Введение к работе
Актуальность исследования. За последние годы, несмотря на совершенствование тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, не отмечается тенденции снижения частоты гнойно-септической заболеваемости матери и новорожденного. Данный факт во многом обусловлен преобладанием бактериально-вирусной инфекции, с которой, как правило, приходится сталкиваться акушеру-гинекологу во время беременности (Бурдули Г.М., 1997; Серов В.Н., 2000; Безнощенко Г.Б., 2003).
Каждые третьи роды у обследованных инфицированных беременных происходят абдоминальным путем. Рост числа операций кесарева сечения в данной группе во многом обусловлен осложнениями родового акта (аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, преждевременная отслойка плаценты, др.), выполнением операции на фоне хориоамнионита. Распространенность хорио-амнионита по данным разных авторов колеблется от 0,5 до 10,5% (Новикова О.Н., 2000, Ушакова Г.А,, 2001). Отмечено, что хориоамнионит чаще встречается при преждевременных родах (от 19 до 74%), чем при срочных родах (от 4 до 16%).
По данным различных авторов гнойно-воспалительные заболевания после кесарева сечения у пациенток с высоким инфекционным риском встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов (Краснопольский В.М., 1997; Кулаков В.И., 2000), и не имеют тенденции к снижению. Процент этих осложнений составляет от 6,6 до 54,5% (Абрамченко В.В., 2000; Серов В.Н., Гуртовой Б.Л., 2001).
За последние годы вопросы родоразрешения в данной группе беременных и рожениц являются дискутабельными. Разноречивы точки зрения по поводу методики выполнения операции кесарева сечения. Учитывая высокий риск гнойно-септических осложнений при выполнении оперативного родоразрешения, методы профилактики этих осложнений в настоящее время имеют особо важное значение.
Таким образом, проблема инфицированных родов в акушерской практике остается достаточно серьезной. Учитывая высокий процент операций кесарева сечения в данной группе пациенток, существенное значение имеет совершенствование тактики ведения родов и профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом и в послеоперационном периодах.
Цель исследования: на основе изучения клинико-эпидемиологических аспектов усовершенствовать тактику ведения беременных и рожениц высокого инфекционного риска и снизить гнойно-септическую заболеваемость в данной группе.
Задачи исследования:
Изучить перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных в г. Омске за период 2002-2007 гг.
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости беременных и родильниц в г. Омске за период 2002-2007 гг., изучить гнойно-септическую заболеваемость и структуру инфекционной патологии с выделением ос-
новных этиологических факторов, способствующих развитию осложнений у пациенток высокого инфекционного риска.
Проанализировать течение родов и исходы беременности для родильниц и новорожденных в данной группе и оценить диагностическое и прогностическое значение лабораторных тестов в зависимости от длительности безводного периода.
Повысить эффективность оказания помощи беременным и роженицам группы высокого инфекционного риска за счет усовершенствования тактики ведения и снижения заболеваемости данной категории пациенток. Научная новизна работы
Установлено, что на современном этапе в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у пациенток группы высокого инфекционного риска большое значение имеют микст-инфекции, при этом ведущая роль в формировании патологии принадлежит бактериальной грам-положительной микрофлоре (энтерококку и стафилококку), грибам рода Candida, а также вирусу папилломы человека и вирусу Эпштейна-Барр. Разработаны дополнительные критерии развития системного воспалительного ответа, в качестве которых могут быть использованы высокий уровень TNFa и лактоферрина в околоплодных водах. Обоснована целесообразность активной тактики, направленной на родо-разрешение, при увеличении длительности безводного периода (более 16 часов) на фоне повышения содержания TNFa и лактоферрина и массивного обсеменения околоплодных вод, что позволяет снизить гнойно-септическую заболеваемость у родильниц высокого инфекционного риска и у новорожденных детей.
Практическая значимость исследования
Выявлена ведущая роль грам-положительной кокковой микрофлоры в формировании инфекционной патологии у беременных, родильниц и новорожденных в г. Омске.
Исследование уровня TNFa и лактоферрина в околоплодных водах и сыворотке крови в сочетании с другими тестами лабораторной диагностики позволило определить степень развития системного воспалительного ответа.
Разработанные методы ведения и способы родоразрешения беременных и рожениц в группе высокого инфекционного риска, а также комплекс лечебных мероприятий в послеродовом (послеоперационном) периоде способствовали снижению уровня заболеваемости у новорожденных и родильниц данной группы.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу родильных стационаров г. Омска, учебный процесс подготовки студентов, интернов, ординаторов, а также курсантов на кафедрах акушерства и гинекологии, эпидемиологии ОмГМА, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации и полученные результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдип-
ломном образовании врачей», Пермь, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-пшекологической практике», Барнаул, 2006; межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири», Омск, 2007; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии в постдипломном образовании врачей», Омск, 2008; научных обществах акушеров-гинекологов Омской области.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, 37 рисунков и 5 схем. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 174 источника, из них отечественных - 103, зарубежных - 71.
Положения диссертации, выносимые ва защиту
На основе результатов эпидемиологического анализа установлен рост внутриутробных инфекций, врожденных аномалий развития и задержки внутриутробного развития у новорожденных, преимущественно в группе доношенных детей; выявлен рост гнойно-септических инфекций у родильниц; отмечена ведущая роль микст-инфекции в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у пациенток высокого инфекционного риска.
У женщин с верифицированной бактериальной инфекцией при длительности безводного периода более 16 часов отмечается быстрое увеличение количества микрофлоры на фоне повышения уровня провоспалительного ци-токина - TNFa и острофазного белка - лактоферрина, которые можно отнести к диагностическим и прогностическим критериям развития системного воспалительного ответа.
Предложенные методы ведения и способы родоразрешения беременных и рожениц высокого инфекционного риска, а также комплекс лечебных мероприятий в послеродовом (послеоперационном) периоде позволяют снизить заболеваемость у новорожденных и родильниц данной группы.
