Введение к работе
Актуальность. По данным европейских авторов (Airoldi J., Berghella V.; Salim R., Woelfer B.,2003, Byrne J.,2000; Адамян Л.В., Хашукоева A.3., 1998) -частота встречаемости пороков матки в популяции составляет 3,5-4%. Особенности течения беременности при пороках развития матки недостаточно освещены в современной литературе, большинство опубликованных работ относятся к 70-90 годам XX века.
При отдельных видах аномалий матки, таких как агенезия матки наступление беременности невозможно, при других, связанных с нарушением латерального слияния мюллеровых протоков (седловидная, двурогая матка, внутриматочная перегородка, удвоение матки и однорогая матка - согласно классификации американского общества Фертилыгости 1988 года, см. рис. 1) вынашивание беременности сопряжено с рядом перинатальных проблем, которые возникают, по данным некоторых авторов, с частотой от 25% (Zvi А., 2003) до 50 - 85% (N'Gbesso R.D., 2004; Homer Н.А., Li Т.С ,2000; Хашукоевой A3., 1998)
Так, частота невынашивания беременности - от 23 до 86%, частота преждевременных родов от 23 до 31% (Buttram V., 1985; Dehbashi S, Parsanezhad M.E ,2002; Kupesic S., Kurjak A ,2002). У 10-15% пациеток, страдающих привычным невынашиванием беременности встречаются аномалии развития матки (Salim R, Woelfer В., 2003, Maneschi F. et al, 1995).
У больных с симметричными пороками развития матки частота зачатия довольно высока-54%, но в 87,8% случаев беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем.
При асимметричных пороках бесплодие составляет до 80%, а наступившая беременность прерывается в 43%. (Орлов В.М, 1998) Неблагоприятным прої ностическим признаком для исхода беременности признается частичное или полное расположение плаценты на внутриматочной перегородке.
Причиной невынашивания беременности считают
анатомофизиологическую неполноценность стенки матки при пороках развития, недостаточность кровоснабжения эндометрия и степень выраженности перегородки, а также неполноценную секреторную трансформацию эндометрия.
Однако остается неясным, являются эти нарушения только следствием порока развития или пороки развития сочетаются с морфофункционалыюй неполноценностью матки и изменением гормональной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также с нарушениями формирования фетоплацентарной системы.
Большинством авторов отмечается высокая частота угрозы прерывания беременности с наличием кровянистых выделений из половых путей при всех типах аномалий матки: от 56 до 80% (Орлов В.М., 1989, Grimbizis G.F., Camus М., 2001; Kupesic S., Kurjak A., 2002).
І. ГИПОПЛАЗИЯ/АГЕНЕЗИЯ
а— влагалищные б —цервикальные
— влагалищные
т и
г — трубные д — комбинированные
а — рудиментар- б— рудиментар- в — рудимен- г — отсутствие
ный рог, сообщаю- мый рог, ив сооб- тарный рог рудиментарного
щийся с основным цающийся с без полости рога
рогом основным рогом
а — полная 6 — масличная
л — полная 6 — частичная
Рис. 1. Классификация аномалий парамезонефральных протоков Американского общества фертильности (1988)
Неполноценность миометрия, истончение ветвистого хориона с последующей гипоплазией плаценш, выраженные сосудистые изменения с участками отслойки в месте плацентации приводят к неблагоприятному исходу — неразвивающейся беременности с частотой от 16% в сроке 5-7 недель у беременных с седловидной маткой и до 27% у беременных с внутриматочной перегородкой (Ходарева Т.В., 1990). По данным Орлова В.М. (1989) самопроизвольные выкидыши в 82,5% происходили в сроке до 12 недель.
Сочетание порока развития матки с истмико-цервикалыюй недостаточностью (ИЦН) установлено в 14,7% - 33% (Airoldi J. , Berghella V., 2005; Owen J., lams J.D, 2003).
В исследовании Ходаревой T.B. неправильное положение плода выявлялось к концу беременности в 10-25% (в зависимости от вида аномалии), отмечена также высокая частота оперативного родоразрешения - 45,5%, гипотрофия плода выявлена в 27,3% случаев, маловесными родились 15,9% , крупными-9,1% новорожденных. Хроническая гипоксия плода выявлялась у 28% плодов от матерей с седловидной маткой, у 25% плодов от матерей с двурогой маткой и у 53,3% плодов от матерей с внутриматочной перегородкой, среди осложнений в родах первичная слабость наблюдалась в 16%, острая гипоксия плода с нарушением мозгового кровообращения в 15% наблюдений.
Важно отметить, что при пороках развития матки нередко встречаются сочетанные аномалии почек, в первую очередь, а также аноректальные аномалии, аномалии скелета и других органов и систем (Л.В.Адамян,1998).
Таким образом, группу больных с аномалиями матки характеризует высокая частота перинатальной патологии. За последние 15 лет большинство работ зарубежных и российских авторов посвящены разработке способов диагностики аномалии матки, методов метропластики или являются ретроспективными исследованиями, направленными на выявление распространенности аномалий матки среди женщин с высоким и низким репродуктивным риском.
В то же время, в литературе недостаточно освещены тактика ведения беременности и родоразрешения таких пациенток, нет единой позиции по выделению факторов риска невынашивания и перинатальной патологии у беременных с аномалиями развития матки, поэтому вопросы изучения становления фетоплацентарной системы у беременных с пороками развития матки, особенности формирования перинатальной патологии остаются актуальными.
Цель исследования. Оптимизация способов прогноза и коррекции перинатальной патологии на основе изучения особенностей течения беременности и формирования фетоплацентарного комплекса у пациенток с врожденными пороками развития матки.
Задачи исследования:
1. Изучить акушерско-гинекологический анамнез и перинатальные исходы у женщин с различными видами пороков развития матки.
-
Исследовать особенности становления и развития фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки.
-
Оценить состояние шейки матки в динамике первого и второго триместров беременности у женщин с различными видами врожденных аномалий матки, разработать показания и сроки своевременной коррекции ИЦН.
-
Разработать систему профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у беременных с пороками развития матки и оценить ее эффективность.
Научная новизна. Впервые в данной работе на основании ретроспективного исследования подробно изучены особенности анамнеза женщины, течения беременности и ее исхода в зависимости от типа аномалии матки.
Изучена функциональная возможность соответствия миометрия росту развивающегося плода с определением внутриматочного объёма по данным ультразвукового исследования в первом и втором триместрах беременности.
Получены новые данные о компенсаторных механизмах аномальной матки и фетоплацентарной системы в первом и втором триместрах гестации, обеспечивающих внутриутробное развитие плода: миграции хориона в благоприятное с точки зрения трофики направление, опережающего роста внутриматочного объема в сроки от 12 доіб недель беременности, состоянии напряжения гормональной регуляции фетоплацентарного комплекса
Впервые изучен риск формирования истмико-цервикальной недостаточности в зависимости от типа аномалий матки и сопутствующих факторов.
Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработана система профилактики невынашивания беременности и перинатальной патологии у женщин с пороками развития матки в зависимости от вида аномалии. Разработаны алгоритмы прогноза ИЦН, способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику областного перинатального центра Свердловской области на базе ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий», отделения патологии беременности ЦГБ № 7, отделения патологии беременности областного роддома г. Курган, используются в обучении клинических ординаторов, аспирантов, в программе повышения квалификации практических врачей УрФО.
Апробация работы и публикации. Материалы диссертационной работы были представлены на республиканских и регионарных научно-практических конференциях: на выставке «Мать и дитя» (Екатеринбург, май 2005г), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (Нижневартовск, 2005г.), на научно-практической
конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Пациентки с аномалиями матки имеют характерные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, репродуктивного прогноза, зависящие от формы аномалий.
-
Становление и развитие фетоплацентарной системы у беременных с аномалиями матки происходит в условиях деформации внутриматочной полости, при этом выявлены компенсаторные механизмы - миграция хориона в благоприятном с точки зрения трофики направлении, неравномерные темпы прироста внутриматочного объема.
3.Определены критические сроки гестации у беременных с аномалиями развития матки, проведение профилактического лечения в которые позволяет улучшить репродуктивные прогнозы.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 293 литературных источника, в том числе 69 отечественных и 224 зарубежных.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
![Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4245/197799.png "Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Мусаева Яхита Вахаевна")