Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения. Статистика, проблемы. Перспективы. (обзор литературы) 7
1.1. Кесарево сечение в современном акушерстве ?
1.2. Родоразрешение женщин с рубцом на матке после кесарева сечения через естественные родовые пути 23
Глава II. Программа, контингент и методы исследования 39
2.1. Программа исследования 39
2.2. Контингент исследования 41
2.3. Методы исследования 42
Глава III. Клиническая характеристика беременных (собственные наблюдения) 56
Глава IV. Результаты проведенных исследований (собственные наблюдения) 67
Глава V. Обсуждение результатов 93
Выводы по
Практические рекомендации 112
Указатель литературы 114
Приложения 129
- Кесарево сечение в современном акушерстве
- Родоразрешение женщин с рубцом на матке после кесарева сечения через естественные родовые пути
- Программа исследования
- Контингент исследования
Введение к работе
Возрастающая либерализация показаний к КС, в основном в интересах плода, и неуклонный рост частоты этой операции в последние годы, выдвигает одну из самых актуальных в акушерстве проблем -родоразрешение беременных с рубцом на матке - на одно из первых мест, и ставит перед современным акушерством новую проблему - оптимизацию ведения беременности и родов у женщин с оперированной маткой (Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., 1993; Комиссарова Л.М. и соавт., 2006; Пекарев О.Г. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007).
За последние 20 лет частота абдоминального родоразрешения в России повысилась более чем в 2 раза (Комиссарова Л.М. и соавт., 2006). Возрастающая частота КС поставила перед современным акушерством новую проблему - ведение беременности и родов после оперативного родоразрешения.
По данным В.И. Краснопольского, В.Е. Радзинского (1997) до 75% женщин с рубцом на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, при отсутствии осложнений, приводящих к первому КС, удовлетворительном состоянии послеоперационного рубца могут родить естественным путем.
В то же время отбор женщин для самопроизвольных родов после КС представляет собой наиболее трудную и ответственную задачу, которая требует стратегического решения. При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке необходимо оценить состояние рубца, которое зависит от процессов регенерации тканей в области рассечения органа, методики ранее выполненной операции, состояния матери и фетоплацентарного комплекса.
Таким образом, до настоящего времени остаются дискутабельными вопросы возможности родоразрешения через естественные родовые пути после перенесенного КС и стандартизации лечебной тактики у данной категории беременных.
Цель исследования: Улучшить исходы беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после КС.
2. Установить особенности плацентарного гомеостаза у женщин с рубцом на матке после КС.
3. Дать морфологическую и иммуногистохимическую оценку рубцовых тканей и эндометрия в зоне рубца на матке после КС.
4. Установить возможную генетическую детерминированность состоятельности рубца на матке после ранее выполненного КС.
5. Разработать алгоритм прогнозирования течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после КС.
Научная новизна.
Впервые изучены зависимость состояния рубца на матке от генетических детерминант (носительство мутантного аллеля гена GPIIIa), особенности плацентарного гомеостаза у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. На основании клинико-статистических, метаболических, гормональных, морфологических ультразвуковых и генетических детерминант будет разработан алгоритм по ведению беременности и прогнозированию метода родоразрешения у данной категории женщин.
Практическая значимость.
Разработанный и внедренный в практику алгоритм по ведению беременности и прогнозированию метода родоразрешения у пациенток с КС в анамнезе позволил улучшить перинатальные исходы и репродуктивное здоровье женщин, что имеет большое медико-социальное и экономическое значение в свете проводимой государством политики в области охраны материнства и детства.
Апробация работы. Данная работа проведена в рамках основного направления научной работы кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. per. 01.9.70 00 7346. Шифр темы 317712.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 159 источников, из которых 92 на русском и 67 на иностранных языках.
Положения, выносимые на защиту.
1. Течение беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после КС имеет специфичные особенности.
2. Предгравидарное определение аллельной принадлежности пациенток по гену GPIIIa является достоверным прогностическим тестом состоятельности рубца на матке и его качества.
3. Стратегия риска, предусматривающая дополнительное включение в оценочную шкалу риск-факторов, специфичных для женщин после КС, позволяет достичь перинатальных показателей, сопоставимых с популяционными.
Кесарево сечение в современном акушерстве
Профилактика, сохранение и укрепление здоровья населения является важнейшим стратегическим направлением социальной политики государства, возрастная структура которого стабильно смещается в сторону старения, что неизменно влечет за собой уменьшение числа детского населения и людей фертильного возраста (Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007). В рамках реализации Нового проекта «Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации- на период до 2010 года» предусмотрен ряд мероприятий, включенных в национальный проект «Здоровье» и призванный укрепить здоровье населения, повысить качество и доступность медицинской помощи (Фролова О.Г. и соавт., 2007).
Современное состояние репродуктивного здоровья характеризуется снижающимся уровнем общего здоровья женщин, низкой рождаемостью, высокой распространенностью медицинских абортов, бесплодия, акушерской и перинатальной патологии (Радзинский В.Е., Духин А.О., 2004; Адамян Л.В., 2007), в связи с чем, наблюдаются относительно низкий (около 30%) уровень нормальных родов, возрастающее число больных детей (Фролова О. Г., 2003; Фролова О.Г. и соавт., 2007; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Курцер М.А. и соавт., 2007; Логутова Л.С. 1996) и увеличение частоты КС.
Кесарево-сечение (КС) является самой распространенной операцией в акушерстве. А современные подходы к родоразрешению в большой мере характеризуются агрессивностью, к проявлениям которой относится возрастающая частота кесарева сечения.
На многих региональных и международных форумах акушеров-гинекологов в последние годы широко обсуждается вопрос о необходимости снижения частоты оперативного родоразрешения и предпринимаются попытки определить ее оптимальный уровень. На XVIII Всемирном конгрессе Международной Федерации акушеров-гинекологов (FIGO) указывалось на необходимость максимального сокращения процента КС при первых родах, строго следуя показаниям для абдоминального родоразрешения с обязательным обсуждением возможных вариантов ведения родов с пациенткой (Прилепская В.Н., 2007).
Следует отметить, что благодаря использованию современных технологий (ЭКО, инсеминация, стимуляция овуляции и др.) возросло число женщин, которые не могли иметь беременность, а также значительно возросло количество беременных высокого риска (первородящие старше 30 лет, пациентки, страдающие эндокринными заболеваниями, женщины с трансплантированной почкой, печенью и др.). В то же время есть мнение (Гюльмамедова И.Д., Акимова И.К., 1998; Нураева Т.Ш., Омаров С-М. А., 2003; Сухих Г.Т., Адамян Л.В., 2007), что в КС нуждаются только 70-80% женщин после ЭКО.
Во всех странах мира отмечается рост частоты КС, остановить который трудно, так как в последующем при повторных беременностях к относительным показаниям и показаниям со стороны плода присоединяется еще одно - рубец на матке. Несмотря на это, в настоящее время в странах Западной Европы наметилась некоторая тенденция к снижению показаний к повторной операции КС из-за наличия рубца на матке, что, безусловно, связано со многими преимуществами, получаемыми при естественном родоразрешении (Mazurkewich EX., Hutton Е.К., 2000; Пекарев О.Г. и соавт., 2007). Однако, многие акушеры, к сожалению, придерживаются правила — одно КС - всегда КС.
В целом частота кесарева сечения в популяции, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 9 до 38% (Комиссарова Л.М., 1998; Кулаков В.И. и соавт., 2004; Cunningham F.C. et al. 1997; ChandhiokN. et al., 2003).
По данным О.Г. Фроловой и 3.3. Токовой (2005), показатель оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в Российской Федерации за последние 5 лет вырос на 20,2%, в 2002 г. он составил 154,8 на 1000 родов, в 2003 г. - 159,1. По данным Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян (2007), за последние 15-20 лет наметился рост частоты кесарева сечения во всем мире, а в РФ частота кесарева сечения за последние 5 лет возросла с 15 до 18%). Таким образом, путем КС родоразрешается каждая 6 - 7-я роженица. Частота кесарева сечения варьировала от 8,3% (Ярославская обл.) до 21,8% (Алтайский край). Если в 2003 году частота КС составила 15,8%о, то к 2010 году, она, возможно, остановится на величине около 20% (рис. 1.).
Родоразрешение женщин с рубцом на матке после кесарева сечения через естественные родовые пути
Несмотря на успехи в оперативном акушерстве, многие аспекты проблемы родоразрешения беременных с рубцом на матке после кесарева сечения остаются открытыми. К ним относятся такие вопросы, как обезболивание самопроизврольных родов у женщин с рубцом на матке, родоразрешение крупным плодом, после двух операций кесарево сечение, прикрепление плаценты в области рубца на матке, оптимальный интергенетический срок после предшествующего кесарева сечения стимуляция родов и ее" продолжительность.
По мнению большинства авторов, самой важной задачей является отбор беременных с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути. При этом мнение ученых по поводу критерий отбора неоднозначны. Так, М. Alnaes и соавт. (2001) считают, что послеоперационные осложнения при предшествующей операции не оказывают влияния на способ родоразрешения в последующих родах. М. Enkin и соавт. (2002) отмечают, что риск, связанный с родами через естественные родовые пути, у рожениц с рубцом на матке не выше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. Большинство акушеров указывают, что более благоприятным для наступления беременности является период 2-3 года после перенесенного кесарева сечения. В то же время Д.В. Введенский (1990) отмечает, что интервал между предшествующей операцией на матке и последующими родами не является определяющим показателем к повторному кесареву сечению.
В то же время В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский (1993) не считают этот срок основным фактором риска разрыва матки по рубцу. По их мнению, к наиболее неблагоприятным факторам относится медицинский аборт после кесарева сечения, а временной интервал между кесаревыми сечениями и последующей беременностью не является определяющим в наступлении разрыва матки. По мнению В.А. Крамарского и соавт. (2001), определяющим фактором состоятельности и несостоятельности области послеоперационного разреза является характер заживления раневой поверхности с преимущественным образованием мышечной или рубцовой ткани.
Если заживление протекает по типу первичного с преимущественным образованием мышечной ткани, то такие основные факторы риска, как локализация плаценты, промежуток времени; прошедший после кесарева сечения, производство медицинских абортов после кесарева сечения не имеют принципиального значения в определении метода родоразрешения.
Несмотря на имеющийся огромный опыт успешного ведения родов у женщин с рубцом на матке, отношение врачей и беременных к консервативной тактике весьма сдержанное (Кулаков В. И. и соавт., 2004). Однако считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30 - 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, если в повторных родах нет тех причин, которые послужили показанием к первому КС.
В 9% - 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения.
В нашей стране подавляющее большинство беременных с рубцом на матке родоразрешают абдоминальным путём в плановом порядке. Учитывая данную ситуацию, кажется целесообразной дальнейшая научная разработка новых методов прогнозирования течения беременности и родов у этих женщин.
По мнению ряда исследователей, занимающихся проблемой родоразрешения беременных с рубцом на матке, отношение к акушерскому будущему этих женщин должно быть пересмотрено.
Постулат «однажды кесарево сечение - всегда кесарево сечение», являющийся доминирующим в ведении данного контингента пациенток, должен уйти в прошлое (Энкин М. и соавт. 1999; Краснопольский В.И., 2003; Turner M.J., 1997).
По» мнению Ивановой О.Г. и соавт. (2003), Крамарского В.А. и соавт. (2001) и Краснопольского В.И. (2004), лишь 30-60% женщин после КС могут рожать самостоятельно.
Однако, по данным зарубежных авторов, до 80% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать через естественные родовые пути, с благоприятным исходом как для матери, так и для плода (Scott J.R., 1997; Wing. D.A., Paul R.H. 1999). В США высока частота абдоминального родоразрешения, в структуре показаний к которому преобладал рубец на матке. Это побудило Ассоциацию акушеров-гинекологов (AGOG) к разработке рекомендаций по ведению влагалищных родов после кесарева сечения. В результате внедрения этих рекомендаций в клиническую практику частота родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке увеличилась с 4,8 % в 1982 году до 27,5 % в 1995 (Curtain S.C., 1997). Успешное развитие программы влагалищных родов позволило рекомендовать Департаменту Здравоохранения США сократить частоту кесарева сечения в 2000 году до 15 % за счёт увеличения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке.
Речь идёт о так называемых «пробных» родах.
Вместе с тем возникает много опасений относительно того, что все женщины после кесарева сечения должны делать попытку родов через естественные родовые пути, поскольку пока нет абсолютно надежных критериев и методов прогнозирования состоятельности рубца (Trojer L.R., Parisi V.M., 1992; Flamm B.L., et al 1997).
Программа исследования
Настоящая работа выполнена за период с 2005 по 2007 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Е. Радзинский) в роддоме №25 г. Москвы (главный врач - к.м.н. Оленева М.А.).
Организационно-методический подход заключался в том, что методом сплошной выборки было изучено течение беременности и родов у 86 пациенток с рубцом на матке после КС, что и явилось основным критерием отбора.
Исследование носило про- и ретроспективный характер. В ходе работы была разработана программа обследования, предусматривающая: клинико-анамнестические; лабораторные (клинические, биохимические, микробиологические) исследования; иммуногистохимические; генетические; морфологические; инструментальные методы диагностики (ультразвуковые, допплерометрические) (рис. 4).
Согласно разработанной программе исследования, изучение анамнестических данных основывалось на анализе перенесенных в течение жизни гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, особенностей преморбидного фона, изучении специфических функций женского организма: менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения); половой и репродуктивной (число и исход беременностей, методы родоразрешения), анализировались особенности течения настоящей беременности. Все полученные данные заносились в индивидуальные карты-опросники с целью дальнейшей статистической обработки.
Клиническое обследование включало традиционные методы: наружний осмотр - телосложение, размеры таза, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Проводили антропометрическое обследование, измерение температуры, артериального давления, обследование органов дыхания; сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; молочных желез. Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного исследования. При поступлении проводили измерение высоты дна матки и окружности живота, контроль веса. Индекс массы тела (ИМТ) оценивали по формуле Вгеу: ИМТ= масса, кг/рост, м2, где масса тела в килограммах, деленная на рост в метрах, возведенный в квадрат. Нормативным показателем ИМТ женщин репродуктивного периода принят индекс равный 20-25. ИМТ ниже 19 соответствует астеническому типу телосложения, в пределах 20-25 - нормостеническому, а 26 и выше - гиперстеническому.
Лабораторные методы исследования
Общеклиническое обследование проводили по стандартной методике: определяли группу крови и резус-фактор, исследовали клинический анализ крови, протромбиновый индекс, общий анализ мочи, гемостазиограмму, биохимический анализ крови (глюкоза крови, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, АСАТ, АЛАТ).
Микробиологические исследования
Бактериоскопическое исследование проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионной системы. Материал для исследования забирался из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища, наносился на предметные стекла и после высушивания окрашивался по Граму.
Бактериологическое исследование содержимого нижней трети цервикального канала проводилось с целью идентификации возбудителя и, в случаях положительных посевов, определения чувствительности к антибиотикам методом стандартных дисков. Выделение и идентификация микроорганизмов проводились согласно инструкции к приказу №535 МЗ СССР от 22 апреля 1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».
Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) производилось исследование на урогенитальную инфекцию (УГИ), в частности, на наличие возбудителей: Chlamydia trachomatis; Neisseria Gonorrhaeae; Trichomonas vaginalis; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealiticum; Human Cytomegalovirus; Herpes Simplex virus Type I и II; Gardnerella vaginalis. Забор материала для исследования производился цитологической щеточкой (Cytobrush) из цервикального канала.
Весь спектр вышеперечисленных исследований проводился на базе клинико-диагностической лаборатории роддома №25 г.Москвы, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.
Ультразвуковое исследование, допплерометрия.
Для изучения кровотока в системах мать-плацента-плод и состояния рубца проводилось динамическое ультразвуковое исследование: первичное - в 19-20 недель; повторное - через 4 недели; далее с 32-х недель -каждые 3 недели.
Ультразвуковое исследование осуществляли на аппарате «Siemens Sonoline Vessa Pro» (Германия), использовали трансабдоминальный и трансвагинальный доступы датчиками с центральной частотой 3,5 и 5 МГц.
Цветовое картирование кровотока проводили в режиме направленного цветового, энергетического картирования.
Исследование проводили в положении беременной на спине.
При проведении фетометрии, определяли бипариетальный и лобно-затылочный размеры, окружность головки, диаметры и окружность живота плода, размеры печени плода, длину его бедренной кости. Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы SonoProf (см. приложение, табл. 1) (Демидов В.Н. и соавт., 2006).
Количество околоплодных вод оценивалось по величине максимального вертикального кармана при отсутствии в нем элементов плода и пуповины. При исследовании плаценты определяли ее локализацию, степень зрелости и толщину. Для оценки зрелости плаценты применяли наиболее распространенную классификацию, предложенную Р. Сгапшп et. al. (1979) (см. приложение, табл. 2).
УЗИ позволило определить биофизический профиль плода, мышечный тонус в реальном масштабе времени, наличие гипертонуса (плод в "позе боксера") или гипотонуса. Изучались дыхательные движения плода, являющиеся сокращениями дыхательной мускулатуры и диафрагмы.
Контингент исследования
Исследование осуществлялось по общепринятой методике прибором AM 66 Fetal monitor (France). Был проведен анализ реакции плода в ответ на шевеление в условиях нестрессового теста. Беременную укладывали в положение Фаулера (полусидя на левом боку) во избежание возникновения синдрома сдавления нижней полой вены. Датчик располагали в области стабильной регистрации сердечного ритма плода.
При проведении кардиомониторного наблюдения учитывали влияние на структуру сердечного ритма плода многих факторов: общей двигательной активности плода, частоты дыхательных движений. Исследование проводили 50-60 минут. Нестрессовый тест расценивали как положительный при наличии в течение 20 минут частых акцелераций (5 и более) с большой амплитудой (не менее 15 секунд); как сомнительный -при более редких акцелерациях (от 2 до 4) с амплитудой не менее 15 секунд; отрицательный - при наличии одной или менее акцелераций за 20 минут наблюдения.
Оценку плодовых кардиограмм производили согласно шкале, предложенной Fisher el al., (1976) в модификации Г. М. Савельевой и соавт. (1984) (см. приложение, табл. 3).
Учитывали пять показателей сердечной деятельности плода: базальную частоту сердечных сокращений, амплитуду и частоту осциляций, акцелерации и децелерации. Каждый из этих параметров оценивали в баллах (от 0 до 2), состояние плода — по общей сумме баллов. При 8-10 баллах состояние плода считалось хорошим, при 5-6 баллах -требовало проведении интенсивной терапии.
Генетические методы исследования С целью выяснения механизмов наследственной предрасположенности к несостоятельности рубцовой ткани для настоящего исследования выбран ген GPIIIa (ITGB3); который контролирует синтез (Зз субъединицы интегриновых рецепторов. Известны два представителя группы р3 интегринов, или семейства цитоадгезинов: осцьРз- и ауРз интегрин или рецептор витронектина. Первый является важным детерминантом адгезии тромбоцитов со сродством к фибриногену, фактору Виллебранда, фибронектину и витронектину. Второй обладает сходной лигандной специфичностью, но представляется наиболее значимым в процессах ангиогенеза и апоптоза (Irie A. et аі., 1996; Burke R.D., 1999; Van der Flier A., Sonnenberg A., 2001).
Ген локализован в длинном плече 17 хромосомы (17q21-q23), имеет 14 экзонов, разделённых нитронами, и представлен двумя аллельными формами: PLA1 и PLA2 (Lanza F. et ah, 1990). Мутации гена приводят к развитию наследственной тромбастении Гланцмана, характеризующейся нарушением агрегации тромбоцитов, приводящей к возникновению спонтанных кровоизлияний, носовых кровотечений, меноррагий, образованию внутричерепных гематом (Chen Y. P. et ah, 1992). Белки PLA1 и PLA2 различаются по своей биологической активности. Так как у человека имеется диплоидный набор хромосом, то существует три возможных варианта генотипов по GPIIIa: PLA1 - PLA1 (гомозиготный по PLA1); PLA1 - PLA2 (гетерозиготный); PLA2 - PLA2 (гомозиготный по PLA2). Частота встречаемости этих генотипов в популяции составляет 85% для гомозигот PLA1, 13% для гетерозигот и 2 % для гомозигот PLA2.
Методика исследования:
1. Забор материала. Материалом для анализа явилась периферическая кровь. Первая капля крови из пальца снималась ватным тампоном, вторая -выдавливалась на промаркированный бумажный фильтр (размером 30x20 мм) в середину квадратика так, чтобы получилось пятно диаметром 1-1,5 см., после чего фильтр помещался на чистый лист писчей бумаги и полностью высушивался под настольной лампой на расстоянии 20 см (примерно 15 мин). Сухой бумажный фильтр помещался в бумажный конверт и хранился при комнатной температуре до использования (срок хранения не ограничен).
