Введение к работе
Актуальность. Проблема самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре является актуальной, количество выкидышей и преждевременных родов не уменьшается и поэтому организаторы здравоохранения, акушеры-гинекологи и морфологи, специализирующиеся в области перинатальной патологии, вынуждены уделять повышенное внимание этому вопросу (Милованов А.П., 1999; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 2007; Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2008).
По данным детского патологоанатомического бюро Ленинградской области количество случаев самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре постоянно растет и составляет более 3500 случаев за последние 10 лет (Глуховец Б.И., 2009). Нарушение микробиоценоза влагалища при угрозе прерывания беременности выявляется в 60% случаев, а воспалительные заболевания шейки матки более чем в половине наблюдений (Берлев И.В., 2006; Глуховец Б.И., 2007).
Ведущей причиной самопроизвольного прерывания беременности в 66% случаев является восходящее инфицирование (Глуховец Н.Г., 2004). По данным автора в воспалительный процесс последовательно вовлекаются околоплодные оболочки, инфекционный агент проникает в амниотическую полость и развивается так называемый синдром инфекции околоплодных вод, к проявлениям которого относятся хориодецидуит, фуникулит, заражение плода. Морфологические и функциональные изменения в плаценте приводят к формированию плацентарной недостаточности и выкидышу.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) при досрочном прерывании беременности развивается более чем в половине случаев и требует комплексного изучения (Громов М.И., Мельников А.С., 2007).
Для диагностики ССВО в настоящее время используются следующие критерии: гипертермия тела (более 38,0С) или гипотермия (менее 36,0С), тахикардия (более 90 уд/мин), одышка (более 20 дых/мин или Ра СО2 менее 32 мм рт.ст.), лейкоцитоз (более 12109/л), или лейкопения (менее 4109/л), или более 10% молодых форм (Bone R.C., 2002).
Недостаточное внимание в женских консультациях к вопросам профилактики и лечения бактериальных вагинозов, вагинитов и цервицитов на этапе подготовки к беременности и во время самой беременности приводит к увеличению случаев прерывания беременности во втором триместре (В.М. Сидельникова, 2008).
Э.К. Айламазян и другие авторы (2009) отмечают рост частоты тяжелых и генерализованных форм воспалительных заболеваний у женщин с инфицированным абортом, в частности сепсиса и септического шока. Септические заболевания в структуре материнской смертности занимают одно из первых мест (Г.М. Бурдули, 2003).
Смертность при потере беременности инфекционного генеза во II триместре по данным различных авторов составляет от 0,2% до 3% (Bone R.C. , 2006; Глуховец Б.И., 2006, Стрижаков А.Н., 2007).
Вместе с тем, до сих пор еще недостаточно разработаны вопросы диагностики и лечения больных с восходящим инфицированием фетоплацентарного комплекса, что и послужило целью исследования.
Цель исследования – определить клинико-морфологические особенности потери беременности во II триместре при восходящем инфицировании и пути улучшения лечебно-диагностических мероприятий.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Уточнить факторы риска, этиопатогенез, клинические особенности самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре при восходящем инфицировании.
2. У женщин с потерей беременности во втором триместре при восходящем инфицировании проанализировать значение предложенного комплекса обследования, включающего клинические, микробиологические, цитологические, иммунные и ультразвуковые методы, а также методику расширенного патоморфологического исследования фетоплацентарного материала.
3. Выявить закономерности между возникновением системной воспалительной реакции у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре, восходящим инфицированием и данными патоморфологических исследований последа и плода.
4. Изучить клинические, микробиологические, иммунные и цитологические показатели шейки матки при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре и восходящем инфицировании.
Научная новизна. Новизна исследования состоит в комплексном исследовании женщин с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре с использованием клинических, микробиологических, лабораторных, цитологических, ультразвуковых методов и расширенной патоморфологической методики изучения фетоплацентарного материала.
На основании полученных результатов определение оптимального лечебно-диагностического алгоритма ведения данной категории больных.
Подтверждено, что ведущей причиной прерывания беременности во II триместре является инфекция, преобладает восходящий путь инфицирования. Ретроспективное изучение последов и оценка клинического состояния беременных с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре позволило выявить закономерности возникновения системной воспалительной реакции. Тяжелые формы системного воспалительного ответа у данной категории больных, как правило, возникают при массивном воспалительном поражении фетоплацентарного комплекса и больших сроках гестации. Острый и хронический эндоцервицит является одной из ведущих причин восходящего инфицирования последа.
Практическая значимость. Предложенное выделение самопроизвольного прерывания беременности во II триместре по наличию признаков системной воспалительной реакции с учетом инструментально-лабораторных исследований позволяет осуществить своевременную оценку тяжести состояния пациентки и обосновывает порядок проведения мероприятий по интенсивному наблюдению и терапии, а также при необходимости – оперативному лечению. Так у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре и наличием синдрома системного воспалительного ответа 4 или сепсисом операцией выбора является экстирпация матки с трубами.
При самопроизвольном прерывании беременности при сроках 16-27 недель и наличии системной воспалительной реакции показано расширенное патоморфологическое исследование фетоплацентарного материала для уточнения причины потери беременности.
Комплексное микробиологическое и цитологическое исследование цервикального канала шейки матки при самопроизвольном прерывании беременности во II триместре в 65% позволяет поставить диагноз цервицит, что необходимо для дальнейшей целенаправленной реабилитации репродуктивной функции.
Всестороннее изучение самопроизвольного прерывания беременности во II триместре при восходящем инфицировании и расширенная патоморфологическая оценка фетоплацентарного материала позволят уменьшить количество осложнений у данного контингента больных и более полноценно восстановить репродуктивную функцию этой категории женщин.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основной причиной потери беременности во втором триместре является инфекция, ведущий путь инфицирования – восходящий, при этом преобладает условно-патогенная микрофлора, а в 65% случаях у пациенток имеются клинические признаки цервицита.
2. Клинико-морфологический и микробиологический анализ указывают на этапность распространения воспалительных изменений при восходящем инфицировании в фетоплацентарном комплексе (мембранит, плацентит, фуникулит).
3. Стадийность воспалительного процесса в последах коррелирует с тяжестью клинико-лабораторных проявлений самопроизвольного прерывания беременности во II триместре (тахикардия, гипертермия, одышка и лейкоцитоз) и диктует необходимость разделять всех пациенток на имеющих 2, 3 или 4 признака системного воспалительного ответа. При ССВО 2 в 75% случаях выявлен мембранит, при ССВО 3 в 73% – плацентит, а при ССВО 4 в 86% отмечен фуникулит.
4. Определение степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа позволяет выбрать адекватную тактику лечения у пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во втором триместре.
Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены: на научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома №9 (Санкт-Петербург, 2003), на научно-практической конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), на ІІ Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2004), на ІІІ Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2005), на десятой юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2006), на 7 Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), на I международном конгрессе «Инфекции в акушерстве» (Москва, 2007), на II съезде общества детских патологов России (Санкт-Петербург, 2008), на IV городской междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрения результатов исследования. Основные положения диссертации применяются при обследовании и лечении больных в гинекологических отделениях НИИ СП имени профессора И.И. Джанелидзе, городских больницах №3, №9, учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии.
Объем работы и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах, содержит 36 таблиц, 7 рисунков, 6 схем, и 5 диаграмм, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав с изложением результатов исследований и их обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и 1 приложения. Список литературы представлен 155 источниками, в том числе 120 отечественными и 35 иностранными.
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
