Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Неспецифический вульвовагинит является самым распространенным гинекологическим заболеванием у девочек (Уварова Е.В., 2006; Joishy М., 2009). Несмотря на то, что эпидемиология вульвовагинита у девочек точно не установлена, считается, что эти пациенты составляют около половины среди всех, кто обращается за помощью в амбулаторную сеть (Захарова И.Н., 2008; Dei М., 2010).
Диагностика и лечение неосложненного неспецифического вульвовагинита не представляет особых проблем, так как это заболевание во многом обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения внутренних гениталий девочек до периода полового созревания (Garden A.S., 2011; Heymann WR., 2009). При нормальном состоянии местного и системного иммунитета существующих механизмов защиты вполне достаточно для того, чтобы при соблюдении девочкой личной гигиены происходило полное самоизлечение (BaiulescuM., 2008).
Лечение рецидивирующего неспецифического вульвовагинита представляет большую проблему детской гинекологии, которая далека от своего решения (УвароваЕ.В., 2008; Matytsina L.A., 2010). Это обусловлено несколькими факторами.
Во-первых, существуют трудности в оценке тяжести течения неспецифического вульвовагинита у девочек. Сегодня в практической деятельности для оценки тяжести используются несколько критериев: рецидив заболевания и его клинические проявления (Bonow, R О., 2006; Delago С, 2012). Тем не менее, большинство исследователей склонны считать, что необходимо использовать более интегративные критерии, среди которых наибольшим потенциалом обладает определение качества жизни ребенка (МасловаИ.О., 2006; Li J., 2013).
Во-вторых, рецидивирующее течение неспецифического вульвовагинита у девочек во многом связано с недостаточностью иммунной системы (Pihl М., 2013). По мнению ведущего специалиста в детской гинекологии A. Albert (2009), неудачи в лечении таких пациентов связаны с запоздалым назначением антибактериальных средств, что приводит к хронизации воспалительного процесса, вовлечению в него мочевыделительной системы и присоединением аллергического компонента воспаления (Albert А, 2009). Поэтому для практической медицины важен поиск простых предикторов, которые бы могли заранее спрогнозировать состояние иммунной системы ребенка с дебютом заболевания и своевременно определиться с тактикой лечебных и профилактических мероприятий. Вместе с тем, большинство исследований касаются детей с приобретенными формами иммунодефицита, когда прогноз течения заболевания не вызывает сомнений (Curran J., 2011). С другой стороны, вопросы прогнозирования течения вульвовагинита у девочек с врожденными нарушениями в иммунной системе, которые часто протекают в стертой форме,
остаются мало изученными. В этой связи особый интерес представляет течение заболевания у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Доказано, что у лиц с ДСТ часто формируется функциональная недостаточность иммунной системы, хотя механизмы, ее объясняющие, по сей день остаются не раскрытыми (Keer R., 2013). Поэтому многие клиницисты относят пациентов с ДСТ к категории «часто болеющих людей», имеющих разнообразные нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета (Tiecke F., 2011). Так как ДСТ является наследственным заболеванием, логично предположить, что у детей, рожденных женщинами с ДСТ, также возможно нарушение иммунной компетентности, влияющее на течение неспецифического вульвовагинита (Amouri L, 2013).
Еще одним дискуссионным вопросом детской гинекологии является
целесообразность антибактериальной терапии неспецифического
вульвовагинита у девочек (Ароченцева Н.В., 2012). До настоящего времени не определены сроки назначения антибактериальных средств, длительность терапии и состав местных форм лекарственных веществ у девочек с осложненным течением заболевания.
Таким образом, изучение клинико-иммунологических особенностей течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, позволит разработать новые подходы к диагностике и терапии заболевания, и улучшить исходы лечения у данной категории больных.
Цель исследования: улучшить исходы лечения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.
-
Оценить микробиоценоз влагалища и особенности местного воспаления при неспецифическом вульвовагините у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.
-
Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета у девочек с неспецифическим вульвовагинитом и у их матерей, страдающих дисплазией соединительной ткани.
-
Разработать систему прогнозирования течения неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.
-
Оценить эффективность местной комбинированной антибактериальной терапии неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани.
Научная новизна
Впервые доказано, что нарушения иммунной компетентности у женщин с дисплазией соединительной ткани сочетаются со снижением иммунологических показателей их детей, с преобладанием недостаточности во
врожденном (недостаточность естественных киллеров (лимфоцитов с фенотипом CD3-,CD16+,CD56+), сниженный титр СН-50 комплемента и фагоцитирующая активность лейкоцитов), клеточном (недостаточность CD3+ лимфоцитов) и гуморальном (угнетение В-лимфоцитарной субпопуляции мононуклеаров по фенотипу CD3-,CD20+, сниженной секрецией иммуноглобулинов кожи и слизистых оболочек IgA) звеньях иммунитета.
Теоретическая значимость исследования
Обосновано прогнозирование течения неспецифического вульвовагинита у девочек, позволяющее решать вопрос о применении антибактериальной терапии при дебюте заболевания.
Практическая значимость исследования
Выявленное более тяжелое течение неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, позволило определить факторы риска неблагоприятного течения заболевания и тактику лечения данной категории больных.
Выявленный спектр фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани у матерей девочек с неспецифическим вульвовагинитом позволяет определить предикторы нарушения в иммунной системе ребенка и разработать подходы к прогнозированию течения заболевания у данной категории пациентов.
Данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета показали, что девочки с неспецифическим вульвовагинитом, рожденные женщинами с дисплазией соединительной ткани, относятся к группе высокого риска по неблагоприятному течению заболевания, что позволило обосновывать целесообразность местной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у данной категории больных.
Применение местной комбинированной антибактериальной терапии у девочек с высоким риском неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита при его дебюте, позволяет улучшить исходы лечения заболевания.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных задач исследование выполнялось в два этапа. Первый этап представлял собой ретроспективное аналитическое исследование, в котором изучалось клиническое течение неспецифического вульвовагинита и микробиоценоз влагалища у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани; гуморальный и клеточный иммунитет у девочек и их матерей. Второй этап представлял собой проспективное открытое плацебо контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность комбинированной местной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани. Объект исследования - девочки с дебютом неспецифического вульвовагинита и их матери; предмет исследования -клиническое течение неспецифического вульвовагинита, гуморальный и
клеточный иммунитет. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.
Положения, выносимые на защиту
-
У девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, неспецифический вульвовагинит чаще протекает в осложненной форме.
-
Наличие у матери ребенка дисплазии соединительной ткани является предиктором нарушения в системе гуморального и клеточного иммунитета девочки.
-
Проведение местной комбинированной антибактериальной терапии при дебюте неспецифического вульвовагинита у девочек, рожденных женщинами с дисплазией соединительной ткани, приводит к быстрому купированию заболевания и снижает вероятность его рецидива.
Степень достоверности результатов
Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных клинических и биохимических методов, достоверной выборкой исследуемых групп, большим объемом фактического материала, который подвергнут адекватному статистическому анализу.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику лечебных учреждений г. Кемерово (акт внедрения от 6.11.2013), г. Новосибирска (акт внедрения от 2.09.2013) и г. Челябинска (акт внедрения от 1.11.2013). Получены два патента на изобретение: RUS 2482484 от 05.08.2011 «Способ прогнозирования неблагоприятного течения неспецифического вульвовагинита у девочек» и RUS 2459205 от 20.09.2012 «Способ диагностики неспецифических вульвовагинитов у девочек».
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы представлены в докладах на 16-й международной конференции «От предположения - к установлению истины» г. Кемерово, 2012; на межрегиональной конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины», г. Томск, 2012; на конференции с международным участием «Национальный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек», г. Москва, 2013.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 6 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
