Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Диабет беременных 9
1.1 Актуальность и распространенность 9
1.2. Патогенез 13
1.3. Кальциево-фосфорно-магниевый обмен 17
1.4. Допплерометрия 19
1.5. Диабет во время беременности 23
1.6. Эффективность тестирования на толерантность к глюкозе 28
1.7. Ведение беременности и родов у женщин с гестационным диабетом 31
Глава II. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследований 36
2.2. Методы исследования 44
Глава III. Результаты собственных исследований 48
3.1. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе 48
3.2. Результаты допплерометрического исследования у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе 57
3.3. Особенности кальций-магний-фосфорного обмена у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе 67
3.4. Алгоритм ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе 72
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Список литературы 94
- Актуальность и распространенность
- Кальциево-фосфорно-магниевый обмен
- Материалы исследований
- Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе
Введение к работе
Актуальность. Согласно данным комитета экспертов ВОЗ, сегодня на нашей планете насчитывается более 180 миллионов больных сахарным диабетом и 200-300 миллионов человек страдают скрытым сахарным диабетом, что определяет серьезную социально- экономическую значимость данного заболевания. По Таджикистану в период с 2004 по 2006 года было отмечено увеличение количества больных сахарным диабетом с 14474 по 17893 [Здоровье населения, 2007 г.], а количество больных скрытыми формами сахарного диабета, возможно, в 2-3 раза больше, чем явными формами.
Несмотря на многочисленные исследования, проведенные в Таджикистане по проблеме безопасного материнства [Узакова У.Д. и соавт., 2008; Камилова М.Я., Абдурахманов Ф.М., 2009; Мухаммадиева С.М., Додхоева М.Ф. 2008; Нарзуллаева Е.Н., 2003], отсутствуют данные о сахарном диабете и различных его формах проявления у беременных. Особую актуальность в Республике Таджикистан приобретают скрытые формы сахарного диабета у беременных в связи с отсутствием данных скрининга и отсутствием должного внимания к этому контингенту беременных. На сегодняшний день в Республике Таджикистан не разработаны национальные стандарты по ведению беременности с сахарным диабетом. Клиницисты мало знакомы с вопросами ведения беременных с различными типами сахарного диабета.
Представляет особый интерес изучения вопроса выявляемости нарушенной толерантности к глюкозе у беременных с факторами риска развития сахарного диабета в условиях Таджикистана.
Известно, что нарушенная толерантность к глюкозе во время беременности способствует повышению частоты таких осложнений беременности, как многоводие, угроза прерывания беременности, гипертензивные нарушения во время беременности и урогенитальная инфекция [Кошелева Н.Г., Евсюкова Н.И., 2009], нарушений жизнедеятельности плода [Федорова М.В., 2001; Доброхотова Ю.Э., 2006]. Течение родов у женщин со скрытой формой гестационного диабета характеризуется повышением частоты таких осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, родовой травматизм и повышенная частота оперативных родоразрешений [Федорова М.В., 2001; Дедов И.И., 2002].
Не менее актуальным является изучение вопросов оценки маточно-плацентарно-плодового кровотока, которое может играть определенную роль в наблюдении за беременными с сахарным диабетом.
Имеются данные о дефиците кальция, магния и фосфора у больных с сахарным диабетом [Казначеева Т.В., 2006; Шалина М.А., 2007]. И поэтому представляют интерес вопросы изучения кальций-фосфорного обмена и содержание магния в сыворотке крови у беременных с сахарным диабетом, а также возможной связи недостатка этих микронутриентов с повышенной частотой осложнений беременности.
Разработка рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе позволит улучшить исходы родов для матери и плода при сочетании беременности со скрытой формой гестационного диабета.
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей течения беременности, родов и разработка наиболее приемлемых рекомендаций по ведению беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. Определить удельный вес женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе среди беременных из групп риска по развитию сахарного диабета в Таджикистане.
2. Изучить особенности течения беременности и исходы родов у пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе.
3. Провести комплексную оценку состояния плода у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.
4. Изучить особенности кальций – фосфорного обмена и содержание магния в сыворотке крови беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.
5. Разработать алгоритм обследования и ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Научная новизна работы
При применении теста на толерантность к глюкозе, рекомендованного ВОЗ, у беременных, жительниц Таджикистана, имеющих факторы риска по развитию сахарного диабета, удельный вес нарушенной толерантности к глюкозе составил 17,4%.
Впервые у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе, беременность которых осложнилась преэклампсией выявлено выраженное снижение содержание ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови, что определило данный фактор значимым в высокой частоте преэклампсий при наличии сахарного диабета у беременных.
Выявлено, что даже умеренные гипергликемии во время беременности усугубляют нарушения плацентарно-маточно-плодового кровотока, которые могут иметь место у женщин при наличии факторов риска развития сахарного диабета таких как, многоводие, ожирение, урогенитальная инфекция. Наиболее показательным параметром нарушения жизнедеятельности плода при допплерометрическом исследовании у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе является индекс резистентности артерии пуповины.
Практическая значимость
С целью прогнозирования развития гипертензивных нарушений у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе предложено определение ионизированного кальция в сыворотке крови, содержание которого 2,03 ммоль/л и ниже, и неорганического фосфора - 0,93 ммоль/л и менее являются предикторами развития гипертензивных нарушений.
Разработан алгоритм ведения беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе. Показано, что ведение беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе по предложенному алгоритму, улучшает перинатальные исходы: снизились частота осложнений беременности с 76,3% по 63,6%, кесарева сечения с 39,5% по 13,6%, осложнений родов с 63,1% по 27,2%, показатель перинатальной смертности в 3,4 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Повышенная частота осложнений в родах у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе обусловлена как имеющимися факторами риска развития сахарного диабета, так и периодическими умеренными гипергликемиями, характерными для скрытого гестационного диабета.
2. Изменения кальций-магний-фосфорного обмена у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе, характеризуются достоверным снижением содержания ионизированного кальция, неорганического фосфора и магния по сравнению с данным показателем у здоровых беременных и беременных с факторами риска развития сахарного диабета и нормальным ТТГ.
3. Частота нарушений любых звеньев плодово-маточно-плацентарного кровотока и их сочетаний у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе превышала в 1,5 раза данные показатели у беременных с факторами риска и нормальным ТТГ.
4. Для улучшения перинатальных исходов у беременных с нарушенной толерантностью к глюкозе необходимо антенатальное наблюдение, обеспечивающее нормализацию углеводного обмена, своевременное выявление и лечение осложнений беременности, оценку и мониторинг состояния плода, а также правильный выбор способа родоразрешения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клинику ТНИИ АГиП, центры репродуктивного здоровья №1,5 , Городской медицинский центр, Национальный медицинский центр г. Душанбе, Областной родильный дом г. Худжанд, Центр репродуктивного здоровья и Центральная районная больница г. Курган-Тюбе, Областной Родильный дом и Городской родильный дом г. Куляба.
Апробация работы
Результаты работы доложены на конференции молодых ученых ТНИИ АГиП (2007 г.), научно-практической конференции ТИППМК (2007 г.), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008 г.), на заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП МЗ РТ 5.11.2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 журнальные статьи и 1 методические рекомендации.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке на 110 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 9 рисунками. Библиография включает 194 источника, из них 66 на русском языке и 128 на английском языке.
Актуальность и распространенность
Невзирая на выдающиеся научные и практические достижения в области диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета, которые позволили максимально отдалить сроки появления и прогрессирования сосудистых осложнений основного заболевания, он продолжает оставаться широко распространенным тяжелым заболеванием, представляющим серьезную медико-социальную проблему для большинства стран современного мира. Не является исключением и Таджикистан.
По распространенности заболевания с неуклонной тенденцией к росту, высокой частоте инвалидизации и смертности работоспособной части населения сахарный диабет занимает третье место после сердечнососудистых, онкологических заболеваний и стойко держит первое место среди причин развития слепоты и почечной недостаточности
По данным ВОЗ [188], сегодня на нашей планете насчитывается более 180 миллионов больных сахарным диабетом и 200-300 млн. человек страдают скрытым сахарным диабетом, и это определяет серьезную социально-экономическую значимость данного заболевания. По Таджикистану в период с 2004 по 2006 года было отмечено увеличение количества больных сахарным диабетом с 14474 до 17893 человек [26], а количество больных скрытыми формами сахарного диабета возможно в 2-3 раза больше, чем явными формами.
Проблема сахарного диабета и беременности весьма актуальна в связи с широким распространением данной патологии [3, 77, 188], высокой частотой осложнений беременности и родов, а также перинатальной заболеваемостью и смертностью новорожденных от женщин, страдающих этим заболеванием. Распространенность всех форм сахарного диабета среди беременных составляет 3,5% [5, 12, 79].
Особую актуальность в Республике Таджикистан приобретают скрытые формы сахарного диабета у беременных, в связи с тем, что до настоящего времени не налажена работа по выявлению скрытых форм сахарного диабета и этот контингент беременных остается без должного внимания. В различных странах предложены различные подходы к выявлению скрытых форм диабета у беременных женщин. Поэтому своевременное выявление женщин с гестационным сахарным диабетом, разработка эффективного скрининга путем выделения и обследования групп повышенного риска и правильное ведение их является резервом снижения осложнений беременности, родов и перинатальной заболеваемости. Хотя для гестационного сахарного диабета (ГСД) характерно нерезкое нарушение углеводного обмена, тем не менее даже незначительная гипергликемия может негативно отразиться на состоянии здоровья плода и новорожденного [4, 13, 58, 77, 155]. Данные М.Энкин (2000г.) противоречат этому: имеются данные, небольшое увеличение перинатальной смертности, связываемое с нарушением толерантности к глюкозе, больше связано с показаниями к производству теста на толерантность к глюкозе (ТТГ) (такими как ожирение, крупный плод, мертворождения и врожденные уродства плода), а не результатами самого теста [66]. Между тем, даже в качестве только маркера, характеризующего повышение перинатальной смертности, ТТГ мог бы стать полезным показателем риска.
Сахарный диабет - это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. (ВОЗ, 1999г) [188]. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) и Американской диабетической ассоциации [78, 188] различают следующие типы СД у беременных: I. Предгестационный диабет: инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД), или сахарный диабет I типа; инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), или сахарный диабет II типа; вторичные формы сахарного диабета. П. Гестационный диабет (сахарный диабет беременных). В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета [20, 62]: сахарный диабет I типа — инсулинозависимый (ИЗСД); сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый (ИНСД); сахарный диабет III типа — гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — нарушение углеводного обмена, приводящее к гипергликемии различной степени выраженности, впервые возникшее или выявленное во время настоящей беременности [24, 78, 79, 188]. Как правило, ДБ бывает ИНСД и поддается диетотерапии. Реже, он развивается как ИЗСД и тогда требуется лечение инсулином [21, 80, 158]. Термин ГСД появился в медицинской литературе в 1961 г. [189]. Как и ИНСД, ДБ ассоциируется с появлением инсулинорезистентности и уменьшением секреции инсулина [3, 72]. И хотя в большинстве случаев ДБ проходит после родов, он существенно повышает риск ИНСД у женщин в будущем [30, 87, 94, 178].
Поскольку во многих странах отсутствует диабетологические регистры, поэтому точно оценить распространенность СД сегодня невозможно. По разным данным, общее число больных всеми формами СД в мире составляет от 70 до 120 млн. человек (1,5-2,5% населения) и 200-300 млн. страдают скрытым сахарным диабетом [188]. На долю ИНСД приходится 85-95% всех случаев СД [33, 40, 79]. Среди взрослого населения Европы и Северной Америки распространенность ИНСД составляет от 2% до 5%, а в некоторых штатах США достигает 10% [67, 99, 110, 147]. В Австралии СД страдает около 1,5 млн. человек (учитывая лиц с латентно протекающей и другими неманифестными формами этого заболевания), что составляет 5% от общей численности населения страны [84, 97]. По оценке Международного института диабета (Австралия) в мире к 2010 г. будет 220 млн. больных СД [97], а к 2025 г. - 300 млн. [3]. Заболеваемость ИЗСД наиболее высока в развитых странах и колеблется от 10:100 000 (в Австрии, Великобритании, Франции) до 30:100 000 человек в год (в Финляндии и на острове Сардиния в Италии) [67, 134, 145]. Распространенность всех форм СД среди беременных достигает 3-5%. Распространенность ИЗСД и ИНСД составляет 0,5%, а ДБ - 1-3% (в США - 0,5%, в Японии - 5,3%, в России -4%) [58, 99, 115, 181].
По разным статистическим данным, гестационный сахарный диабет является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры. Он встречается у 4% беременных [81, 101], а по наблюдениям Н.И. Солонец (1992) в I триместре -у 2,1%, во II - у 5,6%, в III - у 3,1% [23].
Кальциево-фосфорно-магниевый обмен
Минеральные вещества не обладают энергетической ценностью, как белки, жиры и углеводы. Однако без них жизнь человека невозможна [15, 27,60].
Особенно важна их роль в построении костной ткани. Минеральные вещества участвуют в важнейших обменных процессах организма: водно-солевом и кислотно-щелочном. Многие ферментативные процессы в организме невозможны без участия тех или иных минеральных веществ. Известно, что у беременных женщин наблюдается ускорение всех обменных процессов. Недостаточная обеспеченность во время беременности рядом макро- и микронутриентов может отрицательно сказаться на развитии плода и исходе беременности [61]. Повышенная потребность в микроэлементах и витаминах во время беременности при недостаточном поступлении их извне может привести к срыву адаптационных возможностей организма и развитию серьезных осложнений в течение беременности, таких как ранний гестоз, угроза самопроизвольного выкидыша [61]. Поэтому пополнение организма беременных женщин этими важными для здоровья веществами является необходимым условием благоприятных перинатальных исходов.
Кальций является важнейшим минеральным компонентом кости. В то же время ионизированный кальций составляет 1% общего количества и выполняет роль активного ингибитора различных энзимов [27, 60]. Кальций непосредственно участвует в самых сложных процессах, например таких, как свертывание крови, поддержание необходимого равновесия между возбуждением и торможением коры головного мозга, расщепление резервного полисахарида - гликогена, поддержание должного кислотно-щелочного равновесия внутри организма и нормальной проницаемости стенок кровеносных сосудов. Содержание кальция в организме зависит от поступления его с пищей, степени его всасывания в желудочно-кишечном тракте и величины кальцийурии [27, 60]. По данным [60] общий ионизированный кальций сыворотки снижается при сахарном диабете.
Известно, что кальций лучше усваивается при оптимальном соотношении с фосфором. Оптимальным соотношение считается равным 1,0 [60].
Фосфор входит в состав фосфопротеидов, фосфолипидов, нуклеиновых кислот. Соединения фосфора принимают участие в важнейших процессах обмена энергии. Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) и креатинфосфат являются аккумуляторами энергии, с их превращениями связаны мышление и умственная деятельность, жизнеобеспеченность организма.
Согласно данным Шалиной (2006г) показатели кальциево-фосфорного обмена у женщин с сахарным диабетом не выходят за пределы нормальных значений, однако уровень ионизированного кальция у женщин с сахарным диабетом и нарушениями минерализации костной ткани отмечалось значимое снижение данных минералов в сыворотке крови [60].
По данным Кошелевой Н.Г. и соавторов дефицит магния имел место при всех формах сахарного диабета: при СДI типа в 64%, при СД II типа - в 67% и при ГД - в 75%. Поэтому гипомагниемия является одним из предрасполагающих факторов развития сахарного диабета и ГСД [31].
Магний вместе с кальцием и цинком стимулирует секрецию инсулина. Фермент, обеспечивающий трансмембранную передачу инсулиновой активности рецептору, может действовать только в присутствии магния. При беременности в связи с нарастанием контринсулярных гормонов потребность в инсулине возрастает, при диабете I типа течение его ухудшается. Возможно, возникновение гестационного диабета. Из-за глюкозурии происходит большая потеря ионов магния, калия, фосфора и других. Недостаток магния вызывает уменьшение выработки поджелудочной железой инсулина. При этом усугубляются нарушения обмена веществ, имеющихся при сахарном диабете.
Высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных при ГСД обусловлена изменениями, происходящими в течение внутриутробного периода и нарушениями функции фетоплацентарного комплекса (ФГЖ). При сахарном диабете ФПК существует в условиях нарушения микроциркуляции, клеточного метаболизма и, как результат этого, хронической гипоксии [44, 37, 52]. При этом объем и тяжесть нарушений зависят от давности заболевания, времени его возникновения, степени компенсаторных процессов, наличия и выраженности сосудистых изменений, генетической обусловленности [2, 11, 32, 64].
СД относится к числу заболеваний повышающих риск возникновения плацентарной недостаточности. Нарушения морфофункционального состояния плаценты, как правило, приводят к нарушению состояния плода. В результате формируется комплекс изменений, определяемых как фетоплацентарная недостаточность [2, 11, 34]. Ее развитие является одной из основных причин перинатальной патологии и смертности, которые при СД остаются высокими. Так, частота выраженных нарушений развития плода при СД матери приближается к 100%, перинатальная смертность в ряде регионов России достигает 40% [23, 41]. Одним из ведущих факторов, определяющих состояние системы мать-плацента-плод, являются протекающие в ней гемодинамические процессы.
Материалы исследований
Для выполнения задач, поставленных в настоящей работе, обследовано 374 беременные женщины, включая женщин из групп риска по развитию сахарного диабета и здоровых женщин. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин с физиологическим течением беременности, с нормальной массой тела, с нормальным тестом на толерантность к глюкозе, без отягощенного акушерского анамнеза и указаний на сахарный диабет в семье. Всем женщинам с факторами риска по развитию сахарного диабета проводился тест на толерантность к глюкозе, и на основании результатов теста обследованные беременные были подразделены на 2 группы: основную и группу сравнения. Основную группу составили 60 беременных, которые имели факторы риска развития сахарного диабета и нарушенную толерантность к глюкозе. В группу сравнения вошли 284 беременные из группы риска по развитию сахарного диабета и с нормальной толерантностью к глюкозе. К факторам риска, способствующим развитию ГД, были отнесены: наличие ожирения; многоводие при данной беременности; рождение в прошлом ребенка с большой массой тела (4000 г.); мертворождение, бесплодие, невынашивание беременности, ВПР плода в анамнезе; наследственность, отягощенная в отношении сахарного диабета;
Как видно, из приведенных данных, в основной группе женщин в возрасте старше 30 лет - 37 (61,7±6,2%) было вдвое больше, чем в возрасте до 30 лет - 23 (38,3±6,2%) человек. Напротив, в группе сравнения женщин в возрасте старше 30 лет (80 человек - 28,1±2,6%) было в 3 раза меньше, чем женщин до 30 лет - 204 (71,8±2,6%). В контрольной группе распределение беременных по возрасту было примерно таким же, как и в группе сравнения: женщины в возрасте до 30 лет - 23 (76,6±7,7%) встречались в 3 раза чаще, чем в возрасте старше 30 лет - 7 (23,3±7,7%).
Распределение обследованных женщин по паритету (рис. 4) показало, что первородящие встречались в основной группе 14 (23,3±5,4%) реже, чем в контрольной 12 (40±8,9%) и в группе сравнения 112 (39,4±2,8%), однако многорожавшие женщины встречались в 2 раза чаще в основной группе 23(38,9±6,1%) по сравнению с контрольной группой 5 (16,7±6,8%) и группой сравнения 78 (27,5±2,7%).
В целом жительниц города во всех обследованных группах женщин было достоверно (р 0,05, р 0,001) больше, чем жительниц села. Жительницы города составили в основной группе 38 (63,3±6,2%), в группе сравнения - 179 (63±2,2%), в контрольной группе - 26 (85,5±6,2%), жительницы села - 22 (36,7±6,2%), 105 (37±2,9%), 4 (13,3±6,2%) соответственно.
Распределение обследованных женщин по образованию представлено на рисунке 5. основная группа группа сравнения контрольная группа
В среднее D среднее специальное И неполное высшее ЕЗ высшее Во всех обследованных группах встречались женщины с различным уровнем образования. Распределение обследованных женщин по уровню образования выявило, что наибольший удельный вес женщин с высшим образованием был отмечен в основной группе - в 17 (28,3±5,8%) случаях, что достоверно (р 0,05) превышал данный показатель в группе сравнения - 31 (10,9±1,8%) случай.
Распределение обследованных женщин по социальному положению представлено в таблице 3. Распределение обследованных женщин по социальному уровню показало, что во всех обследованных группах женщин превалировали домохозяйки: в основной группе отмечено у 37 (61,7±6,3%) беременных, в группе сравнения — у 162 (57,1 2,9%), в контрольной группе — у 22 (73,3±8,1%) беременных. Частота встречаемой экстрагенитальной патологии в обследованных группах представлена в таблице 4. Таблица 4 Структура и частота экстрагенитальных заболеваний у беременных с нарушенной толерантностью Основная группа Группа сравнения Абс. % Абс. % Ожирение 32 53,3±6,4 101 35,6±2,8 Заболевания почек 23 38,3±6,2 170 59,9±2,9 Анемия 17 35±6,2 190 51,4±3 Эндемический зоб 8 23,3±5,5 64 22,5±2,5 Варикозная болезнь 5 8,3±3,6 17 5,99±1,4 Носитель торч - инфекций 4 6,7±3,2 19 6,7±1,5
Примечание: - р 0,05; - р 0,001 - достоверное отличие группы зісенщин с нарушенной толерантностью к глюкозе от группы сравнения.
Анализ частоты встречаемости сопутствующей патологии показал достоверное увеличение (р 0,05) частоты ожирения (53,3±6,4%) в основной группе по отношения к группе сравнения (35,6±2,8%). Частота заболеваний почек в группе сравнения (59,9±2,9%) достоверно (р 0,05) превышала данный показатель в основной группе (38,3±6,2%). Анемия легкой степени выявлена у (51,4±3%) женщин группы сравнения, что также достоверно (р 0,05) превышало данный показатель в группе сравнения (35±6,2%). Йоддефицитные состояния встречались одинаково часто в обеих группах-23,3±5,5% и 22,5±2,5% соответственно.
Относительно высокая частота таких экстрагенитальных заболеваний, как анемия, йоддефицитные заболевания, заболевания почек связана с тем, что эти патологические состояния относятся к заболеваниям определенным «краевой патологией» в Таджикистане. Неблагоприятное течение беременности было отмечено у 43 (71,7±5,8%) женщин основной группы и у 179 (63,02±2,7%) женщин группы сравнения.
Из осложнений беременности наиболее часто встречались следующие: токсикозы (гестозы) первой половины беременности - у 210 (56,2±2,6%), многоводие у 182 (48,7±2,6%), угроза прерывания беременности — у 156 (41,7±2,6%), преэклампсия - у 82 (21,9±2,1%), урогенитальная инфекция - у 193 (51,6±2,6%) женщин.
Срочные роды произошли у 323 (86,4±1,8%) женщин всех обследованных групп, преждевременные у 33 (8,8±1,5%), запоздалые у 18 (4,8±1,1%). Осложненное течение родов имело место в 111 (26,7±2,4%) случаев. Наиболее часто встречались такие осложнения в родах, как несвоевременное излитие околоплодных вод — 49 (13,1±1,8%), аномалии родовой деятельности - 22 (5,9±1,2%), острая гипоксия плода - 38 (10,1 ±1,6%), предлежание плаценты — 2 (0,5±0,4%), частичная отслойка нормально расположенной плаценты - 10 (2,7±0,8%). Послеродовый период осложнился кровотечением у 6 (1,6±0,7%) женщины, лохиометрой у 17 (4,5±1,1 %) родильниц.
57 (15,2±1,9%) женщин родоразрешены операцией кесарева сечения. При ведении родов через естественные родовые пути вакуум-экстракция была произведена 19 (5,1±1,1%) роженицам. Показаниями для операции кесарева сечения явились: рубец на матке в 8 (14,03%), крупный плод в 11 (19,3%), аномалии родовой деятельности в 18 (31,6%), острая гипоксия плода в 10 (17,5%), тяжелая преэклампсия в 4 (7%), частичная отслойка нормально расположенной плаценты в 5 (8,8%), предлежание плаценты в 1 (1,8%) случаях. Показания для вакуум-экстракции плода были следующие: острая гипоксия плода - 12 (63,2%), слабость родовой деятельности - 7 (36,8%).
У обследованных женщин родилось 389 новорожденных, из них 11 двоен и 2 тройни. При рождении состояние новорожденных оценено как тяжелое у 25 (6,7±1,3%), средней тяжести - у 51 (13,6±1,8%), удовлетворительное - у 313 (83,7±1,9%) новорожденных.
Средняя масса тела новорожденных всех групп была 3094,5±124,1 г. В основной группе средняя масса новорожденных была 3498,7±89,5 г, в группе сравнения - 3123,9±68,5 г, в контрольной группе - 3322,6±60,2г. Средний рост новорожденных всех групп равнялся 51±0,3 см. В основной группе он был 50,8±0,5 см, в группе сравнения - 49,4±0,3 см, в контрольной - 50,7±0,3 см.
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе
Основным объектом наблюдений и исследований явились беременные с нарушенной толерантностью к глюкозе. Группу исследуемых составили 60 беременных женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Проведение теста на толерантность к глюкозе в III триместре беременности 344 женщинам с факторами риска развития сахарного диабета позволило выявить скрытую форму гестационного диабета у 60 человек, что составило 17,4%. беременных основной группы от данных показателей здоровых беременных.
По данным, приведенным в таблице, видно, что среднее содержание глюкозы в сыворотке крови натощак (5,5±0,04 ммоль/л) женщин основной группы было достоверно (р 0,001) выше, чем аналогичный показатель в группе сравнения (4,5±0,1 ммоль/л) и в контрольной группе (4,5±0,04 ммоль/л). Показатели углеводного обмена в основной группе через 1 час и 2 часа после нагрузки составили — 13,1±0,3 ммоль/л и 9,5±0,1 ммоль/л соответственно, и были достоверно (р 0,001) выше, чем в группе сравнения (9,3±0,2 и 5,4±0,1 ммоль/л) и контрольной группе (9,4±0,1 и 5,4±0,1 ммоль/л). Распределение обследованных женщин по факторам риска развития сахарного диабета представлены в таблице 8.
Основными факторами риска развития диабета, при которых чаще выявляется нарушенная толерантность к глюкозе у беременных, являются: ожирение - 18 (30±5,9%), многоводие - 13 (21,7±5,3%), наличие крупных плодов в анамнезе — 11 (18,3±5%), наследственность по СД - 5 (8,3±3,6%). Привычное невынашивание беременности, мертворождения, ВПР плода, бесплодие в анамнезе и преждевременные роды встречались в 4 (6,7±3,2%) случаях. Также имело место сочетание факторов риска развития сахарного диабета в 9 (15±4,б%) случаях.
Как видно из приведенных в таблице данных, из экстрагенитальной патологии наиболее чаще встречались: ожирение у 32 (53,3±6,4%) беременных основной группы, а в группе сравнения у 101 (35,6±2,8%) женщин. По результатам исследования соматического статуса среди обследованных заболевания мочевыделительной системы встречались у 23 (38,3±6,3%) женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе и у 170 (59,9±2,9%) беременных с факторами риска и нормальным тестом на толерантность к глюкозе. Анемия и йоддефицитные заболевания встречались у 21 (35±6,2%) и 14 (23,3±5,5%) женщин основной группы, тогда как в группе сравнения они имели место у 146 (51,4±3%) и 64 (22,5±2,5%) женщин соответственно.
Частота осложнений беременности представлена в таблице 10. Таблица 10 Частота осложнений беременности у женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе № Осложнения Ос г новная руппа Группа сравнения Абс. % Абс. % 1. Ранний токсикоз 43 71,7±5,8 167 58,8±2,9 2. Угроза прерывания беременности 39 65±4,2 117 41,2±2,9 3. Урогенитальная инфекция 38 63,4±6,2 165 57,4±2,9 4. Многоводие 37 61,7±6,2 145 51,1±3,0 5. Преэклампсия 22 36,7±6,2 60 21,1±2,4 6. Крупный плод 19 31,7±6,0 18 6,3±1,5 7. Хроническая в/у гипоксияплода 12 20±5,2 49 1752±2,2 8. Маловодне 2 3,3±2,3 12 4,2±1,2 9. ПОНРП 1 1,7±1,6 2 0,7±0,5
Примечание: - р 0,05; - р 0,001 - достоверное отличие группы лсенщин с нарушенной толерантностью к глюкозе от группы сравнения.
В основной группе отмечалось достоверное (р 0,001; 0,05) повышение частоты раннего токсикоза (71,1±5,8%), угрозы прерывания беременности \ (65±6,2%), преэклампсии (36,7±6,2%) по отношению с группой сравнения -(58,8±2,9%, 41,2±2,9%, 21,1±2,4% соответственно). 19 ( 31,7±6,0%) женщин основной группы родили детей с массой более 4000,0гр, что достоверно (р 0,001) отличалось от данного показателя в группе сравнения 18 (6,3±1,5%). Как видно из приведенных данных в таблице основная группа женщин отличалась от группы сравнения более высокими цифрами осложнений беременности.
В группе женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе у 8 (13,3±4,4%) человек беременность осложнилась преждевременными родами, тогда как в группе сравнения преждевременные роды встречались у 25 (8,8±1,7%) женщин. У 16 (26,7±5,7%) рожениц основной группы имело место несвоевременное излитие околоплодных вод, что достоверно превышало данный показатель в группе сравнения - 31 (10,9±1,4%). Слабость родовой деятельности в основной группе встречалась в 5 (8,3±3,6%) случаях, а в группе сравнения в 19 (6,7±1,5%) случаях. Острая гипоксия плода имела место у 7 (11,7±4,1%) и у 31 (10,9±1,9%) женщин основной группы и группы сравнения соответственно.
У 4 (6,7±3,2%) рожениц основной группы роды осложнились дистоцией плечиков плода, что достоверно (р 0,05) превышало данный показатель в группе сравнения - 6 (2,1±0,9%). Родовой травматизм имел место у 13 (21,7±5,3%) женщин основной группы и у 57 (20,1 ±2,4%) женщин группы сравнения.
Выявлена достоверное (р 0,05) повышение оперативного родоразрешения основной группы (41,7±6,3%) по отношению к группе сравнения (13,7±2,4%). Оперативное родоразрешение было проведено у 24 (41,7±6,3%) рожениц основной группы, из них 17 (28,3±5,8%) женщинам была произведена операция кесарева сечения и 7 (11,2±4,1%) — вакуум-экстракция плода. В группе сравнения у 51 (18±2,2%) роженицы было проведено оперативное родоразрешение: операция кесарева сечения — в 39 (13,7±2,4%) случаях и в 12 (4,2±1,2%) случаях вакуум-экстракция плода. Частота послеродовых осложнений представлена в таблице 12.
Послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением у 1 (1,7±137%) родильницы основной группы и у 5 (1,8±0,8%) женщин группы сравнения. Послеродовый эндометрит в группе женщин с нарушенным ТТГ встречался в 2 раза чаще, чем в группе женщин с нормальным ТТГ.
У женщин основной группе женщин родился 61 новорожденный. Изменения углеводного обмена и связанные с ним осложнения беременности способствовали перинатальной заболеваемости и смертности. Наблюдалось 3 (5±2,8%) случая антенатальной гибели плода, 5 (8,3±3,5%) случаев ранней неонатальной смертности в основной группе. В группе сравнения также имели место 4 (1,4±0,69%) случая антенатальной гибели плода, 3 (1,05±0,6%) случая неонатальной смертности. Выявлено достоверное (р 0,05) увеличение частоты ранней неонатальной смертности в основной группе (11,7±4,1%) по отношению к данному показателю группы сравнения (1,1±0,6%). В контрольной группе перинатальных потерь не было. В основной группе у 2 (3,3±2,3%) новорожденных имелись врожденные пороки развития, из них у 1 (50±35,5%), несовместимые с жизнью, а в группе сравнения 7 (2,5±0,9%) новорожденных имели врожденные пороки развития, из них у 1 (14,2±13,2%) несовместимые с жизнью.
Неблагоприятный предгравидарный фон, высокая частота осложнений беременности, а также осложненное течение родов оказали влияние на внутриутробное развитие плода, адаптацию новорожденных в условиях родового стресса.
Внутриутробная гипоксия плода, осложненное течение беременности и родов, привело к рождению в 19 (31,7±6,0%) случаях новорожденных у матерей с нарушенной толерантностью к глюкозе в той или иной степени гипоксии, а в группе женщин с факторами риска и нормальным ТТГ — в 80 (28,2±2,7%) случаях. У новорожденных матерей основной группы средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте рождения составила 6,7±0,16 баллов, на пятой минуте 7,4±0,11 баллов, что достоверно (р 0,001) отличалось от данных показателей контрольной группы -7,7±0,09 и 8±0,06 баллов соответственно. Выявлено достоверное (р 0,05) снижение показателей оценки новорожденных по шкале Апгар основной группы на 1 ой минуте - 6,7±0,16 баллов, на пятой минуте 7,4±0,11 баллов по сравнению с данным показателем группы сравнения - 7,2±0,08 и 7,7±0,07 баллов соответственно. Также достоверно (р 0,001) отличались средние оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах рождения между контрольной группой (7,7±0,09 и 8±0,06 баллов) и группой сравнения (7,2±0,08 и 7,7±0,07 баллов).
