Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Литературный обзор 9
1.1. Частота встречаемости лейомиомы матки 9
1.2 Основные факторы риска развития лейомиомы матки 9
1.3 Морфо и патогенез развития лейомиомы 11
1.4 Лейомиома матки и фертильность 13
1.5 Особенности течения беременности при лейомиоме матки 14
1.6 Современные принципы ведения беременности при лейомиоме матки 18
Глава 2 Материаль и методы исследования 23
Глава 3 Клинические особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы 40
3.1 Клиническая оценка течения беременности в исследуемых группах 40
3.2 Исходы беременности и родов в наблюдаемых группах 48
3.3 Перинатальные исходы родов 52
Глава 4 Миомэктомия при беременности 55
4.1 Характеристика группы женщин перенесших миомэктомию при беременности, показания к проведению хирургического вмешательства 55
4.2 Особенности оперативной техники при проведении консервативной миомэктомии в период беременности и послеоперационного периода 65
4.3 Течение беременности и родов у пациенток перенесших миомэктомию
при беременности 68
Глава 5 Принципы ведения беременности у женщин с лейомиомой матки 74
5.1 Алгоритм ведения беременности при лейомиоме матки 74
5.2 Алгоритм решения вопроса проведения хирургического вмешательства при сочетании беременности и лейомиомы матки 76
5.3 Принципы терапии при нарушении питания узла 78
5.4 Оценка эффективности предложенного алгоритма ведения беременности при лейомиоме матки 78
Глава 6 Лабораторно-диагностические показатели пациенток исследуемых групп 81
6.1. Особенности состояния иммунной системы у пациенток с лейомиомой матки при беременности 81
6.2. Содержание специфических гормонов плаценты и уровня онкомаркера СА-125 у пациенток с лейомиомой матки 88
6.3. Изменение биохимических параметров сыворотки крови при прогрессировании беременности, показателей оптической плотности экстрактов плазмы и эритроцитов 90
6.4. Особенности показателей OAK у пациенток исследуемых групп 95
Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Литература 113
- Особенности течения беременности при лейомиоме матки
- Клиническая оценка течения беременности в исследуемых группах
- Особенности состояния иммунной системы у пациенток с лейомиомой матки при беременности
- Изменение биохимических параметров сыворотки крови при прогрессировании беременности, показателей оптической плотности экстрактов плазмы и эритроцитов
Введение к работе
Современная реальность - изменение социального уклада общества, урбанизация, смещение возраста активной репродукции способствует все большему сочетанию беременности с гинекологической патологией исторически рассматриваемой за гранью репродуктивного возраста -лейомиомой матки. Частота лейомиомы матки при беременности колеблется от 0,3 до 5 % [12,15,30,37,63,76,87,96].
Сохраняя свойства гормонально-активной опухоли, лейомиома матки осложняет течение беременности в ранних сроках, способствуя угрозе прерывания. По-прежнему дискутируется вопрос, можно ли считать лейомиому причиной осложнений беременности или она приобретает патогенетическое значение только при их развитии [30,55,56,63].
Характерное для лейомиомы изменение нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови, приводит к усилению возбудимости и сократительной способности матки, что обусловливает высокую частоту спонтанных абортов. Те же причины лежат в основе патологической нидации и плацентации при лейомиоме матки [56,64,65,66,96].
Взаимность влияний лейомиомы и беременности при ее прогрессировании формирует порочный круг различных осложнений. Сочетание истинного гормонально обусловленного роста опухоли при развивающейся беременности с увеличением размеров опухоли за счет ишемического отека ввиду приоритетности маточно-плацентарного кровообращения приводит к локальному кризу микроциркуляции в узле с формированием очагов дистрофии и некроза в 6-18% случаев [30,65,94]. Присоединяющаяся инфекция поддерживает клинику угрозы выкидыша, способствует формированию патологии фетоплацентарного комплекса.
Любое оперативное вмешательство при беременности носит характер экстраординарности, показания к нему должны быть взвешены и обусловлены угрозой здоровья для матери либо плода. До настоящего времени нет единого мнения по тактике ведения беременных с лейомиомой матки [30,87,89]. При этом подчеркивается высокий риск оперативного вмешательства, частота неблагоприятных исходов [2,3,15,30].
В последние годы, особенно в связи с внедрением эндоскопических технологий все чаще используется предварительная консервативная миомэктомия [25,84,90,98,102]. Однако наличие рубца на матке после проведенной операции определяет новый круг проблем.
Таким образом, прогнозирование исходов беременности при лейомиоме матки и после проведенной миомэктомии, а также определение риска сохранения беременности в каждом отдельном случае и выработка тактики ведения беременности и родов является насущной проблемой и требует дальнейшей разработки.
Цель исследования
Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с лейомиомой матки для профилактики перинатальных осложнений.
Задачи исследований
1.Анализ течения беременности, родоразрешения и послеродового периода у женщин с лейомиомой матки и перенесших миомэктомию до и во время беременности.
2,Оценка иммунного статуса у женщин при беременности с лейомиомой матки и перенесших миомэктомию.
3.Оценка степени эндотоксикоза у беременных женщин с лейомиомой матки в сравнении с женщинами, перенесшими миомэктомию.
7 4.Разработка алгоритма ведения женщин с лейомиомой матки при беременности и оценка его эффективности.
Научная новизна исследований
Показаны особенности иммунного ответа, уровень эндогенной интоксикации у женщин с миомой матки при беременности и женщин перенесших миомэктомию до и во время беременности.
Разработан и научно обоснован алгоритм ведения беременности при миоме матки, определены показания к проведению консервативной миомэктомии при беременности.
Практическая значимость
Разработка алгоритма ведения беременности у женщин с миомой матки.
Предложен способ профилактики послеоперационных осложнений после проведенной в период беременности миомэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Прогностическими критериями нарушения питания миоматозных узлов при беременности являются: большие размеры узлов, множественность узлов, атипичное их расположение, сочетание локализации плаценты и узла по одной стенке, деформация узлом полости матки.
Развитие локального криза микроциркуляции при остром нарушении питания узлов лейомиомы приводит к дистрофически-некротической трансформации миоцитов, сопряженной с развитием субкомпенсированной стадии эндотоксикоза и активации клеточного звена иммунитета.
8 З. Предложенный алгоритм ведения беременности при лейомиоме матки позволяет снизить частоту осложнений течения беременности и родов при данной патологии.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены на
Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские
технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» (г.
Екатеринбург, 2003); на 2ом международном немецко-российском
конгрессе акушеров-гинекологов (г. Москва, 2005); на Всероссийской
научно-практической конференции «Нерешенные проблемы
перинатальной патологии» (г. Нижневартовск, 2005).
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Разработан проект пособия для врачей «Современные подходы к ведению беременности при миоме матки».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 23 таблиц и 23 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, клинических особенностях течения беременности, родов и перинатальных исходов, главы посвященной проведению консервативной миомэктомии во время беременности, главы посвященной принципам ведения беременности при лейомиоме матки, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 93 отечественных и 27 зарубежных источников.
Особенности течения беременности при лейомиоме матки
Одним из аспектов репродуктивной функции современной женщины является факт возросшей заболеваемости миомой матки и появление ее в молодом возрасте, что приводит к увеличению удельного веса беременных с миомой матки в структуре акушерских отделений [30,63,90]. Сочетание беременности и миомы матки в 70-80-е годы, колебалось от 0,3 до 5 % [3,14,63]. В настоящее время этот процент гораздо выше, что связано как с увеличением частоты миомы матки, постарением акушерской популяции, так и расширением возможностей УЗИ.
В 90-е годы беременные с лейомиомой матки в возрасте до 25 лет составили 1,7 %, в том числе 0,7% беременных были моложе 20 лет. Беременные с миомой матки в возрасте от 25 до 30 лет составили от 10 до 12 % [30,89,90,97]. На основании множества исследований за последние десятилетия можно сделать вывод, что лейомиома матки стала наиболее часто встречаемой опухолью женских половых органов, имеющей тенденцию к омоложению.
Большие и гигантские лейомиомы, как и быстрый рост узлов, чаще наблюдаются у беременных моложе 25 лет [30].
Вопросы течения, ведения беременности у пациенток с миомой матки, вопросы плодовоплацентарных соотношений изучались многими исследователями [13,16,63,77].
Изменился взгляд на тактику ведения женщин с лейомиомой матки. Имеются работы, которые указывают на развитие неблагоприятных последствий радикальных операций при данной патологии [1,2,30,89]. В связи с широким использованием ультразвуковых методов исследования, вопросы связанные с диагностикой беременности при лейомиоме матки, не вызывают трудностей [17,34]. До применения УЗИ приводилось большое количество диагностических критериев, как для диагностики самой лейомиомы матки, так и определения сроков беременности при наличии миоматозных узлов.
По мнению большинства авторов, сочетание беременности и лейомиомы матки часто сопровождается разнообразными осложнениями. Ряд раннее проведенных исследований указывает на неосложненное течение беременности и родов при этой патологии [13,73,94]. Н.П. Романовская (1960) подчеркивает, что у 76,9% женщин беременность протекает без каких-либо осложнений даже при наличии множественных миоматозных узлов. По данным G.Martius (1974), осложнения наблюдаются только при наличии миоматозных узлов в шейке матки.
Как и у беременных без лейомиомы матки, наиболее частыми осложнениями в настоящее время является угроза прерывания беременности. Частота этого осложнения колеблется от 14 до 25 % [2,12,15,25,28,30,49,55,94]. Характер возникающих осложнений связывают главным образом с расположением узлов, их размерами. По сводным данным, неосложненное течение беременности, как правило, при небольших размерах миоматозных узлов наблюдается у 10-18 % женщин [15,30,68]. По мнению авторов наиболее часто явления угрожающего выкидыша отмечаются при наличии миоматозных узлов больших размеров [25,28,30,37,49,55,94].
Симптомы угрожающего выкидыша в первом триместре беременности наблюдаются у 29 % пациенток [30]. Наиболее часто симптомы угрозы прерывания отмечаются у первородящих, до 80 %. [30,90]. При повторных родах клиника угрозы прерывания наблюдается у 45-55 % женщин [30,86,94].
Влияние миомы матки на возникновение и частоту преждевременных родов изучалось различными авторами. Было предложено несколько теорий, включая повышение сократительной активности матки на фоне гиперэстрогении в ранние сроки беременности [27,30,55,56].
Исследования Л.Н. Василевской и И.С. Сидоровой (1977) указывали на функциональную недостаточность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы [18,65].
Одной из причин прерывания беременности в первом и втором триместрах является прогестероновая недостаточность. Кроме того, лейомиома матки, являясь активатором локальной гормонемии, усугубляет относительную прогестероновую недостаточность в локальном кровотоке матки [55,56].
Одним из частых осложнений беременности при лейомиоме матки является гестоз. По данным исследований, частота гестоза составляет от 7 до 17 % [30,56,69,97]. В.И. Кулаковым и Г.С.Шмаковым (2000) отечная форма гестоза отмечена у 8 % беременных, другие проявления гестоза у 14 % женщин. Развитие гестоза на фоне сочетанной патологии отмечается у 86,5 % беременных с лейомиомой матки [2,15,85]. Чаще всего данное осложнение встречается на фоне заболевания почек, ожирения, гипертонической болезни, тиреотоксикоза. У большинства пациенток гестоз имеет легкое течение [10,11,25,30,56]. Развития эклампсии у беременных с лейомиомой матки в литературе не встречалось.
В патогенезе гестоз является самым дискуссионным вариантом осложнения беременности. Исследования последних лет многогранны и многоплановы [2,15,10,11,25,30,55,85]. Большинство данных последнего десятилетия говорят о том, что формирование, запуск и развитие патогенетического механизма гестоза происходит в результате изменений соотношения факторов «агрессии» и «защиты»[30,42,43,47]. К факторам агрессии в основном относят неблагоприятные социальные и экологические факторы.
При миоме матки факторами «агрессии» могут служить рекомендации врачей о прерывании ожидаемой беременности, пессимистический прогноз течения беременности, обсуждение вопроса о возможности гистерэктомии [30,89].
Большое значение у беременных с лейомиомой матки при дистрофических изменениях узла имеют патогенетические механизмы самой сосудистой стенки, эндотелия, которые определяют клиническую картину гестоза. Функциональные изменения сосудов в узле лейомиомы - основа для развития гипертензионного синдрома при гестозе. В узлах миомы вследствие снижения кровоснабжения происходят последовательные изменения -деструкция, некроз, в этот процесс вовлекаются и сосуды. Происходит нарушение функций эндотелия в связи с изменением строения узла, деформацией сосудов, питающих узел. Эти обстоятельства могут быть механизмом запуска гестоза у беременных с миомой матки. [30,85,88,89].В развитии гестоза имеет значение и снижение иммунитета у беременных, которое отмечали В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков (1989), Шмагель К.В, В.А. Черешнев (2003). Даже если другие факторы «агрессии» слабо выражены, гестоз может развиваться вследствие нарушения иммунитета, последнее часто сопровождает миому матки [44,85,94,105].
По данным А.Н. Стрижакова (1989), изменения в плаценте, изменения микроциркуляции в узле миомы с его деструкцией потенцируют изменения в иммунной системе организма. Пусковым механизмом развития гестоза могут быть грубые сосудистые нарушения в плаценте, деструкция узла, изменения белкового спектра плазмы, способствующие развитию сладжей, нарушающих реологию крови.
Клиническая оценка течения беременности в исследуемых группах
Клинические наблюдения за развитием беременности у женщин с лейомиомой матки показал, что течение беременности носит осложненный характер.
Среди осложнений первого триместра беременности у женщин обеих групп превалирующей патологией стала угроза прерывания беременности, развившаяся у 74 (92,5 %) женщин с лейомиомой матки, в то время как в контрольной группе признаки угрозы прерывания выявлены в 46,67 % наблюдений (р 0,05) и у 20 (66,67 %) женщин перенесших миомэктомию до беременности (р 0,05)(таблица 5).
Статистически значимым проявлением угрозы прерывания стал повышенный тонус матки, определяемый при ультразвуковом исследовании. Он чаще встречался у женщин имеющих лейомиому матки 72 (90,00 %) в сравнении с пациентками перенесшими миомэктомию до беременности 16 (53,33 %) и женщинами контрольной группы (р 0,05). Кровянистые выделения в первом триместре отмечены у 18 (22,50 %) пациенток с лейомиомой матки, у 8 (26,67 %) в группе сравнения. (р 0,05). Достоверных различий по развитию раннего токсикоза беременности не было найдено.
Проявления угрозы прерывания беременности в первом триместре у пациенток с узлами до 50 мм отмечены в 12 (66,67 %) случаях, при этом наличие узлов от 50 до 100 мм и более 100 мм приводило к данному осложнению во всех наблюдениях (р 0,05) (таблица 6).
Таблица 6 У 6 (7,5 %) женщин с лейомиомой матки при интерстициальном расположении узлов в сроках от 8 до 12 недель произошло самопроизвольное прерывание беременности. Во всех случаях узлы имели
размеры, превышающие 100 мм, а в 5 (83,33 %) случаях при данном осложнении, узлы деформировали полость матки.
У 27 (36,49 %) пациенток с лейомиомой матки во втором триместре беременности имели место симптомы нарушения питания узлов, у всех этих женщин отмечалась болезненность при пальпации узлов, из них 17 (62,96 %) женщин имели субсерозное расположение узлов, 10 (37,04 %) интерстициальное. При этом признаков нарушения питания узла в первом триместре не отмечалось.
В 6 (12,00 %) случаях диагностировались воспалительные изменения в общем анализе крови. В 2 (4,17 %) отмечена субфибрильная температура.
Симптомы нарушения питания узлов у женщин с размерами узлов от 50 до 100 мм отмечены у 10 (23,81 %), более 100 мм у 17 (85,00 %), при этом у пациенток имевших узлы размером до 50 мм данной симптоматики не наблюдалось (р 0,05). Таким образом, наличие узлов размером более 100 мм повышает риск развития симптомов нарушения их питания .
В большинстве случаев у 16 (59,26 %) при выявлении признаков нарушения питания узлов и проведении сохраняющей, антибактериальной, десенсибилизирующей терапии удалось пролонгировать беременность без развития осложнений.
Однако, при неэффективности терапии возникали показания для проведения консервативной миомэктомии при беременности.
Нарушение функции тазовых органов в виде задержек стула и упорных болей в поясничной области отмечены у 4 (5,41 %) женщин в исследуемой группе, во всех случаях миоматозные узлы имели размеры более 100 мм и располагались по задней стенке матки, в области перешейка.
При наличии клинической симптоматики в 20 (90,91 %) случаях обнаруживались эхографические признаки дегенерации узлов, проявлениями которых являлись нарушение архитектоники, в виде неоднородностиих структуры.
Эхографические признаки увеличения узлов лейомиомы по сравнению с данными УЗИ вне беременности, диагностированы в первом триместре у 25 (33,78 %) женщин с миомой матки. После 12 недель беременности данные признаки отмечены у 35 (47,30 %) пациенток. Средние размеры узлов миомы в первом триместре у пациенток основной группы составили 72,05±3,5 мм, во втором 80,27±3,02 мм. Таким образом, во втором триместре узлы увеличились на 11,27±1,79 % (р 0,05). После 25 недель беременности по данным УЗИ признаки увеличения узлов миомы не отмечались.
Угроза прерывания беременности во втором триместре развивалась у пациенток с лейомиомой матки, в 21 (35,6 %) случае, при этом среди пациенток перенесших консервативную миомэктомию при беременности данное осложнение отмечено в 80,0 %, что достоверно отличалось от пациенток контрольной группы (р 0,05) (таблица 7).
Клинические проявления угрозы позднего выкидыша составляли ощущения в виде частых напряжений матки, болей внизу живота и поясничной области, регистрируемая при пальпации повышенная возбудимость матки.
К объективным проявлением данного осложнения следует отнести повышение тонуса матки по данным повторных ультразвуковых исследований у 18 (30,51 %) беременных с лейомиомой матки, что имело достоверное различие с группой сравнения у 4 (13,33 %) пациенток и контроля у 3 (10,00 %) пациенток (р 0,05).
В одном случае, что составило 1,69 %, у пациентки с множественной миомой матки в связи с явлениями истмико-цервикальной недостаточности в сроке 17-18 недель проводилось наложение лавсанового шва на шейку матки. Данного осложнения в других группах не отмечено.
Особенностью течения второго триместра беременности у женщин основной группы явились проявления не прогрессирующей отслойки нормально расположенной плаценты, подтвержденные ультразвуковым исследованием у 4 (6,78 %) женщин с лейомиомой матки и не встречалось в группе контроля (р 0,05). Данное осложнение отмечено в сроках от 16 до 24 недель. В группе сравнения данное осложнение наблюдалось у 1 (3,33%) пациентки (р 0,05). Во всех случаях отмечалось расположение лейомиомы матки и плаценты по одной стенке.
Особенности состояния иммунной системы у пациенток с лейомиомой матки при беременности
Параметры клеточного звена иммунной системы у женщин исследуемых групп в первом триместре.
У пациенток с лейомиомой матки и перенесших миомэктомию до настоящей беременности наблюдалось статистически значимое снижение абсолютного числа CD3+ и CD 19+ -лимфоцитов (уровень которых превышал значение аналогичных показателей здоровых пациенток. Отмечалось статистически значимое снижение абсолютного числа Т-цитотоксических лимфоцитов, а также отношения популяции Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток у пациенток с лейомиомой матки при беременности. Значения данных показателей были ниже таковых здоровых женщин.
Параметры гуморального звена иммунной системы у женщин исследуемых групп в первом триместре, представлены.
Среди показателей гуморального иммунитета в первом триместре уровень Ig М сыворотки крови у женщин с лейомиомой матки имел достоверное отличие от такового у здоровых пациенток. В этой же группе пациенток в сравнении с группой контроля наблюдалась тенденция к повышению содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, однако статистически значимых значений выявлено не было.
При оценке функционального состояния фагоцитов у пациенток с лейомиомой матки в сравнении со здоровыми беременными, выявлен достоверно более высокий показатель спонтанного уровня нейтрофилов в НСТ-тесте.
При оценке особенностей иммунологических показателей во втором триместре, исследовались параметры клеточного и гуморального иммунитета пациенток перенесших миомэктомию при беременности, составляющих группу А беременных с лейомиомой матки.
Во втором триместре беременности не выявлено достоверных различий между показателями звеньев иммунной системы у женщин, перенесших миомэктомию до беременности и контрольной группы (р 0,05).
Отмечалось статистически значимое повышение относительного числа лимфоцитов у пациенток, перенесших миомэктомию при беременности, уровень которых превышал значение аналогичных показателей здоровых пациенток и пациенток с лейомиомой матки на 27 % и на 17 %, соответственно.
У пациенток перенесших миомэктомию при беременности в сравнении с группой здоровых женщин отмечалось достоверное повышение относительного и абсолютного числа популяции CD3+ и СВ8+-лимфоцитов. Сохранялось достоверное отличие в превышении спонтанного уровня нейтрофилов в НСТ-тесте и наблюдалась статистически значимая тенденция к повышению показателей НСТ-стимулированного теста.
Аналогичные изменения функциональной активности нейтрофилов наблюдались в группе женщин с лейомиомой матки.
В группе женщин перенесших миомэктомию при беременности зарегестрирована максимальная концентрация циркулирующих иммунных комплексов, что имело достоверное отличие аналогичных значений здоровых женщин.
Параметры иммунной системы в третьем триместре представлены в таблицах 13,14.
В третьем триместре у пациенток, перенесших миомэктомию при беременности, в сравнении с группой здоровых женщин продолжало отмечаться достоверное повышение абсолютного числа популяции CD3+-лимфоцитов, Т-цитотоксических клеток.
Сохранялось статистически значимое повышение показателей стимуляции нейтрофилов в НСТ-тесте у пациенток с лейомиомой матки и перенесших миомэктомию при беременности по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин.
Уровень ЦИК у пациенток с лейомиомой матки достоверно превышал таковой показатель среди здоровых женщин. При этом аналогичные показатели пациенток, перенесших миомэктомию при беременности, снизились до уровня здоровых женщин.
Изменение биохимических параметров сыворотки крови при прогрессировании беременности, показателей оптической плотности экстрактов плазмы и эритроцитов
Ко второму триместру беременности наблюдалось некоторое достоверное отличие по содержанию билирубина, мочевины, холестерина и альбумина .
Однако, не по одному из биохимических показателей не было отмечено превышения, либо снижения интервала физиологической нормы. Аналогичная картина наблюдалась и в третьем триместре (табл. 18). Поэтому, использовать биохимические тесты в качестве маркеров состояния пациенток с лейомиомой матки не представляется возможным.
Определение показателей оптической плотности плазмы крови и эритроцитов у пациенток основной группы, сравнения и контроля не выявило выраженных отличий между группами, что свидетельствует об отсутствии лабораторных признаков эндотоксикоза у женщин с лейомиомой матки при беременности .
Однако, у пациенток группы А, при возникновении клинических признаков острого нарушения питания узлов показатели содержания ВНиСММ были выше, чем в основных группах и на 10 сутки после операции наблюдалось их нормализация (табл. 20), что коррелирует со снижением уровня лейкоцитов в OAK и клинической картиной.
Таким образом, наблюдаемая динамика биохимических показателей, у пациенток с лейомиомой матки и здоровых женщин в течение всей беременности (отсутствие достоверных отличий между группами) свидетельствует в пользу отсутствия системных реакции организма на данную патологию.
Только при наличии признаков острого нарушения питания узлов (болевой синдром, изменения в OAK в виде лейкоцитоза) отмечалось повышение содержания ВНиСММ в безбелковом экстракте плазмы крови и эритроцитов, что соответствовало стадии субкомпенсации эндотоксикоза с нормализацией показателей на 10 сутки после операции.
