Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внетренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения Смольнова, Татьяна Юрьевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Смольнова, Татьяна Юрьевна. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внетренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.01 / Смольнова Татьяна Юрьевна; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2009.- 240 с.: ил.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения ОиВВПО (обзор литературы)

1.1.Частота, эпидемиология ОиВВПО, актуальность проблемы.

1.2. Этиология ОиВВПО, факторы риска, патогенетические предпосылки ОиВВПО у женщин. Клинические аспекты ОиВВПО .

1.3. Дисплазия соединительной ткани - как предпосылка к развитию ОиВВПО у женщин молодого возраста.

1.4 Методы обследования пациенток при ОиВВПО 32

1.5 Современные подходы к выбору метода хирургического лечения ОиВВПО .

Глава 2. Клинический материал и методы исследования . 52

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Материал и методы исследования

Глава 3. Результаты обследования и лечения

3.1 Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани у женщин 70

3.1.1. Общая характеристика пациенток с синдромом ДСТ.

3.1.2 Формы пролапса гениталий у женщин при ДСТ.Фенотипическая взаимосвязь 76

3.2 Анатомо-функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных с ОиВВПО при ДСТ.Механизмы формирования ОиВВПО 107

3.3 Анатомо-функциональная характеристика тазового комплекса у больных с пролапсом гениталий при ДСТ 125

3.4 Особенности течения родов при ДСТ.Фенотипическая взаимосвязь. Предпосылки к формированию ОиВВПО 142

3.5 Морфологические исследования при ДСТ.Патофизиологические аспекты развития ОиВВПО 163

3.6 Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения больных с ДСТ

Обсуждение

Выводы

Список литературы

Этиология ОиВВПО, факторы риска, патогенетические предпосылки ОиВВПО у женщин. Клинические аспекты ОиВВПО
Современные подходы к выбору метода хирургического лечения ОиВВПО
Формы пролапса гениталий у женщин при ДСТ.Фенотипическая взаимосвязь
Анатомо-функциональная характеристика тазового комплекса у больных с пролапсом гениталий при ДСТ

Введение к работе

з Актуальность темы

Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) у женщин является серьезной проблемой, актуальность которой обусловлена распространенностью, высоким удельным весом пациенток молодого возраста, высокой частотой рецидивов, патологией смежных тазовых органов.

Частота пролапса гениталий среди женского населения может достигать 31-76% (Swift S, et all 2005, Seo JT, Kim JM. 2006). Удельный вес пролапса гениталий среди гинекологических нозологии в отделениях оперативной гинекологии высокопрофилированных учреждений в России составляет 28-38,9% Адамян Л.В. 2007, Краснопольский В.И. 2006], в странах Европы -30,8% [[Samuelsson ЕС, et all 1999], в странах Ближнего Востока 19,9-49,6% [Deeb ME, et all 2003, Mawajdeh SM, et all 2003, Sajan F, et all 1999 Apr;49(4):92-7.]. В Северной (Египет), Восточной Африке (Гамбия) частота пролапса гениталий среди гинекологических заболеваний составляет 46% - 56% и занимает 2 место в показаниях к гистерэктомии после разрыва матки в родах [Talaat М, et all, Mawajdeh SM, et all 2003, Scherf C, et all 2002] .

Удельный вес пациенток с выпадением купола влагалища после предшествующей гистерэктомии может достигать 28% (Bland DR, et all 1999).

Отмечается «омолаживание» пролапса гениталий - женщины репродуктивного возраста составляют 63,1%. Из них пациентки до 30 лет составляют 10,1%, от 30 до 45 лет - 40,2% [Mawajdeh SM, et all 2003, Рижинашвили И.Д. 1993, Н.Д. Селезнева 1984, В.И. Краснопольский 1993].

Пролапс гениталий ведет к анатомической и функциональной недостаточности различных органов и систем. Сопутствующая патология смежных органов может достигать 74,1-80% (Starczewski A, et all 2008) и нередко определяет витальные показания к оперативному лечению (Gemer О. 1999). Отдельной проблемой у больных с пролапсом гениталий являются сексуальные дисфункции, частота которых может достигать 68,3% (Roovers JP, et all 2006).

Большинство исследователей развитие пролапса гениталий связывают с родами. При количестве родов в анамнезе более 2, риск развития пролапса гениталий увеличивается в 4,5 раза, а при количестве родов более 4 - в 11,5 раз [Erata YE, et all 2002, Chiaffarino F, et all 1999]. В основе этиологических факторов по мнению некоторых авторов в 80% лежит денервация промежности (Smith A.R. at all 1989; Allen R., at all 1990). К другим этиологическим факторам развития пролапса гениталий относятся травматизм в родах и вес плода. Но, Chiaffarino F, et all 1999 было показано, что ни акушерские щипцы, ни вес плода не играют существенной роли в развитии пролапса гениталий.

Эпидемиология пролапса гениталий неразрывно связана с этническим составом населения. Если в неевропейских странах на одну женщину приходится в среднем 5-8 родов, то в странах Европы - не более 1,8 [Deeb ME, et all 2003; Marahatta RK, et all 2003, Uustal Fornell E, et all 2004], однако, частота пролапса гениталий в 4 раза выше у белого населения. Если в странах Азии и Африки проблема пролапса гениталий становится актуальной после рождения 5-8 ребенка, то среди белого населения - после первого, а, иногда, и у не рожавших женщин в 1,9-3% случаев [Marahatta RK, et all 1999]. Среди пациенток с пролапсом гениталий удельный вес белого и африканского населения в странах Нового Света составляет 87,2% и 12,8% соответственно [Marana HR, et all 1999, Swift S, et all 2005]. Это делает необходимым рассмотрение проблемы не только в контексте травмы тазового дна в родах.

Несмотря на то, что большинство пациенток и исследователей связывают развитие пролапса гениталий с родами, имеется точка зрения, что пролапс гениталий является фенотипически-обусловленным заболеванием (Dietz HP, et all. 2004). Выявлена фенотипическая взаимосвязь между пролапсом гениталий и частотой гипермобильности суставов, ректальным пролапсом, стоянием Дугласа, ректальной инвагинацией, слабостью мышц тазового дна, которые являются результатом соединительно-тканных нарушений (Смольнова Т.Ю. 1999, 2001, Marshman D, et all 1987.). Неслучайно, частота неидентифицированных дефектов фасциальных структур таза при пролапсах гениталий достигает 34% случаев (Dietz HP, et all 2005.). Роль наследственного

фактора для белого населения подтверждается и наличием наследственного пролапса гениталий, частота которого может достигать 30% в структуре заболеваемости (Rhine KM, et all 1999). В 2000 году нами было показано, что если мать или сестра имеют пролапс гениталий, то частота развития пролапса гениталий составляет 26%, что не противоречит результатам других исследователей, которые показали риск увеличении пролапса гениталий в 3,2 раза [Chiaffarino F, et all 1999, Erata YE, et all 2002]. Наследственный фактор прослеживается и в генезе недержания мочи. Buchsbaum GM, et all 2005 год

Роль соединительно-тканной патологии в генезе пролапса гениталий подтверждает склонность женщин европейской рассы с пролапсом гениталий к варикозной болезни, заболеваниям легких, бронхиальной астме, грыжам [Uustal Fornell Е, et all 2004, Deval В, et all 2002, Rinne KM, et all 1999 May;84(l):23-5.]. Работами Strohbehn K, et all 1997 г. показана взаимосвязь пролапса гениталий у пациенток моложе 30 лет с врожденными неврологическими аномалиями в 22,2% случаев против 6,7% у пациенток старшей возрастной группы, причем число родов составило 2,8 против 3,4.

Для больных с ДСТ характерны: искривления позвоночника - 26,9% случаев, плоскостопие - в 69,2% случаев, гипермобильность суставов - в 44%, варикозная болезнь - 83%, грыжы - 14,4%, спланхноптоз - 6,7%, пролапс митрального клапана - 43,3%, причем с регургитацией - у 15% больных (Смольнова Т.Ю. Адамян Л.В. 1999, 2004).

У пациенток с пролапсом гениталий выявлена редукция коллагеновых волокон в соединительно-тканном слое шейки матки, которая не зависела от возраста, паритета, табакокурения, индекса массы тела.(Wong MY, , et all 2003.), т.е. морфологические изменения были аналогичны изменениям при наследственных коллагенопатиях.

Хирургический метод - является единственным методом лечения пролапса гениталий (Адамян Л.В. 2002, Попов А.А.2000, Краснопольский В.И. 1997). Результаты хирургического лечения, несмотря на большое разнообразие и численность хирургических технологий, малоудовлетворительны. Частота рецидивов достигает 33,3-40% (Глебова Н.Н. и соавт.1983, Голдина А.Я. и

б соавт. 1988, И.В.Балязин 1995, T.Torrens,1980, H.Huland, 1983, B.Blone at all,1985), а по данным некоторых авторов - 70% (Терещук Л.Г.1985; Славашевич Т.М. и соавт. 1988). Вопросы комбинированной коррекции являются центральными в выборе метода оперативного лечения в виду полиорганности проявлений пролапса гениталий при ДСТ, высокой частоты рецидивов вследствие неадекватно выбранных хирургических технологий и недоучета роли синдрома ДСТ в патогенезе развития рецидивов заболевания (Адамян Л.В. Смольнова Т.Ю.2002).

Поэтому комплексный дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения пролапса гениталий с учетом причин, вызвавших пролапс, позволит не только выбрать наиболее адекватные методы хирургической коррекции, но и уменьшить число рецидивов.

Цель исследования - повышение эффективности результатов хирургического лечения пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов с учетом дифференцированных подходов к тактике ведения женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани, разработанных на основе клинико-патогенетических аспектов механизмов развития заболевания.

Основными задачами явились:

Уточнить клинические проявления (критерии постановки диагноза) синдрома ДСТ на экстрагенитальном уровне и определить роль ДСТ в развитии пролапса гениталий и нарушении функций тазовых органов, а также выявить фенотипическую взаимосвязь между клиническими проявлениями ДСТ и клиническими формами пролапса гениталий
Изучить особенности течения родов у пациенток с ДСТ в зависимости от формы ДСТ, состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. На основании полученных данных выявить предпосылки к развитию пролапса гениталий у данной категории больных.

3)На основе анализа состояния сердечно-сосудистой системы, рецепторного звена, а также системы микроциркуляции, показать и обосновать

возможные механизмы формирования пролапса гениталий у больных с ДСТ. Полученные результаты изучить по отношению к формам ДСТ.

4) Изучить анатомо-функциональное состояние и изменения структур
тазового комплекса и тазовых органов у больных с пролапсом гениталий при
ДСТ на основе методов визуализации (УЗИ, MPT) в зависимости от клинико-
патогенетических проявлений ДСТ.

Изучить морфологические аспекты тканевых структур у пациенток с синдромом ДСТ с помощью электронной микроскопии, морфологических методов исследования в зависимости от формы ДСТ.
Разработать новые патогенетические подходы, усовершенствовать технологии и обосновать выбор метода хирургической коррекции у пациенток с пролапсом гениталий в зависимости от формы ДСТ и патологии структур тазового комплекса.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств у больных с пролапсом гениталий и нарушением функции тазовых органов при дисплазии соединительной ткани.

8) Дать практическому здравоохранению рекомендации о диагностике,
тактике ведения и дифференцированном лечении больных с пролапсами
гениталий и нарушениями функции тазовых органов при ДСТ и алгоритм
обследования и ведения больных.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного обследования больных с пролапсом гениталий при дисплазии соединительной ткани с помощью методов визуализации (УЗИ, ЭХОКГ, МРТ, ЭМГ) и в сочетании с морфологическими методами на тканевом, структурном и ультраструктурном уровнях (иммуногистохимическией, биохимические, электронная микроскопия, изучение рецепторного звена) определена роль синдрома ДСТ в развитии пролапса гениталий и нарушении функции тазовых органов у женщин.

На основании полученных данных впервые определена этиопатогенетическая взаимосвязь фенотипа ДСТ в развитии различных форм

пролапса гениталий, показаны и обоснованы возможные механизмы развития заболевания у больных в зависимости от фенотипа.

Впервые на основе анализа течения родов выделены предпосылки и вскрыты механизмы развития пролапса гениталий и нарушений функции тазовых органов у больных с ДСТ.

С помощью методов визуализации изучены особенности дефектов тазового дна и состояние соединительно-тканных структур на органном, тканевом и ультраструктурном уровнях (электронная микроскопия, гистология, иммуногистохимия) у больных с пролапсом гениталий при ДСТ, что способствовало обоснованию механизмов формирования пролапса гениталий у данной категории больных.

С позиций выявленных механизмов формирования пролапса гениталий у больных с ДСТ и на основании ретроспективного анализа результатов хирургических методов лечения обоснованы подходы к тактике ведения больных с пролапсами гениталий при ДСТ.

Разработаны подходы к выбору метода и усовершенствована техника хирургической коррекции пролапса гениталий у больных с ДСТ, разработаны новые технологии хирургической коррекции с использованием синтетических материалов и тактика ведения больных с пролапсом гениталий при ДСТ.

На основе глубокого анализа особенностей течения родового акта, обоснована тактика ведения родов у пациенток с ДСТ.

Практическому здравоохранению даны рекомендации о диагностике, тактике ведения и лечении пролапса гениталий, а также тактике ведения больных с дисплазией соединительной ткани при различных ситуациях в акушерстве и заболеваниях в гинекологии.

Практическая значимость.

Разработанные критерии помогут практическому врачу своевременно выявлять фенотипические маркеры ДСТ и различать форму синдрома ДСТ, что имеет важное значение при выборе тактики ведения больных, в том числе обосновании тактики и способа родоразрешения, выборе метода, доступа,

объема оперативного лечения, особенностей подбора новых технологий и материалов при лечении пролапса гениталий при ДСТ.

Изучение патогенетических механизмов, характерных для ДСТ на генитальном и экстрагенитальном уровнях (сердечно-сосудистой, опорно-двигательной системы) и выявление общности в формировании различных патологических процессов, позволит спрогнозировать особенности течения родов, а следовательно, определить тактику ведения родов у пациенток с ДСТ, что снизит риск осложнений у данной категории больных, а в некоторых случаях, может помочь предотвратить развитие пролапса гениталий.

Своевременная и ранняя диагностика клинических проявлений дисплазии соединительной ткани у пациенток с пролапсом гениталий позволяет выбрать оптимальный метод хирургической коррекции, снизить частоту рецидивов, сохранить социальную активность женщины.

Оценка симптомокомплекса клинических проявлений ДСТ дает возможность широко внедрить полученные результаты исследования в практическое здравоохранение.

Личный вклад автора

Автором определена роль синдрома ДСТ в развитии пролапса гениталий и нарушении функции тазовых органов у женщин, систематизирована и определена роль фенотипа в развитии форм пролапса гениталий, выявлены корреляции форм фенотипа от типа аномалий родовой деятельности и их этиопатогенетическая взаимосвязь с различными формами пролапса гениталий, показаны и обоснованы возможные механизмы развития пролапса гениталий у больных.

Впервые на основе методов инструментальных исследований и методов визуализации изучены особенности микроциркуляции, дефектов тазового дна у больных системной ДСТ. С учетом механизмов формирования пролапса гениталий у больных с ДСТ и на основании ретроспективного анализа результатов хирургических методов лечения обоснованы подходы к тактике ведения больных с пролапсами гениталий при ДСТ.

Лично автором по теме диссертации запатентованы 2 изобретения.
Проведено 260 родов, обследовано и пролечено 346 больных с пролапсом
гениталий. Проведен анализ клинической ситуации не только с позиций
акушерства и гинекологии, но и с позиций генетики, кардиологии,
пропедевтики внутренних болезней. Полученные результаты

систематизированы, подтверждены и обоснованы с позиций фундаментальной и доказательной медицины. Все полученные результаты статистически обработаны.

По теме диссертации опубликовано 61 научный труд, в том числе 21 работа в журналах ВАК Минобразования России, а также 2 патентах

Апробация работы Материалы работы доложены и обсуждены в 20 докладах на 12 конгрессах: XI конгрессе «Человек и лекарство» 2005 год, на симпозиуме «Хирургия тазового дна» 20.05.05, на XVIII, XIX, XX, XXI, XXII международных конгрессах «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» 2005-2009 гг, на I Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани» в 2005 гг, на Российском научном форуме «Мать и дитя» 11-14 октября 2005, на I, II, III международных конгрессах по репродуктивной медицине в 2007-2009 гг, на Российском медицинском форуме "Фундаментальная наука и практика" в 2006 году, на всероссийском форуме Мать и дитя 2007, на 3 Всероссийской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани» в 2009 гг, а также на расширенном заседании кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО 21 мая 2009 года.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ГКБ №67, ГКБ №15, ГКГ МВД России. Изложены в российских рекомендациях по «Наследственным нарушениям соединительной ткани» Москва 2008-2009 гг. Лекции для курсантов ФПДО прочитаны на курсах повышения квалификации кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Пролапс гениталий у женщин является одним из проявлений синдрома ДСТ на уровне тазового комплекса, в основе которого лежит совокупность генетически детерминированных нарушений, характерных для синдрома ДСТ. Беременность является одним из провоцирующих факторов, а роды -кульминационным аккордом, не столько в плане травмирующего фактора, сколько в плане срыва адаптационных механизмов.
Форма синдрома ДСТ определяет особенности течения беременности и родов и, как следствие, форму пролапса гениталий. Апикальный пролапс и пролапс гениталий средней и нижней третей влагалища являются представителями двух различных групп заболевания, имеют различные механизмы формирования, являются конституционально-обусловленными и генетически- детерминированными и никогда не переходят один в другой.
Механизмы развития форм пролапса гениталий подчиняются общим патофизиологическим аспектам, обусловленным состоянием сердечнососудистой, центральной нервной, вегетативными нервными системами, состоянием гемодинамики, микроциркуляции и рецептороного звена, характерным для конкретной формы синдрома ДСТ, и результатом которых являются изменения на уровне гистиона.
Морфологические изменения структур тазового комплекса отражают процессы дизрегуляции на системном уровне и характеризуются: дистрофией гладко-мышечных клеток, выраженными реологическими нарушениями, набуханием коллагеновых волокон, потерей ими упругих свойств, утолщением и разрыхлением базальной мембраны, редукцией коллагеновой сети, что ведет к изменениям структур тазового комплекса в виде смещения сухожильного центра промежности, увеличения амплитуда смещения при натуживании, релаксации мышц тазового дна, изменений функциональных характеристик всего тазового комплекса у больных с ДСТ.
Выбор метода хирургического лечения пролапса гениталий должен быть патогенетически обоснованным с учетом формы синдрома ДСТ, механизмов формирования пролапса гениталий. У больных с апикальными формами пролапса гениталий операциями выбора должны являться операции с

жесткой фиксацией преимущественно абдоминальным доступом с использованием синтетических материалов. У больных с пролапсом гениталий средней и нижней 1/3 выбор оперативного вмешательства также определяется формой синдрома ДСТ и видом возможного дефекта структур тазового дна, а операциями выбора могут быть пластические операции на стенках влагалища в сочетании со слинговыми операциями (по показаниям).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на 720 страницах машинописного текста, содержит 68 таблиц, 157 рисунков. Указатель литературы содержит 670 источников, из них 352 на русском, 418 на иностранных языках.

Этиология ОиВВПО, факторы риска, патогенетические предпосылки ОиВВПО у женщин. Клинические аспекты ОиВВПО

Пролапс гениталий является многофакторным заболеванием [267, 303, 363, 364]. Не исключается и роль ятрогенных факторов.

Говорить о генезе ОиВВПО всегда трудно, так как анамнестическая информация часто не достоверна и носит субъективный характер. Анализировать средовые факторы не имеет смысла без учета социального статуса пациентки, ее жизни и генетических аспектов, которые, в свою очередь, трудны для идентификации, так как заболевание является мультифакториальным. Достаточно сказать, что уровень образования, по мнению ряда авторов, играет не меньшую роль, чем паритет [300].

Ведущими концепциями формирования ОиВВПО являются роды, денервация тазового дна, аномальный синтез и деградация коллагена, дефект тазовой фасции [96, 98, 210, 351]. Большинство исследователей считают, что роды являются одним из основных факторов в развитии ОиВВПО [81, 301]. Вес плода, акушерский травматизм и способ родоразрешения являются важными факторами в генезе ОиВВПО [337]. Акушерские травмы тазового дна достигают 40% [25, 27, 28, 82], у первородящих - 73% случаев, а при оперативных родах достигают 90% [70]. Заживление швов вторичным натяжением приводит к развитию ОиВВПО в 13,8-47,3% (Лукашевич Г.А. 1988; Глебова H.H. 1997). Несомненно, роды являются весомым фактором риска в развитии ОиВВПО, а многократные роды увеличивают риск развития заболевания в 3 раза, причем (при увеличении родов до 2 и более) риск развития ОиВВПО увеличивается в 4,5 раза, а при количестве родов до 4 - в 11,5 раз [154,190].

Вместе с тем, имеется мнение, что масса плода и количество родов играют небольшую роль, чем вес самой пациентки, а ОиВВПО развивается не в 70% случаев акушерских травм [233, 306, 227]. Chiaffarino F, и соавт. 1999 [154] показали, что скорее сами роды через естественные родовые пути и, особенно, длительные роды более 12 часов, вносят больший вклад в генез ОиВВПО, чем акушерские щипцы и вес плода. Подтверждена роль повышенной концентрации релаксина (как предиктора ОиВВПО) во П триместре беременности [219]. Имеются работы, где авторы считают, что ОиВВПО связан не столько с родами и акушерскими осложнениями, сколько с ранней активизацией после родов и физическим трудом во время беременности [127]. Обоснована значимость в развитии ОиВВПО таких факторов, как ожирение, вредные привычки, гормональный дисбаланс, пере- и постменопауза, заместительная гормональная терапия, использование контрацептивов и т.д [151,227, 248, 395].

Фасциальные дефекты 1-го и 2-го уровней тазового этажа не превышают 21% [188]. В большинстве случаев (47%) в основе ОиВВПО лежит релаксация леваторной тарелки, что может приводить к фекальной инконтиненции даже при сохранном анальном сфинктере. Sze EH и соавт. (2009) установили, что если ОиВВПО II степени связано с дефектами фасциальных структур, то ОиВВПО 3 и 4 степени имеет в своем развитии другие причины[367].

Чем объяснить развитие ОиВВПО у европейских женщин, у которых количество родов на 1 пациентку не превышает 1,8, в то время как проблема ОиВВПО в неевропейских странах становиться актуальной только после 5-8 родов [177, 272, 375]. Кроме того, у нерожавших европеянок частота ОиВВПО может достигать 1,9-3% [144, 375]. Вероятно, здесь речь может идти о конституциональной предрасположенности и генетических аспектах.

Еще Л.Б. Элинсон (1936) и Voliani (1951) указали на конституциональную предрасположенность астеников не только к грыжам, варикозному расширению вен, спланхноптозу, но и к ОиВВПО. Блокада Ленинграда (1942-1944) наглядно подтвердила увеличение числа случаев выпадения матки не только у рожавших женщин в возрасте 30-50 лет [64], но и у нерожавших [65].

В 1983 г. Sani [339] перечислил предрасполагающие факторы к развитию рецидивов пролапса. Это уплощение крестцово-копчиковой кривизны, глубокое расположение Дугласового пространства, удлинение брыжейки сигмовидной кишки, врожденная или приобретенная слабость мышц тазового дна, ретродевиации, слабость связочного аппарата, резкое похудание, инфантилизм.

В настоящее время устойчива отличная от общепринятой точка зрения, что пролапс гениталий является фенотипически-обусловленным заболеванием [184,185]. Известно, что ретродевиации матки имеют тесную корреляционную связь с развитием ОиВВПО после родов и в 69% случаев сопутствуют пролапсу гениталий П-1У степени [62, 75, 221].

Концепцию о роли фенотипически-обусловленных аспектов в генезе ОиВВПО подтверждают российские и зарубежные ученые, которые подтвердили частоту наследственного ОиВВПО, составляющего в структуре заболеваемости 26-30% [74, 326]. Если мать или сестра больной имеют пролапс гениталий, то риск его развития увеличивается в 3,2 раза, а наследственный ОиВВПО достигает в этих случаях 47-52,3%. [154, 190, 266]. Наследственный фактор прослеживается и в генезе недержания мочи. ВисЬзЬашп и соавг. (2005), выявили недержание мочи у 49,7% рожавших и 47,6% нерожавших сестер в двойнях в постменопаузе [134].

Многими исследователями показана фенотипическая взаимосвязь между частотой гипермобильности суставов (как проявления синдрома ДСТ) и пролапсом гениталий, ректальным пролапсом [106, 276, 352]. Ряд авторов пытаются выявить корреляции между частотой ГМС и формой ОиВВПО [298], считая закономерным развитие у больных с синдромом ГМС в 89% случаев цистоцеле, в 84% - ректоцеле, и 66% случаев гистероцеле.

Современные подходы к выбору метода хирургического лечения ОиВВПО

Причиной СМ в 91-95% случаев являются мутации в гене фибриллина по типу миссенс, которая не является специфичной, т.к. определяется при МаББ-фенотипе, восходящей аневризме аорты, эктопии хрусталика, марфаноподобном фенотипе, семейной арахнодактилии [119, 237, 288, 328]. Возможны точковые мутации (например, цистеина), что ведет к развитию подвывиха хрусталика, а также миссен-мутации (57%), делеции (24%), сплайс-мутаций (16%), нонсенс-мутаций (8%) [121]. Корреляции фенотипа с генотипом очень низкие, а удельный вес синдрома Марфана среди всех фибриллинопатий I типа, составляет всего 30% [237].

Изменения на гистологическом уровне также неспецифичны и проявляются разрыхлением эндотелиального слоя, разрежениями, фрагментацией и истончением эластических волокон, глыбчатым распадом эластических структур средней мышечной оболочки [52, 90, 119, 212].

Синдром Элерса-Данлоса (СЭД) также является ярким представителем разнолокусной гетерогенности и клинического полиморфизма [138, 262, 205]. 50% симптомокомплекса СЭД не соответствует описанным типам заболевания в виду невозможной полной идентификации уровня мутации и большого числа аллельных форм [98].

Ведущими клиническими проявлениями данного синдрома являются гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, спланхноптоз, вегето-сосудистая дисфункция, варикозная болезнь, нарушения первичного гемостаза, спонтанные разрывы полых органов и сосудов

Проблема заключается в уникальности каждой мутации, последствия которой могут быть различны, и уровнях повреждения [131, 291]. Даже «немая» мутация может привести к нарушению образования связей в молекуле коллагена, и снижению его стабильности [149]. Новые спорадические мутации достигают 25,7% [15, 205]. Все это формирует большое количество промежуточных стертых форм и затрудняет идентификацию синдрома ДСТ [125,174, 289].

Процессы детерминации также могут влиять на клиническую картину. Известна детерминирующая роль одного типа коллагена на гетеротопию фибрилл другого типа, что ведет к развитию аллельного варианта СЭД [175, 176]. Нарушения внутриклеточных процессов способствуют внутриклеточной деградации [34].

Более 10 ферментов (лизилгидроксилаза, лизилоксидаза, 2 типа пролил-4-гидроксилазы - а-2 Ь-2 - тетрамера, две субъединицы лизилоксидазы и т.д.) задействовано в синтезе коллагена [220, 241, 282, 397]. Например, снижение активности одного из них на 25% может привести к разрывам склеры, роговицы, кифосколиозу [317, 392, 393].

Неоценимое значение имеют и ферментативные процессы в генах белков ЭЦМ, из которых главными являются декорин, люмикан, тенасцин X, дерматан-сульфата- протеоглика [137, 369].Отмечено увеличение содержание протеогликанов в 2,5 раза, высокое содержание фибронектина дермы, его дисфункция и, как следствие, нарушение связи между волокнами коллагена [17, 89, 282]. Имеются данные о снижении активности Т-протеазы проколлагена, а также нарушении обмена меди [359,360].

Нельзя исключить и действие средовых факторов, т.к. фенотипическая изменчивость зависит только в 11,5% случаев от генетических факторов, в остальных случаях связана с воздействием факторов внешней среды [13].

Отсутствует и четкая внутригрупповая грань между малыми недифференцированными формами. Гордон И.Б., и соавт. (1984) описали генетически обусловленную триаду: пролапс митрального клапана, дисплазия соединительной ткани, вегетососудистая дистония [34]. Glesbi M.I. обозначил патологию, которую в 54% случаев невозможно дифференцировать и предложил аббревиатуру "MASS- фенотип» - от английских слов митральный клапан, аорта, кожа, скелет [89, 212]. В 1996 г. российскими учеными Мартыновым А.И. и соавт. был выделен комплекс фенотипических маркеров «слабости» соединительной ткани у лиц с ПМК: астеническая конституция, повышенная растяжимость кожи, миопия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, синдром гипермобильности суставов и т.д. [57]. И по настоящее время происходит смешение понятий: ДСТ, «внешние микроаномалии», «мезенхимальные стигмы», «малые аномалии развития» [79].

К основным клиническим проявлениям малых форм ДСТ относят те же проявления, что и при больших формах ДСТ, различаются они только в сроках манифестации и чем раньше манифестируют, тем тяжелее протекают и серьезнее прогноз [21, 79]. Жалобы до 20 лет проявляются у 53%, к 25 годам - у 87%, к 30 годам - у 100% [21].

Частота бронхо-легочных дискинезий среди «здоровых» астеников достигает 64% случаев по сравнению с больными СЭД и СМ - 71 - 77,3%. Частота дискинезии ЖКТ среди «здоровых» астеников не отличается от частоты у больных с СЭД и СМ - 40%, 40,9%, 52% соответственно [65, 79].

Патология клапанного аппарата сердца составляет 28%, а при наследственных синдромах увеличивается до 49% [65]. ПМК с 2% в популяции возрастает до 45 % при СЭД и 91% при СМ [17, 398].

Кардиоваскулярные проявления недифференцированных ДСТ такие же, как и при больших формах - это аневризмы крупных сосудов, недостаточность венозных клапанов, нарушения сердечного ритма и проводимости, наличие дополнительных проводящих путей, повышенная ранимость, хрупкость мелких сосудов, приводящая к кровотечениям [10.1, 21,73,83, 156, 321].

Формы пролапса гениталий у женщин при ДСТ.Фенотипическая взаимосвязь

Основная тактика при выборе метода оперативного лечения пролапса сводов является общей с ОиВВПО и складывается из решения вопроса об уровне фасциального дефекта, приведшего к пролапсу (I, И, Ш уровни), а также компартментализации преобладающего дефекта по сайтам [259, 260]. Дефекты II порядка должны дополняться вспомогательными технологиями [346].

В связи с этим, при коррекции пролапса сводов патогенетически оправданными являются те же хирургические технологии (как абдоминальные, так и вагинальные) с использованием аутологичиых или синтетических материалов, как и при пролапсе гениталий: 1) высокая фиксация купола влагалища, 2) промонтофиксация, 3) сакрокольпопексия, 4) сакроспинальная фиксация. Все методики (общепризнанно) необходимо дополнять облитерацией дугласова пространства по Halban или McCall, а при наличии энтероцеле - резекцией грыжевого мешка [2,3, 236, 259, 260, 261, 262, 302,]. Так, эффективность сакрокольпопексии, дополненной облитерацией дугласова пространства по Halban, составляет 98,9% [258].

Наиболее предпочтительным при коррекции апикального пролапса является абдоминальный доступ, так как влагалищные технологии в 23% случаев способствуют сужению и укорочению влагалища с нарушением функции, 4 а диспаурения может достигать 9% [204, 226, 297]. Абдоминальные доступы также более предпочтительны и при развитии рецидивов после предшествующих влагалищных технологий и при наличии сочетанной гинекологической патологии [146, 147, 341].

Абдоминальную сакрокольпопексию относят к «золотому стандарту» при коррекции пролапса сводов влагалища [169, 178, 199, 308], так как ее эффективность достигает 90-94% [263, 264, 308, 385], а рецидивы - не более 1,8-6,9% случаев[253, 348]. Кроме того, она не вызывает дисторцию верхушки влагалища и позволяет комбинировать данную операцию с другими технологиями при коррекции дефектов тазового комплекса [169, 181, 235]. Степень смещения верхушки влагалища в отдаленный послеоперационнный период составляет не более 1,8 см [255]; среднее время - 90-182+40,9 минут; средняя кровопотеря - 107,5+50,0 мл; койко- день - 2,5 - 3,7 [250, 341, 348]. Этот вид оперативного вмешательства может быть ограничен лишь чрезмерным латеральным дефектом [197], и поэтому, его следует дополнять паравагинальной коррекцией [341]. При адекватно подобранных комбинированных технологиях, эффективность операции приближается к 100%, а ургентная инконтиненция средней степени тяжести при дополнении комбинированными технологиями на переднем отделе, не превышает 7,1% [146]. Ретропубарные паравагинальные техники при коррекции пролапса сводов не получили широкого распространения [178].

Непрямой вариант промонтофиксации - суспензия сводов влагалища за счет крестцово-маточных связок и сакроспинальная цервиковагинопексия, могут быть также использованы у молодых больных, так как они позволяют сохранить матку [224, 225, 385]. Данные операции ряд авторов рассматривают как фундаментальные при коррекции пролапса сводов, так как они позволяют наиболее адекватно восстановить анатомические соотношения и предотвратить в будущем рецидивы и нарушения сексуальной функции [2,3, 41,100, 199, 204, 305, 385, 386, 387]. И если первая (апроксимация пубоцервикальной и ректовагинальной фасций с приближением к крестцово-маточному комплексу) - считается реконструктивной, то вторая (суспензия с использованием сетки) - по - существу - паллиативом. Кроме того, степень укорочения влагалища при билатеральной суспензии сводов влагалища с помощью крестцово-маточных связок составляет не более 0,75 см [110], что определяет отсутствие диспаурении и сохранение функции влагалища. Сакрокольпопексия в отдаленном периоде является наиболее эффективной (92%), что связано с использованием синтетических материалов вместо нативных тканей (79). Рецидивы после билатеральной суспензии сводов влагалища с помощью крестцово- маточных связок в течение первого года составляют 10% [110]. По мнению ряда авторов, утеросакральная суспензия по сравнению с сакрокольпопексией в Европе незаслуженно умалена [251, 252].

Существующие контраверзии, основанные на методиках выполнения операций, подтверждают сложность проблемы лечения ОиВВГЮ. Так, отдаленные результаты абдоминальной сакрокольпопексии в сочетании со вспомогательными технологиями (операция ВегсИ) у женщин с недержанием мочи значительно хуже, чем при единственной ВегсЬ - процедуре [165, 166]. Эффективность абдоминальной сакрокольпопексии, выполненной для лечения недержания мочи, через 10 лет составляет всего 72,5% [253], что определяет строгие показания к ее выполнению. Аналогичная ситуация и с коррекцией паравагинальных дефектов, когда число рецидивов энтеро- и ректоцеле в ближайшие 2 года после операции может составлять 20 и 14% соответственно по сравнению с 3% цистоцеле (когда операция сделана по поводу цистоцеле и СНМ) [271].

Анатомо-функциональная характеристика тазового комплекса у больных с пролапсом гениталий при ДСТ

Показатель микроциркуляции (ПМ) (перфузионные или условные единицы), отражающий средний уровень перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени. ПМ складывается из капиллярного гематокрита, количества эритроцитов в микроциркуляторном русле, их скорости, количества функционирующих в данный момент микрососудов в исследуемом объеме. Среднеквадратичное отклонение значений перфузии (а) характеризует степень изменчивости ПМ в зависимости от состояния микрососудистого тонуса. Коэффициент вариации (К) - это соотношение сг/ПМ х 100%, характеризующий активность сосудов микроциркуляторного русла. Коэффициент указывает в основном на процентный вклад вазомоторного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока. Вклад активных и пассивных факторов изучали с помощью амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока с использованием математических фильтров ВайепуогШ (старая интерпретация программного обеспечения обработки ЛДФ-грамм) и математического аппарата вейвлет-анализа (новая интерпретация). Активность эндотелия сосудов, определяли в диапазоне 0,009-0,12 Гц (новая интерпретация с помощью вейвлет-анализа). Нейрогенная активность прекапиллярных микрососудов определяемая по значению максимальной относительной амплитуды медленных колебаний а-ритма в диапазоне 1,2-3,6 колеб/мин (в старой интерпретации), 0,02-0,052 Гц (в новой интерпретации), нормированной на среднеквадратичное отклонение (а/За) и выраженной в процентах, характеризует вклад симпатической нервной системы в регуляцию тонуса микрососудов. Миогенная активность отражает собственную активность миоцитов резистивных прекапиллярных сосудов и сфинктеров, работающих по пейсмекерному механизму (диапазон медленных волн LF «low frequency» - 4-12 колеб./мин в старой интерпретации или диапазон частот 0,07-0,12 Гц - в новой. Максимальная амплитуда высокочастотных колебаний HF («high frequency) в диапазоне 13-49 колеб/мин (0.2-0,4 Гц), определяемая изменением градиента артерио-венулярного давления и переполнением венулярного русла, обратно пропорциональна объемной скорости венозного оттока, вызываемыми дыхательными экскурсиями. Максимальная амплитуда высокочастотных колебаний - CF- кардиоритм («cardiodependet frequency») в диапазоне 50-180 колеб/мин (диапазон 0,81,6 Гц), связана с артериальным кровотоком и прямо пропорциональна величине артериального притока крови.

Исследование адренореактивности (патент на изобретение № 2296993, От 11.05.2005, Бюл. 2007, №10) проводили как у первобеременных в сроке 39,4+0,1 нед (ст=0,99), так и у больных с ОиВВПО. Метод основан на факте торможения гемолиза эритроцитов в гипоосмотической среде в присутствии p-адреноблокатора. Для исследования использовали венозную кровь. Эритроциты человека, помещенные в гипоосмотическую среду (в данном наборе - натрия фосфат двузамещенный 12-водный -17,9 г/л, натрия фосфат однозамещенный 2- водный - 11,7 г/л, натрия хлорида 106,3 г/л в разведении с дистиллированной водой 1:25) подвергали гемолизу. Контрольные пробы состояли из 2,5 мл буферного раствора, образца крови 0,05 мл и 0,1 мл дистиллированной воды. В опытные пробы с гипоосмотическим буфером добавляли раствор -адреноблокатора 0,1 мл (1-(1-изопропиламино)-3-(1- нафталенил-окси)-2-пропранолола гидрохлорид). Пробы инкубировали при комнатной температуре в течение 30 мин, центрифугировали в течение 10 мин. при скорости оборотов 1500 об./мин. В контрольной пробе эритроциты в гипоосмотической среде гемолизируются значительно больше, чем в опытной при добавлении адренолокатора. В связи с этим после осаждения центрифугированием негемолизированных клеток надосадочный слой в опытной пробе окрашен слабее, чем в контроле. Степень гемолиза определяли по величине оптической плотности надосадочной жидкости. Для данного этапа исследования применялся фотоэлектроколориметр с зеленым светофильтром и длиной волны 540 нм, кювета с толщиной поглощающего слоя 10 мм. Величину оптической плотности надосадочной жидкости опытной пробы выражали в процентах от величины оптической плотности контрольной пробы. Единицы процентов принимали за условные единицы -APM (Е). Расчет производили по формуле:

Были получены Т2 - взвешенные томограммы в аксиальной, фронтальной и саггитальной проекциях и динамические Т1 взвешенные томограммы в сагиттальной проекции при натуживании и в состоянии покоя. Для лучшего расправления стенок органов и лучшей визуализации полостей per rectum вводили 150 мл жидкого крахмала. Исследование проводилось в положение на спине. В работе использовали ориентиры: lin. Pubococcigius, линия H - от нижнего края лобкового симфиза до задней стенки прямой кишки в точке проекции аноректального угла, линия M - характеризует вертикальное смещение леваторных ворот от lin. Pubococcygeus. . УЗИ и допплерометрия выполняли на аппаратах Logic-400 (USA) и Aloka SSD-3500 (Japan) с конвексным датчиком и частотой 3,5 Мгд. Оценивали фетометрические показатели, данные плацентографии (локализация, степень зрелости, толщина), количество околоплодных вод и их структуру, систоло-диастолическое отношение на артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях. Визуализацию последних осуществляли с помощью цветного картирования. Частотный фильтр устанавливали на уровне 100 Гц (стандартный в акушерской практике согласно рекомендациям Международного общества по применению допплерографии в перинатологии). Для определения СДО (s/d) артерии пуповины выбирали ее свободный отрезок, не сдавленный частями тела плода и на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и брюшную полость плода. Угол инсонации (между продольной осью сосуда и направлением ультразвукового луча) не превышал 60 градусов. В акушерской практике наибольшее распространение получил анализ уголнезависимых показателей вследствие технических трудностей учета угла инсонации в сосудах фетоплацентарной системы. При анализе кривых скоростей кровотока определяли: максимальную систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость, соотношение между ними.