Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Беременность и роды на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани (обзор литературы)... 8
1.1 Течение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 8
1.2 Роль системы гемостаза в осложнённом течении беременности и родов у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 12
1.3 Тактика ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 21
Глава II. Материалы и методы исследования 25
Глава III. Характеристика беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 36
3.1 Клиническая характеристика беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 36
3.2 Характеристика системы гемостаза у беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 47
Глава IV. Течение и ведение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 63
4.1 Течение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 63
4.2 Алгоритм ведения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 75
Заключение 84
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Список литературы .
- Роль системы гемостаза в осложнённом течении беременности и родов у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
- Тактика ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
- Характеристика системы гемостаза у беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
- Алгоритм ведения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Недифференцированная дисплазия
соединительной ткани (НДСТ) – патологическое состояние, распространённость
которого колеблется в передах от 20% до 80% всего населения России (Т.И.
Кадурина, 2009). Пациентки с этим синдромом чаще, чем здоровые женщины,
имеют осложнённое течение беременности и родов (Т.Ю. Смольнова, Л.В.
Адамян, 2013, М.И. Кесова, 2011). Многие авторы указывают на малую
выявляемость, низкую распознаваемость и отсутствие чётких лабораторных
критериев диагностики синдрома НДСТ, который имеет особенность неожиданно
реализовываться в крайне неблагоприятные последствия, особенно в акушерской
практике. По этой причине для врачей акушер – гинекологов важной является
возможность раннего выявления групп больных с синдромом НДСТ на основе
анализа имеющегося набора фенотипических признаков, с целью
дифференцированного подхода к тактике ведения беременности у таких
пациенток (Т.Ю. Смольнова, Л.В. Адамян, 2013). Беременность у женщин с НДСТ
часто сопровождается угрозой прерывания с формированием субхорионической
гематомы в первом триместре, плацентарной недостаточностью, внутриутробной
гипоксией плода, гестозами, акушерскими кровотечениями, преждевременными
родами и рядом других состояний (Г.Т. Сухих, 2010). В развитии многих
осложнений этого периода важную роль играют нарушения в
микроциркуляторном русле и особые состояния системы свёртывания крови (В.М. Гурьева, В.А. Петрухин, 2011).
Взаимосвязь между состоянием соединительной ткани и состоянием
системы свёртывания крови объясняется общим мезенхимальным
происхождением клеток этих тканей и доказана накопленным опытом
клинических наблюдений и результатами научных исследований (М.И. Кесова,
2011). Понимание типичных особенностей функционирования гемостаза в
условиях НДСТ важно в акушерстве, где любое изменение реологии крови может
стать фатальным как для матери, так и для плода. Распространённость этого
синдрома у пациенток, которым была выполнена экстирпация матки по поводу
массивного послеродового кровотечения, составляет 96,5% (Г.Н. Маслякова,
2014). Между тем, в доступных публикациях отсутствует исчерпывающая
информация об особенностях функционирования системы гемостаза во время
беременности на фоне НДСТ. Для беременных группы высокого риска по
развитию неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов разработаны и
активно применяются эффективные схемы профилактики и лечения (В.Е.
Радзинский, 2011, В.М. Гурьева, В.А. Петрухин, 2012), но возможность использования этих схем у женщин с синдромом НДСТ изучена недостаточно.
Цель исследования. Оптимизация ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани для улучшения акушерских и перинатальных исходов.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
-
Оценить состояние системы гемостаза у изучаемого контингента беременных.
-
Исследовать взаимосвязь осложнённого течения беременности и родов с выявленными особенностями состояния системы гемостаза.
-
Разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а так же принципы ведения беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Научная новизна. Продемонстрировано, что беременность и роды у
пациенток с недифференцированной дисплазии соединительной ткани
сопровождаются высокой частотой развития осложнений, срок развития и
выраженность которых зависит от состояния системы гемостаза. Показано, что
процесс гестации у изучаемого контингента женщин в высоком проценте случаев
развивается на фоне повышенной кровоточивости. Выявлено, что для
беременных с изучаемых синдромом характерны тромбоцитопения,
тромбоцитопатия, снижение концентрации прокоагулянтов, явления
гиперфибринолиза или их сочетание. Продемонстрировано, что каждый из
перечисленных гемостазиологических синдромов взаимосвязан с развитием
определённого осложнения гестации. На основании полученных данных
разработан комплекс диагностических и лечебно – профилактических
мероприятия, позволяющий улучшить акушерские и перинатальные исходы.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены
характерные особенности течения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Продемонстрирована диагностическая и прогностическая ценность оценки состояния системы гемостаза с целью профилактики и ранней диагностики неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов. Разработаны диагностические и лечебно – профилактические мероприятия, позволяющие улучшить акушерские и перинатальные исходы, а так же принципы ведения беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Положения, выносимые на защиту:
-
Беременность у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани характеризуется высокой частотой осложнений гестации и родов.
-
Изменения в системе гемостаза у беременных с изучаемым синдромом характеризуются снижением количественных и качественных характеристик тромбоцитарного звена гемостаза, снижением концентрации прокоагулянтов и явлениями гиперфибринолиза, выраженность которых зависит от степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
-
Аномальные значения показателей коагуляционного гемостаза и сниженные функциональные характеристики тромбоцитов в первом триместре беременности являются неблагоприятными маркерами развития осложнений беременности и родов.
-
Комплекс предложенных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани позволяет снизить частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов.
Внедрение результатов исследования в практику. По результатам проведённого исследования были сформулированы практические рекомендации, которые в дальнейшем были внедрены в клиническую практику родильного отделения и женской консультации МБУЗ ГКБ №8 города Уфы. Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе, осуществляемом процессе на кафедре акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО БГМУ Минзрава России у студентов, интернов и клинических ординаторов.
Апробация результатов. Результаты, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, доложены и обсуждены на 76-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2011) и на 77-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2012). Материалы диссертации представлены на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикаций основных результатов, отражающих содержание кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 107 отечественных и 70 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками.
Роль системы гемостаза в осложнённом течении беременности и родов у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Недифференцированная форма дисплазии соединительной ткани (НДСТ) – это генетически гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы с нарушением метаболизма морфологического субстрата соединительной ткани, возникающая у лиц с генетической отягощённостью [3, 25, 30, 59, 101]. Выделяют около 17 ДСТ-синдромов: синдром неврологических нарушений, астенический синдром, клапанный синдром, торакодиафрагмальный синдром, сосудистый синдром, аритмический синдром, синдром внезапной смерти, бронхолегочный синдром, висцеральный синдром, синдром патологии органа зрения, синдром гематомезенхимальных дисплазий, синдром патологии стопы, синдром гипермобильности суставов, вертеброгенный синдром, косметический синдром, нарушения психической сферы и ряд других [18, 22, 26, 32, 58, 68, 74, 121, 155].
Вопрос диагностики и определения степени тяжести НДСТ остаётся дискуссионным [7, 42, 57, 78, 85, 118, 119]. Для предварительной стратификации пациентов в группу риска по наличию ДСТ часто пользуются методами оценки стигм дизэмбриогенеза (СДГ) или малых аномалий развития (MAP), под которыми подразумеваются необычные варианты строения отдельных органов и тканей, которые не нарушают функцию органов и чаще всего не требуют коррекции [10, 107, 134, 145]. Клиническая значимость и прогностическая ценность стигм дизэмбриогенеза различны [14, 76, 86, 87, 93]. По мнению Э.В. Земцовского, для того чтобы вынести заключение о наличии у пациента неклассифицируемого типа наследственного нарушения соединительной ткани, необходимо не только выявить у него 6 и более МАР, при отсутствии других классифицирующих признаков, но и подтвердить клиническое предположение данными лабораторного и клинико-генеалогического обследования [3, 21, 29]. По мнению В.А. Таболина и Н.П. Шабалова, достаточным для диагноза НДСТ является наличие 6 и более СДГ [102]. В акушерстве и гинекологии популярностью пользуется шкала Т.Ю. Смольновой [50, 51], которая позволяет получить представление о степени тяжести НДСТ у больных c пролапсом гениталий и в зависимости от этого выбрать объём и методы хирургической коррекции. Но автор предупреждает об ошибочности экстраполяции этой классификации на молодых пациенток [78].
В большинстве исследований, посвященных изучению аспектов НДСТ, в том числе у беременных, используются критерии диагностики, разработанные и предложенные ТИ. Кадуриной в 2009 г. [11, 36, 70, 173]. Согласно этим критериям, заключение о наличии ДСТ делается при [11, 30, 80, 173]: обнаружении у пациента 6 и более клинико-инструментальных признаков НДСТ; вовлечении в процесс более 3 органов или систем; определении положительных биохимических или генетических маркеров НДСТ; определении наследственной отягощённости.
Для оценки степени тяжести НДСТ этим же автором предложен специальный метод, основанный на суммарной оценке значимости набора отдельных признаков - 50 клинических и/или 51 клинико-лабораторного, имеющихся у конкретной пациентки [30]. В работах А.И. Мартынова и М.И. Кесовой подтверждена правомочность использования этой шкалы в акушерстве. Критичной по прогнозу развития неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов у пациенток с НДСТ предлагается считать сумму в 6 баллов [11, 36]. Поиск наиболее оптимальных критериев диагностики НДСТ в настоящий момент продолжается [11, 30, 80, 173]. Актуальность выделения групп больных с НДСТ для акушеров-гинекологов продиктована высокой частотой встречаемости патологии беременности у этих пациенток, которая достигает 85,5% [9, 19, 41, 69, 79, 90], и широким распространением этого синдрома в популяции – от 26% до 80% [30, 32, 62, 83]. В исследованиях Н.В. Керимкуловой и соавторов, проведённых у беременных с изучаемой патологией, было установлено наличие семи кластеров корреляции, демонстрирующих взаимосвязи между клиническими признаками НДСТ и гинекологической заболеваемостью, течением и осложнениями беременности, состоянием новорожденного, биохимическими показателями крови, уровнем микроэлементов и результатами гистологического исследования плаценты [73]. Тенденция к преждевременному завершению беременности – одна из ведущих в структуре осложнений гестационного процесса. Угроза прерывания беременности до 12 недель встречается у пациенток с НДСТ, по данным разных авторов, с частотой от 20 до 50%, с 12 до 22 недель – с частотой 42%, роды в сроке 34 – 37 недель происходят у 19,7 – 31% женщин [9, 19, 41, 69, 79, 90]. В первой половине беременности к преждевременным родам часто приводит наличие ИЦН. По данным С.Р. Гурбановой, среди всех женщин с функциональной ИЦН на фоне НДСТ доля первобеременных составляет 50,6% [19]. В более поздние сроки преждевременные роды у этих пациенток происходят по причине несвоевременного излития околоплодных вод, которое встречается в половине всех случаев исходов беременности – от 48,6 до 56,9%. Несвоевременный разрыв плодных оболочек у пациенток с НДСТ связывают не только с инфекционным фактом, но и с характерными особенностями коллагена, входящего в их структуру [19, 100]. Ранний токсикоз в форме тошноты и рвоты беременных - ещё одно частое осложнение первой половины беременности у пациенток с мезенхимальной недостаточностью, встречающееся в 40 – 48,6% всех наблюдений [48]. Е.Г. Кудиновой (2009) была установлена повышенная частота встречаемости низкой плацентации и анемического синдрома у беременных данной группы в первом триместре [44, 47, 48].
Тактика ведения беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Для отбора клинического материала использовался открытый когортный метод – включение в исследование по мере обращения пациенток в указанные выше учреждения. Из тех пациенток, которые давали согласие на участие в исследовании, формировались группы на этапах исследования. Для рандомизации женщин в ту или иную группу использовались соответствующие критерии включения и исключения.
Основная группа первого этапа формировалась открытым когортным методом из числа пациенток, встававших на учёт по беременности и родам в указанные выше женские консультации до 12 недель беременности. Те из них, у которых обнаруживались НДСТ-маркерные состояния, распределялись в группу 1. Чтобы быть включёнными в группу первого этапа, клинические характеристики пациенток должны были удовлетворять следующим признакам: наличие НДСТ (по критериям Т.И. Кадуриной) [30], возраст 18 – 40 лет на момент беременности и родов, возможность динамического наблюдения за беременной при сроках от 6 недель до родов и в раннем послеродовом периоде, одноплодная беременность, согласие на участие в исследовании. Пациентки, которые удовлетворяли этим критериям, включались в основную группу первого этапа – всего 73 законченных случая. Пациентки из этой группы проходили углублённое лабораторно-инструментальное обследование для получения более подробных данных о течении беременности на фоне НДСТ, включавшее развёрнутое исследование системы гемостаза. По результатам исследования был сформирован алгоритм ведения таких пациенток.
В первую контрольную группу открытым когортным методом было отобрано 23 здоровые женщины, не имеющие признаков НДСТ, беременность у которых имела физиологическое течение и завершилась нормальными родами (согласно определению из «Базового протокола ведения родов»). Критерии включения для этой группы: менее 6 признаков НДСТ по критериям Т.И. Кадуриной, возраст 18 – 40 лет, возможность динамического наблюдения при сроках от 6 недель до родов и в раннем послеродовом периоде, одноплодная беременность, согласие на участие в исследовании. Для подтверждения связи обнаруженных у женщин первой основной группы гемостазиологических феноменов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, по такому же алгоритму была обследована 41 небеременная женщина фертильного возраста с НДСТ - вторая контрольная группа, и 42 небеременные женщины с НДСТ перименопаузального возраста, которые составили третью контрольную группу.
В группу второго этапа пациентки отбирались также открытым когортным методом. Критерии включения: наличие НДСТ, возраст 18 – 40 лет, возможность динамического наблюдения за беременной при сроках от 6 недель до родов и в раннем послеродовом периоде, одноплодная беременность, согласие на участие в исследовании. Всего в группе было 42 законченных клинических случая. Пациентки из этой группы также проходили углублённое лабораторно-инструментальное обследование для получения более подробных данных о течении беременности на фоне НДСТ, включавшее развёрнутое исследование системы гемостаза, но в отношении них с момента взятия на учёт применялся разработанный по результатам первого этапа алгоритм ведения. Исходы беременности и родов в этой группе сравнивались с аналогичными показателями первой основной группы. Критериями исключения на всех этапах были дифференцированные формы ДСТ и наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.
Клинические методы исследования В ходе выполнения исследовательской части работы у пациенток анализировались данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза с акцентом на проявления НДСТ, отдельно выяснялся анамнез, связанный с функционированием системы гемостаза как у самой пациентки, так и у её родственников. Выявлялись особенности течения настоящей и предыдущей беременности (при наличии таковой), отмечалась хронология приёма различных лекарственных средств, особенно тех, которые оказывают влияние на свёртывающую систему крови. Объективное обследование включало как комплекс стандартных процедур, характерных для осмотра пациента в акушерстве и гинекологии, так и дополнительные методики, направленные на выявление признаков НДСТ и особенностей функционирования системы гемостаза.
По мнению Т.И. Кадуриной, которое нашло подтверждение в исследованиях у беременных женщин [30, 36, 173], постановка диагноза НДСТ правомочна при выявлении у пациентки следующих критериев: 1. Наличие 6 и более клинических признаков НДСТ (табл. 1). 2. Вовлечённость в процесс не менее 3 органов или систем органов. 3. Выявление биохимических маркеров НДСТ (уровень экскреции оксипролина). 4. Наличие семейной отягощённости по НДСТ.
Оценка степени тяжести НДСТ производилась путём выявления признаков из таблицы значимости клинических маркеров в оценке степени тяжести дисплазии соединительной ткани, предложенной Т.И. Кадуриной и соавторами [30], в которой собраны 50 наиболее распространенных клинических маркеров НДСТ. Степень НДСТ в нашем исследовании – величина условная, учитываемая только для демонстрации большего накопления фенотипических признаков синдрома у пациенток и их влияния на те или иные показатели. Это связано с тем, что собственной оценочной шкалы степени тяжести НДСТ в акушерстве нет [78].
Характеристика системы гемостаза у беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Во втором триместре беременности в группе женщин с НДСТ, как и среди женщин контрольной группы, самым часто встречающимся осложнением оказалась анемия. Таким образом, с учётом данных, полученных для первого триместра, можно сделать вывод, что почти в половине всех случаев беременности у женщин с НДСТ, развивающийся плод ещё со стадии эмбриона находится в условиях недостатка кислорода, обусловленного гемическим фактором. Это предположение подтверждается тем, что низкие значения уровня эритроцитов во втором триместре беременности у пациенток с НДСТ с высокой степенью достоверности (R=-0,5266, p=0,0003) коррелируют с развитием фетоплацентарной недостаточности в третьем триместре беременности, которая затем верифицируется гистологически. Как и в первом, во втором триместре у пациенток 1 группы чаще, по сравнению с группой контроля, встречались осложнения в виде угрозы прерывания беременности и воспалительных заболеваний половых путей. У женщин с НДСТ с относительно высокой частотой встречалось такое осложнение беременности, как низкая плацентация. Обращает на себя внимание то, что угроза прерывания беременности во втором триместре чаще встречалась у женщин с НДСТ, имевших низкие показатели тромбоцитов в первом триместре беременности (R=-0,4149, p=0,0095), и именно с низким содержанием тромбоцитов коррелирует такое осложнение, как низкая плацентация (R=-0,3876, p=0,0162). Других достоверных корреляций низкого уровня тромбоцитов в первом триместре беременности с осложнениями по триместрам и в родах не обнаружено.
У 4 (5,5%) женщин из 1 группы по результатам доплеровского исследования системы «мать – плацента – плод» были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях. Показанием к выполнению исследования послужила замедленная динамика прироста высоты стояния дна матки.
Кроме того, угроза прерывания беременности во втором триместре положительно коррелировала с такими показателями гемостаза беременных женщин с НДСТ, как индекс АПТВ (R= 0,5584, p= 0,0379) и тромбиновое время (R= 0,5584, p= 0,0379) во втором триместре.
Частота встречаемости осложнений гестации в третьем триместре беременности В третьем триместре беременности в структуре осложнений гестации самым частым осложнением оставалась анемия, частота встречаемости которой достигает более чем 64% у женщин с НДСТ, при том, что уровень гемоглобина в первой группе (Me(C25-C75)=107 [98; 114]) достоверно отличается (р=0,008) от аналогичного показателя в группе здоровых женщин. Уровень гемоглобина в третьем триместре отрицательно с очень высокой степенью достоверности коррелировал со временем излития околоплодных вод относительно начала родовой деятельности (R=0,5825, p=0,00008), т.е. в группе женщин с низкими показателями гемоглобина излитие околоплодных вод происходило раньше начала родовой деятельности. Необходимо отметить, что прогностическими маркерами для развития угрозы преждевременных родов в третьем триместре у женщин с НДСТ были наличие миопии (R=0,46, p=0,002), повышенные уровни индекса АПТВ (R=0,547, p= 0,0005) и РФМК (R=0,48, p=0,002). Самую сильную связь с фактом развития и прогрессирования гестоза имел феномен прогрессирующего снижения уровня тромбоцитов во время беременности (R=-0,488, p=0,00139).
Достоверная (уровень р0,03) сильная (R= +0,866) взаимосвязь выявлена между развитием гестоза в третьем триместре и сдвигом в первом триместре беременности в сторону гиперкоагуляции таких показателей, как индекс АПТВ, проторомбин по Квику, МНО, тромбиновое время, фибриноген и уровень РФМК. С этими же показателями были связаны гипоксии плода и факт обнаружения синдрома задержки развития плода в третьем триместре беременности, сила и достоверность связи были идентичны таковым для гестоза, что доказывает общность патогенеза этих осложнений у беременных с НДСТ.
Структура исходов данной беременности у женщин отражена на диаграмме (рис. 22). В группе беременных женщин без НДСТ не было проведено ни одного экстренного родоразрешения, а показаниями к плановому оперативному родоразрешению явились: в одном случае – перелом копчика во время беременности, в другом - биологическая незрелость родовых путей на фоне неэффективности мероприятий по их подготовке, в третьем – тазовое предлежание плода (роды первые, плод мужского пола, на операции – обвитие пуповины вокруг шеи и туловища плода). В первой группе беременных женщин с НДСТ процент экстренных оперативных родоразрешений составил 19,2%. В структуре показаний к экстренному разрешению у женщин с НДСТ на первом месте находятся признаки нарастающей гипоксии плода, на втором – аномалии родовой деятельности, на третьем – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Срок родов в 1 группе составил 38 [37,5; 39] недель, в контрольной – 39,5 [39; 40,5] недели. Обращает на себя внимание тенденция к более раннему наступлению родов в группе женщин с НДСТ. Основная причина более раннего начала родовой деятельности – это преждевременное излитие околоплодных вод. Структура времени излития околоплодных вод относительно момента начала родовой деятельности представлена на рис. 23.
Алгоритм ведения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
У 4 (5,5%) женщин из первой группы по результатам доплеровского исследования состояния кровотока в системе «мать – плацента – плод» были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях. Показанием к выполнению исследования послужила замедленная динамика прироста высоты стояния дна матки. Необходимо отметить, что прогностическими маркерами для развития угрозы преждевременных родов в третьем триместре у женщин с НДСТ были наличие миопии (R= 0,46, p= 0,002), повышенные уровни индекса АПТВ (R= 0,547, p= 0,0005) и РФМК (R= 0,48, p= 0,002).
Достоверная (уровень р0,03) сильная (R= +0,866) взаимосвязь выявлена между развитием гестоза в третьем триместре и показателями гемостаза в первом триместре беременности, такими как индекс АПТВ, проторомбин по Квику, МНО, тромбиновое время, фибриноген и уровень РФМК. С этими же показателями были связаны гипоксия плода и факт обнаружения синдрома задержки развития плода в третьем триместре беременности, сила и достоверность связи были идентичны таковым для гестоза, что доказывает общность патогенеза этих осложнений у беременных с НДСТ. Связи между развитием гестоза в третьем триместре беременности и показателями тромбоцитраного звена гемостаза в первом триместре беременности не выявлено. Развитие плацентарных нарушений в третьем триместре беременности было достоверно связно с низкими показателями красной крови в первом и втором триместрах беременности.
В группе беременных женщин без НДСТ не было проведено ни одного экстренного родоразрешения. В группе беременных женщин с НДСТ процент экстренных оперативных родоразрешений составил 19,2%. В структуре показаний к экстренному родоразрешению у женщин с НДСТ на первом месте находились признаки нарастающей гипоксии плода, на втором – аномалии родовой деятельности, на третьем (только в 1 группе) – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Срок родов в 1 группе составил 38 [37,5; 39] недель, в контрольной – 39,5 [39; 40,5] недели. Обращает на себя внимание тенденция к более раннему наступлению родов в группе женщин с НДСТ. Причём основная причина более раннего начала родовой деятельности – это преждевременное излитие околоплодных вод.
Динамика родовой деятельности у женщин с НДСТ имела несколько характерных особенностей. Во-первых, среди пациенток с НДСТ был высок процент женщин с первичной слабостью родовых сил – 15 (20,5%) женщин в 1 группе и 2 (8,7%) женщины в 3 группе. Во-вторых, у тех женщин, у которых родовая деятельность не была слабой, имелась тенденция к быстрому завершению 1 периода родов. Так, длительность первого периода родов у первородящих женщин с НДСТ составила Me(C25-C75) – 405 [305; 557] минут, у повторнородящих – 230 [212,5;2 60]. В-третьих, второй период родов у повторнородящих женщин с НДСТ имел тенденцию к затяжному течению, его средние характеристики Me(C25-C75) составили 25 [18; 65] минут.
Вес новорожденных у женщин с НДСТ 3050 [2750; 3510] грамм был достоверно меньше, чем аналогичный показатель у здоровых женщин, р0,004, при сравнении всех групп. Аналогичная динамика наблюдалась и для роста новорожденных, р 0,0003 для групп сравнения. Обращают на себя внимание сниженные показатели оценки новорожденных по шкале Апгар в группе женщин с НДСТ, – 8 [7; 8] баллов, для контрольной группы – 8 [8; 9] баллов.
Хроническая фетоплацентарная недостаточность в доношенном сроке встречалась у 31,5% женщин 1 группы, на этом фоне задержка внутриутробного развития плода развилась у 5,48% женщин соответственно. Женщины контрольной группы не имели хроническую фетоплацентарную недостаточность. Для микроскопической картины плацент у женщин с НДСТ были характерны кровоизлияния в межворсинчатое пространство с субдецидуальными кровоизлияниями, массивные отложения фибриноида, особенно у пациенток с гипер-РФМКэмией с первого триместра беременности, склероз стромы ворсин с кальцинатами. У многих женщин с НДСТ обнаруживались инфекционные поражения плаценты в виде децидуитов, интервиллизитов и виллузитов с явлениями васкулита, эндартериита пупочных артерий. Женщины контрольной группы не имели хроническую фетоплацентарную недостаточность. Маркером развития плацентарных нарушений выступают высокие значения D-димеров (более 0,8) во втором и третьем триместрах беремености (R=0,72, p=0,0039), а также высокие значения РФМК в первом триместре (R=-0,866, p=0,0257).
Таким образом, анализируя вышеперечисленное, становится очевидным, что беременность и роды у пациенток с НДСТ были сопряжены с высокой частотой развития осложнений, которые в большом проценте случаев зависели от состояния системы гемостаза, прежде всего, в первом триместре. Исходя из этого был разработан план ведения таких пациенток, включавший ряд диагностических, профилактических и лечебных мероприятий. В соответствии с этим планом проводилась курация 42 пациенток с НДСТ (2 основная группа).
