Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о синдроме потери плода (обзор литературы) 11
1.1 Современные представления о этиопатогенезе СПП 12
1.2 Прогностические возможности и перспективы использования эхографии при СПП 24
ГЛАВА II. Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования 32
2.1 Клиническая хараіегеристика обследованных беременных 32
2.2. Методика исследования 41
2.2.1. Ультразвуковое сканирование 41
2.2.2. Допплерометрическое исследование кровотока. 44
2.2.3. Дополнительные методы исследования 49
2.3 Статистическая обработка результатов исследования 50
ГЛАВА III. Результаты исследования 51
3.1. Эхографические параметры развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом течении беременности 51
3.2 Эхографические особенности развития эмбриона и экстраэмбриональных структур при синдроме потери плода 58
3.3.1. Становление артериального кровотока в фето-плацентарной системе в 1-триместре физиологически протекающей беременности 80
3.3.2. Гемодинамика в сосудах желточного мешка 83
3.3.3. Особенности становления плодовой гемодинамики в 1-триместре физиологической беременности 87
3.4. Особенности маточно-плацентарного кровотока во ІІ-Ш триместрах физиологической беременности 92
3.5. Особенности кровотока в венозном русле плода при физиологической беременности 95
3.6. Становление гемодинамики в системе мать-плацента-плод у пациенток с синдромом потери плода 107
3.7. Артериальная гемодинамика во Пом - ПҐ триместре гестации у беременных с СПП. 117
3.8. Особенности венозной гемодинамики плода в группе беременных с невынашиванием 122
3.9. Лечение пациенток с СПП 133
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 140
Выводы 166
Список литературы 169
- Современные представления о этиопатогенезе СПП
- Клиническая хараіегеристика обследованных беременных
- Эхографические параметры развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом течении беременности
- Особенности становления плодовой гемодинамики в 1-триместре физиологической беременности
Введение к работе
Актуальность темы.
Синдром потери плода (СПП) по-прежнему является актуальной проблемой современного акушерства. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой, составляя в 1-триместре от 20% до 55%, (Савельева Г.М., 1997; Сидельникова В.М., 2001). Равным образом, достоверно выше перинатальная заболеваемость и смертность у беременных с СПП (Стрижаков А.Н., 1986; Демидова Е.М., 1996; Сичинава Л.Г., 1997; Simpson J.L, 1995).
Отсутствие снижения частоты данных показателей указывает на трудности, возникающие при ведении пациенток с СПП (Макацария А.Д., 2001; Кира Е.Ф., 1999; Diedrich К., 2000). С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания (Тетруашвили Н.К., 2000), с другой, несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности (Кулаков В.И., 1996; Кирющенков П.А.; 2001; Makino Т., 1991).
Так, по сообщению J. L. Simpson (1997), в 25-57% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным. Равным образом, у большинства пациенток обследование и лечение приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет своевременно выявить и устранить имеющиеся нарушения, несмотря на доказанную высокую эффективность предгравидарной терапии (Сидельникова В.М., 1998; Серова О.Ф., 2000).
В связи с этим, возникла необходимость в поиске наибол^ информативных маркеров патологического течения беременности у пациенток с СПП (Клименко П.А., 1990; Стрижаков А.Н., 1998; Кирющенков П.А., 2001). Учитывая данные клинических и экспериментальных исследований о низкой эффективности терапевтических мероприятий, проводимых на поздних сроках гестации, ведущее место заняла ранняя диагностика возможных осложнений, начиная с 1-триместра гестации (Савельева Г.М., 1997; Серова О.Ф., 2000; H.-G. Blaas, 1999), поскольку именно в данный период происходит формирование плодного яйца, закладка органов и тканей эмбриона, становление фето-плацентарной системы, определяющих дальнейшее течение и исход беременности (Сичинава Л.Г., 1997; Медведев М.В., 2000; Панина О.Б., 2000; Kurjak А., 1999).
В последние годы решение данной задачи стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии. Данный метод позволяет прицельно исследовать не только анатомию эмбриона, но и структуру самого плодного яйца: амниотической полости, экзоцелома, желточного мешка и хориона [Медведев М.В., 2000].
К сожалению, до настоящего времени эхографические особенности экстраэмбриональных образований изучены недостаточно. Их дальнейшее исследование представляется весьма актуальным, так как полученные данные могут представлять научно-практический интерес для прогнозирования течения и определения тактики дальнейшего ведения беременности у пациенток с СПП.
Таким образом, детальное изучение эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, претерпевающих значительные изменения в I-триместре, может определить дальнейшее течение и исход беременности при СПП. В связи с этим представляется особенно актуальным изучение этих параметров для разработки алгоритма ведения беременных с СПП.
Цель и задачи исследования:
Цель настоящей работы - разработать дифференцированный подход к ведению беременных с синдромом потери плода на основании эхографической оценки развития плодного яйца и особенностей становления фето-плацентарной гемодинамики.
Задачи исследования:
Определить эхографические параметры развития экстраэмбриональных структур в 1-триместре физиологической беременности и осложненной синдромом потери плода.
Изучить особенности кровотока в желточном мешке и межворсинчатом пространстве, а также в артериях и венах эмбриона в 1-триместре нормальной беременности и осложненной СПП.
Оценить состояние артериальной и венозной гемодинамики плода во ЇЇ-ЇЇІ триместрах гестации у женщин с синдромом потери плода.
Установить взаимосвязь данных эхографического и допплерометрического исследований в 1-триместре с особенностями клинического течения беременности и исхода родов у пациенток с СПП.
Выделить прогностические ультразвуковые критерии неблагоприятного течения и исхода беременности при СПП.
Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии у беременных с синдромом потери плода, основанного на эхографических особенностях плодного яйца и фето-плацентарного кровотока в 1-триместре гестации.
Научная новизна.
Впервые в акушерской практике проведена комплексная эхографическая оценка развития внезародышевых структур и становления фетоплацентарной гемодинамики в 1м триместре у беременных с синдромом потери плода.
Установлена взаимосвязь эхографических параметров плодного яйца с течением и исходом беременности при СГШ. Доказано, что наиболее информативными ультразвуковыми критериями являются: срок первичной визуализации эмбриона, соответствие сроку гестации значений КТР, объемов амниотической и хориальной полостей.
Впервые проведено исследование кровотока в сосудах желточного мешка и его протока при физиологической беременности и осложненной СГШ. На основании полученных результатов определено прогностическое значение вариантов эхографического изображения желточного мешка и состояния его гемодинамики.
Впервые изучено влияние объема и месторасположения субхориальной гематомы на течение и исход беременности у пациенток с СПП. Оценена эффективность дифференцированного подхода при лечении данных женщин.
Впервые исследовано становление венозного кровотока у плода в 10-14 недель физиологической беременности и осложненной СПП. Проанализированы сроки становления и показатели гемодинамики в артериях маточно - и гоюдово-плацентарного русла. Определено прогностическое значение ранних нарушений артериальной и венозной гемодинамики в развитии ВЗРП, гестоза и преждевременных родов.
Впервые оценена эффективность дифференцированного подхода к ведению беременных с СПП на основании эхографических особенностей развития плодного яйца и показателей фетоплацентарной гемодинамики.
Практическая значимость работы
С помощью трансвагинальной эхографии в 1-триместре физиологической беременности разработаны нормативные параметры для структур плодного яйца и показателей фето-плацентарного кровотока, включая гемодинамику в желточном мешке. На основании полученных данных определены ультразвуковые признаки неблагоприятного течения и исхода беременности у пациенток с СПП. С помощью сравнительного анализа оценена прогностическая значимость выделенных критериев как в I-, так и во ІІ-Ш триместрах беременности.
Установлено, что трансвагинальная эхография в 1-триместре беременности позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также особенности фетоплацентарной гемодинамики у пациенток с СПП. В свою очередь, полученные данные во многом определяют характер дальнейшего течения и исхода беременности при СПП.
Доказано, что прогностическими ультразвуковыми критериями невынашивания до 10 недель беременности являются: отсутствие желточного мешка в плодном яйце СВД> 10мм., отсутствие визуализации эмбриона при СВД>14мм, отсутствие сердечной деятельности при КТР> 8 мм., отставание роста более 2 нед. у эмбриона с КТР<18мм, брадикардия, прогрессирующее маловодне амниотической и хориальной полостей, реторохориальная гематома в области проекции корня пуповины.
Установлено, что эхографическими критериями неблагоприятного течения беременности следует считать: позднюю визуализацию эмбриона, отставание КТР от срока гестации, раннее маловодне, брадикардию, увеличение диаметра желточного мешка на сроке 5-12 недель гестации, наличие корпорально расположенной ретрохориальной гематомы большого объема.
Впервые предложен дифференцированный подход к ведению беременных с СПП на основании результатов клинико-лабораторного обследования, включая эхографическую оценку развития плодного яйца и показателей фетоплацентарного кровотока в 1-триместре гестации. Внедрение результатов исследования в практику, наряду с доступностью и экономичностью, позволило повысить эффективность лечебно-диагностических мероприятий в 73,8% наблюдений.
Внедрение в практику здравоохранения.
Результаты диссертационной работы включены в учебную программу и используются при обучении студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Разработанный дифференцированный подход к ведению беременных с СПП внедрен в практическую деятельность гинекологических отделений и родильного дома Городской клинической больницы №7 г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации отражены в материалах IV форума «Мать и дитя» (Москва, 2002), совместной Научной конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ММА им И.М. Сеченова и кафедры акушерства и гинекологии Сургутсткого государственного университета (Сургут, 2003), X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2003).
Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и врачей ГКБ № 7 г. Москвы (15 октября 2003 г.).
Публикация материалов исследования. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Метод трансвагинальной эхографии в Т-триместре гестации позволяет оценить рост и развитие плодного яйца, а также состояние фетоплацентарного кровотока у беременных с СПП.
Эхографические отклонения в развитии эмбриона и внезародышевых структур при СПП с различной диагностической точностью указывают на осложненное течение и/или неблагоприятный исход беременности.
Оценка маточно-плацентарно-плодового кровотока и гемодинамики в сосудах желточного мешка в I триместре гестации дает возможность прогнозировать дальнейшее течение беременности у пациенток с СПП.
Разработанные эхографические критерии на ранних сроках гестации позволяют выделить группу риска в отношении неблагоприятного течения и исхода беременности при СПП для проведения тщательного обследования, динамического наблюдения и подбора дифференцированной терапии.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Клиническая характеристика обследованных беременных и методы исследования», «Результаты исследования», «Обсуждение полученных результатов», а также выводов и указателя литературы. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 51 рисунком. Список литературы включает 172 работы (68 отечественных и 104 иностранных).
Современные представления о этиопатогенезе СПП
Несмотря на обилие работ отечественных и зарубежных исследователей, посвященных изучению СПП, до сих пор этиология этого заболевания до конца не известна, а механизмы его формирования во многом неясны. Гипотезы, касающиеся патогенеза СПП, многочисленны и порой носят взаимоисключающий характер. Однако, ни одна из теорий не может претендовать на универсальную, быть приемлемой для всех беременных с СПП, вместе с тем каждая из них отражает особенности патогенеза у определенной группы больных [Кулаков В. И., 1996; Sorokin Y, Johnson MP, 1991]. В этиологической структуре СГТП принято выделять генетические, эндокринные, анатомические, инфекционные, иммунологические и тромбофилические факторы. По всей видимости, в возникновении играет роль совокупность и взаимодействие этих факторов. Роль генетических факторов в патогенезе СПП.
Хромосомные нарушения, несомненно, являются одной из причин привычного невынашивания. Несмотря на то, что генетические аномалии чаще вызывают спорадические выкидыши, чем привычные, у женщин с СПП элиминация генетически неполноценного материала происходит в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией [Стрижаков А.Н. и др., 1986; Бескакова О.Н.; 2001; Meinardi J.R., 1999].
Цитогенетическое исследование тканей абортусов при СПП выявило два основных вида хромосомных изменений- это нарушения числа (количественные аберрации) и структуры хромосом (структурные аберрации), [Phillips О.Р., 1991; Troshima O.I., 1991; Simpson J.L., 1996;].
Среди количественных аберраций наиболее часто встречаются трисомия и моносомия. Данные хромосомные нарушения обычно возникают под влиянием различных этиологических факторов, нарушающих процесс расхождения хромосом при гаметогенезе. Поэтому, с возрастом матери частота обнаружения количественных аберраций увеличивается [Strom С, 1992]. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что изменения числа хромосом носят спорадический характер и вероятность их повторения в последующей беременности составляет не более 1%.
Для пар с СПП более характерны структурные нарушения хромосом. Так, по данным J.L. Simpson (1995), в 12% случаев выявляется данная генетическая аномалия. При этом чаще всего диагностируются сбалансированные транслокации, для которых характерно нарушение конфигурации хромосом при нормальном количестве хромосомного набора. Такие аберрации вызывают образование гамет с несбалансированным генетическим материалом (удвоение или отсутствие), что в конечном итоге приводит к гибели эмбриона/плода или рождению ребенка с аномалиями развития. По результатам R. Gardner (1996), в семьях, где один из родителей имеет структурную аберрацию, риск прерывания беременности составляет 25-50%, а риск рождения детей с несбалансированным набором хромосом -от 1% до 15%, [Гинзбург Б.Г., 2000; Hofmeyr GJ, 1991].
При обнаружении количественных аберраций обследование кариотипа не требуется. Супружеская пара должна лишь быть проинформирована относительно риска возникновения хромосомных нарушений (1%) при всех последующих беременностях и возможной необходимости проведения в дальнейшем пренатальной диагностики. В случае наличия у плода структурных аномалий является обязательным цитогенетическое обследование обоих родителей, [Shaffer LG, 1991; WarburtonD, 1991].
Таким образом, генетические факторы играют важную роль в патогенезе СПП. Основными из них являются хромосомные аномалии кариотипа как плода (1%), так и родителей (3%).
Роль эндокринных нарушений в патогенезе СПП. По данным зарубежной литературы в 20% наблюдений гормональные нарушения являются причиной невынашивания беременности. Неполноценная функция яичников - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) является наиболее распространенной причиной самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, [Ткаченко В.Б., 1992].
НЛФ наблюдается преимущественно при стертых формах синдрома поликистозных яичников (56%), гиперандрогении различного генеза (18%), гиперпролактинемии (13%), гипогонадотропных состояниях (4%), хронических воспалительных заболеваниях гениталий (9%), [WaiburtonD, 1991].
По данным L. Flynn (2000), развитию НЛФ способствуют нарушения секреции ФСГ и ЛГ в раннюю фолликулярную фазу цикла, недостаточная продукция эстрогенов в первую фазу, сбои пикового выброса ЛГ в середине цикла (раньше или позже). Под влиянием вышеперечисленных факторов происходит созревание аномального фолликула из которого впоследствии формируется неполноценное желтое тело. Все это приводит к нарушению секреторной трансформации эндометрия, обусловленной недостаточной продукцией прогестерона или неадекватной рецепцией его органов мишеней. В результате, эндометрий теряет способность имплантировать оплодотворенную яйцеклетку и создавать условия необходимые для ее развития. Как следствие, наступает спонтанное прерывание беременности, [Karamardian L.M. et al., 1992; Jordan J. et al., 1994]. Таким образом, при лечении данной патологии терапевтические мероприятия следует начинать уже с первой фазы менструального цикла. Подтверждением этого являются данные о высокой эффективности использования при СПП низких доз кломифена цитрата в ранней фолликулярной фазе. Вместе с тем, традиционно используемое назначение гестагенов во второй фазе цикла, признано большинством авторов нецелесообразным при ведении пациенток с НЛФ [Демидова Е.М., 1993; Сидельникова В.М., 2001; Vuorela Р., 2000].
Клиническая хараіегеристика обследованных беременных
С целью выявления прогностически неблагоприятных ультразвуковых критериев патологического течения беременности проведено динамическое проспективное обследование 128 женщин. При этом в основную группу вошли 72 пациентки, имеющие в анамнезе один и более самопроизвольных прерывания беременности. Контрольную группу составили 56 женщин с нормальным течением гестационного процесса при условии отсутствия в анамнезе спонтанных выкидышей и преждевременных родов.
Для установления нормативных параметров роста и развития плодного яйца, а также становления гемодинамики в системе мать-плацента-плод проведено комплексное ультразвуковое обследование 56 женщин с неосложненным течением беременности в сроки от 6 до 14 недель включительно, с последующим динамическим контролем в 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-41 недели беременности.
Критериями включения женщин в контрольную группу явились: нормальное течение настоящей одноплодной беременности, наличие регулярного менструального цикла и/или известной даты овуляции/зачатия, отсутствие приема гормональных контрацептивов за 3 месяца до наступления беременности, а так же самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в анамнезе.
Средний возраст женщин с неосложненным течением беременности составил 24,17+1,53 года с индивидуальными колебаниями от 18 до 32 лет. При этом перво- и повторнородящими явились 41(69,5%) и 18 (30,5%) пациенток соответственно. Из них 29 (51,8%) первобеременных и 27 (48,2%) повторнобеременных Отягощенный соматический анамнез выявлен у 21 (37,5%) беременной, однако ни в одном наблюдении тяжелая экстрагенитальная патология не установлена. Нозологический состав наиболее часто встречающихся сопутствующих соматических заболеваний достоверно не отличался от контрольной группы женщин. Средний возраст менархе в контрольной группе составил 13,1 ±1,4 года Все женщины имели регулярные, умеренные, безболезненные менструации продолжительностью от 3 до 7 дней. Настоящая беременность у женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась своевременными родами на сроке 38-41 неделя. При этом средний срок беременности к моменту родов составил 39,32±1,04 недели. Среди обследуемых 8 (13,6%) пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения. При этом в 6 наблюдениях операции произведены в плановом порядке по поводу тазового предлежания плода (2), миопии высокой степени (3), крупных размеров плода и анатомически узкого таза (1). Две женщины в связи с развитием клинически узкого таза прооперированы в экстренном порядке. Все беременности в контрольной группе обследуемых закончились рождением живых доношенных детей весом 3560,87+342,59 г., длиной 50,91+2,01 см., с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Последующие неонатальный, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений. С целью изучения эхографических особенностей роста плодного яйца и становления фетоплацентарного кровотока при синдроме потери плода обследовано 72 пациентки с самопроизвольными выкидышами в анамнезе. Всем беременным проводилось ультразвуковое исследование на сроке от 6 до 14 недель включительно, с последующим динамическим контролем в 15-19,20-24, 25-29,30-34,35-41 недели гестации. Средний возраст обследуемых составил 28,51+1,30 с индивидуальными колебаниями от 24 до 39 лет. Возраст менархе в основной группе пациенток 13,47+1,03 лет. При этом регулярный менструальный цикл с продолжительностью кровянистых выделений от 3-7 дней отмечен у 54 (75%) женщин. Наличие в анамнезе болезненных и обильных менструаций выявлено в 11(15,3%) наблюдениях. При сборе анамнеза у 59 (81,9%) женщин основной группы гинекологический анамнез был отягощен дисфункцией яичников, двусторонним сальпингоофоритом, функциональными кистами яичников, миомой матки, эндометриозом, двурогой маткой, дисфункциональными маточными кровотечениями. В 26 (36,1%) наблюдениях ранее проводилось лечение по поводу наличия генитальных инфекций: уреаплазмоза, хламидиоза, кандидоза и бактериального вагиноза (Таблица 1.).
Эхографические параметры развития эмбриона/плода и экстраэмбриональных структур при физиологическом течении беременности
С целью выявления особенностей роста и развития плодного яйца при невынашивании в Т-триместре беременности с помощью трансвагинальной эхографии обследовано 72 пациентки с выкидышами в анамнезе.
Учитывая данные, полученные при нормальном течении беременности, в нашем исследовании обращали особое внимание на время визуализации эмбриона в полости плодного яйца у данной группы пациенток.
Так, в 70 (97,2%) наблюдениях отмечена визуализация эмбриона при диаметре плодного яйца 14 мм. и более, что соответствовало 6 неделям беременности при наличии регулярного менструального цикла. У 2 пациенток зафиксировано его отсутствие при размере плодного яйца равного 16 и 20 мм., что явилось достоверным признаком анэмбрионии во всех наблюдениях.
При дальнейшем наблюдении из 70 пациенток у 12 (17,1%) выявлено отставание КТР от ожидаемых значений на 7 и более дней. При повторном ультразвуковом сканировании, выполненном через 2-3 недели, в 7 (58,3%) наблюдениях отмечен положительный прирост эмбриометрических показателей в соответствии с гестационным сроком. В то же время, у 5 (41,7%) пациенток прогрессирующее снижение КТР эмбриона в сочетании с уменьшением объема плодного яйца позволило диагностировать раннюю внутриутробную задержку роста эмбриона. В 4 наблюдениях впоследствии диагностирована неразвивающаяся беременность (3) и самопроизвольный выкидыш в Т-триместре беременности (1). Чувствительность данного признака в отношении неблагоприятного исхода беременности составила 66,7%, специфичность 98,4%, прогностическая ценность положительного результата 80%.
Следует отметить, что из 5 (41,7%) эмбрионов с КТР 18 мм. и отставанием более 2 недель гестации у 3 произошел самопроизвольный выкидыш. В тоже время при КТР 18 мм. аналогичное отставание ни в одном наблюдении не вызвало самопроизвольного прерывания беременности, рис. 8.
Обращает на себя внимание, что среди беременных с клиникой угрозы прерывания в I, П-тримеетрах беременности указанная патология встречалась в 2 раза чаще (9; 75%). При этом отчетливо прослеживалась тенденция к улучшению прироста фетометрических показателей после купирования симптомов угрозы выкидыша.
Вместе с тем отсутствовала корреляция между КТР эмбриона/плода и весом новорожденного. Только в одном наблюдении с ранним отставанием размера эмбриона на фоне гестоза и фето-плацентарной недостаточности в Ш-триместре диагностирована ВЗРП.
Таким образом, значения КТР эмбриона и их соответствие сроку гестации высоко информативны при прогнозировании течения и исхода 1-триместра у беременных с СПП.
Оценка показателей сердечной деятельности эмбриона.
В группе беременных с невынашиванием в большинстве наблюдений (п=56; 80%) динамика изменений частоты сердечных сокращений эмбриона соответствовала параметрам физиологически протекающей беременности. Так, ЧСС эмбриона постепенно возрастала с 6 нед (107±12 уд/мин) до 9-Ю нед (176± 11 уд/мин), затем к 12 нед снижалась до 159±6 уд/мин. Наибольшая частота сердечных сокращений (180 уд/мин; р 0,05) так же отмечена в 9 нед беременности.
Однако, в 14 (21,4%) наблюдениях ЧСС эмбриона не соответствовала нормативным значениям. Так, у 5 (7,1%) беременных с частичной отслойкой хориона объемом более 20 мл, и/или с расположением гематомы в области проекции корня пуповины зафиксировано учащение ЧСС. На фоне приема актовегина наблюдалось значительное уменьшение размера отслойки, что способствовало нормализации частоты сердечных сокращений и в дальнейшем благоприятному течению и исходу 1-триместра беременности.
Среди беременных с угрозой прерывания у 7 (10%) эмбрионов отмечена тахикардия. При наличии клинически выраженных симптомов угрожающего или начавшегося выкидыша в 4 наблюдениях выявлено увеличение ЧСС до 200 уд/мин. На фоне адекватной терапии обнаружено снижение числа сердечных сокращений до значений, соответствующих сроку гестации. Однако в одном наблюдении при длительной регистрации повышенного числа сердцебиений беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12 недель.
Урежение сердечного ритма до 90 уд/мин обнаружено у 3 (4,3%) пациенток, впоследствии в 2 наблюдениях диагностированна неразвивающаяся беременность. Таким образом, чувствительность данного ультразвукового признака составила 60%, специфичность 98,4%.
Особенности становления плодовой гемодинамики в 1-триместре физиологической беременности
В соответствии с поставленной целью в первые 13 недель беременности обследовано 72 пациентки основной группы. В зависимости от клинического течения 1-триместра все беременные были разделены на две подгруппы. В первую вошли 61 (84,7%) пациентка с угрозой прерывания беременности. Вторую подгруппу составили 11(15,3%) женщин без признаков угрозы самопроизвольного выкидыша.
Кровоток в межворсинчатом пространстве регистрировался с помощью цветового догшлеровского картирования, начиная с 6 недель беременности, у всех пациенток независимо от течения беременности. При этом спектр кривой во всех наблюдениях характеризовался артериоподобной и венозной формами волн, что соответствовало данным контрольной группы.
Анализ результатов допплерометрического исследования межворсинчатого кровотока выявил у 18 (29,5%) пациенток первой подгруппы гемо динамические нарушения, изложенные в таблице 19. Из нее видно, что при неразвивающейся беременности у двух плодов на сроке 7-9 недель, зарегистрировано отсутствие артериального типа кровотока, а у одного плода - полное отсутствие циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Следует отметить, что при обследовании на более ранних сроках показатели сосудистого сопротивления у данных пациенток не отличались от результатов, полученных в группе контроля.
В двух наблюдениях с диагностированной анэмбриоякей !зг:г 1тттхг визуализировалось обильное окрашивание межворсинчатого пространства. При этом анализ кривых скоростей кровотока установил снижение значений уголнезависимых индексов в отличие от неосложненного течения беременности.
Тенденция к изменению показателей прехориального кровотока отмечалась у 13 (18,6%) пациенток с диагностированной при УЗИ субхориальной гематомой. При этом для 9 (12,9%) беременных с небольшим объемом гематомы (не более 20 мл.) явилось характерным снижение индексов сосудистого сопротивления. В то время как в 4 (5,7%) наблюдениях, где объем субхориальной гематомы превышал 20 мл., регистрировалось увеличение показателей сосудистой резистентности в межворсинчатом пространстве.
Дальнейшее наблюдение за пациентками установило, что у 11 (15,3%) женщин с положительным исходом беременности в среднем к 10-11 неделям по мере регресса гематомы происходит нормализация прехориального кровотока. Тогда как у 2 плодов с объемом гематомы 27 и 35 мл. сохранялась повышенная сосудистая резистентность. В результате данные беременности закончилась самопроизвольным выкидышем.
У остальных 43 (59,7%) пациенток, несмотря на наличие симптомов угрозы выкидыша, результаты допплерометрического исследования не отличались от данных контрольной группы. При этом у пациентки с уреаплазмозом на сроке 12-13 недель произошел самопроизвольный выкидыш.
