Введение к работе
Актуальность проблемы. Привычная потеря беременности (ППБ) является актуальной проблемой современного акушерства. Частота этого осложнения остается стабильной и высокой в течение многих лет, составляя 15 - 30% от общего числа всех желанных беременностей.
По данным коллегии Минздравсоцразвития (2009), до 50% самопроизвольных прерываний беременности происходит в 1 триместре, а 25% из них приходится на привычное невынашивание.
Изучение патогенеза привычного невынашивания беременности долгое время касалось исследования механизмов, связанных с развитием плацентарной недостаточности, которая на ранних сроках приводит к выкидышам, а на поздних - к внутриутробной задержке роста плода, т.е., как правило, рассматривались процессы, происходящие уже после имплантации. В последнее время все больше внимания уделяется состоянию доимплантационного эндометрия, определяющего после нидации направленность всего гестационного процесса. Изучение молекулярных процессов, происходящих в этот период в эндометрии, является важной предпосылкой поиска возможных терапевтических мишеней для лечения привычного невынашивания беременности.
Недостаточность эндометрия - патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической и метаболических функций эндометрия, ведущих к неспособности оказывать адекватную поддержку имплантирующемуся плодному яйцу или развивающемуся хориону (Сидельникова В.М. и соавт., 2010; Fraser Н.М. et al., 2008).
Основными изменениями, происходящими в эндометрии, являются процессы его децидуальной трансформации, процессы ангиогенеза и необходимая для этого перестройка экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), а также изменения содержания коагуляционных и фибринолитических факторов. Большинство из этих процессов находятся под прямым или
опосредованным влиянием яичниковых стероидов, что обусловливает их связь с фазами менструального цикла. Все они находятся в тесной взаимосвязи друг с другом и многие молекулярные факторы выполняют роль и рецептора, и лиганда одновременно, таким образом влияют на течение различных локальных биохимических процессов, обеспечивающих имплантацию.
Выявление групп риска по формированию ППБ позволило бы прогнозировать это тяжелое осложнение беременности, осуществлять адекватный мониторинг течения гестационного процесса и проводить своевременную коррекцию выявленных нарушений. (Серов В.Н., 2005).
Немаловажное место среди факторов риска формирования ППБ занимает генетическая предрасположенность. Носительство тех или иных аллелей определенных генов может видоизменять течение биохимических процессов в организме матери, в том числе и в эндометрии, и способствовать формированию ППБ (Макацария А.Д. и соавт., 2001). Учитывая тот факт, что нарушение эндометриального кровотока является одним из патогенетических механизмов, приводящих к развитию ППБ, большой интерес представляет изучение тех генетических детерминант, которые могут существенно влиять на процессы локального ангиогенеза.
Нарушения этих процессов по мнению некоторых исследователей имеет четкую взаимосвязь с потерей беременности, что подтверждено опытными исследованиями на животных (Rey Е. et al., 2003; Pfarrer CD. et al., 2006). Данные о нарушениях ангиогенеза в эндометрии человека и их роли в патогенезе ППБ остаются противоречивыми (Rogers P.A. et al., 2009; Podciechowski L. et al., 2005). В связи с этим вопрос о необходимости ДНК-диагностики нарушений локальных процессов ангиогенеза, гемостаза и ремоделирования ЭЦМ у женщин с ППБ остается открытым.
В последние десятилетия все большее внимание уделяется изучению клеточно-молекулярной кооперации эндометрия вне беременности и в ранние ее сроки.
Несмотря на прогресс в области изучения локальных молекулярных механизмов имплантации и плацентации, эти данные являются пока недостаточными для понимания всего спектра молекулярных процессов, происходящих в тканях маточно-плацентарного комплекса. Совершенно очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, которые помогут расширить представления о локальных регуляторных взаимодействиях в эндометрии, что, в свою очередь, позволит предложить новые подходы к решению данной проблемы акушерства.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является уточнение патогенетических механизмов ППБ путем комплексной оценки эндометриальных молекулярно-генетических маркеров привычного невынашивания: факторов ангиогенеза, гемостаза и ремоделирования ЭЦМ для снижения репродуктивных потерь у данного контингента женщин.
Задачи исследования
Изучить и сопоставить уровни экспрессии генов факторов ангиогенеза (VEGF, P1GF, bFGF, ANG-1), факторов системы гемостаза (PAI-1, иРА, uPAR), а также факторов ремоделирования ЭЦМ (ММР-2) в эндометрии женщин с привычной потерей беременности I триместра и женщин с реализованной репродуктивной функцией.
Определить характер изменений экспрессии генов факторов ангиогенеза (VEGF, P1GF, bFGF, ANG-1), факторов системы гемостаза (PAI-1, иРА, uPAR), а также факторов ремоделирования ЭЦМ (ММР-2) в эндометрии женщин с неполноценной секреторной фазой, как с привычной потерей беременности, так и с реализованной генеративной функцией.
Провести корреляционный анализ морфологических и исследуемых молекулярно-генетических маркеров невынашивания в эндометрии женщин с ППБ в I триместре и уточнить их роль в формировании симптомокомплекса ППБ.
Обосновать особенности предгравидарной подготовки эндометрия у женщин с синдромом привычной потери беременности I триместра в зависимости от результатов молекулярно-генетического исследования эндометрия.
Научная новизна.
Впервые получена количественная оценка и проведена сравнительная характеристика уровня экспрессии генов регуляции ангиогенеза (VEGF, P1GF, bFGF и Ang-І), фибринолиза (PAI-1, uPA, uPAR), молекул, участвующих в ремоделировании ЭЦМ (ММР-2) в образцах эндометрия у женщин с ППБ и с реализованной генеративной функцией, а также уточнена их роль в патогенезе ППБ.
Впервые продемонстрировано изменение экспрессии генов изучаемых факторов в рамках окна имплантации в эндометрии женщин с ППБ: снижение экспрессии мРНК VEGF, повышение экспрессии мРНК P1GF, снижение экспрессии ММР-2, которые свидетельствуют о доминирующем значении нарушения ангиогенеза во II фазе менструального цикла и ее роли в формировании симптомокомплекса ППБ.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования обосновывают
необходимость проведения реабилитационной терапии, нормализующей клеточно-молекулярные взаимодействия в эндометрии на предгравидарном этапе. Комплексная реабилитационная терапия, должна включать стимуляторы ангиогенеза, антитромбофилические, антиоксидантные, гестагенные, витаминные препараты.
Результаты данной работы свидетельствуют о необходимости проведения молекулярно-генетического исследования эндометрия у женщин с ППБ во II ф.м.ц. (22-23 д.м.ц.).
Положения, выносимые на защиту
Молекулярно-генетические процессы в эндометрии у женщин с ППБ ранних сроков следует рассматривать как устойчивую патологическую систему, сформированную в результате первичного взаимодействия патогенного фактора с организмом и регулируемую теми же факторами, которые регулируют течение физиологических процессов в эндометрии.
Одно из ведущих значений в системе нарушений клеточно-молекулярной кооперации в эндометрии при ППБ ранних сроков принадлежит изменению экспрессии ангиогенных факторов (VEGF, AngPt, P1GF, FGF), которые наиболее манифестно проявляются в период окна имплантации.
В комплекс реабилитационных мероприятий, проводимых женщинам с ППБ ранних сроков вне беременности, следует включить стимуляторы ангиогенеза, антитромбофилические средства, антиоксидантные препараты, как патогенетически обоснованные.
Апробация диссертационного материала.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на семинаре «Человек и лекарство» (Москва, 2006, 2008, 2009), на Первом Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006).
Внедрение результатов работы
По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 5 - в журналах, включенных в перечень ВАК.
Структура и объем диссертации
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
![Роль аллельной принадлежности по интегринам GP-IIIa в возникновении и развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин с метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4502/187784.png "Роль аллельной принадлежности по интегринам GP-IIIa в возникновении и развитии гиперпластических процессов эндометрия у женщин с метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Большакова Олеся Викторовна")