Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Особенности течения беремеішости и родов у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных стадий рака шейки матки. Обзор литера туры . 8
1.1. Современные методы лечения ранней онкологической патологии шейки матки, их эффективность осложнения 11
1.1.1. Ножевая ампутация шейки матки 13
1.1.2. Копизацня шейки матки 14
1.1.3. Крнодеструкция 16
1.1 А. Лазсрвапоризацнн 18
1.1.5. Ради о волновая эксцизпя 19
1.2. Влияние органосохраняющего лечения на менструальную репродуктивную функции 20
1.3. Рецидивы нредрака и начальных форм рака шейки матки 31
ГЛАВА 2. Общеклиническая характеристика больных, методов исследования и обработки данных 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 34
2.1.1. Характеристика 1 группы больных (ретроспективное исследование) 35
2.1.2. Характеристика 2 группы больных (проспективное исследование) 39
2.1.3. Характеристика 3 группы больных (контрольная группа) 42
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Ультразвуковая фетометрня 44
2.2.2. Исследование системы гемостаза 53
2.4. Диагностический механизм поиска рецидивов 56
2.5. Статистическая обработка данных 57
ГЛАВА 3. Результаты ведения беременности и родоразрешения женщин, перенесших предрак и начальные формы рака шейки матки 58
3.1. Оценка менструальной функции у больных с дисилазиеи III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения 58
3.2. Оценка репродуктивной функции у больных с степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения 60
3.2.1. Ретроспсктивпое исследование 60
3.2,2. Проспективное исследование .61
3.2,3. Контрольная группа 63
3.2.4 Особенности течения беременности у больных с дисплазней III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведен ного лечения 64
3.3.1. Особенности течения беременности и родов D контрольной группе 64
3.3.2. Особенности течения беременности и родов в группе 1 (ретроспективное
исследование) 65
3.3.3. Особенности течения беремепности и родов в группе 2 (проспективное
исследование) 66
3.4. Особенности родов у больных с дисплазней III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения 71
3.4.1 Особенности родов у больных 1-й группы (ретроспективное исследование) ...71
3.4.2. Особенности родов у больных 2-й группы (проспективное исследование) 74
3.43. Особенности родов у женщин 3-й группы (контрольная группа) 76
3.5. Особенности функционирования системы гемостаза у больных с дисплазней III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения 77
3.6. Влияние беременности и родов на течение основного заболевания 80
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Современные методы лечения ранней онкологической патологии шейки матки, их эффективность осложнения
- Характеристика 2 группы больных (проспективное исследование)
- Оценка менструальной функции у больных с дисилазиеи III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения
- Особенности родов у больных 1-й группы (ретроспективное исследование)
Введение к работе
За последние 10 лет вдвое возросла заболеваемость гинекологическим раком у молодых женщин. Вместе с .тем, среди женщин, поступающих в стационары на лечение, растет число пациенток с начальными формами злокачественных опухолей. Все эти факторы, в совокупности с реальной возможностью установления данной патологии на ранней стадии ее формирования, со всей остротой приводят к постановке проблемы полноценной медико-социальной реабилитации женщин.
В общей структуре онкологической заболеваемости женщин России злокачественные опухоли шейки матки составляют около 20%, занимая шестое место, а среди органов репродуктивной системы - третье место после рака молочной железы и рака эндометрия (диагр. 1).
Следует отметить, что заболеваемость раком шейки матки до 1992 года снижалась, однако в последние годы наблюдается тенденция возрастания частоты этой патологии. Развитие рака шейки матки не является стремительным процессом: по данным ВОЗ переход легкой дисплазии в рак in situ в среднем занимает 3-8 лет, еще 10-15. лет проходит до развития микроинвазивного рака. Поэтому наиболее эффективным путем профилактики рака шейки матки является своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний.
Диаграмма 1. Заболеваемость женского населения России злокачественными новообразованиями в 1997г. (стандартизованные показатели на юоооо населения): і -тело матки(12,17),2- шейкаматки (ю,7б), з-яичники (9,95), 4 плацента (0,22).
В Москве -заболеваемость раком шейки матки составляет 14,4 на 100 000 населения. Обращает на себя внимание повышение заболеваемости в группе женщин до 29 лет, составляющее 2,1% в год. Увеличение числа заболевших женщин данной возрастной категории является тревожным фактом, так как этот контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую, но и активігую в социальном отношении часть женского населения.
Реализация органосохраняющих подходов в лечении рассматриваемой патологии находится в непосредственной зависимости от своевременности диагностики опухолевого процесса.
Несмотря на доступность обследования, рак шейки матки занимает третье место в мире среди ОНКОЛОПІЧЄСКИХ заболеваний в развитых странах (Новикова Е.Г., 1997) и первое место среди причин женской смертности в развивающихся странах (Shoell W.M. 1999). Ежегодно в мире от рака шейки матки умирает около 231000 женщин и диагностируется около 500000 новых случаев (WHO, 1999). В России эти значения составляют 6000 и 12300 женщин соответственно.
Успехи в лечении предрака и рака шейки матки позволили с одной стороны существенно повысить практическую значимость ранней диагностики, а с другой стороны существенно изменить тактику ведения пациенток с данным патологическим процессом. Это касается выполнения хирурпіческнх операций с сохранением генеративных функций, что имеет крайне важным для женщин детородного возраста. Новые подходы и возможности лечения поставили перед практической медициной ряд новых задач. А именно, разработку способов ведения беременности и родоразрешения женщин, перенесших предрак и рак шейки матки.
Цель исследования.
Целью исследования является изучение влияния перенесенной операции по поводу предрака и рака шейки матки на репродуктивную функцию женщин, разработка принципов безопасного ведения гестационного периода и оптимального способа родоразрешения.
Для достижения поставленной цели намечены следующие задачи исследования:
1.Изучить особенности течения гестационного периода и родов у женщин излеченных хирургическим путем от дисплазии и.начальных форм рака шейки матки.
2.Изучить особенности течения гестационного периода и родов у женщин излеченных консервативным путем от дисплазии и начальных форм рака шейки матки.
З.Изучить и сравнить частоту родов, самопроизвольного. аборта, преждевременных родов, родов путем кесарева сечения после различных методик лечения предрака и начальных форм рака шейки матки.
4.Разработать и совершенствовать принципы дородового наблюдения женщин перенесших предрак и начальные формы рака шейки матки.
Научная новизна работы.
Впервые на большом клиническом материале ретроспективно и проспективно изучены особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших предрак и начальные формы рака шейки матки. Усовершенствованы принципы дородового наблюдения, % подготовки беременности пациенток, перенесших предрак и начальные формы рака шейки матки.
Практическая значимость.
В работе на основании многолетнего опыта органосохраняющего хирургического лечения, накопленного в гинекологическом отделении Онкологического Клинического диспансера №1 ДЗ г. Москвы, на основании анализа состояния репродуктивной функции женщин, перенесших функционально-щадащие операции сформулированы научно обоснованные практические рекомендации по реабилитации данной категории больных, ведению беременности и оптимальному пути родоразрешения .
Положения, выносимые на защиту.
1. Щадящий характер хирургического лечения позволяет сохранить специфические функции женского организма, как менструальную, так и генеративігую, о чем свидетельствует достаточной высокий уровень фертильности у данной категории больных.
2. Правильная организация мониторинга (адекватное использование комплекса диагностических методик и лабораторных методов) позволяет в полной мере реализовать репродуктивную функцию онкопшекологических больных репродуктивного возраста перенесших органосохраняющее хирургическое лечение.
3. Беременность и роды у женщин, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу ранних форм онкопшекологической патологии не оказывают отрицательного влияния на течение основного процесса.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и сотрудников онколопіческого клинического диспансера №1
Публикации.
Основные результаты исследования представлены в 4 печатных работах, в том числе 2 из них рекомендованные ВАК РФ Минобразования.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ №67, в родильных домах № 4, № 67.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. В работе содержится 22 таблицы. Список литературы включает 31 отечественный и 169 зарубежных источников.
Современные методы лечения ранней онкологической патологии шейки матки, их эффективность осложнения
В органосохраняющем лечении начальных форм рака шейки матки современная медицина располагает спектром хирургических методик, начиная с традиционной операции - ножевой ампутации шейки матки. В настоящее время разработаны более 100 модификаций этой операции. Вместе с тем активно применяются оперативные вмешательства, выполняемые с использованием лазеров, электротока, ультразвуковой и криогенной техники (d9). Следует отметить, что в последние десятилетия в нашей стране и за рубежом наибольшее распространение получили деструктивные методы лечения и эксцизия патологически измененных участков шейки матки (dl 13).
К деструктивным методам относятся лазерная эксцизия, лазерное выпаривание и криодеструкция атипических участков влагалищной части шейки матки. Следует подчеркнуть, что для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса. Все методы деструкции могут проводиться в амбулаторных условиях и не требуют анестезиологического пособия (dll4,dll5,dll6,dll7).
Каждый из рассматриваемых способов лечения обладает определенными преимуществами, что обеспечивает индивидуализированный подход к выбору оптимального метода в зависимости от онкологической ситуации и анатомо-функциональных особенностей конкретной пациентки. В зависимости от степени тяжести поражения наиболее часто применяются следующие методики: при CIN I - лазервапоризация, криодеструкция н радиоволновая эксцизия (dlO). При умеренно выраженной эпителиальной дисплазии (CIN II) у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерное выпаривание патологически юмененных участков шейки матки. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация, диатермо- или лазерная конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удаленной части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде миомы матки, изменений в области придатков объем вмешательства может быть увеличен до полного удаления матки. Необходимо подчерюгуть, что эпителиальные дисплазии различной степени тяжести могут располагаться по соседству с раковой опухолью. Поэтому перед проведением лечения необходимо точно установить диагноз, исключив наличие инвазивного рака (dl 18).
При тяжелой эпителиальной дисплазии шейки матки (CIN III) требуется безотлагательное проведение лечебных мероприятий. При этом недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основным методом лечения является удаление шейки матки с помощью скальпеля, днатермоконнзатора или лазерного скальпеля с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала. Если удаление шейки матки влагалищным путем затруднительно в связи с сужением влагалища, сглаженностью сводов, допустима операция удаления матки путем лапаротомии (d8).
В начале 19-го столетия была проведена попытка удаления опухоли шейки матки с помощью скальпеля, которая стала началом хирургического лечения предраковых и раковых состояний шейки матки. При ампутации удаляемая часть шейки матки имеет форму цилиндра. Классическим примером ампутации шейки матки является операция Schroder, предложенная им в 1882 г. Применялась как при элонгации, гипертрофии шейки матки, в сочетании с пластическими операциями при опущении матки, так и при раке шейки матки. Ампутация шейки матки скальпелем или лазерным лучом показана у больных молодого возраста с начальными формами рака при распространении опухоли на цервикальный канал до его верхней трети. В силу минимальной травматнчности, обеспечения хороших регенеративных процессов лазерная ампутация особенно показана у нерожавших женщин, при сопутствующих хронических аднекситах, а так же при снижении защитных функций организма. Ножевой ампутации следует отдать предпочтение при гипертрофии шейки матки или отсутствии лазерной аппаратуры. В последнее время для ампутации шейки матки начали использовать ультразвуковой скальпель. Благодаря разрушающему действию ультразвуковой волны на ткани удается почти бескровно провести удаление шейки матки в необходимом объеме. Так же как и при лазерной ампутации нет необходимости в наложении гемостатических швов на культю шейки матки В 1992 году в гинекологической клинике МНИОИ им. П.А.Герцена разработана операция удаления пораженного участка шейки матки с использованием ультразвукового скальпеля по специальной методике. Частота стеноза шеечного канала при таком виде оперативного лечения намного ниже, чем при других видах хирургического лечения.
Характеристика 2 группы больных (проспективное исследование)
Широкое внедрение органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки делает актуальным вопрос о последствиях указанных методов лечения для репродуктивной функции (d 128).
До сих пор не было проведено достаточно мощных исследований, которые позволили бы однозначно ответить на этот вопрос. По этическим соображениям данная проблема не может изучаться с помощью рандомизированных работ.
Антошечкина М.А. (1994) изучала состояние менструальной функции у больных после органосохраняющего лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки. У 94,9% больных менструальная функция была сохранена. У некоторых пациенток (2,5%) на фоне проводимого лечения была диагностирована дисфункщія яичников, которая возникала одинаково часто как после ножевой ампутации шейки матки, так и после электроконизации и криодеструкции опухоли. Было установлено, что частота появления дисфункции яичников у больных начальными формами рака шейки матки после функционально-щадящего лечения не превышает этого показателя в общей популяции. Поэтому вызывает сомнения целесообразность попытки связывания появления данного нарушения с перенесенным хирургическим вмешательством. Однако, возможно, что нарушение функции яичников может носить рефлекторный характер; являясь следствием манипуляций на шейке матки вследствие задействования рефлекторных связей между эктоцервнксом и яичниками, корой надпочечников, гипоталамусом и гипофизом 0 67, jl 19, j 148).
По сведениям Новиковой Е.Г. (2004), наблюдавшей около 700 больных в отделении онкопшекологии МНИОИ им П.А. Герцена, после органосохраняющего лечения менструальная функция была сохранена у всех пациенток. У большинства женщин менструальный цикл не изменился. Наиболее частой жалобой после органосохраняющнх операциях являлась альгодисменоррея, преобладавшая в группах пациенток, оперированных электроконизатором и СОг-лазером. В подавляющем большинстве случаев болезненные менструации были связаны со стенозом цервикалыюго канала {629).
Похожие результаты были получены при изучении влияния инвазивных методов лечения предрака шейки матки на менструальную функцию у 198 пациенток. Менструальная функция была сохранена у всех пациенток, причем у подавляющего большинства (88,9%) менструальный цикл не изменился. Из 22 больных, у которых отмечено изменение менструального цикла после лечения, 8 (36,3%) жаловались на болезненные менструации. Наиболее часто (у 5 из 8 пациенток) альгодисменорея наблюдалась после электроконизации шейки матки, что, по мнению автора, было связано со стенозом цервикалыюго канала. Появление мажущих кровянистых выделений из половых путей до и после менструации отметили 6 (27,3%) женщин. Автором выдвинуто предположение, что причиной этому могло быть как наличие стеноза цервикалыюго канала, так и возникновение эндометриоза после проведенного лечения. У 4 (18,2%) пациенток отмечена олигоменорея, которая, скорее всего, была не связана с перенесенным лечением, так как последняя диагностирована у пациенток в возрасте 45-47 лет и явилась следствием гормональных изменений в перименопаузалыюм периоде. Две (9,1%) больные отметили укорочение и 2 (9,1%) - удлинение менструального цикла (d22).
Ряд авторов, изучавших данную проблему, в своігх работах приводят данные, противоречащие вышеприведенным. Отмечаются нарушения ментструалыюго цикла, генеративной функции, а также развитие истмико-цервикалыюй недостаточности вследствие проведенной конусовидной электроэксцизии шейки матки (623, d24, d25). Таким образом, единое мнение о влиянии органосохраняющего лечения патологии шейки матки на менструалыгую функцию не сформировано.
После излечения неоплазии или микроинвазивного рака шейки матки путем органосохраняющего хирургического вмешательства актуальным является изучение влияния проведенного лечения на репродуктивную функцию. Исходы, по частоте которых можно судить о влиянии вышеописанных процедур на репродуктивігую функцию, можно разделить на фертильные и родовые. Последние подразделяются на материнские и фетальные. К фертильным исходам относят: частоту зачатий, число беременностей, время до зачатия. Материнские исходы включают преждевременные роды (ранее 37 недель), кесаревы сечения, стремительные роды (менее 2 ч.), преждевременные спонтанные разрывы плодного пузыря. К фетальным исходам относят: низкую массу тела при рождении ( 2500 г), - перинаталыгую смертность, поступления детей в отделение интенсивной терапии новорожденных. При проведении исследований, направленных на изучение данной проблемы, в качестве контрольной группы обычно выступают либо женщины, не подвергавшиеся органосохраняющему лечению, либо пролеченные пациентки, у которых учитывается период до возникновения у них рака или предрака шейки матки (dl28).
Вследствие того, что при конизации шейки матки удаляется часть цервикалыюго канала, это может приводить к нарушению барьерной функции цервикалыюго канала и развитию воспалительных процессов. Необходимо учитывать, что и само хирургическое вмешательство может стать причиной развития воспаления. Воспалительные осложнения в свою очередь могут стать причиной бесплодия. Причиной бесплодия может быть и одно їв осложнений коиизации шейки матки - цервикальный стеноз (dl29).
Возможность сохранения фертильності! у пациенток раком шейки матки рассматривалась ранее только для больных с малигнизированными внутриэпителиальными изменениями после органосберегающих вмешательств в объеме коиизации шейки матки. Однако в конце 90-х годов тенденции к расширению показаний к органосохраняющим операциям в онкологии и успехи репродуктивной медицины позволяют сегодня некоторым больным ннвазивным раком шейки матки рассчитывать на возможность иметь детей после лечения. Во-первых, это касается больных микроинвазивным раком шейки матки ІА1, которым лечение может быть ограничено широкой конизацией шейки матки, и при отсутствии рецидива беременность допускается через 2-3 года после лечения. Во-вторых, некоторые клиники [u8, ul3, ul4, u42] начали выполнять радикальные влагалищные и абдоминальные трахелэктомии с лапароскопической подвздошной лимфаденэктомией при раке шейки маткн IA2 и IB1 стадий. Уже появились первые сообщения об успешных родоразрешениях доношенных беременностей после данных операций [ul5, иЗЗ, и40], зарегистрировано более 20 родившихся детей (626).
Необходимо отметить, что исследований, в которых достаточно подробно были бы изучены исходы в отношении фертилыюсти, описано мало. Ни в одном из них не было показано достоверного повышения риска неблагоприятных исходов (d27).
Оценка менструальной функции у больных с дисилазиеи III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения
Наиболее, частым осложнением (56 случаев - 57,7%) в исследуемой группе больных являлась угроза прерывания беременности (табл. 13). Из 13 пациенток после лазерной вапоризации данное осложнение возникло у 4 (30,7%), после радиохирургической эксцизии - у 3 из 9 (33,3%). У пациенток после ампутации шейки матки угроза была диапюстирована в 66,6% случаев (26 пациенток из 39), а после электроконизации - у 76,5% (13 из 17 женщин). После криодеструкции угроза была диагностирована в 4 случаях (30,8%).
Гестозы во время первой половины беременности отмечались у 15 (15,5%) пациенток, а второй - у 12 (12,4%). При этом у беременных, ранее перенесших ампутацию и конизацию шейки матки, процент лиц с гестозами первой половины беременности составлял 15,4% (6 женщин) и 17,6% (3 женщины), а с гестозами второй половины беременности - 12,8% (5 женщин) и 11,8% (2 женщины), соответственно. У беременных, перенесших криодеструцию, гестоз первой половины беременности развился в 15,8% (3 пациентки) случаев, а второй половины беременности - в 10,5% (2 пациентки) случаев. Женщины после операций вапоризации и эксцизии страдали от гестоза первой половины беременности в 15,4% (2 женщины) и 11,1% случаев (1 женщина), а от позднего гестоза - в 23,1% (3 пациентки) и 0%, соответственно.
Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у 13 (13,4%) женщин. У пациенток, перенесших электроконизацию, данное осложнение было диагностировано в 23,5% случаев (4 пациентки), после ампутации - в 15,4% (6 пациенток), после вапоризации - также в 15,4% (2 пациентки), а после эксцизии - в 11,1% (1 пациентка) случаев. После криодеструкции развитие фетоплацентарной недостаточности не отмечалось.
Обращает на себя внимание высокий процент угрозы прерывания беременности в исследуемой группе. Процент гестозов и фетоплацентарной недостаточности достоверно не отличался от результатов, полученных для контрольной группы.
Наиболее частым осложнением (13 пациенток - 26,0%) в исследуемой группе больных также являлась угроза прерывания беременности (табл. 14) и фетоплацентарная недостаточность (10 пациенток - 20,0%). Из 7 пациенток после лазерной вапоризации данное осложнение возникло у 1 (14,3%), после радиохнрурпіческои эксцизии - у 1 из 3 (33,3%). У пациенток после ампутации шейки матки угроза была диагностирована в 35,0% случаев (7 пациенток из 20), а после электроконизации - в 18,8% (2 из 11 женщин). У женщин, перенесших ранее криодеструкцию угроза невынашивания была диагностирована в 22,2% случаев (2 женщины).
Гестозы во время первой половины беременности отмечались у 7 пациенток (14,0%), а второй - также у 7 (14,0%). При этом у беременных, ранее перенесших ампутацию и электроконизацию шейки матки, процент лиц с гестозами первой половины беременности составлял 15,0% (3 женщины) и 18,2% (2 женщины), а с гестозами второй половины беременности - 10,0% (2 женщины) и 27,3% (3 женщины), соответственно. У беременных, перенесших криодеструцию, гестоз первой половины беременности развился в 11,1 % случаев (1 пациентка), а второй половины беременности - в 0% случаев. Женщины после операций вапоризации и эксцизии страдали от гестоза первой половины беременности в 14,3% (1 пациентка) и 0% случаев, а от позднего гестоза - в 14,3% (1 пациентка) и 33,3% (1 пациентка), соответственно Фетоплацентарпая недостаточность была диагностирована у 10 (20,0%) женщин. У женщин, перенесших электроконизацию, данное осложнение было диагностировано в 27,3% случаев (3 пациентки), после ампутации - в 20,0% случаев (4 пациеіггки), после вапоризации - в 28,6% случаев (2 пациентки), после криодеструкции - в 11,1% (1 пациентка). После радиохирургической эксцизии фетоплацентарпая недостаточность не диап юстировалась.
Также как и для первой группы, в группе проспективного исследования отмечался высокий процент угрозы прерывания беременности. Остальные осложнения беременности по частоте возникновения существенно не отличались от контрольной группы. При проведении анализа осложнений беременности в трех группах женщин наиболее значимым явилось достоверное различие между процентом беременных с угрозой прерывания в первых двух группах (47,9% в 1-й группе и 26,0% во второй группе) и контрольной группой (14,8%).. Обследование при подозрении на угрозу прерывания беременности включало осмотр и пальпаторное обследование шейки матки и истмического отдела. При ультразвуковом исследовании в случае угрозы прерывания беременности обнаруживалось локальное утолщение миометрия и изменение конфигурации плодного яйца.
Подобные различия между тремя исследуемыми группами можно объяснить развитием истмико-цервикалыюй недостаточности у пациенток, перенесшїгх оперативные вмешательства на шейке матки, а также наличием фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, угроза прерывания беременности у некоторых пациенток 1-й и 2-й групп может быть следствием некоторых эндокринных патологий (сахарный диабет, . заболевания щитовидной железы), а также наличия хронических урогенитальных инфекций и связанных с ними вторичных иммунодефицитных состояний.
Особенности родов у больных 1-й группы (ретроспективное исследование)
Более чем в 50% случаев (66 женщин), роды в исследуемой группе были самостоятельными. Основными осложнениями родов в исследуемой группе были слабость родовой деятельности (44 пациентки - 45,4%), гипоксия плода (41 пациентка - 42,3%), преждевременные роды (36 пациенток - 37,1%) (табл. 15). При этом существует достоверная различие в проценте возникновения данного осложнения внутри группы в зависимости от метода предшествующего хирургического лечения. Так, слабость родовой деятельности диапюстирована у 27 (69,2%) пациенток после ножевой ампутации и у 12 (70,6%) пациенток после электроконизации. В то же время процент этого осложнения у рожениц после лазерной вапоризации не превышает 23,1% (3 пациентки), а после криодеструкции и радиохирургической эксцизии - 5,3% (1 пациентка) и 11,1% (1 пациентка) соответственно. Гипоксия плода также наиболее часто диагностировалась у пациенток после ампутации и электроконизации шейки матки - 53,8% (21 пациентка) и 64,7% (11 пациенток) соответственно. Преждевременные роды наблюдались после электроконизации в 47,1% (8 пациенток) случаев, а после ампутации — 48,7% (19 пациенток). В остальных группах (после вапоризации, криодеструкции и эксцизии) процент преждевременных родов составлял 15,4% (2 случая), 31,6% (6 случаев) и 11,1% (1 случай) соответственно.
Преждевременный разрыв плодных оболочек произошел у 25 (25,8%) рожениц. При этом внутри группы наименьший процент данного осложнения наблюдался у пациенток, перенесших криодеструкцию (1 пациентка - 5,3%), а наибольший - после электроконизации (6 пациенток - 35,3%) и ампутации шейки матки (13 пациенток - 33,3%). В этих же группах отмечался наибольший процент хорионамнионитов (после электроконизации - 23,5% (4 пациентки), а после ампутации — 15,4% (6 пациенток)), что может быть напрямую связано с большим количеством преждевременных разрывов плодных оболочек.
Относительно высокий процент случаев предлежания плаценты (6 женщин - 15,4%) был зафиксирован в группе рожениц, ранее перенесших ампутацию шейки матки. В остальных подгруппах частота данного осложнения достоверно не различалась. Приращение плаценты было диагностировано у одной пациентки исследуемой группы, ранее перенесшей ампутацию шейки матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у трех рожениц (у двух - после электроконизации и у одной после радиохирургической эксцизии).
Обращает на себя внимание высокий процент женщин в исследуемой группе, у которых были диагностированы разрывы шейки матки различной тяжести (I - 17,5% (17 случаев), II - у 18,6% (18 случаев) и III - 5,15% (5 случаев)). При этом наиболее тяжелые разрывы III степени наблюдались у пациенток после электроконизации (5 пациенток - 29,4%). В остальных группах диагностировались разрывы I и II степеней тяжести. Кровотечения во время родов были отмечены у 3 пациенток (3,1%), а в послеродовом периоде - у 4 (4,1%). У 43 женщин (86%) в наблюдаемой группе родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения. При этом данная операция была проведена у 20 женщин (100%) после ампутации шейки матки и у 10 женщин (90,9%) после электроконизации.
Наиболее частыми осложнениями в данной группе было предлежание плаценты (6 случаев -. 12,0%). При этом достоверных различий вігутри группы выявлено не было. Высокий процент предлежаний у пациенток после радиохирургической эксцизии (33,3%) объясняется малым количеством пациенток (1 женщина), перенесших данное вмешательство. На втором месте по частоте возникновения стоит слабость родовой деятельности (4 случая -8%). Хорионамнионит, связанный со слабостью родовой деятельности и преждевременным разрывом плодных оболочек, был диагностирован у одной пациентки после электроконизации. Преждевременный разрыв плодных оболочек произошел еще у двух пациенток после лазерной вапоризации и криодеструкции (табл. 16).
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у одной пациентки после криодеструкции. Случаев приращения плаценты не наблюдалось.
Кровотечения в послеродовом периоде отмечались у 3 пациенток (6%), во время родов - у 1 пациентки (2%).
Разрывы шейки матки в родах наблюдались редко: 2 случая разрыва I степени у пациенток после лазерной вапоризации и радиохирургической эксцизии. Разрыв II степени произошел у пациентки, ранее перенесшей электроконизацию шейки матки.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
