Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Патология шейки матки - современный взгляд на проблему (обзор литературы) 11
1.1. Анатомо-функциональные особенности шейки матки 11
1.2. Изменения шейки матки при беременности 15
1.3. Факторы риска развития заболеваний шейки матки 17
1.4. Роль эндогенных половых стероидов в генезе патологии шейки матки 19
1.5. Классификация заболеваний шейки матки 21
1.6. Роль местного иммунитета в развитии заболеваний шейки матки 27
1.7. Современные методы диагностики заболеваний шейки матки 34
1.8. Современные принципы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки 42
Глава II. Материал и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика пациенток 47
2.2. Лабораторные и инструментальные методы обследования 54
Глава III. Результаты цитологического и кольпоскопического скрининга у беременных 67
3.1. Результаты цитологического скрининга у беременных 68
3.2. Результаты кольпоскопического скрининга у беременных 72
3.3. Особенности течения беременности у пациенток I группы 80
3.4. Исходы беременности у пациенток I группы 91
Глава IV. Гестационные изменения шейки матки в норме 95
4.1. Результаты.кольпоскопического исследования 96
4.2. Результаты цитологического исследования 100
4.3. Результаты комплексного ультразвукового исследования шейки матки 103
4.4. Особенности течения беременности и ее исходы у пациенток с неизмененной шейкой матки 108
Глава V. Результаты комплексного обследования беременных с заболеваниями шейки матки 111
5.1. Эктопия и эктропион шейки матки у беременных 111
5.1.1. Результаты кольпоскопического исследования 111
5.1.2.Результаты цитологического исследования 114
5.1.3. Особенности течения беременности и ее исходы у пациенток эктопией и эктропионом шейки матки 117
5.2. Полиповидные образования цервикального канала у беременных 119
5.2.1. Результаты кольпоскопического и цитологического исследования 121
5.2.2. Результаты комплексного ультразвукового исследования шейки матки у беременных с полиповидными образованиями цервикального канала 124
5.2.3. Особенности течения беременности у пациенток с полиповидными образованиями цервикального канала 128
5.2.4. Тактика ведения беременных с полповидными образованиями цервикального канала 130
5.2.5. Результаты гистологического исследования полиповидных образований цервикального канала шейки 133
5.2.6. Результаты иммуногистохимического исследования 146
5.2.7. Исходы беременности у пациенток с полиповидными образованиями цервикального канала 154
5.3. Течение беременности и родов после инвазивных методов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазии 157
5.3.1. Результаты кольпоскопического и цитологического исследования 158
5.3.2. Результаты комплексного ультразвукового исследования шейки матки у пациенток после инвазивных методов лечения CIN 161
5.3.3. Особенности течения беременности и ее исходы у пациенток после инвазивных методов лечения CIN 165
5.4. Лейкоплакия шейки матки у беременных 170
5.4.1. Результаты кольпоскопического и цитологического исследования 171
5.4.2. Особенности течения беременности и ее исходы у пациенток с лейкоплакией шейки матки 176
5.5. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии у беременных: гестационные изменения, особенности течения беременности 177
5.5.1. Результаты кольпоскопического и цитологического исследования 179
5.5.2. Особенности течения беременности и ее исходы у
пациенток с CIN 184
Глава VI. Обсуждение результатов 189
Выводы 239
Практические рекомендации 242
Список литературы 245
- Классификация заболеваний шейки матки
- Лабораторные и инструментальные методы обследования
- Результаты кольпоскопического скрининга у беременных
- Особенности течения беременности и ее исходы у пациенток с неизмененной шейкой матки
Введение к работе
Шейка матки в силу своих структурно - функциональных особенностей занимает особое место в репродуктивной системе, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [3,21,22,23,107,124,129,134].
Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении доброкачественных заболеваний шейки матки, ее патология продолжает оставаться важнейшей проблемой в акушерстве и гинекологии.
Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки-у беременных. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста в» группе до 29 лет [75,76,137] Число больных раком шейки матки моложе ЗСЬлет увеличилось более чем в 2 раза [8,75,137]. Среднегодовой, темп прироста составляет 2,1% в год. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 8,5% [8,137].
Рак шейкиї матки- является, самым частым в структуре злокачественных опухолей у беременных и составляет почти 45%, в то время как сочетание беременности и. рака щитовидной железы составляет 7,8%, беременности и рака молочной железы — 18,9%, беременности и рака яичников— 1,4% [8]. Частота выявления рака шейки матки при беременности колеблется от 1:2000 до 1:5000, преинвазивной карциномы in situ — 1:770 беременных [98].
Высокая частота развития неопластических процессов шейки матки объясняется возрастающей распространенностью папилломавирусной инфекции и клинической активацией герпетической и цитомегаловирусной инфекции во время беременности [84, 137,156, 178, 267]. Инфицированность вирусом папилломы человека увеличивает риск развития-дисплазии в 10 раз [148,175,178]. У беременных ПВИ лабораторно выявляется в 10 раз чаще, чем у небеременных женщин [8,74,81,9г].
Повышенная чувствительность эпителия шейки матки к вирусу папилломы человека у беременных связана с возрастающим влиянием эстрогенов и прогестерона, которые увеличивают экспрессию вируса папилломы человека 16 типа в цервикальный эпителий [194,221,222,225,233,291], а также с особенностями иммунного гомеостаза во время беременности [192,282,293].
Отсутствие скринингового обследования и лечения женщин в прегравидарный период приводит к тому, что у большинства первородящих раннего и среднего репродуктивного возраста не выявляется патология шейки матки, в том числе предраковые заболевания.
В настоящее время сохраняются противоположные суждения об изменениях в шейке матки- при беременности. По данным Яковлевой И.А. (1981) при беременности в шейке матки утолщается эпителиальный пласт, нарастают явления дисплазии, вплоть до рака [144]. По данным Е. Smith (1997). беременность способствует процессам обратного, развития любых патологических изменений шейки матки [270].
Несмотря на широкую дискуссию по вопросам современной диагностики и лечения патологии шейки матки, отсутствует система цитологического и кольпоскопического скрининга у беременных, не разработана тактика их ведения.
В связи со всем вышеперечисленным, изучение особенностей патологии шейки матки при беременности имеет научно-практический интерес.
Цель исследования
Улучшить диагностику и оптимизировать тактику ведения беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Задачи исследования .
1. Определить частоту и структуру заболеваний шейки матки у беременных.
2. Выявить факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.
3. Определить кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.
4. Разработать ультразвуковые критерии гестационных изменений шейки матки и ее объемного кровотока в норме и при патологии.
5. Определить клинико-морфологические особенности полиповидных образований цервикального канала при беременности.
6. Оценить роль урогенитальной инфекции в развитии доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.
7. Определить состояние местного иммунитета у беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
8. Оценить течение и исходы беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
9. Разработать алгоритм ведения беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Научная новизна исследования
Впервые определена частота и структура заболеваний шейки матки у беременных, а также факторы риска их возникновения. Показана роль урогенитальной инфекции в развитии различных доброкачественных заболеваний шейки матки.
Впервые определены кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных.
Доказана значимость трансвагинального ультразвукового метода исследования с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и трехмерной реконструкцией изображения в оценке состояния шейки матки у беременных. Впервые разработаны ультразвуковые критерии гестационных изменений шейки - матки и ее объемного кровотока в норме и при ее различных заболеваниях. Определены ультразвуковые прогностические критерии течения беременности у пациенток с оперированной шейкой.
Впервые в отечественной практике определены клинические, кольпоскопические, ультразвуковые, морфологические и иммуногистохимические особенности истинных и децидуальных полипов цервикального канала у беременных. Определены четкие показания к проведению полипэктомии у беременных.
Выявлены особенности течения различных доброкачественных заболеваний шейки матки во время беременности-. Проведена оценка состояния местного иммунитета у беременных с различными доброкачественными заболеваниями шейки матки. ,
Определены частота и характер гестационных осложнений у беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Разработана тактика ведения беременных с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Определены показания к применению хирургических методов диагностики и лечения различных доброкачественных заболеваний шейки матки.
Оценено влияние различных доброкачественных заболеваний шейки матки на исход беременности.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость комплексного обследования (кольпоскопическое, цитологическое и вирусологическое исследования) беременных при первичном обращении с целью раннего выявления патологии шейки матки.
Выявлены клинические, кольпоскопические и цитологические особенности доброкачественных заболеваний шейки матки у беременных. Разработаны ультразвуковые критерии состояния шейки матки у беременных в норме и при различных патологических состояниях, определена их диагностическая и прогностическая значимость.
Показаны характер и степень снижения местного иммунитета у беременных при различных доброкачественных заболеваниях шейки матки, необходимость и способ его коррекции.
Определены особенности течения беременности у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки.
Разработана тактика ведения беременных с различными доброкачественными заболеваниями шейки матки. Определены четкие показания к проведению биопсии шейки матки, полипэктомии, удалению кондилом. Оценены преимущества применения радиоволнового метода при хирургических вмешательствах на шейке матки у беременных.
Результаты исследования найдут применение в практическом здравоохранении, женских консультациях, гинекологических и акушерских стационарах.
Классификация заболеваний шейки матки
В настоящее время в научной литературе широко обсуждается значение гормонального фактора в генезе заболеваний шейки матки [32, 33, 60, 61, 72, 133, 140,274,275]. Еще в 1947 году крупнейший онкоморфолог М.Ф.Глазунов указал на дисгормональную природу эктопии шейки матки. В 50-х годах прошлого века H.Burrows и E.Horing высказали предположение, о влиянии эстрогенов на опухолевый рост. В начале 60-х годов XX века, Н.И.Вольфсон и Р.М.Соколовский в эксперименте на грызунах показали способность эктоцервикса дифференцироваться в многослойный плоский эпителий под влиянием эстрогенов и в цилиндрический эпителий под влиянием андрогенов.
Несмотря на то, что вопрос о наличии1 рецепторных структур в шейке матки недостаточно изучен, известно, что на экзоцервиксе выявлены рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Стимулирующее влияние эстрогенов реализуется путем стимулирования продукции тканевых факторов роста, что в свою очередь приводит к пролиферации [27]. Иммуногистохимические исследования, проведенные И.И. Фроловой и др. в 2002 году, позволили обнаружить эстрогеновые рецепторы в ядрах базального и парабазального клеточных слоев неизмененного МПЭ шейки матки [126,127]. Работами O.K. Хмельницкого (2000) доказана гормонозависимость стромы [131].
Г.А. Савицкий (2000) отмечал, что особенности морфофункционального состояния гормонозависимых тканей определяются и контролируются воздействием специфических гормонов-регуляторов. Нарушения гормоночувствительности ткани-мишени могут играть роль в индукции новообразования [ 103,162,281 ]. Концентрация стероидных рецепторов; прогрессивно уменьшается: от дна матки к шейке [33,103]. В? нижнем отделе расположены преимущественно рецепторы к Е2 и ЕЗІ прогестерону, андрогенам. Верхний участок содержит преимущественно рецепторы к Е2 и обладает большей рецепторной активностью [33ДОЗ]. Зависимость экзо- и эндоцервикса от гормонального воздействия подтверждает цитологический скрининг. Для оценки эстрогенного влияния на шейку матки используется стандартизованная классификация по Папаниколау, при исследовании; влагалищных мазкові — кариопикнотический индекс (КИИ), индекс созревания (Maturation index);;, представляющий собой численное соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток [77]. Эстрогены ответственны за пролиферацию:и созревание клетокМИЭ:.По мере повышения сывороточного уровня- эстрогенов, увеличивается число дифференцированных клеток МИЭ; возрастает КИИ. Единственнымшризнакбм воздействия прогестерона; на МИЭ" считают складчатость поверхностных и--преобладание промежуточных клеток с увеличенным содержанием.гликогена.. В 90-х годах. XX века опубликованы: данные; исследований подтверждающие роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе лейкоплакии шейки матки [34]. .; В работах Е.Ві Коханевич (1997) отмечено прогрессирование степени неоплазии шейки матки на фоне гиперэстрогенемии и развитие РШМ, в то время как прогестины блокируют фазу инициации опухоли [52,53]. Для появления GIN наиболее благоприятными являются периоды полового созревания и беременности, когда под действием гормональных факторов; плоскоклеточная метаплазия происходит наиболее активно и подвергается мощному гормональному воздействию [162]. . Наряду с многочисленными . сторонниками; концепции системной гиперэстрогении [7,18;27], имеются также сторонники локальной или органной гиперэстрогении [101,102,212, 235]; Исследования L.Israels и S.Israels [35] показали, что при экспрессии эктопических для данной ткани рецепторов к гормонам последние могут играть роль факторов роста опухоли [215,216, 292]. Результаты иммуногистохимического исследования эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, при CIN III и микроинвазивной карциноме свидетельствуют об отсутствии эстрогеновых рецепторов при CIN III в 80% случаев и во всех случаях при микроинвазивной карциноме-[194]. По мере нарастания неопластических изменений в шейке матки количество эстрогеновых рецепторов прогрессивно уменьшается, при CINII—III практически все неопластические клетки эпителия лишены рецепторовч к эстрогенам [1 26]. Согласно- современным представлениям, гормоны непосредственно не приводят к опухолевым трансформациям клетки,,так как не имеют первичной структуры ДНК, но «могут вызывать активацию опухолевого роста, [27, 135,215, 216]. В М. Дильман (1989) определил три условия,,необходимых для. развития неопластических процессов: увеличение пула пролиферирующих клеток, ослабление противоопухолевого иммунитета и снижение способности репарации ДНК. Таким образом, все гормоны, увеличивающие пул пролиферирующих клеток повышают вероятность возникновения рака [27]. Установлено, что стероидные гормоны играют важную роль в формировании и прогрессировании CIN путем увеличения уровня1 папилломавирусных белков Е1 и Е7, синтезируемых в пораженных вирусом эпителиальных клетках, а также эстрогены и их метаболиты принимают участие в регуляции апоптоза [200,205,214,219,225].
Лабораторные и инструментальные методы обследования
При исследовании рецепторов эстрогенов и прогестерона отдельно анализировались клетки стромы (децидуальные клетки, фибробласты), эпителий желез, резервные клетки. Определялось общее количество окрашенных клеток стромы и эпителиоцитов. Подсчитывались количество слабо-, умеренно- и сильно окрашенных клеток в строме и железах, а также их соотношение В процентах. Неокрашенные, слабо окрашенные, умеренно окрашенные и сильно окрашенные структуры в каждом случае подсчитывались в ядрах не менее 100 клеток в трёх различных полях зрения при увеличении х400. Интенсивность экспрессии рецепторов определялась полу количественным способом по 4 бальной системе: отрицательная реакция (0), слабая (1 балл), умеренная (2 балла), выраженная (3 балла). Результаты иммуногистохимических реакций оценивались по формуле: Экспрессия рецепторов = P(i) i, где і — интенсивность экспрессии в баллах от 1 до 3; Р(і) — процент клеток с соответствующей интенсивностью экспрессии. Полученные цифровые данные трактовались следующим образом: от 1 до 100 - низкая экспрессия; от 101 до 200 — умеренная; от 201 до 300 — высокая. Морфометрия со статистической обработкой полученных данных производилась при помощи светового микроскопа "Leica DMLB" и анализатора изображения "Q550IW", снабжённого программой "Leica Qwin" для статистической обработки. Результаты представлены в виде средних значений и ошибки средней. Бактериологический метод обследования С целью получения информации о наличии инфекции генитального тракта проведено микробиологическое исследование всех. Для определения влагалищной микрофлоры проводилась микроскопия мазков из заднего свода, окрашенных гематоксилином и эозином. Дг№ оценки, состояния вагинального микробиоценоза проводили-исследование для выявления возбудителей ИППП, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, посев вагинального и цервикального содержимого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы. Материал для бактериологического исследования из цервикального канала получали с помощью специальных одноразовых стерильных инструментов - скринет. Посев на кокковую флору проводили на молочнокислый агар (для выделения, штаммов стафилококка) и на кровяной агар (для обнаружения стрептококка), на среду Эндо и Ресселя- - для выявления, энтеробактерий. Осуществляли идентификацию выделенных микроорганизмов, до вида, определяли их чувствительность к антибиотикам. Результаты интерпретировали по общепринятым, методикам с учетом рекомендаций в приказе МЗ, России от 22.04.1985 г. № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических)- методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ». Инфекции, передаваемые половым путем (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, гарднереллы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус папилломы человека) определяли методом полимеразной цепной реакции с использованием наборов «Полимик» (фирма ЛИТЕХ). Выявление ДНК ВПЧ- проводили в лаборатории ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, методом ПЦР-анализа с применением комплекта реагентов «Ампли Сенс FRT ВПЧ ВКР Скрининг 4х» для выявления в одной пробирке ДНК вирусов папилломы, человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов в соскобе. ПЦР-анализ проведен методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Метод основан на одновременной амплификации (мультиплекс-ПЦР) в режиме реального времени участков ДНК Е1-Е2 генов ВПЧ и участка ДНК 3-глобинового гена, используемого в качестве эндогенного внутреннего контроля. Использовались четырехканальные приборы RotorGene 2000, 3000, 6000 («CorbettResearch», Австралия) или МхЗОООР («Stratagene», США.) Иммуноферментный метод В соответствии с задачами, поставленными в настоящей работе, проведены исследования, позволяющие определить содержание иммуноглобулинов отдельных изотопов в вагинально-цервикальном смыве у беременных при различных заболеваниях шейки матки в разные сроки гестации до и после применения терапии, а также у беременных без патологии шейки матки. Вагинально-цервикальный секрет для количественного определения иммуноглобулинов получали путем смыва выделений из шейки матки и влагалища 3,0 мл стерильного забуференного физиологического раствора рН 7,4. В полученный секрет добавляли 0,01% NaNCb, затем его центрифугировали при 8000 об/мин в течение 15 минут. : Надосадочную жидкость отбирали и хранили при -20 С до исследования. Материал забирали до лечения и после него. В цервикальной жидкости у 75 беременных определяли концентрации IgA, IgG, IgM и sIgA методом сэндвич иммуноферментного анализа (ИФА). При выявлении урогенитальной инфекции концентрации IgA, IgG, IgM и sIgA определяли до, и после лечения.
Результаты кольпоскопического скрининга у беременных
Очаги децидуозашейки матки определялись у 160 (53,3%) пациенток в виде аморфных возвышающихся образований округлой формы диаметром от 0,5 до 3,5 см светло-розового или желтоватого цвета с выраженной васкуляризацией. У 63 беременных имелись одиночные очаги децидуоза и у остальных 97 - множественные.
Аномальные кольпоскопические картины; лейкоплакия, пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой) были выявлены у 174 (58,0%) беременных. Тонкая лейкоплакия определялась у 64 (21,3%) беременных представляла собой тонкую белую пленку, которая может легко слущиваться, но также легко и быстро возникает вновь. Толстая лейкоплакия- (наиболее характерна для CIN) наблюдалась у 24 (8,0%) беременных, представляла глыбчатые бляшки с четкими контурами, плотно.спаянные с подлежащей тканью. Ее размеры варьировали от точечной бляшки до обширных участков, занимающих весь эктоцервикс и даже переходящих на своды влагалища. Истинные размеры лейкоплакии были видны только после проведения пробы Шиллера, которая всегда была отрицательной. Ацетобелый эпителий (АБЭ), характерный для всех степеней CIN, определялся у 81 (27,0%о) пациентки. По его интенсивности различали беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий. Пунктация определялась у 61 (20,3%) пациентки как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Нежная пунктация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками; грубая - крупными, рельефными, неравномерными точками. Проба Шиллера, чаще всего была отрицательной. Гистологически красные точки представляли собой соединительнотканные сосочки» многослойного плоского эпителия, в которых визуализировались петли капилляров (атипическая васкуляризация эпителия). Мозаика была выявлена у 52 (17,3%) беременных и выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров. Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные сосочки с сосудами внутри. Нежная мозаика у 28 (9,3%) напоминала сетчатую мраморность, не возвышалась над окружающими тканями, а грубая мозаика у 24 (8,0%) беременных была похожа на «булыжную мостовую» и представляла собой островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивно красного цвета. Проба Шиллера, как правило, была отрицательной. При обработке уксусной кислотой картина грубой мозаики становилась более отчетливой. Грубые изменения на шейке матки в виде толстой лейкоплакии, возвышающегося густого ацетобелого эпителия, с грубой мозаикой и пунктаций, были обнаружены у 24 (8,0%) беременных (рис.4). Беременность 18 недель Атипическая зона трансформации: густой возвышающийся ацетобелый эпителий с грубой мозаикой и пунктацией, ороговевающиеся железы (гистологически: инветированная кондилома шейки матки с CIN II). Иоднегативная зона выявлялась только с помощью пробы.Шиллера у 18 (6,0%) беременных и представляла собой не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, «немой йоднегативный» участок, с четкими контурами, который имеет причудливые формы, напоминая эпидермис. Иоднегативные участки обусловлены неравномерным утолщением и накоплением гликогена эпителием. При кольпоскопическом исследовании остроконечные кондиломы вульвы и влагалища были выявлены у 186 (62,0%) беременных. Они представляли собой возвышающиеся над поверхностью слизистой фиброэпителиальные образования неправильной формы с пальцеобразными или конусовидными выступами на тонкой ножке, реже - на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. В подлежащей строме располагаются, сосуды. Возникающие в ряде случаев в строме - воспаление, расстройство микроциркуляции и отек способствуют присоединению вторичной инфекции. У 16 (5,3%) беременных были выявлены кондиломы шейки матки в виде опухоли с почковидными сосочками, равномерно располагающимися по ее поверхности и образующими повторяющийся рисунок (рис.5). У 27 (9,0%) беременных имелись гигантские кондиломы наружных половых органов и влагалища, величиной до 7,0 см (рис.6).
Особенности течения беременности и ее исходы у пациенток с неизмененной шейкой матки
Со второй половины гестации проводилась интерферонотерапия препаратом генферон 250 тыс. ME 2 раза в сутки в течение 10 дней. Для профилактики плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности назначали прием метаболитов, адаптогенов (витамины группы В, фолиевая кислота, липоевая кислота, пантотенат кальция, кокарбоксилаза витамин Е, энзимотерапия, курантил). Наиболее сложным является вопрос о необходимости и возможности полипэктомии во время гестации. Поскольку полиповидные образования эндоцервикса могут являться «проводником» восходящей инфекции и рефлекторным раздражителем шейки матки [77], мы определили- следующие показания для их удаления: - величина более 1 см; - рост полиповидного образования; - нарушение целостности полиповидного образования; - деструктивные и некротические изменения; - III тип цитологического мазка. Полипэктомия производилась 36 (50,0%) пациенткам под местнымс обезболиванием радиохирургическим методом («Surgitron») с использованием радиопетли в режиме «разрез и коагуляция» (мощность 2-4 ед.). Применение высокочастотных волн (3,8 МГц) обеспечивало бесконтактный разрез ткани и позволяло удалять полиповидные образования бескровно, безболезненно, без травматизации окружающих тканей и получить полноценный материал для гистологического исследования. Дополнительная коагуляция ножки полипа с целью гемостаза потребовалась лишь у 2 (5,5%) беременных. В 4 (11,1%) случаях перед удалением полипов больших размеров на толстой ножке последнюю перевязывали хирургической лигатурой. Операция производилась в условиях акушерского отделения или дневного стационара у 8 (22,2%) беременных в I триместре и у 18 (77,8%) пациенток после 12 недель гестации. Следует отметить, что при выполнении полипэктомии не проводилось фиксации шейки матки. Применение способа «откручивания» полипа после фиксации его основания зажимом во время беременности мы считаем нецелесообразным. Адекватность разработанного комплексного подхода ведения беременных с полиповидными образованиями цервикального канала подтверждена отсутствием негативного влияния полипэктомии на течение беременности. Гистологическое исследование позволило выявить наличие у 22 (61,1%) беременных истинные полипы эндоцервикса с децидуализацией, у 13 (36,1%) децидуальные псевдополипы и 1 (2,8%) беременной диагностирована аденокарцинома. Следующий клинический пример также наглядно демонстрирует необходимость проведения полипэктомиш во время беременности и обязательное гистологическое исследование последнего, с целью исключения неопластического процесса. Пациентка С. А. А., 29 лет. Из анамнеза менструации с 17 лет. Данная беременность первая. В сроке 14 недель гестации появились кровянистые выделения из половых путей, при гинекологическом осмотре выявлено полиповидное образование цервикального канала. Произведена полипэктомия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома. Консультирована в РОНЦ и в сроке 17 недель пациентке была проведена конизация шейки матки и рекомендовано пролонгирование беременности. Неоднократно проходила стационарное лечение по поводу угрозы прерывания (22, 26, 28, 32, 34 недель) - проводилась спазмолитическая и токолитическая терапия). Проводилось динамическое цитологическое и кольпоскопическое наблюдение за состоянием шейки матки (атипические клетки обнаружены не были). При обследовании на урогенитальную инфекцию выявлены ВПГ, ЦМВ, ВПЧ -инфекция (16,18тип), проводились курсы интерферонотерапии. При УЗИ исследовании: беременность 37 недель. Тазовое предлежание. Длина шейки матки 26 мм. Родоразрешение в плановом порядке путем операции.кесарево сечение в сроке 37-38 недель, родился мальчик 3100г. Структурные особенности полипов эндоцервикса с децидуализацией, стромы. В процессе макроскопического исследования было установлено, ччто размеры их варьировали от 0,5x1,5 до 1,5x5,5 см. Гистологически граница наружной поверхности полипов характеризовалась неровными очертаниями, в связи с беспорядочно распределёнными на ней.устьями железистых крипт. Они имели разветвлённую форму, с причудливыми боковыми выростами, образуя различной ширины складки. Из небольшой части желез сформировались замкнутые полости. Высокий цилиндрический эпителий- характеризовался ярко выраженными признаками секреторной гиперактивности (рис.31). В ряде полей зрения отмечалась частичная или полная его десквамация; в результате чего единичные или группы его клеток вместе со слизью определялись в просветах желез. Границы между клетками были подчеркнуты, апикальный край эпителиоцитов выпуклый. Клетки имели базофильную цитоплазму, местами с мелкими вакуолями. Ядра на одних участках узкие, гиперхромные, были расположены на разных уровнях в результате пролиферации. На многих участках апикальный край эпителиоцитов был размыт, цитоплазма в состоянии деструкции, распространяющейся почти до основания клеток. Просветы желез с таким эпителием содержали большое количество слизи. Вновь образованные железы возникали или путём почкования или вследствие гиперплазии резервных клеток.
