Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы неразвивающейся беременности в акушерстве (обзор литературы) 8
1.1. Эпидемиологические и этиологические аспекты неразвивающейся беременности в I триместре 10
1.2. Диагностика и тактика ведения женщин с неразвивающейся беременностью в I триместре 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
Глава 3. Собственные результаты исследования 45
3.1. Особенности анамнеза и результаты клинического обследования больных с неразвивающейся беременностью 45
3.2.Эхографические особенности неразвивающейся беременности 62
3.3. Цитогенетическое исследование ворсин хориона 67
3.4. Результаты молекулярно-биологического исследования соскобов эндометрия и элементов плодного яйца 71
3.5. Результаты хроматографического и масс-спектрометрического исследования элементов плодного яйца 75
3.6. Патоморфологическое исследование абортного материала 80
3.7.Корреляционный анализ факторов риска неразвивающейся беременности в I триместре 85
3.8. Тактика ведения больных с неразвивающейся беременностью в I триместре и восстановительное лечение в послеабортном периоде 88
Глава 4. Обсуждение собственных результатов исследования 102
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Диагностика и тактика ведения женщин с неразвивающейся беременностью в I триместре
- Особенности анамнеза и результаты клинического обследования больных с неразвивающейся беременностью
- Результаты хроматографического и масс-спектрометрического исследования элементов плодного яйца
- Тактика ведения больных с неразвивающейся беременностью в I триместре и восстановительное лечение в послеабортном периоде
Диагностика и тактика ведения женщин с неразвивающейся беременностью в I триместре
Для диагностики НБ в настоящее время используются клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования. Клинические признаки нарушения развития эмбриона могут проявляться симптомами угрожающего прерывания беременности спустя более или менее продолжительный промежуток времени с момента гибели эмбриона. Наиболее частым, но далеко не постоянным симптомом НБ в ранние сроки, являются кровяные выделения из половых путей. Практический опыт показывает, что чем больше срок беременности к моменту гибели плода, тем реже встречается кровомазанье, а при гибели плода во II половине - это наблюдается крайне редко. Появление кровянистых выделений, как правило, не совпадает с днём гибели плодного яйца, чаще они наблюдаются через различные интервалы времени после неё. Выделения имеют мажущий характер и могут прекращаться самостоятельно. Боли в низу живота обычно возникают периодически и частота этого симптома не зависит от срока беременности. Уменьшение цианоза и разрыхленное слизистой оболочки влагалища и шейки матки обычно происходит через 4-5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед беременности, размеры матки уменьшаются относительно календарного срока беременности. При сроках до 12 недель беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца, при больших сроках - за счёт всасывания околоплодных вод, мацерации, обезвоживания и сморщивания плода. Изменение консистенции матки, её уплотнение можно считать симптомом внутриутробной гибели плода только на ранних сроках, когда плодное яйцо подвергается рассасыванию [12, 80, 85, 105, 132, 153].
Наряду с клиническими методами для своевременной диагностики НБ широко применяется трансабдоминальная и, особенно, трансвагинальная эхография [3, 13,18, 86, 106, 122, 127, 141, 189]. Использование высокочастотных трансвагинальных датчиков открыло новое направление в перинатальной медицине, названное соноэмбриологией. Существенное преимущество трансвагинального доступа перед традиционным трансабдоминальным исследованием является возможность использования транедюсеров высокой частоты (6-7,5Мгц), что обеспечивает более раннюю и полноценную визуализацию структур эмбриона и экстраэмбриональных образований [189]. По данным большинства исследователей, плодное яйцо начинает визуализироваться в полости матки при трансвагинальном доступе уже с 5 недели беременности относительно первого дня последней менструации. При этом плодное яйцо выглядит как эхонегативное образование округлой формы со средним внутренним диаметром 3-4мм. Критерием нарушения развития плодного яйца в ранние сроки является поздняя визуализация эмбриона [10]. Если сердечная деятельность у эмбриона длиной 6 мм и более не регистрируется, то может быть заподозрена неразвивающаяся беременность, так как сердце у зародыша человека начинает пульсировать к концу 3 недели эмбрионального развития, т. е. при длительности аменореи 35-37 дней [122, 123].
Прогностически значимым в отношении неразвивающейся беременности является УЗ визуализация аномалий желточного мешка в виде: отсутствия желточного мешка при наличии сердцебиения эмбриона; изменение структуры за счёт кальцификации желточного мешка; уменьшения размеров менее Змм и увеличения - более 7,5мм, вследствие скопления питательных веществ в желточном мешке, которые не утилизируются погибшим эмбрионом [10, 100]. Согласно данным Г.М.Савельевой и соавт. [102] сочетание патологии экстраэмбриональных структур (снижение объёма полости амниона и преждевременная редукция желточного мешка) характерны лишь для неразвивающейся беременности.
С точки зрения В.Г.Анастасьевой [18], важным маркером наличия у плода хромосомной патологии является ранняя задержка развития, что в 25% наблюдений сочетается с аномальным кариотипом в виде аутосомных трисомий по группе G и триплоидии. Кроме того, в качестве маркера хромосомной патологии должны учитываться, отличающиеся от нормы размеры желточного мешка и наличие утолщённой хориальной оболочки [18]. Обнаружение перечисленных признаков при ультразвуковом сканировании свидетельствует о целесообразности прямого кариотипирования ворсин хориона. В настоящее время различают две основные эхографические формы неразвивающейся беременности: анэмбриония и внутриутробная гибель плода [3, 13, 18, 140]. По мнению указанных исследователей при анэмбрио-нии I типа средний внутренний диаметр плодного яйца, в котором отсутствует эмбрион («пустое» плодное яйцо) обычно не превышает 2-2,5 см, что соответствует 5-7 недельной беременности. При повторном исследовании с интервалом в 1-2 недели такое плодное яйцо обычно не увеличивается в размерах. Анэмбриония II типа характеризуется увеличением в динамике размеров плодного яйца достигающего 4,5-5,5 см, соответственно 10-11 нед беременности. Но, несмотря на рост плодного яйца, эмбрион в нём так и не появляется. Внутриутробная гибель эмбриона (плода) основывается на отсутствии признаков его жизнедеятельности - сердечной деятельности и двигательной активности, а также на несоответствии размеров плодного яйца и плода сроку беременности [3, 13, 86, 127]. Согласно выполненным ранее УЗ исследованиям внутриутробная гибель плода в I триместре наблюдается примерно с такой же частотой, как и анэмбриония.
Таким образом, для диагностики неразвивающейся беременности помимо клинического наблюдения за ростом матки принципиальное имеет ультразвуковое сканирование, информативность которого при данной патологии приближается к 98-100%. Поскольку длительное пребывание в матке мёртвого плода в ряде случаев может привести к развитию коагулопатиче-ских кровотечений и инфекционных осложнений, ранняя диагностика неразвивающейся беременности является лучшей мерой профилактики последних.
Лечение женщин с неразвивающейся беременностью представляет определённые трудности. Некоторые гинекологи придерживаются выжидательной тактики и не вмешиваются, если отсутствуют к тому показания (появление кровянистых выделений, присоединение инфекции, ухудшение общего состояния). По данным D. Jurkovic [187] при выжидательном ведении женщин с неразвивающейся беременностью только 24,7 % имели полный самопроизвольный аборт, в 16,5 % произошёл неполный самопроизвольный аборт, требующий операции и в 58,8 % требовалась операция в пределах 48 дней после первоначальной диагностики. Эти данные говорят о том, что успех выжидательного ведения неразвивающейся беременности слишком низок, чтобы использовать его в рутинной клинической практике.
Активное вмешательство оправдано также потому, что длительная задержка в матке погибшего плодного яйца может привести к развитию как инфекционных, так и коагулопатических осложнений [12, 80, 85, 105, 132, 143]. Учитывая эти соображения, после установления диагноза НБ следует сразу после обследования проводить соответствующую профилактику осложнений и как можно раньше приступать к удалению плодного яйца.
На протяжении последних 50-60 лет стандартным ведением ранней патологии беременности считается дилатация и кюретаж (D & С). Поскольку при хирургическом опорожнении полости матки у больных с длительной задержкой мёртвого плода может возникнуть ДВС - синдром, то следует до выскабливания проводить профилактику кровотечения с использованием антиагрегантов, по показаниям вводится свежезамороженная плазма, проводится обменный плазмоферез 2-3 раза. Во время и после окончания операции необходимо ввести средства, повышающие сократительную способность матки. В раннем послеабортном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений проводится антибактериальная терапия [80, 85, 105, 143].
Кроме хирургического способа, используются медикаментозные методы прерывания неразвивающейся беременности в I триместре: природные и синтетические простагландины (мизопростол, гемепрост), препараты с ан-тигестагенным действием ингибиторы ферментов (эпостан), блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон, Ru - 486) [176, 182, 226]. Вышеназванные медикаментозные препараты используются не во всех странах, что связано и с традициями, и с экономическими возможностями. Среди многочисленных аспектов НБ актуальным остаётся вопрос о раннем восстановительном лечении женщин с данной патологией. У больных не получавших лечения, риск прерывания беременности возрастает с увеличением числа выкидышей, так риск невынашивания беременности после 1 самопроизвольного аборта достигает 13 - 17%, после 2 - 36-38%, после 3-40-55% [91].
Особенности анамнеза и результаты клинического обследования больных с неразвивающейся беременностью
Все обследованные пациентки основной и контрольной групп были в возрасте от 17 до 45 лет (табл.3).
Как следует из данных представленных в таблице, средний возраст беременных в I подгруппе составил - 29 ± 1,2; во II подгруппе - 28,2 ± 1,2; в контрольной группе - 29 ± 1,7 года. Более 30% пациенток в основной группе находилось в возрастном интервале от 30 до 45 лет (рис.1).
Социальное положение у больных с НБ и у женщин контрольной группы существенно не различалось, преобладали служащие и домохозяйки (табл.4).
Среди пациенток преобладали замужние женщины (60% - в I подгруппе, 83,3% - во II подгруппе, 80% - в контрольной группе). Однако в подгруппе больных с внутриутробной гибелью плода было больше (р 0,05) незамужних женщин.
Из числа рабочих и служащих профессиональные вредности имели 12 (20%) женщин основной группы и 1(6,6%) в контрольной группе (р 0,05).
Известно, что экстрагенитальная патология и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма женщин: как беременность может спровоцировать или усугубить тяжесть соматических заболеваний, так и экстрагенитальные заболевания могут оказать отрицательное влияние на течение беременности и внутриутробное страдание плода (табл.5).
Сравнительный анализ соматических заболеваний имеющихся на момент обследования или перенесённых в прошлом показал, что пациентки в основной группе достоверно чаще болели в детстве различными инфекционными заболеваниями, а во взрослом возрасте у них, как правило, наблюдались частые сезонные простудные заболевания. Почти у половины пациенток с НБ отмечено наличие хронических соматических заболеваний органов сердечно-сосудистой, мочевыделительной и/или эндокринной системы, аллергозы. Обращает на себя внимание высокая частота перенесённого вирусного гепатита. В то же время, отмечены различия между подгруппами: во II подгруппе достоверно преобладала патология щитовидной железы (р=0,04), а в I группе ожирение (р=0,05) и заболевания сердечно-сосудистой системы (р=0,01). В I подгруппе больных значительно чаще регистрировалась нейро-циркуляторная дистония по гипо-и гипертоническому типу, гипертоническая болезнь. Полученные результаты дают основание считать, что среди беременных с ранней гибелью плода чаще встречаются женщины с нарушением обмена веществ и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а у больных с анэмбрионией - эндокринопатии и, в частности, заболевания щитовидной железы (эндемический и диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит).
Известно, что становление менструальной функции в период полового созревания является индикатором состояния зрелости не только репродуктивной системы, но и других систем организма девочки - подростка (табл.6).
При анализе особенностей менструальной функции нами не отмечено существенных различий между пациентками с НБ и контрольной группы по времени появления менструаций; у большинства обследуемых они начались в 12- 14 лет.
Вместе с тем, нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения) достоверно чаще (р=0,04) выявлено в основной группе, в том числе, у каждой третьей обследованной (30%) с диагностированной анэмбрионией и у каждой шестой (10%) с внутриутробной гибелью плода.
При изучении генеративной функции было отмечено достоверное снижение количества беременностей (р=0,059) и родов (р=0,0004) в основной группе больных (табл.7).
По количеству артифициальных абортов пациентки с НБ и беременные контрольной группы не отличались друг от друга, количество абортов в 2 раза превышало число родов. Вместе с тем, самопроизвольное прерывание беременности наблюдали только у больных основной группы. Почти у каждой четвертой (25%) пациентки основной группы в прошлом отмечено самопроизвольное прерывание беременности и у каждой пятой (18,3%) НБ в I триместре. В обеих основной и контрольной группах преобладали повтор-нобеременные.
Особого внимания заслуживает анализ исходов первой беременности у женщин основной и контрольной группы (табл.8).
Сравнительный анализ показал, что только у 30% женщин основной группы первая беременность завершилась срочными родами, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 86,6% (р=0,0004). В основной группе первая беременность прервалась по типу НБ в 33,3% случаев, что, по нашему мнению, определяет прогностическое значение исхода первой беременности для последующей реализации генеративной функции женщин. Необходимо отметить, что у 12 (20%) женщин основной группы НБ возникла после искусственного аборта и могла быть следствием как воспалительных, так и эндокринных нарушений, обусловленных прерыванием первой беременности (рис.2).
При статистическом анализе отмечены различия в подгруппах, так у 43,3%о пациенток с внутриутробной гибелью плода (I подгруппа), первая беременность завершилась срочными родами (р=0,02). В то время как у пациенток с анэмбрионией (II подгруппа) в анамнезе чаще наблюдали самопроизвольные выкидыши 23,3% (р=0,01).
Обращает на себя внимание и тот факт, что у каждой третьей обследованной с НБ установлено привычное невынашивание беременности, в том числе в 15 % по типу НБ (табл.9).
Таким образом, в основной группе больных при общей тенденции к снижению репродуктивной функции в анамнезе преобладали самопроизвольные выкидыши и НБ. При сравнении между подгруппами привычное невынашивние беременности чаще диагностировано у больных с анэмбрио-нией (36,6%).
В отличие от контрольной группы для основной группы обследованных характерна высокая гинекологическая заболеваемость: эрозии шейки матки, хроническое воспаление матки и придатков, бесплодие, дисфункция яичников (табл. 10).
Таким образом, при анализе структуры гинекологических заболеваний выявлены различия между подгруппами. В отличие от внутриутробной гибели при анэмбрионии наиболее часто наблюдапи дисгормональные заболевания: дисфункция яичников, эндометриоз и миома матки (р 0,05).
Следует отметить, что заболевания, передаваемые половым путём (ЗППП) в контрольной фуппе встречалось лишь в 4 случаях, в то время как в основной фуппе каждая вторая больная (52%) перенесла в прошлом сексуально - трансмиссивные инфекции (табл. 11).
Как следует из данных представленных в таблице в структуре перенесенных ЗППП преобладали хламидиоз (20%), уреаплазмоз (11,6%), гарднереллёз (13,3%), кандидоз (16,6%), генитальный герпес (10%), трихомониаз (6,6%).
При изучении особенностей течения настоящей беременности установлено, что пациентки основных подгрупп имели различные осложнения и заболевания во время настоящей беременности (табл.12).
Результаты хроматографического и масс-спектрометрического исследования элементов плодного яйца
Для идентификации метаболитов анаэробов проводили хроматогра-фические и хромато - масс - спектрометрические исследования элементов плодного яйца у 30 женщин основной и у 15 контрольной группы. На основании определения уровня содержания летучих жирных кислот С2-С10 (ЛЖК) и токсических метаболитов (ТМ) группы фенолов и крезолов проведена идентификация видового состава анаэробных микроорганизмов (табл. 18).
Хроматографические исследования элементов плодного яйца показали, что метаболиты анаэробов выделены у женщин как сановной, так и контрольной группы. Обнаружены более 20 штаммов микроорганизмов, в том числе облигатные анаэробы составили 13 видов (59,1%) - бактероиды, эубактерии, пептострептококки и др., а факультативные анаэробы 9 (40,9%) - стрептококки, стафилококки, эшерихии и др. Только у 3 женщин контрольной группы выделены монокультуры, а у остальных обнаружены ассоциации 2-3 видов микроорганизмов. В контрольной группе преимущественно регистрировалась грамм (+) флора (стафилококки, стрептококки) и редко штаммы грамм (-) бактерий с высоковирулентными свойствами, причём удельный вес патогенных микроорганизмов в этой группе был достоверно ниже, чем в основной группе.
По соотношению ЛЖК и ТМ у больных I подгруппы наиболее часто идентифицированы анаэробы: Prevotella melaninogenica (46%), Bacteroides fragilis (40%), Peptostreptococcus anaerobius (26,6%), Peptococcus asaccharoliicus (26,6%), Fusobacterium necrophorum (33,3%) et mortipherum (20%), а у больных II подгруппы Lactobacillus acidophillus (40%), Propionibacterium (33,3%), Nocardia asteroides (33,3%), Porphyromonas (26,6%) (рис.11).
Следует подчеркнуть, что такие возбудители гнойно - воспалительных процессов, как эшерихии, энтерококки, энтеробактерии и облигатные анаэробы в 2 раза чаще встречались при внутриутробной гибели плода, чем при анэмбрионии.
На основании полученных, более чем 20 хроматографических показателей, проведен сравнительный анализ, который позволил выделить наиболее информативные критерии:
1. Суммарное содержание летучих жирных кислот, как показатель течения инфекционного процесса;
2. Суммарное содержание фенилкарбоновых кислот - фенилуксусной и фенилпропионовой, как показатель особенности течения воспалительной реакции;
3. Суммарное содержание оксифенилкарбоновых кислот, как показатель нарушения микроциркуляции и развития ишемии и гипоксии тканей;
4. Суммарное содержание изопреноидов, как показатель нарушения синтеза сложных полисахаридов и нормального процесса созревания соединительной ткани;
5. Содержание изомеров лейцина и глицина, как показатель нарушения процессов аминокислотного обмена в тканях.
Используя методы факторного анализа, определяли удельный вес и диагностическую значимость каждого из показателей (табл.19).
При оценке хроматографических критериев в обеих подгруппах отмечаются различия. В I подгруппе (внутриутробная гибель плода) наибольший удельный вес имеют содержание ЛЖК (уд. вес 0,879) и фенилкарбоновых кислот (уд. вес 0,841), что отражает наличие инфекционного процесса. Во II подгруппе (анэмбриония) первостепенное значение имеют содержание ок-сифенилкарбоновых кислот (уд. вес 0,900) и изопреноидов (уд. вес 0,873), что указывает на нарушения микроциркуляции и развитие гипоксии в хорионе, а также свидетельствуют о нарушении нормального процесса созревания соединительной ткани.
Сравнительный анализ полученных результатов показал, что высокий уровень содержания ЛЖК выше 2 (2,08-2,19ммоль/л) и ТМ (1,99-2,21ммоль/л) соответствовал высокой степени развития инфекционных осложнений в 9 (30%) наблюдений. Средний уровень содержания ЛЖК (1,78-2,03ммоль/л) и ТМ (1,69-1,93ммоль/л) соответствовал средней степени развития инфекционных осложнений в 10 (33,3%) случаев. Низкий уровень содержания ЛЖК менее 1 (0,87-0,98ммль/л) и ТМ (0,84-1,18ммоль/л) соответствовал низкой степени развития инфекционных осложнений в 11 (36,6%) случаев. В случаях задержки мёртвого плода в полости матки более 3-4 нед отмечался повышенный уровень содержания ЛЖК и ТМ, что свидетельствовало о выраженных воспалительных изменениях в тканях плодного яйца. При анэмбрионии независимо от длительности пребывания погибшего плодного яйца в матке концентрация ЛЖК и ТМ была низкой, что сопровождалось незначительными воспалительными изменениями.
Тактика ведения больных с неразвивающейся беременностью в I триместре и восстановительное лечение в послеабортном периоде
Проведенные исследования показали, что лечение женщин с НБ представляет определённые трудности. Одним из важных моментов ведения больных с НБ является своевременная ранняя диагностика её, так как длительная задержка в матке погибшего плода может привести к развитию ряда серьёзных осложнений - коагулопатическим кровотечениям, инфицированию и т. д. Следовательно, необходимо как можно раньше произвести удаление плодного яйца методом кюретажа. Установлено, что при нахождении погибшего плода более 4 недель у 10-15% больных наблюдается хроническая форма ДВС и при удалении плодного яйца может возникнуть кровотечение. Поэтому эту группу больных надо готовить к операции: провести клинико-лабораторное обследование с оценкой параметров гемостаза, при необходимости назначить антиагреганты, а во время удаления плодного яйца по показаниям вводить внутривенно свежезамороженную плазму, средства способствующие сокращению матки.
Тактика ведения больных после прерывания НБ в I триместре была условно разделена на 3 этапа:
I этап - обследование и лечение в раннем послеабортном периоде.
II этап- обследование и восстановительное лечение в женской консультации.
III этап- ведение беременности, наступившей после завершения реабилитационной терапии.
I этап обследования и лечения в раннем послеабортном периоде. Во время кюретажа производился забор образцов абортного материала на:
1. цитогенетическое исследование ворсин хориона.
2. определение методом ПЦР-анализа инфекций передаваемых половым путём и анаэробной инфекции методом ГХ-МС.
3. патогистологическое исследование плодного яйца и соскоба полости матки.
В раннем послеабортном периоде проводили комплексное лечение, включающее антибактериальные препараты широкого спектра действия, физиолечение (диадинамотерапия, элекрофорез с сульфатом цинка или меди), витаминотерапия, ангиопротекторы (этамзилат, глюконат кальция по 1 табл. х 3 раза в день). После идентификации урогенитальной инфекции методом ПЦР продолжалась дифференцированная терапия с учётом выявленной микробной флоры. При выявлении мико-уреаплазменной, гонорейной или хламидийной инфекции применяли моно- и комбинированную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия: производные из группы макролидов - вильпрафен по 500 мг х 2 раза или клоритромицин по 0,25 х 2 раза в сутки или антимикробные препараты фторхинолонового ряда - офлоксацин по 200 мг х 2 раза в сутки в течение 10-14 дней в сочетании с энзимотерапией - вобэнзим по 3 табл. х 3 раза в сутки и антимико-тическими препаратами-флуконазол 150 мг однократно внутрь или нистатин 500 тыс. Ед х 4 раза в сутки. Для обеспечения должной эффективности в отношении трихомонад и анаэробных бактерий в терапию совместно с антибиотиками включали производные имидазола - метранидазол по 250 мг 3 раза в день в течение 7-10 дней или тиберал по 500 мг х 2 раза - 5 дней. При анэмбрионии, учитывая, как правило, сопутствующую вирусную инфекцию, дополнительно проводилось противовирусное лечение. При активности вирусной инфекции (наличие клинических проявлений) включали базисную противовирусную терапию (ацикловир 400 мг 3 раза в сутки, вальтрекс 500 мг 2 раза в день в течение 5-Ю дней). При хроническом виру-соносительстве назначали иммунокоррекцию: имунофан в/м 1,0 через день N10; виферон 500 тыс. ME по одному суппозиторию ректально 2 раза в день в течение 10 дней; амиксин 0,125г по 1 таблетке 2 раза в неделю-2-4 недели.
Антибактериальное лечение сочетали с физическими противовоспалительными факторами, витаминотерапией (аскорутин 1т х 3 раза в день), ан-гиопротекторами (этамзилат 250 мг х 3 раза в день).
В качестве физиолечения применяли у первобеременных диадинамо-терапию и электрофорез с 2% сульфатом меди, у повторнобеременных - си-нусоидальномодулированный ток с 1% сульфатом цинка.
Одновременно проводили обследование и по показаниям лечение полового партнёра. Через месяц после завершения лечения для оценки эффе-тивности терапии пациентки проводили обследование на ИППП в слизи цервикального канала методом ПЦР, бактериологическое исследование из шейки матки, мазки по Граму. В случаях недостаточной эффективности антибактериальной терапии рекомендовали иммунологическое исследование (иммунный и интерфероновый статус) для индивидуального подбора имму-номодулирующей терапии.
II этап обследования и восстановительной терапии в условиях женской консультации.
Для восстановления репродуктивной функции в женской консультации находилось под наблюдением 35 женщин основной группы, из которых у 18 была в анамнезе внутриутробная гибель плода (I подгруппа) и у 17-анэмбриония (II подгруппа). Комплексное обследование заключалось в оценке состояния репродуктивной системы и в уточнении причин НБ с учётом патологии выявленной на I этапе в стационаре: наличие хромосомной аномалии плода, урогенитальной инфекция, целенаправленный поиск гормональных нарушений при патоморфологической верификации неполноценности желтого тела беременности. Обязательным условием во время обследования и лечения было предохранение от беременности, преимущественно механическим методом.
Учитывая разнообразие причин, приводящих к НБ, проводилось всестороннее обследование больных. На данном этапе применялись специальные методы обследования:
- тесты функциональной диагностики,
- гормональное обследование,
- гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта,
- УЗИ органов малого таза,
- исследование спермограммы мужа,
- медико-генетическое консультирование супругов,
- соно - или гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия (по показаниям)
При обнаружении аномального кариотипа трофобласта проведено медико-генетическое консультирование и цитогенетическое обследование супругов на носительство скрытых хромосомных перестроек и «вариантов кариотипа». У одной пациентки с внутриутробной гибелью плода в анамнезе при цитогенетическом исследовании крови выявлено носительство «варианты кариотипа».
Для определения особенностей менструального цикла и эндокринных нарушений проводили исследования с помощью тестов функциональной диагностики: измерение базальной (ректальной) температуры, симптом «зрачка», симптом растяжимости слизи, при этом учитывали что, по мнению большинства авторов, ТФД не имеют 100% диагностической точности [Fedele L. et al.,1995]. Исследования показали, что нормальный двухфазный менструальный цикл имел место в 13 (37,1%) случаях, в 19(54,6%) был двухфазный цикл с неполноценной II фазой укороченной от 4 до 6 дней и в 3 случаях (8,5%) - монофазный цикл.
Для уточнения причин НЛФ и для подбора адекватной терапии проводили гормональное исследование крови и мочи через 1- 2 месяца после прерывания НБ и восстановления менструальной функции у 26 пациенток, из них у 14 с внутриутробной гибелью плода в анамнезе (I подгруппа) и у 12 с анэмбрионией (II подгруппа). Исследование гормонов в крови проводили на 5-7 день менструального цикла: определяли содержание (ЛГ, ФСГ, Прл, Т, К, ДЭАС), а в моче - суточную экскрецию 17-КС. Нарушения функции щитовидной железы определяли по уровню тиреотропного (ТТГ) и свободных тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4).
Уровень гормонов в сыворотке крови и экскреция 17-КС у обследованных пациенток представлены в таблице 22.
