавт., 2003, Стрижова Н.В. с соавт., 2005). Роль- верифицируемых при ПЭММ микоплазм, хламидии и вирусов в і качестве этиологически значимых возбудителей пуэрперальной инфекции- сомнительна, но достаточно высокая частота встречаемости данных микроорганизмов в микстах требует дальнейшего изучения (Мальцева Л.И. с соавт., 2003; Драгунова Н.Е., 2003; Хасанов А.А. с соавт., 2006; Дружинина Е.Б. с соавт., 2006; Gongalves L.F. et al., 2002).
Характерной особенностью ПЭММ в современных условиях является его полиэтиологичность. Большое разнообразие возбудителей, главным образом условно-патогенных и их ассоциаций, лишает не только ПЭММ, но и любые проявления инфекции после родов нозологической специфичности.
Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища становится особенно толстой. Эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них осуществляется с максимальной интенсивностью, что предопределяет благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. По мере развития беременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличивается количество лактобацилл.
Клиническая характеристика родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперального периода
Клинический раздел работы проведен на базе родильного отделения №20 и отделения септической гинекологии №19 ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара.
Проведено ретро- и проспективное клинико-статистическое исследование 100 клинических случаев неосложненных родов и 194 клинических случаев родильниц с ПЭММ для выявления современных особенностей клинического течения настоящего заболевания. Указанное число обследованных женщин превышало минимальное для получения достоверных результатов количество наблюдений, определяемое формулой Лера (формула 1) при заданной мощности критерия 80%, что рекомендуется при медико-биологических исследованиях (Петри А., Сэбин К., 2003): где 16 — коэффициент, отражающий мощность в 80%, 8/о - стандартизованная разность (8- различия, а - стандартное отклонение).
Основную группу составили 194 родильницы с ПЭММ, которые были разделены на 2 группы в зависимости от метода родоразрешения (А) и варианта ПЭММ (В): IA — 129 больных эндомиометритом, развившимся после самопроизвольных родов; ПА - 65 пациенток с эндомиометритом, развившимся после операции кесарево сечение; IB — 46 родильниц с эндомиометритом, развившимся на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови. II В — 148 больных эндомиометритом при условно «чистой» полости матки.
Согласно классификации Б.Л. Гуртового с соавт. (2004) все пациентки внутри анализируемых групп были разделены по трем клиническим формам ПЭММ: легкая, средней тяжести и тяжелая.
Контрольную группу составили 100 родильниц с неосложненным течением пуэрперального периода.
Согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., 2001), лабораторное обследование родильниц включало общеклинический анализ крови, бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого, бактериологическую оценку лохий, патогистологическое исследование последов и соскобов из полости матки (в случаях ее инструментального опорожнения при ПЭММ).
Исходя из полученных данных гемограмм, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле 2. (32Пл + 8Мл + 4Ю + 2П + С) / (16Э + 2Б + Mo + Л), (2) где Пл - плазматические клетки, Мл - миелоциты, Ю - юные нейтрофилы, П - палочкоядерные нейтрофилы, С - сегментоядерные нейтрофилы, Э -эозинофилы, Б — базофильные лейкоциты, Мо - моноциты, Л - лимфоциты (Савельев B.C. с соавт., 2006).
Микробиологический раздел работы проведен на кафедре общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Бактериологическое исследование лохий проводили следующим способом. Материал забирали стерильным ватным тампоном после обнажения шейки матки стерильным гинекологическим зеркалом на пятые сутки после родов у женщин с неосложненным пуэрперальным периодом и до начала антибактериальной терапии у родильниц с послеродовым эндомиометритом. Поскольку цервикальный канал на пятые сутки после родов окончательно не сформирован, тампон вводили непосредственно в цервикальный канал на глубину 2-3 см., затем помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). Второй тампон с материалом помещали в герметичную транспортную среду Кэри Блэйр для бактерий-анаэробов. Пробирки с сахарным бульоном инкубировали в термостате при 37С в течение суток, после чего из них делали посевы на 5% кровяной агар, на среду Сабуро. Посевы инкубировали в термостате при 37С в течение двух суток. Идентификацию микробных культур проводили по морфологическим и культуральным свойствам.
Посевы с транспортной среды для анаэробов проводили не позднее, чем через 2 часа после взятия материала, на.среду Wilkins-Chalgren (производства OXOID-Limited, England). Материал инкубировали в анаэростате в течение пяти суток, после чего проводили определение рода и видовой принадлежности микроорганизмов.
При посеве раневого отделяемого материал забирали стерильным ватным тампоном до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭММ и помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). После инкубации пробирок в термостате при 37С в течении суток, из транспортной среды делали посевы на 5% кровяной агар.
Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия
На основании проведенного бактериологического исследования лохий у родильниц основной- и контрольной групп выявлено, что видовой состав микроорганизмов у данных групп больных отличается. При неосложненном пуэрперальном периоде встречаются микроорганизмы, представленные в таблице 15.
Из приведенных данных видно, что наиболее часто при аэробных условиях культивирования встречаются микроорганизмы рода Enterococcus — 58,2±6,6%, Escherichia - 27,3±6,0%, грибы рода Candida — 20,0±5,4%; представители рода Streptococcus и условно-патогенные стафилококки выявляются в 16,4±4,9%, случаев каждый. Другие бактерии выявляются значительно реже.
Таким образом, при физиологическом пуэрперии в лохиях родильниц при аэробном культивировании обнаруживаются, в основном, представители кишечной группы микроорганизмов {Enterococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp.).
Микроорганизмы, определяемые при посеве лохий родильниц с физиологическим течением пуэрперия в анаэробных условиях представлены в табл. 16.
Анализ данных, представленных в таблицах 15, 16 позволяет сделать вывод, что при физиологическом течении пуэрперия около 90% микроорганизмов, определяемых при посеве лохий в аэробных условиях, являются представителями кишечной флоры. Более чем в половине случаев это различные представители рода Enterococcus и около 30% составляет Escherichia coli. Из анаэробных бактерий определяются микроорганизмы родов Bacteroides, Veillonella, Actinomyces, Peptococcus, Peptostreptococcus.
Выявленный микробный состав, определяемый в лохиях при неосложненном пуэрперии, отличается от возбудителей ПЭММ (табл. 17).
Таким образом, возбудители ПЭММ представлены большим видовым разнообразием микроорганизмов, основными из которых являются Escherichia coli и условно-патогенные стафилококки.
Сравнивая данные, приведенные в таблицах 27 и 29 можно констатировать, что при неосложненном пуэрперии достоверно чаще, чем при ПЭММ встречаются грибы рода Candida и Enterococcus spp., в то время как Staphylococcus aureus чаще обнаруживается при развитии ПЭММ (р 0,05).
Микроорганизмы родов Streptococcus, Moraxella не встречались при ПЭММ, а роды Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia не обнаружены при физиологическом течении послеродового периода (р 0,05).
Кроме того, при ПЭММ чаще отсутствует рост бактерий в аэробных
Нами проанализированы результаты бактериологического исследования лохий женщин с ПЭММ до начала лечения с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Определена структура возбудителей пуэрперального эндомиометрита по семействам (рис.7).
Из приведенных данных видно, что более половины микроорганизмов представлены энтеробактериями {Enterobacteriaceae - 42,62±3,66% и Enterococcoceae - 9,84±2,20%) при достаточно высокой частоте встречаемости представителей семейства Місгососсосеае (Staphiloccocus - 28,42±3,33%) что безусловно указывает на ведущую роль этих микроорганизмов в этиологии эндомиометрита после родов.
Из данных, представленных в таблице 15 следует, что независимо от метода родоразрешения лидирующими возбудителями послеродового эндомиометрита являются кишечная палочка и условно патогенные стафилококки. Так, Escherichia coli встречаются в 25,86±5,75% и 30,11 ± 4,76%, а условно-патогенные стафилококки - в 15,52 ± 4,75% и 27,96 ± 4,65% случаев соответственно при ПЭММ, развившемся после кесарева сечения и самопроизвольных родов.
Микроорганизмы, встречающиеся при ПЭММ, развившимся после самопроизвольных родов, представлены видами: Enterococcus spp. - 10,75 ± 3,21%, Staphylococcus aureus - 9,68 ± 3,07%, Klebsiella spp. - 8,60 ± 2,91%, Burkholderia cepacia - 7,53 ± 2,73%. Ha Enterobacter spp. и Acinetobacter spp. приходится no 6,45 ± 2,55%. Stenotrophmonas maltophilia определяется в 3,23 ± 1,83% случаев. В 2,15 ± 1,50% выявляются Micrococcus spp. и Citrobacter spp.
Другие микроорганизмы (Serratia spp., Neisseria flavescens, Morganella morganii, Kluyvera askorbata, Aerococcus viridans) высеваются в, 1,08±1,07% случаев. Грибы рода Candida представлены только видом Candida albicans и встречаются в 2,15 ± 1,50%. При посеве лохий в аэробных условиях культивирования в 15,05 ± 3,71% случаев отсутствует рост микроорганизмов.
При развитии ПЭММ после трансабдоминального родоразрешения в порядке убывания частоты встречаются следующие возбудители: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и Enterobacter spp. no 13,79 ± 4,53% каждый; Burkholderia cepacia встречается в 5,17 ± 2,91% случаев; Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. - no 3,45 ± 2,39%) каждый. На остальные бактерии (Serratia spp., Proteus spp., Pantoea aglomerans, Kluyvera askorbata, Flavimonas orizihabitans, Citrobacter spp.,Cedecea spp.) по частоте приходится по 1,72 ± 1,71%. Грибы рода Candida определяются в 12,07 ± 4,28 %, из них Candida albicans - в 6,90- ± 3,33%.
Показатели ультразвуковой гистерометрии при различных клинических вариантах послеродового эндомиометрита
Нами изучены ультразвуковые параметры гистерометрии у 194 родильниц с пуэрперальным эндомиометритом до и после лечения с целью выявления закономерностей инволюции матки в процессе лечения ПЭММ.
При проведении анализа ультразвуковых показателей гистерометрии в зависимости от метода родоразрешения выявлено, что в IA группе родильниц с ПЭММ после самопроизвольных родов длина тела матки до лечения эндомиометрита составила 8,91 ± 0,21 см, а во ПА группе родильниц с ПЭММ после ретровезикального кесарева сечения - 10,34 ± 0,36 см (р 0,001). Различия по другим параметрам, определяемым до лечения родильниц с ПЭММ представлены на рисунке 25.
Анализируя представленные показатели следует заметить, что переднезадний размер составил 6,13 ±0, 14 мм и 6,32±0,15 см, а ширина тела матки - 8,21 ± 0,19 см и 8,67 ± 0,22 см соответственно в IA и ПА группах.
Размер полости матки в анализируемых группах достоверно не различался и составил 1,02 ±0,09 см и 1,11 ±0,08 см. (р 0,05)
При оценке изучаемых параметров после лечения ПЭММ, выявлено достоверно значимое изменение показателя длины тела матки у родильниц с эндомиометритом, развившимся после операции ретровезикального кесарева сечения (р 0,01). (рис. 26).
Анализ представленных значений ультразвуковой гистерометрии выявил, что в группе женщин после самопроизвольных родов показатель длины тела матки составил - 7,41 ± 0,16 см, переднезаднего размера - 5,25 ± 0,10 см, ширины - 7,24 ± 0,14 см, размер полости матки - 0,37 ± 0,05 см. Во ПА группе: длина - 8,63 ±0,22 см, переднезадний размер - 5,38 ±0,13 см, ширина - 7,20 ± 0,18 см, размер полости матки - 0,43 ± 0,07 см. по До лечения родильниц с ПЭММ объем матки, определяемый как среднеарифметическое значение объемов, полученных при рассчете по формулам А.Н. Стрижакова с соавт. (2004) и Ю.Д. Ландеховского (1988), достоверно больше в группе женщин после оперативных родов (р 0,05) соответственно 246,27±14,97 см3 и 312,22±24,42 см3 (рис. 27).
Динамика изученных показателей после лечения в анализируемых группах достоверно не отличались. Так, объем матки составил - 149,52± 17,93 см3 и 176,3 7± 11,90 см3 в соответствующих группах больных.
Кроме показателей ультразвуковой гистерометрии, в группе родильниц, у которых ПЭММ развился после абдоминального родоразрешения, отмечены следующие структурно-анатомические изменения органов малого таза и передней брюшной стенки, полученные в результате ультразвукового исследования малого таза (табл. 28).
У 36 женщин (55,38 ±6,17%) выявлены анатомические изменения матки и передней брюшной стенки. Из них 18 (50,00±8,33%) имели легкое течение заболевания, 14 (38,89±8,13%) - средней степени тяжести и 4 (11,11±5,24%) тяжелое. Таким образом, тяжелое течение заболевания встречается реже в данной группе, чем легкой и средней степени тяжести (р 0,01).
Гематомы различных локализаций определялись при УЗИ в 20 клинических случаях, составляя 55,56±8,28% анатомических изменений определяемых при ПЭММ развившимся после оперативных родов. Таким образом, наиболее частой является локализация гематом, непосредственно связанных с гистеротомией, чем с обеспечением хирургического доступа к беременной матке.
Размеры анализируемых гематом варьировали от 2,0 до 50см . У 6 родильниц (30,00±10,25%) потребовалось оперативное лечение - пункция гематом под контролем ультразвукового сканирования, вскрытие нагноившихся гематом с последующим наложением вторичных швов. Гематомы, потребовавшие оперативного лечения локализовались преимущественно в передней брюшной стенке — в 4 клинических случаях, 1 гематома находилась под пузырно-маточной складкой и 1 - подпеченочная.
Другие родильницы получали консервативное лечение, причем наличие гематом различной локализации не повлияло на тактику ведения родильниц.
Образование инфильтрата по ходу шва на передней брюшной стенке наблюдалось в 7 (10,77±3,85%) клинических случаях, причем у 4 родильниц с признаками абсцедирования, что явилось показанием к вскрытию абсцесса, санации его полости и последующим наложением вторичных швов на передней брюшной стенке.
Положительный «симптом ниши» в результате ультразвукового сканирования послеродовой-матки нами выявлен у 16 (24,62±5,34%) родильниц IIA группы, что составляет 44,44±8,28% всех анатомических изменений, выявляемых- у женщин с послеоперационным ПЭММ. В данной группе родильниц проводилась консервативная терапия, не отличающаяся от пациенток, у которых названный симптом не выявлялся.
Необходимость радикального хирургического вмешательства -экстирпации матки с маточными трубами возникла лишь в двух клинических наблюдениях среди женщин с выявляемым положительным «симптомом ниши» (12,50±8,27%), причем одна из пациенток была ВИЧ-инфицированна.
При сравнениии сроков манифестации заболевания и количества койко-дней, необходимых для терапии родильниц с выявляемыми при УЗИ анатомическими изменениями органов малого таза и передней брюшной стенки и без таковых, достоверных различий не получено (табл. 29).
