Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты ожирения: эпидемиология, этиопатогенез, клиника и диагностика. (Обзор литературы) 11
1.1 Классификация и методы диагностики ожирения 13
1.2 Взаимосвязь нарушений жирового обмена и репродуктивной системы 16
1.3 Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением жирового обмена 24
Глава 2. Программа исследования, материал и методы обследования 36
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 45
3.1 Возраст обследованных женщин 45
3.2 Антропометрические данные пациенток 46
3.3 Социально - экономическое положение и уровень образования 49
3.4 Характеристика менструальной функции 51
3.5 Репродуктивная функция обследованных пациенток 54
3.6 Структура и частота гинекологических заболеваний 56
3.7 Структура и частота экстрагенитальных заболеваний 58
3.8 Течение данной беременности 60
Глава 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования 63
4.1 Распределение обследованных пациенток в зависимости от принадлежности группы крови 63
4.2 Показатели периферической крови 64
4.3 Результаты биохимического исследования крови 65
4.4 Результаты гормонального профиля пациенток 67
4.5 Оценка иммунного статуса по методу ЭЛИ-П-Тест-1 70
4.6 Результаты исследования на урогенитальные инфекции 73
4.7 Результаты дополнительных методов исследования 75
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 78
Выводы. Практические рекомендации 102
Список литературы 104
- Классификация и методы диагностики ожирения
- Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением жирового обмена
- Антропометрические данные пациенток
- Распределение обследованных пациенток в зависимости от принадлежности группы крови
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из наиболее актуальных проблем современного общества является проблема избыточного веса. Ожирение — это хроническое заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением и нарушением функциональной активности жировой ткани вследствие длительно существующего положительного энергетического баланса. Статистические данные показывают, что избыточным весом страдает более 60% населения США, свыше 50% - России, 51% - Великобритании и до 50% -Германии (28, 11,118). Частота распространенности ожирения на сегодняшний день не имеет тенденции к снижению. Высокий процент тучных людей в развитых странах обусловлен особенностями жизни в условиях крупных мегаполисов, которыми являются: гиподинамия вследствие массового использования личного или общественного транспорта, отсутствие должных физических нагрузок, неправильное или нерегулярное питание, хронические стрессовые ситуации. С другой стороны, большое количество тучных людей в экономически развитых странах, где возможности борьбы с избыточным весом более чем очевидны, свидетельствует о неэффективности принимаемых мер, направленных на профилактику ожирения.
Ожирение является чрезвычайно гетерогенным, мультифакторным заболеванием. Его негативное влияние на функцию различных систем органов способствует развитию ряда тяжелых заболеваний: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз, стенокардия и др. (10, 18, 91, 114). Ожирение, нередко являясь фоновым заболеванием, отрицательно влияет на качество жизни.
Следует признать, что проблема избыточного веса в большинстве случаев касается молодого населения, находящегося в оптимальном репродуктивном периоде. Увеличение массы тела и развитие ожирения у женщин часто сопряжено с определенными периодами жизни, например период становления менструальной функции, беременность, роды или
7 климактерический период. Взаимосвязь избыточного веса и функции репродуктивной системы известна. Наличие ожирения у девочек — подростков способствует более раннему или более позднему менархе. Так, по мнению Прилепской В.Н. и соавт., для тучных женщин характерно: высокая частота ановуляторных менструальных циклов, олиго-, аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений. Во многом это вызвано гормональными нарушениями в гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой оси (67). Низкие концентрации эстрогенов, отсутствие полноценной лютеиновой фазы создают неблагоприятный фон для наступления беременности. По данным литературы, частота самопроизвольных выкидышей у тучных женщин составляет порядка 12%, бесплодия - 50%. Очевидно, что избыточная масса тела отрицательно влияет на качество репродуктивного здоровья.
При наступлении беременности на фоне избыточного веса значительно чаще развиваются осложнения, особенностью которых зачастую является упорное течение, раннее начало, неэффективность проводимой терапии. Частота угрозы прерывания беременности у тучных женщин составляет от 3 до 35% (82, 94, 116), токсикоза - до 17% (59, 69), гестоза - более 50% (17, 24, 50, 71), фетоплацентарной недостаточности (ФПН) - до 23% (69, 128), железодефицитной анемии (ЖДА) - от 30 до 40% (46). Доля материнского травматизма, гипотонических кровотечений, инфекционно- воспалительных послеродовых осложнений у женщин с нарушением жирового обмена существенно выше по сравнению с женщинами с нормальным весом.
Высокий процент акушерских осложнений у тучных женщин заставляет искать новые подходы к тактике обследования и ведения беременности и родов. Учитывая, что априори беременность протекает на фоне иммуносупрессии, наличие при этом также избыточной массы тела у женщины приводит к более выраженным изменениям в иммунной системе. В литературе уже встречаются работы, посвященные взаимосвязи ожирения и функции иммунной системы (23, 25, 45). Однако функциональные возможности иммунной системы при беременности, протекающей на фоне избытка веса,
8 изучены недостаточно. Использование принципиально нового метода ЭЛИ-П-Тест -1 у тучных беременных позволяет более комплексно оценить течение беременности, прогнозировать возможные осложнения и выработать оптимальную тактику предгравидарной подготовки у данной категории женщин.
Очевидна необходимость выявления значимых диагностических критериев и внесения патогенетически обоснованных уточнений в комплексную программу обследования и ведения беременности у женщин с нарушением жирового обмена.
Цель исследования.
Улучшить исходы беременности у женщин с нарушением жирового обмена.
Задачи исследования.
Определить особенности клинического течения I триместра беременности у женщин с нарушением жирового обмена.
Выявить основные факторы риска осложнений ранней беременности у женщин с нарушением жирового обмена.
Установить особенности биоценоза генитального тракта у беременных с нарушением жирового обмена.
Оценить тип иммунореактивности у беременных с нарушением жирового обмена по содержанию эмбриотропных аутоантител.
Разработать алгоритм предгравидарной подготовки женщин с нарушением жирового обмена.
Научная новизна. Впервые у беременных с нарушением жирового обмена определена роль сывороточного содержания эмбриотропных аутоантител, отклонения уровней которых коррелируют с неблагоприятными исходами беременности.
9 Практическая значимость. На основании определения содержания эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови беременных с нарушением жирового обмена разработаны новые диагностические критерии, позволяющие по новому оценить тактику ведения беременности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Течение ранних сроков беременности на фоне нарушений жирового обмена характеризуется высокой частотой осложнений, предпосылками для которых являются выраженные изменения менструального цикла и репродуктивные потери в анамнезе.
Для беременных с нарушением жирового обмена характерна гипореактивность иммунной системы организма, определяемая по содержанию эмбриотропных аутоантител методом ЭЛИ-П-Тест-1. Выраженность иммуносупрессии не взаимосвязана со степенью избыточного веса.
Состояние влагалищного биоценоза тучных беременных отличается высокой обсемененностью инфекционными агентами. Беременность, протекающая на фоне кольпита в совокупности с аномальным типом иммунного ответа, достоверно свидетельствует в пользу носительства хронической вирусной или бактериальной инфекции.
Определяемые в динамике тесты иммунореактивности, липиды и глюкоза крови, гормональный профиль, микробиологические исследования могут быть использованы в качестве прогнозирования развития акушерских осложнений у беременных с нарушением жирового обмена.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005-2007г.г.).
10 Внедрение в практику. Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра и родильного отделения ГКБ №29, отделения гинекологии ГКБ №64, роддома №25 и городской поликлиники №194 ЗАО, г. Москвы (женская консультация).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 140 источников, из них 97 на русском и 43 - на иностранных языках.
Классификация и методы диагностики ожирения
Проблеме ожирения посвящено немало научных работ, периодически издаются целые монографии и руководства для врачей, однако в вопросах диагностики заболевания до сих пор остаются разногласия. Справедливо заметить, что не всегда точно используется терминология и классификация ожирения, отсутствует единый подход при определении нормальной массы тела. Диапазон границ нормальной массы тела от 5% до 25% довольно широк, что существенно препятствует ранней диагностике ожирения (124, 125). Ряд авторов использует термины «избыточная масса тела» и «ожирение» как синонимы (93), по мнению других исследователей - это различные, но взаимосвязанные процессы (18, 21). Избыточная масса тела является предпосылкой к ожирению.
Человек может иметь избыточную массу тела, но не иметь ожирения, в то же время, человек, страдающий ожирением, всегда имеет избыточную массу тела. В литературе описаны различные варианты и типы ожирения (10, 50, 91). Одной из них является классификация Дедова И.И., она наиболее удобна в клинической практике (28). В этой классификации выделяют два основных вида ожирения: первичное и вторичное.
Первичное ожирение (экзогенно- или алиментарно конституциональное) : 1. гиноидное (ягодично - бедренное), характерное для женщин; 2. андроидное (абдоминальное), преимущественно у мужчин. Вторичное ожирение (симптоматическое): 1. с генетическим дефектом; 2. церебральное; 3. эндокринное; 4. ятрогенное.
Особого внимания заслуживает характер распределения жировой ткани. Гиноидное (ягодично- бедренное) ожирение характерно для женщин и напоминает тип груши. Андроидное (абдоминальное) ожирение встречается чаще у мужчин и напоминает яблоко. Наличие абдоминального типа ожирения у женщин является прогностически неблагоприятным фактором.
Ряд авторов придерживается другой классификации ожирения, согласно которой различают два вида: алиментарное и эндокринное (39, 90). Помимо этого, ряд исследователей выделяют различные виды жировой ткани: подкожный жир - располагается в подкожно-жировой клетчатке; висцеральный жир - окружает внутренние органы. Подкожный жир в сочетании с висцеральным жиром в области передней брюшной стенки составляют абдоминальный жир. Этот вид жира характеризуется активным течением метаболических процессов (55).
При диагностике ожирения используются различные методы. Наиболее простым является измерение толщины подкожно - жировой складки (ТКЖС). Метод позволяет оценить степень ожирения в целом, т.к. в подкожно -жировом слое содержится до 70% всей жировой ткани. В то же время нет единого мнения относительно количества и месторасположения точек, необходимых для измерения ТКЖС.
Другим способом определения избыточной массы тела является формула Брока: рост (см) - 100см. Несовершенством метода является то, что не учитываются особенности конституции, пол и возраст человека. Согласно формуле Татоня (83) половые различия имеют значение: Рост (см)-100 Масса (кг) = Рост (см) - (100 + 10(20) ) - для мужчин.
Еще одним способом измерения жировой ткани и оценки типа отложения жира является определение соотношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). Соотношение ОТ/ОБ свыше 85 см (для женщин) расценивается как абдоминальный тип ожирения (14).
Наиболее популярным и распространенным методом диагностики ожирения является индекс массы тела по Кетле (ИМТ), который представляет собой отношение массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат. Нормальные значения ИМТ колеблются в диапазоне 20-25 кг/м2, в качестве ожирения принято значение ИМТ свыше 30 кг/м2.
Особенности течения беременности и родов у женщин с нарушением жирового обмена
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что избыточная масса тела является фактором риска, который обуславливает неблагоприятное течение беременности, а также негативно отражается на течении родового акта и состоянии новорожденного. Частота ожирения среди беременных составляет, по разным данным, от 10 до 29,6% (61, 89, 116). Ряд авторов склонны утверждать, что избыточная масса тела в два раза чаще встречается у повторнородящих (32, 33, 90). По мнению других исследователей, большинство тучных беременных являются первородящими (24).
Во время беременности значительно стимулируются метаболические процессы, усиливаются функции всех эндокринных желез, что способствует повышению аппетита. Поэтому, даже при нормальной массе тела в период гестации, за динамикой веса требуется строгий контроль. При беременности, отягощенной избыточной массой, метаболические процессы в первую очередь жиров и углеводов, изначально нарушены, поэтому прибавка веса должна быть контролируема вдвойне.
Доказано, что развитие акушерских осложнений, особенно на поздних сроках гестации, есть результат декомпенсации систем материнского организма, принимающих участие в вынашивании и рождении ребенка. Поэтому изучение особенностей течения беременности на ранних сроках, анализ осложнений ее, является залогом максимально точной и ранней диагностики поздних акушерских осложнений, В конечном итоге это благоприятно влияет на исход беременности и родов.
Данные по структуре осложнений у тучных беременных противоречивы. Так, согласно результатам европейских исследований, у этой категории пациенток наиболее высок риск развития гестационного сахарного диабета (ГСД), гипертонии, инфекций мочевыводящих путей, генетических мутаций плода (117, 128). Американские ученые указывают на высокий риск экстрагенитальной патологии (122).
Неполноценность яйцеклетки вследствие гормонального дисбаланса способствует возрастанию частоты угрозы прерывания беременности, которая наблюдается, по данным одних авторов, в 3,7 - 10% случаев (94, 116). Другие исследователи диагностируют это осложнение в 22 — 35% случаев (82).
Частым осложнением ранних сроков гестации является токсикоз, который у тучных женщин встречается в 10 - 17% случаев, что примерно в два раза чаще, чем у беременных с нормальным весом (60, 71).
Анализ работ российских ученых показал, что частота гестоза у беременных с нарушением жирового обмена в 2 - 5 раз превышает аналогичные показатели в группе беременных с нормальным весом (17, 24, 50, 61, 82, 89, 94). Причем характерной и весьма неблагоприятной особенностью гестоза у тучных беременных является его раннее начало (до 30 недель) и упорное течение. На развитие гестоза значительное влияние оказывает нарушения обмена белков и электролитов, которые при ожирении носят выраженный характер. В частности, диспротеинемия, нарушения обмена К и Na в сочетании с повышенной проницаемостью капилляров приводят к изменению онкотического и осмотического давления (107, 108, 128).
В то же время для беременных с нарушением жирового обмена характерно несвоевременное завершение беременности. Процент перенашивания беременности по данным различных авторов колеблется в диапазоне от 10 до 20% (89, 94). По мнению Чернухи Е. А., данное осложнение коррелирует со степенью ожирения (89). Это объясняется наличием нейро -гормональных нарушений у беременных с избытком массы тела, которые проявляются высоким содержанием прогестерона и выраженной гипоэстрогенемией. Несвоевременное излитие околоплодных вод у тучных беременных встречается в три раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Во многом этому способствуют морфологические изменения плодных оболочек.
Диспротеинемия и недостаточное потребление железа (Fe) в связи с повышением затрат приводят к развитию анемии, которая встречается у тучных женщин в 4 — 10% (92, 96, 138). Чаще всего анемия наблюдается еще до беременности, т.к. дефицит белка и Fe прогрессируют по мере длительности ожирения.
Нарушения гомеостаза в системе мать - плацента - плод приводят к внутриутробной гипоксии, задержке роста плода (44). Внутриутробная гипоксия является одной из главных причин перинатальной смертности. Частота ее, по разным данным, достигает 4,1 - 13,1% (24, 89). Немаловажным является тот факт, что в большинстве случаев критические изменения функционального состояния плода возникают в период беременности, а не во время родов. Это имеет важное практическое значение в плане ранней диагностики осложнений и выявления факторов перинатального риска.
Фетоплацентарный комплекс является основополагающим звеном, во многом определяющим течение беременности и состояние как матери, так и плода. Определение низких концентраций эстриола, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина (ХГ) на ранних сроках гестации свидетельствует об отрицательном влиянии ожирения на формирование фетоплацентарного комплекса. Низкие концентрации эстриола и плацентарного лактогена во II триместре гестации являются маркером развития задержки развития плода. Гормональные нарушения в сочетании с избыточной массой тела влияют на кровообращение в фетоплацентарном комплексе и способствуют образованию в плаценте петрификатов, кист, мелкоочаговых инфарктов. При сохранении действия негативных факторов и отсутствии лечебных мероприятий формируется ФПН.
Антропометрические данные пациенток
Из таблицы 2 следует, что возрастной диапазон обследованных беременных довольно широк и в среднем составил 26,6 лет. Большинство пациенток обеих групп находились в возрастной группе от 21 до 30 лет. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе с избытком веса было больше пациенток старше 30 лет, по сравнению с группой контроля. Средний возраст в обеих группах статистически достоверно не различался и составил 27,7 лет в I группе и 25,7 - во II группе (р 0,05).
В таблицах 6 и 7 произведена оценка социально - экономического положения и образования всего контингента беременных. Большая часть пациенток обеих групп (29 - в основной и 35 - в контрольной) состояла в официальном браке.
Количество женщин со средним образованием было в два раза больше в основной группе - 8 пациенток, чем в контрольной - четыре пациентки (р 0,05). Количество женщин с высшим образованием было достоверно меньше (р 0,05) в группе тучных беременных по сравнению с группой пациенток с нормальным весом. Количество учащихся среди обследованных пациенток было достоверно больше (р 0,05) в группе контроля и составляло пять пациенток, тогда как в основной группе не было ни одной учащейся пациентки.
В целом, представленные данные свидетельствуют о более низком уровне образования в основной группе беременных. Возможно, недостаток информации и неполное осознание проблемы избыточного веса в силу уровня образования влияли на формирование определенного стереотипа поведения и пищевых привычек пациенток I группы.
При анализе менструальной функции в обеих группах достоверных различий выявлено не было (р 0,05). Возраст наступления менархе в группах не отличался от такового в популяции (12,6 лет) и составил 12,6 и 12,9 лет в I и II группах соответственно. У большинства беременных обеих групп (30 и 41 женщина в I и II группах соответственно) менструации были регулярными (р 0,05).
Особенности менструального цикла (болезненность, интенсивность) отражены в таблице 11. Статистически значимых различий между двумя группами выявлено не было (р 0,05). Следует отметить, что у большинства пациенток обеих групп менструации были умеренными и безболезненными.
Сексуальная культура обследованных женщин оценивалась по возрасту начала половой жизни (лет), способу контрацепции и частоте использования того или иного метода. У большей части обследованных пациенток I и П групп (24 и 38 соответственно) половой дебют приходился на период с 17 до 20 лет. Средний возраст начала сексуальной жизни в обеих группах также статистически достоверно не различался 18,4 года в I и 17,8 лет во П группе (р 0,05). Данные представлены в таблицах 12, 13.
Анализ полученных результатов показал, что пациентки I группы достоверно реже (р 0,05) использовали какой-либо метод зашиты от нежелательной беременности, тогда как во II группе практически все женщины пользовались методами контрацепции. Однако, при изучении методов контрацепции было выявлено, что достоверно чаще (р 0,05) использовались низкоэффективные методы, такие как прерванный половой акт, спермициды, календарный метод. Этими методами пользовалась почти половина беременных основной группы и три четверти - в группе контроля.
Анализ репродуктивного здоровья показал, что данная беременность была первой у 19 пациенток основной группы и у 27 пациенток группы контроля. Среднее число беременностей на одну пациентку составляло 2,5 ± 0,2 в I и 1,8 ± 0,2 во II второй группе. Обращает на себя внимание тот факт, что количество самопроизвольных абортов было достоверно больше (р 0,01) в основной группе по сравнению с группой контроля, 9 случаев против 2 (табл.14).
Распределение обследованных пациенток в зависимости от принадлежности группы крови
Интересные результаты были получены при определении группы крови у обследуемых пациенток. В последние годы при лечении ожирения диетологи учитывают наличие той или иной группы крови у пациента. Известно, что реакция разных людей на один и тот же вид терапии может быть неодинаковой, поэтому изучение генетических особенностей людей с различными группами крови может способствовать наиболее точному выбору терапии, в контексте нашего исследования, диеты.
Несмотря на то, что данные, представленные в таблице 20 не являются статистически достоверно значимыми, нами был проведен дополнительный анализ исследуемого параметра только в группе тучных беременных. Согласно вышеизложенному (глава 3), пациентки этой группы имели разную степень избыточного веса. Более чем у половины женщин (28) была выявлена избыточная масса тела, у 7 беременных - I степень ожирения и у пяти - II степень ожирения.
Анализ распределения этих пациенток в зависимости от принадлежности группы крови показал, что беременные с I степенью ожирения достоверно чаще (р 0,05) по сравнению с другими подгруппами имели АВ (IV) группу крови. В то же время, обладательницами А (П) группы крови достоверно чаще были женщины со II степенью ожирения (р 0,05). Очевидно, можно предположить, что носительство А (П) или АВ (IV) групп крови является неблагоприятным фактором риска по развитию тяжелых форм ожирения
Результаты распределения пациенток основной группы в зависимости от принадлежности группы крови представлены в таблице 21.
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ. Одним из важных показателей, отражающих состояние гомеостаза беременной женщины, является уровень гемоглобина в крови. Известно, что железодефицитная анемия (содержание гемоглобина менее ПО г/л) является частым осложнением физиологической беременности, нередко приводящим к развитию гипоксии плода и отклонению от нормальной родовой деятельности. Обследование пациенток обеих групп не выявило снижения гемоглобина на данном этапе гестации. Однако при исследовании сывороточного железа было выявлено статистически значимое (р 0,05) более низкое содержание его, а также достоверно меньшее содержание эритроцитов (р 0,05), у пациенток с основной группы по сравнению с пациентками из группы контроля. На основании этого факта можно сделать вывод о том, что развитие железодефицитной анемии во II и Ш триместрах беременности более вероятно у беременных с наличием избытка веса.
При определении уровня лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ статистически значимых различий между обеими группами выявлено не было (р 0,05). Исследуемые параметры находились в пределах нормативных значений.
Результаты проведенного обследования представлены в таблице 22.
При анализе биохимических скрининга крови было выявлено статистически значимое более высокое содержание глюкозы, ХС и ТГ в основной группе беременных (р 0,05). Если принимать во внимание, что у тучных пациенток уже изначально были нарушены жировой и углеводный обмены веществ, то можно предположить, что во время беременности эти женщины угрожаемы по развитию гестационного сахарного диабета, фетопатии, гипоксии плода, ФПН.
