Введение к работе
Актуальность проблемы
Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. Однако указанные изменения могут переходить физиологические границы, приводя к чрезмерному расслаблению сочленений таза, появлению болевого синдрома, риску разрыва лонного сочленения во время родов, особенно при механических воздействиях и ряде оперативных вмешательств. Несмотря на достаточно четкое описание симптомов этого состояния, до настоящего времени не выработано единой терминологии патологических изменений в сочленениях таза во время беременности. В отечественной литературе встречаются такие термины как симфизит, симфизиопатия, расхождение и разрыв лонного сочленения, большинство зарубежных авторов предлагает использовать термин «дисфункция лонного сочленения» (ДЛС) (Albert H.B., 2000; Owens К.et al., 2002; Aslan J.R., 2007).
По данным Европейских клинических рекомендаций тазовая, опоясывающая боль, ассоциированная с беременностью (ТБАБ) диагностируется примерно у 20% беременных (Vleeming A. et al., 2008). Частота дисфункции лонного сочленения (ДЛС) варьирует от 0,12 до 56% (Owens К. et al., 2002; Albert H.B. et al., 2006). Такие значительные колебания можно объяснить отсутствием единой дефиниции и четких диагностических критериев этого патологического состояния, а также недостаточным вниманием к проблеме не только врачей, но и пациенток, часто недооценивающих своё состояние.
Несмотря на множество предложенных теорий (Bjorklund K. et al., 2000; Palejwala S. et al., 2006), до настоящего времени единого взгляда на этиологию и патогенез ДЛС не существует, а в отечественной литературе последних лет публикации по этой проблеме практически отсутствуют. Не вызывает сомнения лишь тот факт, что патология лонного сочленения ассоциирована с беременностью и постепенно исчезает после родов. В связи с этим полагают, что важную роль в возникновении ДЛС играют половые стероидные гормоны, биологически активные вещества, синтезирующиеся в плаценте, дизрегуляция функциональной активности соединительной ткани
(Bjorklund K. et al., 2000; Palejwala S. et al., 2006; Rustamova S. et al., 2009). Однако данные о взаимосвязи болевого синдрома с концентрацией релаксина, эстрадиола и прогестерона разноречивы, что обосновывает целесообразность проведения дальнейших исследований, направленных на выяснение патогенетических механизмов, лежащих в основе развития патологии лонного сочленения во время беременности.
ДЛС характеризуется гетерогенностью клинической симптоматики, это вызывает необходимость уточнения клинических маркеров заболевания. Имеются данные о взаимосвязи интенсивности болевого синдрома при ДЛС со степенью диастаза лонных костей, которая может быть диагностирована с помощью современных методов визуализации. Для оценки ширины лонного сочленения перспективно использование эхографии, хотя этот метод пока не входит в протоколы обследования беременных. В последние годы в клинической практике широко используется магнитно-резонансная томография (МРТ), практически заменившая традиционную рентгенопельвиометрию. Вопросы информативности методов диагностики ДЛС и корреляции изменений костей таза с клиническими симптомами заболевания требуют уточнения. Многообразие точек зрения на патогенез ДЛС, разнообразие его клинических проявлений, а также разные взгляды на противопоказания к проведению многих лечебных мероприятий во время беременности, являются причиной отсутствия патогенетически обоснованных подходов к терапии и объясняют ее низкую эффективность.
Важным аспектом проблемы является выбор рационального метода родоразрешения при ДЛС, позволяющего избежать родового травматизма, инвалидизации матери и получить здорового ребенка. В связи с этим ДЛС может служить показанием к операции кесарева сечения.
Исходя из вышеизложенного, несомненный интерес представляет изучение факторов риска и патогенетических механизмов возникновения ДЛС, разработка диагностических критериев оценки состояния, обоснование научных подходов к выбору консервативных методов лечения во время беременности и оптимального метода родоразрешения. Решению части этих вопросов и посвящена настоящая работа.
Цель исследования – разработка диагностических критериев дисфункции лонного сочленения у беременных и дифференцированных подходов к выбору метода родоразрешения.
Задачи исследования:
-
Определить частоту (по обращаемости) ДЛС у женщин во время беременности и через шесть месяцев после родов, оценить значимость факторов риска её развития.
-
Провести анализ особенностей клинического течения ДЛС и выделить степени тяжести заболевания
-
Оценить информативность и диагностическую ценность эхографии, МРТ при ДЛС у беременных.
-
Провести сравнительную оценку уровня сывороточного релаксина у беременных с ДЛС и без неё.
-
Разработать алгоритм ведения беременности и выбора оптимального метода родоразрешения у беременных ДЛС в зависимости от ее степени тяжести.
-
Изучить состояние детей женщин с ДЛС и течение периода новорожденности при различных методах родоразрешения.
Научная новизна
Установлена частота по обращаемости, и выделены клинические варианты ДЛС у женщин во время беременности. Выявлено, что частота ДЛС по данным анкетирования с использованием специально модифицированной анкеты в 6 раз превышает частоту, полученную при ретроспективном анализе историй родов, что свидетельствует о значительной недооценке врачами этой серьёзной патологии. Выделены два клинических варианта ДЛС «чистый» и «смешанный», а также три степени тяжести состояния. Определено, что доминируют лёгкая и средняя степени тяжести ДЛС (54,5% и 40,9% соответственно), тяжелая форма диагностируется только в 4,5% случаев. Среди изученных факторов риска выделен специфический фактор развития ДЛС – наличие ее во время предыдущих беременностей. Определена диагностическая и прогностическая значимость эхографии и МРТ при ДЛС. Установлено, что повышение уровня релаксина в сыворотке крови на 32 неделе беременности является дополнительным диагностическим тестом, однако связь уровня релаксина с клиническими особенностями течения ДЛС не прослеживается.
Практическая значимость
В клинической практике предложено использовать единый более емкий и точный термин «дисфункция лонного сочленения» вместо принятых в России терминов «симфизит» и «симфизиопатия». При сборе анамнеза у беременных важно выявлять симптомы ДЛС, определять ее форму и степень диастаза лонного сочленения. Ориентируясь на эти характеристики, может быть выбран оптимальный метод родоразрешения. Предложены эхографические и магнитно-резонансные критерии диастаза, характеризующие тяжесть ДЛС. Связь величины диастаза лонного сочленения с выраженностью болевого синдрома определяется только при тяжелой степени ДЛС. При беременности рекомендовано введение в протокол ультразвукового исследования (УЗИ) – дополнительного определения показателя величины диастаза лонного сочленения. Продемонстрирована более высокая эффективность комбинированной терапии ДЛС: сочетание физиолечения и поведенческой терапии. При тяжелой форме ДЛС, даже при отсутствии другой акушерской или экстрагенитальной патологии, методом выбора родоразрешения является кесарево сечение.
Личный вклад автора в исследование
Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.
Автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ историй родов, анкетирование беременных, сбор клинического материала и провокационные тесты. Соискатель принимал участие в ведении и родоразрешении пациенток.
Положения, выносимые на защиту:
-
Дисфункция лонного сочленения является одной из форм синдрома тазовых болей, ассоциированных с беременностью, и встречается у 12,2% женщин. Фактором риска ДЛС является возникновение дисфункции в предыдущих беременностях. В зависимости от выраженности болевого синдрома целесообразно выделять 2 клинических варианта ДЛС – «чистый» и «смешанный» и 3 степени тяжести – лёгкая, средняя и тяжелая.
-
Ультразвуковое исследование и МРТ можно рассматривать в качестве объективных визуальных методов диагностики ДЛС, позволяющих уточнить степень тяжести синдрома по ширине диастаза лонного сочленения. Повышение уровня релаксина характерно для ДЛС, но не может служить биохимическим маркером степени ее тяжести.
-
Дисфункция лонного сочленения является транзиторным патологическим состоянием, ассоциированным с беременностью, требующим дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения. Наличие ДЛС увеличивает частоту кесаревых сечений, показаниями к оперативному родоразрешению является тяжелая степень ДЛС, а также средняя при наличии МРТ-признаков деструкции лонного сочленения или сочетания с акушерской и экстрагенитальной патологией.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на VIII и Х Российских научных форумах «Мать и Дитя» (М., 2006, 2009).
Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ (16.04.2012, протокол №8).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерских отделений ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, в Клинике акушерства и гинекологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, содержит 20 таблиц, 22 рисунка.
Библиография включает 176 литературных источников, в том числе 18 на русском и 158 на иностранных языках.
