Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Новые подходы к проблеме эпилепсия и беременность 9-31
1.1. Современные сведения о течении эпилепсии 9-17
1.2. Эпилепсия и беременность 17-18
1.3. Особенности течения беременности и исходы у женщин с эпилепсией 18-20
1.4. Противоэпилептическая терапия при беременности 20-24
1.5. Особенности антенатальной патологии у детей от матерей, страдающих эпилепсией . 24-3 0
1.6. Гестационная эпилепсия 30-31
Глава 2. Материалы и методы исследования 32-47
2.1. Общая клиническая характеристика исследуемых групп 32-35
2.2. Клиническая характеристика контрольной группы 36-38
2.3. Методы исследований 38-45
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 45-47
Глава 3. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, получающих монотерапию 48-63
Глава 4. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией и получающих политерапию 64-81
Глава 5. Оценка состояния плодов и новорожденных от женщин, страдающих эпилепсией 82-96
Заключение 97-116
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Указатель литературы 119-132
- Особенности течения беременности и исходы у женщин с эпилепсией
- Гестационная эпилепсия
- Общая клиническая характеристика исследуемых групп
- Статистическая обработка полученных результатов
Введение к работе
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, которые возникают в результате чрезмерной нейронной активности и сопровождаются различными клиническими и параклиническими проявлениями (7, 14, 33, 73). Эпилепсия является одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы и значимой медико-социальной проблемой. Эпилептический приступ может быть признаком не только эпилепсии как особой болезни, но и других органических заболеваний мозга в настоящий период (7, 28, 29, 34, 84).
Частота встречаемости эпилепсии 50-70 на ЮОтыс. населения в год, распространенность эпилепсии 5 — 10 на 1 тыс человек, не менее 1 припадка в течение жизни переносят 5% населения, у 20 - 30% больных заболевание является пожизненным (7, 26, 87, 90). Около 1% беременных женщин страдают эпилепсией (58, 64); среди них у 13% манифестация заболевания приходится на период беременности, а приблизительно в 14% припадки у женщин наблюдаются исключительно во время беременности — так называемая гестационная эпилепсия (5, 7, 10, 16, 17, 20, 54, 64).
При изучении сочетания эпилепсии и беременности возникают три основные проблемы: влияние беременности и родов на течение эпилепсии, влияние эпилепсии и противоэпилептической терапии на гестационный процесс, а также влияние эпилепсии и противоэпилептической терапии на перинатальное состояние плода.
Существуют различные мнения в отношении этих вопросов. Неоднозначны, по данным литературы, и вопросы ведения беременности и способов родоразрешения у данной категории пациентов. Вероятно, все эти проблемы связаны с этиологическими факторами эпилепсии, клиническими ее проявлениями и характером противоэпилептического лечения до и во
время беременности, с недостаточными статистическими данными по этой патологии в период беременности (2, 5, 16, 23, 48, 49, 99, 123, 133).
За последние годы изучались механизмы изменения течения эпилепсии в период беременности с позиции стрессовых, метаболических, гормональных, электролитных гипотез, а также с позиции изменения метаболизма применяемых антиконвульсантов во время беременности (4, 13, 18, 24, 27, 33, 36, 45, 59, 65, 66, 68, 86, 101). Роль стрессовых факторов в механизме обострения эпилепсии во время беременности изучена недостаточно. Известно, что сама беременность часто сопровождается различными психологическими изменениями, изменениями эмоционального статуса, повышенной утомляемостью. Усиление эпилептического процесса и его генерализацию в период беременности некоторые авторы (9, 16, 26, 35, 51, 72, 76) связывают с развитием гестационной детерминанты в ЦНС во время беременности.
Метаболическую концепцию объясняют тем, что во время беременности увеличивается задержка воды и натрия в организме, что может способствовать рецидиву процесса (5, 15, 48, 49, 123, 130).
Кроме того, по последним данным, концентрация противоэпилептических препаратов в крови беременных изменяется (увеличивается или уменьшается), что влияет на течение эпилепсии и беременности (11, 12, 13, 14, 22, 24, 25, 34, 43, 45, 53, 59, 62).
Не исключается, что увеличение соотношения эстрогены/прогестерон во время беременности приводит к изменениям биоэлектрической активности головного мозга, что выражается клинически учащением приступов.
До настоящего времени не разработана четкая концепция ведения таких пациентов (6,14, 16, 54, 60, 72, 82).
Концентрации противосудорожных препаратов в крови в разные сроки беременности могут варьировать в результате изменений степени их связывания с белками плазмы, метаболизма и почечного клиренса. В целом
б ' наблюдается тенденция к снижению концентраций противосудорожных средств по мере увеличения сроков беременности, что способствует учащению приступов. Обычно они падают до минимального уровня к моменту родов и возвращаются к исходным показателям в течение последующих 8 недель. Особенно выражено снижение концентраций фенитоина. Концентрация фенобарбитала падает на ранних стадиях беременности, карбамазепина- в третьем триместре. Напротив, концентрации вальпроевой кислоты могут значительно повышаться в последнем триместре беременности (12,13, 25, 27, 31, 43, .46, 59, 64, 73, 74).
Для назначения адекватной противоэпилептической терапии необходимо определить тип эпилепсии и припадков в соответствии с классификацией (Комиссия по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги, 1981 г. , приняла Международную классификацию эпилепсии и эпилептических приступов).
Ясное представление об этиологии эпилепсии в каждом конкретном случае в целом необходимо для обоснованных рекомендаций больным.
Прежде всего, требует решения вопрос о возможности беременности у больной, с оценкой противопоказаний, абсолютных или относительных, к беременности и родам. При этом оценки заслуживают сохранность личности больной, глубина изменений характера, интеллекта, работоспособности, тяжесть и течение заболевания.
При анализе течения беременности у больных эпилепсией выявила следующее, что чем тяжелее эпилепсия протекает до беременности, тем чаще можно ожидать ухудшение ее течения в период гестации. И при более тяжелом течении эпилепсии в период беременности чаще наблюдаются осложнения во время беременности (2, 3, 5).
Эпилепсия может осложнять течение беременности и приводить к развитию врожденных аномалий у новорожденных. При этом риск внутриутробной и неонатальной смертности в 2-3 раза превышает таковой для населения в целом. Врожденные аномалии разной степени тяжести
встречаются у 4-10 % детей, матери которых страдают эпилепсией (23, 49, 75, 83, 87).
В настоящее время преобладает точка зрения, согласно которой, нарушения, встречающиеся у плода, имеют комплексную этиологию, однако ведущим фактором является тератогенность противосудорожных препаратов (2, 7, 31, 42, 45, 50, 51, 57, 61, 63).
Нередко женщина, страдающая эпилепсией, с наступлением беременности (сама или по рекомендации), полностью отказывается от приема противосудорожных средств. Как правило, это влечет за собой возобновление или учащение припадков, вплоть до эпилептического статуса.
Таким образом, данная многоплановая проблема, как ведение беременных с эпилепсией, является в настоящее время крайне актуальной. В связи с тем, что до настоящего времени не решены такие вопросы, как ведение беременности и родов у больных эпилепсией в зависимости от общего состояния беременной, течения основного заболевания, жизнеспособности плода и эффективности противоэпилептического лечения (5,23,26,31,49,72,73,87).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Целью настоящего исследования явилось определение выбора адекватной фармакотерапии у беременных, страдающих эпилепсией и разработка оптимальной тактики их ведения и родоразрешения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, в зависимости от схем применения антиконвульсантов.
2.Изучить концентрацию противоэпилептических препаратов в динамике беременности в зависимости от схем лечения эпилепсии.
3.Изучить влияние проводимой противоэпилептической терапии на состояние плода и новорожденного.
4,Оптимизировать тактику ведения и выработать алгоритм планирования беременности у женщин, страдающих эпилепсией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1.Впервые изучена концентрация противоэпилептических препаратов в сыворотке крови у беременных, страдающих эпилепсией, в динамике беременности в зависимости от схемы противоэпилептической терапии.
2.Изучена особенность течения эпилепсии при беременности и выработана тактика ведения беременности, родов и послеродового периода у больных с эпилепсией в зависимости от схем противоэпилептической терапии.
3.Впервые выработана оптимальная схема применения
противоэпилептических препаратов у беременных, страдающих эпилепсией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты работы могут быть использованы для
дифференцированного подхода к противоэпилептической терапии и
акушерской тактике у больных эпилепсией, что позволит своевременно
решить вопрос о возможности продолжения беременности, осуществлять
более рациональное ведение беременности и последующих родов, а также
способствовать снижению частоты акушерских осложнений и
перинатальной патологии.
Полученные данные этой работы могут являться основой для оптимальной тактики ведения беременных женщин, страдающих эпилепсией и их потомства.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Течение беременности и родов у женщин, страдающих эпилепсией, зависит от проводимой антиконвульсантной терапии во время беременности. Наиболее эффективной противосудорожной терапией при беременности является монотерапия, не зависимо от препарата выбора, т. к. беременные с эпилепсией, получающие политерапию, входят в максимальную группу риска по развитию акушерских осложнений по сравнению со здоровыми.
Концентрации антиконвульсантов в сыворотке крови в динамике беременности и послеродовом периоде находятся в общепринятых терапевтических пределах, независимо от схем лечения эпилепсии.
Дети от матерей, страдающих эпилепсией и получающих политерапию антиконвульсантами, входят в максимальную группу риска по развитию перинатальной патологии.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные схемы ведения беременности, родов, послеродового периода у женщин, страдающих эпилепсией, используются в работе родильного отделения ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова, где концентрируются беременные с нервно-психической патологией.
Особенности течения беременности и исходы у женщин с эпилепсией
Эпилепсия встречается в популяции в 1% случаев (5, 10, 26, 31, 33), при этом от 25% до 40% больных являются женщинами детородного возраста. По другим данным (55, 89, 90, 99, 100, 105) около 1% беременных женщин страдают эпилепсией; среди них у 13% манифестация заболевания приходится на период беременности, а приблизительно в 14% приступы у женщин наблюдаются исключительно во время беременности - так называемая гестационная эпилепсия. По другим данным около 0,3-0,4% новорожденных из всего количества детей рождаются от матерей больных эпилепсией (26, 27, 45, 51, 52, 63, 67, 88, 108). Высок риск во время беременности такого жизнеугрожающего состояния как эпилептический статус, частота которого достигает 3% (29, 30, 105, 111, 123).
При изучении сочетания эпилепсии и беременности возникают три основные проблемы: влияние беременности и родов на течение эпилепсии, влияние этого заболевания на беременность и роды, а также влияние эпилепсии на перинатальное состояние плода. Роль фетоплацентарного комплекса в изменении метаболизма антиконвульсантов во время беременности изучена недостаточно. Как плацента, так и печень плода в поздние сроки беременности могут принимать активное участие в метаболизме антиконвульсантов. Препараты вальпроевой кислоты могут накапливаться в тканях плода, особенно в печени и головном мозге. Обследовав 4 беременных, больных эпилепсией, авторы обнаружили увеличение концентрации вальпроевой кислоты в вене пуповины. К концу беременности уровень кислоты в вене превышал содержание препарата в крови матери на 45-119%. Данная гипотеза требует уточнения (5, 21, 22, 31, 36,39,42,65,74,88,101).
По данным ряда исследователей, у больных эпилепсией женщин частота токсикоза беременных, преждевременных родов, самопроизвольных абортов, аномальных положений плода и плаценты, а также вероятность рождения близнецов практически не отличается от популяционных показателей. Показано также, что заболевание само по себе существенно не влияет на структуру родовспоможения и частоту врачебных манипуляций в сравнении со среднестатистическими показателями для соответствующих регионов (16, 34, 36, 41, 73, 75, 87, 100).
Вместе с тем, частота перинатальной смертности и частота проводимых по медицинским показаниям абортов превышает среднестатистические показатели (19, 20, 31, 33, 49, 75, 87, 100).
По данным некоторых авторов (3, 48, 49, 135) у больных эпилепсией женщин повышен процент кесарева сечения, преждевременных родов и эклампсии. Исследованиями (61, 74, 87, 135) показано, что преждевременные роды встречаются в 4-11% наблюдений. Отмечено более частое снижение показателей по шкале Апгар (129, 131, 133, 135). Вес новорожденных менее 2500 гр наблюдается в 7-10% (72, 113, 114, 132, 133). На материале итальянских авторов (55, 57, 62) по результатам анализа 315 новорожденных выявлено снижение веса, роста, диаметра головки на 10% при сравнении с итальянскими стандартами соответственно в 15%, 1% и 19%. До конца не изученными считаются вопросы риска развития геморрагии новорожденного, мать которого во время беременности получала противоэпилептические препараты, индуцирующие ферменты печени.
Очень важен показатель перинатальной смертности. Показано, что перинатальная смертность у детей, рожденных от больных эпилепсией матерей в 1,2-2 раза превышает среднестатистические показатели (15, 19, 20, 33, 87, 100, 121). Причина повышенной перинатальной смертности до сих пор окончательно не выяснена.
По данным авторов (30, 31, 33) наиболее неблагоприятное влияние на течение беременности оказывают генерализованные первично и вторично тонико-клонические припадки, менее - парциальные без вторичной генерализации, однако практически невозможно прогнозировать развитие генерализованных судорожных припадков, если предшествовали парциальные. Генерализованные судорожные припадки опасны прежде всего потенциальными травмами и анокси-ишемическими изменениями, сопутствующими припадкам (как общими, связанными с нарушением дыхания матери во время тонической фазы припадка, так и плацентарно-фетальными, обусловленными ухудшением кровообращения в связи с сокращением матки), дисфорическими состояниями и другими нежелательными психоэмоциональными ситуационно-обусловленными реакциями матери (постприпадочная спутанность сознания, возбуждение, сумеречное состояние сознания и пр.).
Не доказанным считается повышение риска геморрагии в раннем послеродовом периоде у детей, матери которых во время беременности принимали АЭП (111, 114, 116, 121), не смотря на описание в мировой литературе свыше 40 подобных наблюдений (84, 87, 113). Описан также случай внутриутробного кровоизлияния у плода 19 недель беременности во время развития у матери генерализованного судорожного припадка (116). Однако патогенетические предпосылки дефицита витамина К у новорожденного достаточно убедительны: показано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р450), циркулируя в организме ребенка, взаимодействуют с витамином К, снижая эффективность последнего. Витамин К играет решающую роль в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций (протромбин, факторы II, VII, IX, X). Отмечено также повышение скорости деградации витамина К в течении ближайших 24 часов после родов (52, 53). По данным авторов, предлагаемое внутримышечное введение витамина К в раннем послеродовом периоде предотвращает кровоизлияния у новорожденных, индуцированные приемом АЭП. Однако, по их данным, применение витамина К приводит также к повышению риска развития злокачественных новообразований в детском возрасте. Некоторые авторы (45, 50, 68, 88) также не поддерживают мнение о необходимости антенатального назначения витамина К у больных эпилепсией женщин. Одним из контраргументов назначения беременным женщинам перед родами витамина К является угроза тромбоза (8, 52, 111, 121).
Гестационная эпилепсия
Для ранней диагностики спинальных дисплазий комитет по генетике, беременности и детству Международной Лиги по борьбе с эпилепсией рекомендует исследовать концентрацию альфа-фетопротеина в амниотической жидкости (диагностическая эффективность которой составляет 95%) и проводить УЗИ исследование плода в сроки 16-18 недель. Исследуется также концентрация ацетилхолинестеразы сыворотки крови -как маркера дизонтогенеза ЦНС (Commission on Genetics, Pregnancy and the Child International League Against Epilepsy, 1993).
Подтверждением тератогенного влияния АЭП во время беременности является приблизительно 2-х кратное возрастание частоты врожденной патологии при применении во время беременности АЭП в сравнении с популяционными данными (48, 57, 61, 62). Очень показательными являются результаты (98), выявившие риск мальформаций при применении одного АЭП в пределах 2%. Если же проводилась политерапия, то риск врожденных мальформаций оценивался в пределах 25%.
В результате проведенного крупнейшего популяционного исследования (88), в котором изучалась частота тератогенеза среди 49403 новорожденных за 1986-1988 гг., было выявлено 180 новорожденных, матери которых во время беременности принимали АЭП и 218 новорожденных, отягощенных по эпилепсии, но не подвергавшихся воздействию АЭП во время эмбриофетального периода. Частота приема АЭП среди всех беременных наблюдалась в 0,36%, материнская отягощенность по эпилепсии отмечена в 0,44%. По материалам исследования, частота мальформаций, микроцефалии и задержка роста плода среди группы больных, получавших АЭП, была значительно выше при сравнении с группой новорожденных, матери которых страдали эпилепсией, но не получали АЭП. Тип эпилепсии и предположительная ее этиология в сравниваемых группах были сходными.
Не смотря на очевидность взаимосвязи приема АЭП и частоты врожденной патологии, существование описанных специфических лекарственно-обусловленных синдромов (карбамазепиновый (78, 81); вальпроатовый; гидантоиновый; фенобарбиталовый (79, 81, 86, 117)) до сих пор ставится под сомнение, т. к. они не находят подтверждения в результатах независимых исследований, к примеру, в популяционном исследовании (122). До изучения тонких механизмов развития микроаномалий, по мнению некоторых авторов (98), наиболее приемлема рабочая формула, согласно которой микроаномалии и АЭП - взаимосвязаны, хотя и необязательно обусловлены.
На кафедре неврологии и нейрохирургии МГМСУ под руководством проф. В.А. Карлова была сформулирована синтетическая теория врожденных мальформаций и микроаномалий. Она основана на том, что нервная система и покровные ткани развиваются из единого ростка эктодермы, поэтому генетически-сцепленная патология, и процессы, нарушающие развитие и миграцию клеток в период эмбриогенеза приводят к дефектам не только в нервной системе, но и в опорно-двигательной, системе покровных тканей (коже, слизистых) и подтверждаются множественными минимальными дизрафическими и фенотипическими признаками, которые с большой частотой наблюдаются у больных эпилепсией (эпикант, высокий свод стопы, готическое небо, скошенный затылок и др.) (30, 31, 32, 33, 98); а достоверно показанная некоторыми исследованиями связь частоты врожденной патологии со структурой и частотой ее встречаемости отражает вклад лекарственного компонента (80, 88, 95, 98).
Убедительные доказательства тератогенности противосудорожных средств были получены в многоцентровом исследовании, выполненном в 1986-93 гг. (88, 89). В нем был проведен скрининг в период родов 128049 беременных женщин с целью выделения трех групп новорожденных: 1) подвергшихся внутриутробному воздействию противосудорожных средств; 2) рожденных от матерей, имеющих в анамнезе судороги, но не принимавших противосудорожные препараты в период беременности; 3) рожденных от матерей, не страдающих эпилепсией (контрольная группа). Детей тщательно обследовали на предмет выявления больших аномалий, признаков гипоплазии лица и пальцев, микроцефалии и уменьшенных размеров тела.
В результате, была обнаружена достоверно более высокая частота эмбриопатий у 223 новорожденных, подвергнутых внутриутробному воздействию одного противосудорожного средства (20,6% против 8,5%). Их частота была еще выше у 93 детей, подвергнутых воздействию 2 или большего числа препаратов (28% против 8,5%). У 98 детей, матери которых имели судороги в анамнезе, но не принимали противоэпилептические средства во время беременности, частота врожденных аномалий не отличалась от таковой у детей в контрольной группе. В исследовании было показано, что риск врожденных аномалий повышается также у детей, матери которых не страдали эпилепсией, но принимали противосудорожные средства по другим показаниям: в качестве стабилизаторов настроения, для лечения мигрени или боли. Кроме того, на основании анализа данных об искусственно прерванных беременностях, были выявлены дополнительные случаи тератогенности при применении противосудорожных препаратов, которые, однако, не были включены в результаты исследования в связи со сложностью формирования контрольной группы.
Общая клиническая характеристика исследуемых групп
По данным медицинского реестра рождений Норвегии (Medical Birth Registry of Norway), за период с 1967 по 1992 гг. риск развития spina bifida у детей, рожденных матерями с эпилепсией, увеличился с 1,5 до 4,4, а «заячьей губы», напротив, снизился с 3,0 до 1,1. Исследователи считают, что тенденция к преобладанию более тяжелых врожденных аномалий связана с внедрением в медицинскую практику новых противосудорожных препаратов.
Несмотря на отсутствие единого мнения в отношении противоэпилептической терапии во время беременности в подавляющем большинстве случаев она необходима. Частота врожденных мальформаций находится в прямой зависимости от политерапии (37, 41, 57, 59, 61, 66, 67).
На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что вопросы течения беременности, родов, послеродового периода при эпилепсии, включая особенности клинико-биохимических показателей при указанной патологии, а также данные о последствиях эпилепсии матери на развитие ребенка, остаются недостаточно изученными. Проблема сочетания беременности и эпилепсии освещена в литературе несколько односторонне, в основном в неврологическом аспекте. Повышенная настороженность акушеров к эпилепсии, обусловлена не только внешней схожестью клинических проявлений (при абсолютно различном патогенезе) эпилептического приступа и одного из наиболее тяжелых осложнений беременности - эклампсии, но и страхом и рассеянностью перед эпилептическим припадком в родах. Таким образом, изучение взаимоотношений беременности и эпилепсии на сегодняшний день остается проблемой нерешенной и особенно актуальной.
Гестационная эпилепсия — особая форма эпилепсии, «жестко сцепленная» с периодом беременности. Частота гестационной эпилепсии, по сводным данным различных авторов, составляет 12,8% случаев среди женщин, страдающих эпилепсией. У 39,1% больных с дебютом эпилепсии во время беременности заболевание принимает «чистый» гестационный характер, то есть наблюдается исключительно в период беременности. В остальных случаях приступы, начавшись во время беременности, продолжаются и после родоразрешения (3, 16, 23, 35, 36, 44).
По мнению авторов, в 69% случаев при гестационной эпилепсии наблюдается лишь 1 приступ. Данные случаи относятся к симптоматической эпилепсии и часто обусловлены патологией беременности (токсикозы, повышение артериального давления и др.). Возможны рецидив приступов при каждой последующей беременности и их отсутствие в обычном физиологическом состоянии; в некоторых случаях, однако, приступы продолжаются и после родоразрешения (73, 80).
Отмечен дебют гестационной эпилепсии преимущественно в I триместре беременности. По данным некоторых авторов, из 14 пациенток с гестационной эпилепсией у 10 диагностирована идиопатическая и у 4 симптоматическая эпилепсия. Идиопатическая гестационная эпилепсия чаще дебютирует во время первой беременности, симптоматическая — при последующих (5, 98, 135).
Таким образом, имеющиеся данные диктуют необходимость дальнейшего изучения течения лечения эпилепсии во время беременности, что даст возможность снизить частоту врожденных мальформаций и долю акушерских осложнений в этой группе женщин
Статистическая обработка полученных результатов
Анализ выполняется методом ВЭЖХ с использованием однократной экстракции препарата хлористым метиленом или хлороформом и анализом сухого остатка (после упаривания растворителя) на обратнофазной хроматографической колонке на оптимальной длине волны спектрофотометрического детектора следующим образом. К 0,2 мл сыворотки крови, полученной описанным способом, добавляли 1,5 мл хлористого метилена (возможно применение хлороформа, однако температура кипения хлористого метилена существенно ниже, что заметно влияет на скорость проведения всего анализа в целом). Смесь энергично встряхивали на вибромиксере 2 мин, центрифугировали 15 мин (5000 обЛмин) при комнатной температуре и затем отбирали 1,2 мл нижнего органического слоя. Для получения сухого остатка хлористый метилен упаривали при 50С в токе азота. Сухой остаток растворяли в 120 мкл элюента и 50 мкл полученного раствора вводили в хроматографическую колонку. Хроматографическое разделение проводили при комнатной температуре (16-24С) на колонке (4,6x250мм) «партисил ОДС-2» зернением 5 мкм. В качестве детектора в данном случае использовали переменноволновой спектрофотометр «Алтекс-Хитачи 155-40» с объемом ячейки 8 мкл на длине волны 254 нм. В качестве элюента была использована смесь 37% ацетонитрила и 63% бидистиллированной воды. Объемная скорость элюирования составляла 1,0 мл\мин. Время удерживания карбамазепина в этих условиях составляло 4,5±0,5 мин. Количественное определение препарата проводили по методу абсолютной калибровки. Для этого составляли контрольные растворы сыворотки крови, содержащие известные концентрации карбамазепина в диапазоне от 50 до 1000 нг\мл. Анализ каждого контрольного образца проводили не менее 3 раз. По результатам проведенных определений составляли калибровочный график. Коэффициент корреляции = 0,998. относительная ошибка определения карбамазепина при концентрации в контрольном образце 2 мкг\мл составила 7,8%. Отн. предел детектирования составлял 25 нг\мл. Электроэнцефалографическое исследование проводилось всем больным при первичном обследовании и в дальнейшем при оценке эффективности проводимого противоэпилептического лечения. В нашем случае регистрация ЭЭГ производилась на универсальном нейрофизиологическом компьютерном (безбумажном) электроэнцефалографе «МБН-Нейрокартограф» с программным обеспечением фирмы «MBN» (Россия). Использовались две основные системы отведений ЭЭГ: международная система «10-20», а также модифицированные схемы с уменьшенным количеством электродов. В данной работе основной схемой отведений ЭЭГ является международная схема «10-20». В целях наиболее полного анализа зарегистрированной ЭЭГ использовались моно- и биполярные отведения. С помощью компьютерного энцефалографа, путем математических преобразований, осуществлялись различные типы биполярных отведений из монополярных, что обеспечило более полный пространственный анализ ЭЭГ. В соответствии с существующими стандартами, «фоновая» запись ЭЭГ проводилась в течение 10-20 минут, в свето- и звукоизолированном помещении, положение пациента -полулежа в удобном кресле. В процессе регистрации проводились стандартные функциональные нагрузки, а именно фотостимуляция и гипервентиляция. Для фотостимуляции использовались короткие (порядка 150 мкс) вспышки света, близкого по спектру к белому, высокой интенсивности (0,1-0,6 Дж). Гипервентиляция проводилась в. конце исследования в течение 3 минут. Частота дыхания была 16-20 в минуту с максимальной глубиной вдоха и выдоха. Запись ЭЭГ велась как во время нагрузки, так и в течение 3 минут после ее окончания. Анализ ЭЭГ осуществлялся в соответствии с «системой описания и классификации электроэнцефалограммы» с выделением пяти типов ЭЭГ. Также анализ зарегистрированной ЭЭГ складывался из трех взаимосвязанных компонентов, а именно, оценки качества записи и дифференциации артефактов, частотной и амплитудной характеристики ЭЭГ с выделением и локализацией характерных графоэлементов, физиологической и патофизиологической интерпретации данных с формулированием диагностического заключения (28, 29). 2.4 Статистическая обработка полученных результатов.
Результаты исследований были сгруппированы по нозологическим группам и срокам обследования. Определение частоты явлений проводилось с использованием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношений. Полученные данные обработаны с вычислением среднеквадратичного отклонения и среднеквадратичной ошибки, критерия Стьюдента с использованием теста для определения достоверности. Количественные показатели оценивались с помощью критериев Стьюдента (t) и Фишера (F). Достоверности различия между средними значениями признаков выявлялись для уровней значимости 0,05 и 0,01. Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.
п - Общее количество наблюдений в данной группе. Для получения обобщенной характеристики изучаемой величины у всех больных данной группы вычисляли среднее арифметическое значение (М) и его ошибка (м).
Расчеты этих величин проводились по общеизвестным формулам М = (М1+М2+...М)/п, Где М - среднее арифметическое Ml, М2 - значение каждого наблюдения п - количество наблюдений Ошибку определяли по формуле: m = 8/n-l
Где m - абсолютная ошибка среднего арифметического 8 - среднее квадратичное отклонение
В ряде случаев необходимо было выяснить, есть ли различие по изучаемому признаку между отдельными группами больных. С этой целью определяли достоверность различия между средними по Ц — критерию Стьюдента.
td) = Ml-M2/Vinl2 + m22 Полученное фактическое значение () сравнили со стандартными значениями
(t ср ) для разных степеней вероятности.
Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.
