Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности течения беременности у больных с миомой матки 8
1.1. Миома матки и ее влияние на течение беременности 8
1.2. Фетоплацентарная система у беременных с миомой матки 12
1.3. Система гемостаза во время беременности и у больных, страдающих миомой матки 17
1.4. Современные методы оценки состояния фетоплацентарного комплекса 21
1.5. Течение родов и послеродового периода у беременных с миомой матки 26
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных женщин. методы и объем исследований 30
2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных с миомой матки 30
2.2. Методы и объем исследований 37
Глава 3. Особенности клинического течения беременности, родов, послеродового периода, состояние фетоплацентарной системы и системы гемостаза у беременных с миомой матки (Результаты собственных исследований) 44
3.1. Течение беременности у женщин с миомой матки 44
3.2. Фетоплацентарная система у беременных с миомой матки 54
3.3. Состояние кровотока в системе мать — плацента - плод 59
3 4. Система гемостаза у беременных с миомой матки 73
3.5. Родоразрешение беременных с миомой матки и состояние новорожденных в раннем неонатальном периоде 77
Выводы по
Практические рекомендации 111
Список литературы 113
- Миома матки и ее влияние на течение беременности
- Фетоплацентарная система у беременных с миомой матки
- Клиническая характеристика обследованных беременных с миомой матки
- Течение беременности у женщин с миомой матки
Введение к работе
Актуальность темы
Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей репродуктивной системы и обнаруживается у 20 - 25% женщин старше 30 лет (Шмаков Г.С., 1997; Савицкий Г.А., 2000; Сидельникова В.М., 2002). Отмечаемая в последние годы тенденция к повышению частоты обнаружения миомы матки у женщин молодого возраста привела к увеличению сочетания данной патологии с беременностью и составляет по данным различных авторов 0,5 - 6% (Сидорова И.С., 1985; Савицкий Г.А., 2001).
Течение беременности, родов и послеродового периода у данного контингента женщин сопровождается рядом осложнений. Наиболее частыми являются угроза прерывания беременности (30-50%), самопроизвольные аборты (14 -35%), преждевременные роды (30 — 40%), нарушение питания миоматозного узла (в I триместре у 70-80%, во II - у 15-25%), низкая плацентация и предлежание плаценты, ее отслойка; почти у каждой третьей имеются признаки фетоплацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гипотрофии плода. Роды и послеродовый период у беременных с миомой матки нередко осложняются преждевременным и ранним отхождением околоплодных вод, слабостью и дискоординацией родовой деятельности, ранними послеродовыми кровотечениями и субинволюцией матки. Частота оперативных методов родоразрешения у этого контингента больных составляет 60 - 80% (Сидорова И.С., 1985; Савицкий Г.А., 2000; Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001). Все вышеперечисленное свидетельствует о высоком риске репродуктивных потерь у беременных с миомой матки.
Течение беременности у женщин с миомой матки в значительной степени определяется функциональным состоянием фетоплацентарной системы, эффективностью кровообращения в системе мать-плацента-плод, характером системы гемостаза, размерами опухоли, количеством миоматозных узлов и их взаиморасположением с плацентой. С учетом имеющихся в литературе данных об изменении реологических свойств крови
во время физиологически протекающей беременности в сторону гиперкоагуляции, а также об изменении коагуляционных свойств крови у больных с миомой матки представляет интерес исследование основных звеньев системы гемостаза у беременных с миомой матки.
В настоящее время в литературе имеются данные, посвященные, в основном, изучению клинического течения беременности и родов у женщин с миомой матки (Шелег О.М., 1982; Петросян Г.В., 1985; Шмаков Г.С., 1997; Трушина О.И., 1998). В работах последних лет появились немногочисленные исследования, связанные с объективной диагностикой состояния плода, гемодинамическими процессами в системе мать-плацента-плод, а также ФПС в целом у женщин с миомой матки (Трушина О.И., 1998; Склянкина И.В., 1999).
Недостаточно изучены возможности пролонгирования беременности при очень больших размерах миоматозных узлов, наличии множественного миоматозного изменения матки (конгломерата узлов), выбор оптимальных методов ведения, сроков и способов родоразрешения, прогнозирования исхода беременности у женщин с миомой матки. Отсутствуют четкие рекомендации по ведению данного контингента беременных, не разработаны объективные крите-рии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода.
В связи с этим представляет научный и практический интерес углубленное изучение гемодинамики в системе мать-плацента-плод, влияние характера системы гемостаза на состояние фетоплацентарной системы, оценка резервных возможностей плода, выбор оптимальной тактики ведения беременности и родов.
Цель исследования: на основании комплексных методов исследования разработать оптимальную тактику ведения беременности и родов у женщин с миомой матки с целью снижения осложнений со стороны матери и плода.
Задачи исследования:
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с миомой матки.
Изучить состояние маточно-плацентарной и фетоплацентарной гемодинамики на протяжении беременности с учетом локализации миоматозных узлов, их размеров и количества.
Исследовать характер основных звеньев системы гемостаза в различные сроки беременности у изучаемого контингента больных.
На основе результатов проведенных исследований определить группы риска по развитию осложнений, объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, разработать принципы рационального ведения беременных с миомой матки.
Научная новизна
Расширено представление о течении беременности и родов у женщин с миомой матки, характере осложнений с учетом степени миоматозного изменения матки, состоянии маточно-плацентарного кровотока, системы гемостаза. Предложены группы риска и научно обоснованы критерии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и плода на основе комплексного изучения фетоплацентарной системы, разработана оптимальная тактика ведения данного контингента беременных. Практическая значимость
На основании проведенных исследований разработаны объективные
критерии для прогнозирования возможных осложнений со стороны матери и
плода, выделены группы повышенного риска на этапе женской консультации.
Учитывая степень риска, разработана комплексная система диагностических и
лечебно-профилактических мероприятий, позволяющая выбирать
рациональную тактику ведения беременности, оптимальные методы и сроки родоразрешения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Беременность и роды у женщин с миомой матки, отнесенных к группе высокого риска, сопровождаются рядом осложнений, частота которых возрастает при размерах узлов более 5 см в диаметре, множественных узлах, расположении плаценты «на узле».
У беременных с миомой матки имеются нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод. Степень нарушения кровотока зависит как от выраженности миоматозного изменения матки, взаиморасположения плаценты и миоматозных узлов, так и от характера изменений системы гемостаза.
У беременных с миомой матки имеют место нарушения в системе гемостаза, приводящие к внутрисосудистому тромбообразованию, нарушению микроциркуляции в маточно-плацентарной зоне.
Своевременно проводимые лечебные и профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния кровотока в системе мать-плацента-плод способствуют нормализации основных параметров гемостазиограммы и улучшению показателей маточно-плацентарного кровотока.
Внедрение в практику здравоохранения
Метод комплексного динамического обследования, ведения гестационного периода и родов у беременных с миомой матки внедрен в практику работы акушерского и гинекологического отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, женской консультации МУКБ № 5, акушерского и гинекологического отделений НРБ г. Янаула, женской консультации, акушерского и гинекологического отделений МУ ГКБ «Каучук» г. Стерлитамака, родильного дома г. Октябрьского, акушерского и гинекологического отделений Нефтекамской ЦРБ.
Апробация работы и публикации
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры акушерства и гинекологии РІнститута последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр акушерства и гинекологии №№ 1, 2, ИПО Башкирского государственного медицинского университета, на молодежной научно-практической конференции Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2002, 2003). По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 18 рисунками. Список литературы содержит 196 источников, из них 55 зарубежных авторов.
Миома матки и ее влияние на течение беременности
Миома матки является наиболее распространенным заболеванием женских половых органов, частота ее колеблется в пределах от 7,8 до 29% в структуре доброкачественных образований половых органов. Средняя распространенность миомы матки без учета возраста в ряде районов Российской Федерации составляет 2,45%, при этом она нарастает и достигает к 50 годам 8,31%. По секционным данным, миома матки, включая и маленькие узлы, встречается у 20% женщин [15, 24, 74, 94, 139].
За последние годы частота миомы матки возросла, в том числе в сочетании с беременностью [15, 20, 24, 54, 73, 74, 82, 120, 139, 163, 108], что, по-видимому, обусловлено совершенствованием методов диагностики и истинным увеличением частоты этого гормонально-зависимого заболевания. Сочетание данной патологии с беременностью составляет по данным различных авторов 0,5 - 6% [94, 102].
При наличии двух процессов: патологического (миома матки) и физиологического (беременность и роды) - происходит взаимное влияние их друг на друга. При беременности узлы опухоли заметно увеличиваются в размере вследствие усиления кровообращения, в матке создаются лучшие условия питания опухоли, и, в связи с этим, рост становится более интенсивным [53, 92, 108, 124].
Диагностика ранних сроков беременности при наличии миомы не всегда легка, так как форма, величина и консистенция матки обычно изменены наличием узлов опухоли. Характер осложнений во время беременности при миомах связан с видом, локализацией и величиной миоматозных узлов.
Наличие крупных миоматозных узлов в субплацентарной зоне миометрия, в которой происходят наиболее интенсивные динамические и структурные превращения, нарушает нормальную функцию плаценты, в результате чего создаются неблагоприятные условия для развития плода. Субсерозные узлы на широком основании менее опасны, чем субсерозные на ножке вследствие возможного перекручивания последних. При локализации их в дне и теле матки они дают меньше осложнений, чем узлы, расположенные в области нижнего сегмента, шейки матки. Субмукозные узлы, изменяя форму полости матки и состояние эндометрия, обычно ведут к бесплодию, а при наступлении беременности - к неправильному прикреплению плодного яйца и часто к прерыванию беременности. Шеечные и низко расположенные миомы (в области нижнего сегмента), находясь в малом тазу, даже при сравнительно небольших размерах могут оказывать давление на соседние органы - мочевой пузырь и прямую кишку, вызывать нарушение их функции.
Миомы матки отличаются наклонностью к целому ряду изменений трофики: возникновению дегенеративных изменений в узлах миомы, размягчению, некрозу узлов, особенно субсерозных - сопровождающихся обычно болями, явлениями раздражения и воспаления брюшины.
Адаптивные реакции миометрия миоматозно измененной матки при беременности зависят от объема, числа и локализации узлов. Процесс синхронизации гипертрофии миометрия и увеличение объема плодного яйца может нарушаться. Особенно часто это происходит в первом и втором триместрах беременности. Механизмы, которые часто усугубляются гормональной недостаточностью желтого тела беременности, являются патогномоничной основой двух осложнений - угрозы прерывания беременности или ее прерывания и нарушения питания узлов миомы с возможным исходом в некроз [94, 102].
Таким образом, при наличии миомы матки узлы опухоли и первичная неравномерность гипертрофии миометрия становятся патогенетической причиной для ослолшенного течения процесса физиологической трансформации матки при наступлении беременности.
Анализ преморбидного фона развития миомы матки показывает, что эта гормонально-зависимая опухоль чаще встречается у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (аборты, воспалительные заболевания половой сферы) и длительным угнетением репродуктивной функции, когда от начала половой жизни до первых родов проходит 8-10 лет (бесплодие в анамнезе имеют примерно 16% женщин) [2, 9, 14, 15, 21, 25, 54, 61, 137, 165, 193]. Наступление беременности у женщины с миомой нельзя рассматривать как оптимистическое событие, гарантирующее физиологическое течение беременности и родов. Скорее наоборот, этот факт у многих женщин должен стать побудительным мотивом для отнесения данной пациентки к группе высокого риска по возникновению разного рода осложнений, угрожающих здоровью, как плода, так и матери. Опыт Савицкого Г.А. (2000) показал, что почти у 80% женщин, имеющих миому с диаметром узлов больше 5,0 см, наступление и продолжение беременности связано с очень высоким риском потери органа, необходимости абдоминального родоразрешения, возникновения послеоперационных осложнений и т.д. Поэтому сохранение беременности у данного контингента больных имеет важное значение.
Фетоплацентарная система у беременных с миомой матки
Предполагают, что первичная плацентарная недостаточность у больных с миомой матки возникает с ранних сроков беременности и связана с нарушениями гормональной функции яичников и неполноценностью эндометрия, выраженные изменения которого в виде очаговой или диффузной атрофии слизистой оболочки обнаружены при наличии множественных и крупных миоматозных узлов. Помимо вышеуказанных изменений в слизистой оболочке, в участках, расположенных над межмышечными узлами с центрипитальным ростом, при субмукозной миоме матки выявлено отсутствие желез в эндометрии, расширение вен в базальном и функциональном его слоях, кровоизлияния. Указанные изменения сопровождаются угрозой прерывания беременности и нарушениями развития плода в первом триместре. Вторичная плацентарная недостаточность развивается в конце II и в III триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты под влиянием экзогенных факторов [13, 60, 66, 61, 91, 92, 93, 95, 102, 104, 133].
Как первичная, так и вторичная плацентарная недостаточность могут иметь острое и хроническое течение. В развитии острой плацентарной недостаточности важную роль играют нарушения маточно-плацентарного кровотока (МІЖ). Клиническая картина хронической плацентарной недостаточности характеризуется появлением длительной угрозы прерывания беременности с ранних сроков и отставанием в развитии плода во П-Ш триместрах, хронической или острой гипоксии плода, нередко сопровождающейся ЗВРП [8, 13, 44, 58, 66, 67, 70, 72, 95, 102, 104, 125].
В происхождении недостаточности плаценты, по мнению ряда авторов (67,70,72,104), существенную роль играют следующие формы патологии: гемодинамическая, проявляющаяся нарушениями кровотока в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном бассейнах, плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов, клеточно-паренхиматозная, связанная с нарушением клеточной активности трофобласта и плаценты.
Все указанные виды патологии плаценты имеют место у больных с миомой матки, так как наряду с гормональными нарушениями у них имеется структурная неполноценность плодовместилища. Поздний возраст первородящих, перенесенные аборты и многочисленные гинекологические заболевания, значительная выраженность миоматозного изменения матки и большая продолжительность заболевания обусловливают снижение приспособительных и компенсаторных механизмов, направленных на создание оптимальных условий для имплантации и развития плодного яйца. В результате этого имплантация плодного яйца и развитие плаценты происходят в патологически измененных участках матки [102, 104].
Основной причиной недостаточности плаценты у женщин с миомой матки, отнесенных к высокой степени риска, являются гемодинамические нарушения в функциональной системе мать-плацента-плод, при которых плацентарный кровоток уменьшается почти вдвое. Плацента у таких пациентов исходно развивается в неблагоприятных условиях, поэтому рано формируется плацентарная недостаточность за счет существенных изменений в маточно-плацентарных сосудах, снижения кровотока в субплацентарной зоне матки, плаценте, а в последующем — в сосудах плода (хроническая или острая гипоксия) [104, 122].
Различают две степени риска развития ФПН у женщин с миомой матки - низкую и высокую. К группе с низким риском относят женщин молодого возраста с единичными миоматозными узлами плотной консистенции, подбрюшинно-мышечной локализации, небольших размеров, расположенных в верхних отделах матки (дно, тело), недлительным существованием миомы, недеформированной полостью матки и расположением плаценты вдали от миоматозного узла.
К группе с высоким риском относят женщин с большими размерами, низким расположением, множественными узлами, вторичными изменениями миоматозных узлов, центрипитальным ростом миомы, локализацией плаценты «на узле», длительным существованием миомы и рубцом на матке после миомэктомии [102, 104, 123].
Течение беременности, а также рост и развитие плода в значительной степени определяются физиологическими изменениями в организме беременной женщины, среди которых особое место принадлежит образованию новой сосудистой зоны - МІЖ. Расстройство МПК характеризуется следующими важнейшими факторами: нарушением артериального притока крови к межворсинчатому пространству, затруднением венозного оттока из межворсинчатого пространства, изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матери и плода (гиперкоагуляция, гиперагрегация, повышенная вязкость), снижением капиллярного кровотока в ворсинах хориона [104].
Клиническая характеристика обследованных беременных с миомой матки
В соответствии с целью исследования и поставленными задачами было обследовано 170 беременных. Из них ПО беременных с миомой матки высокой степени риска наблюдались с 7 до 41 недели беременности (основная группа), 30 беременных с миомой матки находились под наблюдением с третьего триместра беременности (контрольная группа), 30 беременных без миомы матки (группа сравнения).
Возраст пациенток основной группы находился в пределах от 21 до 45 лет и в среднем составил 35,5 + 4,14 лет, в контрольной группе - от 27 до 40 лет, в среднем 33,1 + 3,4 лет (таблЛ). Наибольшее число беременных основной и контрольной группы были в возрасте от 30 до 45 лет.
Жительниц сельской местности было 50,9% (56), городских — 49,1% (54). По социальному положению среди беременных основной группы служащих было 45,5%, домохозяек - 21,8%, рабочих - 28,2%, учащихся -4,5%. По данному критерию беременные основной и контрольной группы были сопоставимы.
При изучении анамнеза уделено внимание анализу преморбидного фона развития миомы матки.
В анамнезе у беременных с миомой матки отмечалось значительное количество перенесенных заболеваний, среди которых преобладали инфекционные и хронические воспалительные заболевания, вегетативно-сосудистые, функциональные расстройства.
При оценке клинического течения беременности учитывалось состояние соматического здоровья беременных женщин. В результате комплексного обследования экстрагенитальные заболевания выявлены у 82 (74,6%) женщин с миомой матки. Отсутствие хронической патологии соматического профиля обнаружено только у 28 (25,4%) женщин. Ко времени наступления беременности в обеих сравниваемых группах женщин не отмечено каких-либо тяжелых нейроэндокринных и соматических заболеваний. Все беременные неоднократно осмотрены терапевтом, всем проводилось общестандартное наблюдение. Основная и контрольная группы по соматическим заболеваниям были сопоставимы.
Проведено изучение менструальной функции, а также акушерского, гинекологического и соматического анамнеза. При анализе менструальной функции было установлено, что у 80,0% больных с миомой матки менструации появились в возрасте 12-14 лет. В 15-16 лет менструации начались у 10,0%, в 17-18 лет - у 5,45%, раннее начало менструаций (10-11 лет) отмечено у 4,55 % женщин. Различные нарушения в виде нерегулярных менструаций, поли- и дисменорреи имели место в анамнезе у 43,6% (48) пациенток основной группы и у 46,6% (14) - контрольной.
Детальное изучение половой функции показало, что каждая четвертая из наблюдавшихся женщин с миомой матки начала регулярную половую жизнь после 30 лет. У 68,2% (75) беременных основной группы и у 50% (15) женщин контрольной группы в анамнезе имеются указания на различные перенесенные гинекологические заболевания, данные о которых представлены на Наиболее часто из перенесенных гинекологических заболеваний у женщин, как в основной, так и в контрольной группах встречались неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза, псевдоэрозии шейки матки. Кроме того, у 29,1% (32) женщин основной и у 10% (3) контрольной группы отмечено в анамнезе бесплодие.
В структуре гинекологической заболеваемости основной группы обращает на себя внимание наличие патологии эндокринного характера -опухоли яичников, адреногенитальный синдром, эндометриоз, высокая частота бесплодия. После искусственных абортов у 10,9% (12) женщин отмечалось в анамнезе вторичное бесплодие в течение 4 — 9 лет. Первичное бесплодие в течение 8-15 лет отмечалось у 18,2% (20) больных. Фиброзно-кистозная мастопатия диагностирована у 2,7% (3) женщин. Гинекологической патологии не отмечалось у 31,8% (35) беременных основной группы.
При анамнестическом изучении репродуктивной функции установлено, что среди женщин основной и контрольной группы первобеременные составили соответственно 29,1% (32) и 33,3% (10), повторнобеременные первородящие -14,5% (16) и 20% (6), повторнородящие - 56,4% (62) и 46,7% (14) (Рис 2).
У 29,1% (32) пациенток основной и 26,6% (8) женщин контрольной группы нет указаний в анамнезе об искусственном прерывании беременности. У 16,4% (18) женщин основной и у 20% (6) пациенток контрольной группы в анамнезе отмечалось однократное, у 25,5% (28) и 20% (6) - 2 и более искусственных прерываний беременности. В основной группе неразвивающаяся беременность отмечалась у 4 (3,6%) пациенток, преждевременные роды - у 13 (11,8%), трубная беременность - у 3 (2,7%), самопроизвольные выкидыши — у 19 (17,3%) обследованных.
Важное значение имеет время выявления миомы матки, так как от длительности существования миомы зависит степень патологических изменений в нейроэндокринной и сосудистой системах организма (96).
В основной группе давность обнаружения миомы матки составила от 1,5 года до 12 лет, и у 39 (35,5%) женщин, которые не наблюдались или наблюдались нерегулярно у акушера-гинеколога, миома матки обнаружена во время настоящей беременности в ранние сроки.
В основной группе преобладали пациентки с большими размерами миоматозных узлов, у которых беременность была пролонгирована в связи с отказом от прерывания беременности и оперативного лечения.
В процессе наблюдения всем беременным основной группы проводилось динамическое комплексное клиническое и лабораторное обследование, включающее оценку состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, кардиотокография, допплерометрия сосудов матки, плода). Кроме исследования кровотока в системе мать-плацента-плод, проводилось изучение гемостазиологических параметров крови в динамике.
Первостепенное значение в процессе наблюдения за пациентками с указанной патологией имеет определение количества, локализации, направления роста и структуры миоматозных узлов.
Течение беременности у женщин с миомой матки
Анализ частоты осложнений беременности у пациенток с миомой матки, отнесенных к высокой степени риска, показал, что не осложненное течение беременности имело место только у 14 (12,7%) женщин. Различные осложнения во время беременности наблюдались у 96 (87,3%) женщин.
Осложненное течение беременности в первом триместре отмечалось у 60 (54,5%) пациенток основной группы: угроза прерывания беременности - у 43 (39,1%), ранний токсикоз -у 17 (15,4%).
Наиболее частым осложнением у беременных с миомой матки была угроза прерывания, которая наблюдалась у 43 (39,1%) пациенток. Этой группе женщин проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности в условиях стационара. Среди них было 7 (6,4%) беременных, которые госпитализированы с симптомами начавшегося выкидыша. Часто кровянистые выделения были незначительными, непродолжительными и, как правило, совпадали со сроками менструального цикла.
Была установлена зависимость между течением беременности и локализацией узла. У беременных с угрожающим выкидышем почти в 2 раза чаще, чем у женщин с не осложненным течением беременности, миоматозные узлы определялись в виде множественных образований и располагались одновременно в различных слоях миометрия и на различных стенках матки.
При величине узлов до 5 см в диаметре не осложненное течение беременности наблюдается почти в 2 раза чаще, чем при размерах узлов 15 см и более, соответственно - 50,0% и 28,6%. Симптомы угрожающего выкидыша в 2 раза чаще отмечались у беременных с миоматозными узлами от 10,1 см до 15,0 см и от 15,1 см до 20,0 см, чем у женщин с узлами до 5 см в диаметре, соответственно в 56,6%, 57,1% и 25,0% случаев.
Угроза прерывания беременности чаще наблюдалась при множественном миоматозном изменении матки, в 4 раза чаще - при межмышечном расположении узлов и почти в 2 раза чаще у женщин, миома матки которых была диагностирована до беременности.
Течение беременности в первом триместре осложнилось у 17 (15,4%) женщин токсикозом первой половины легкой степени, который не потребовал стационарного лечения. На осложненное течение беременности также влияют преимущественно поздний возраст беременных, перенесенные аборты и гинекологические заболевания.
Динамическое ультразвуковое исследование данного контингента беременных позволило изучить не только количество и расположение миоматозных узлов, но и характер изменений их размеров на протяжении I триместра. Так, в основной группе увеличение размеров миоматозных узлов выявлено в 15 (13,6%) случаях. Узел считался увеличенным или уменьшенным, если изменения превышали 10% от первоначального, стабильным или неизмененным, если изменения находились в пределах 10% [133]. Чаще увеличивались узлы межмышечной локализации, размеры которых были в пределах до 5 см в диаметре. В трех случаях наблюдался интенсивный рост миомы, когда размеры узлов увеличились с 4-6 см до 12 — 15 см в диаметре. Уменьшения размеров миоматозных узлов в нашем исследовании обнаружено не было.
Таким образом, течение I триместра беременности у женщин с миомой матки сопровождалось угрозой прерывания беременности в 39,1%, признаками раннего токсикоза - в 15,4% случаев. Угроза выкидыша чаще наблюдалась у женщин с крупными миоматозными узлами более 5 см в диаметре, расположенных межмышечно. Данное осложнение в 4 раза чаще наблюдалось у женщин с множественными миоматозными узлами.
Одним из наиболее частых осложнений II триместра гестации была угроза позднего самопроизвольного выкидыша, которая отмечена у 62 (56,4%) женщин основной группы, при этом, как правило, у них имело место осложненное течение беременности и в I триместре.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
