Введение к работе
Актуальность темы
Проблема репродуктивных потерь остается одной из самых актуальных в современном акушерстве (Кулаков ВИ, 1996, Сидельникова В М, 2001,2002; Краснопольский и соавт., 2004)
В последнее время в медицинской практике стал общепринятым термин «синдром потери плода», который объединил разные нозологии с точки зрения общности их патогенетических механизмов, в том числе, связанных с вирусной инфекцией (Бицадзе В.О., 2003)
Взгляд на вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и энтеровирусы, как на исключительно латентные вирусы, сравнительно недавно пересмотрен, и признана их этиологическая роль в развитии заболеваний матери, плода и новорожденного (Лозовская Л С и соавт., 1996, Исаков В А. и соавт, 1996, Когут Е П , 1998, Серов В Н и соавт., 1999, Сидельникова В.М, 2002). Между тем, научные исследования, посвященные взаимодействию герпес- и энтеровирусов, практически не проводились.
Возникновение временных дефектов иммунологической реактивности и формирование вторичной иммунологической недостаточности следует рассматривать как универсальный феномен патогенеза острых и хронических инфекций (Александрова Н Н, 1995; Дубенский В В , 1999, BlanchierH. et al., 1994) Количественные и качественные расстройства иммунного реагирования, их глубина и продолжительность являются факторами, влияющими на течение и исход вирусной инфекции во время беременности. Вместе с тем, до настоящего времени нет четкого представления о механизмах воздействия различных вирусных агентов на иммунную систему и формирование иммунного ответа
Особенности нарушений иммунного статуса при различных видах вирусных инфекций изучены недостаточно, а результаты исследований иммунологических показателей у женщин с «синдромом потери плода» весьма противоречивы (Ледина А В, 2000,Сидельникова В М., 2002)
Подготовка женщин с вирусной этиологией «синдрома потери плода» требует не только элиминации инфекционного возбудителя из организма, но и восстановления дефектов иммунологической реактивности Разработанные схемы дородовой подготовки унифицированы без учета особенностей иммунологических нарушений и вида вирусной инфекции (Замалеева Р.С., 2001, Сидельникова ВМ. и соавт., 2001,2002). Между тем, индивидуальный подход к иммунокоррегирующеи терапии может способствовать улучшению перинатальных исходов
В литературе отсутствуют четкие рекомендации о мерах профилактики ВУИ и внутриутробного инфицирования вирусной этиологии у беременных женщин группы высокого риска по его развитию. Программы иммунокоррекции требуют дальнейшей доработки с определением вида препарата, дозы, частоты курсов лечения и, особенно, сроков беременности, когда необходимо начинать терапию
Цель исследования определение роли хронической вирусной инфекции и иммунных нарушений в формировании «синдрома потери плода» и разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий на этапе прегравидарной подготовки и в процессе беременности.
Задачи исследования
1 Провести сравнительный ретроспективный анализ репродуктивных потерь в разные сроки беременности на основе патологоанатомических и вирусологических сопоставлений
2 Изучить особенности клинического течения репродуктивных потерь и установить структуру вирусной инфекции у женщин с «синдромом потери плода» вне беременности
3 Определить диагностическую значимость маркеров различных вирусных инфекций у женщин с невынашиванием и перинатальными потерями на прегравидарном этапе
4 Выявить и установить тяжесть иммунных нарушений у женщин с «синдромом потери плода» в зависимости от вида хронической вирусной инфекции и ее активности
5.Разработать методы индивидуальной прегравидарной подготовки в зависимости от вида хронической вирусной инфекции и типа нарушений иммунного статуса и оценить их эффективность б Изучить исходы беременности и родов, состояние здоровья новорожденных от матерей с «синдромом потери плода» в анамнезе в динамике профилактических мероприятий вертикальной передачи вирусов плоду и выработать основные принципы ведения беременности при высоком риске внутриутробного инфицирования
Научная новизна
? Впервые проведен углубленный анализ причин репродуктивных потерь на разных сроках беременности, включая перинатальную смертность, на основе патологоанатомических и вирусологических исследований аутопсийного материала, и установлена роль вирусной инфекции в формировании «синдрома потери плода»
? Выявлена структура и активность вирусных патогенов и их влияние на развитие морфофункциональных изменений в фетоплацентарном комплексе, что позволило определить основные механизмы прерывания беременности или гибели плода / новорожденного в зависимости от вида вирусного инфицирования.
? Впервые определена диагностическая ценность различных маркеров в зависимости от вида и формы вирусной моноинфекции и вирусно-вирусных ассоциаций
? Изучены особенности иммунологического статуса в зависимости от вида вирусной инфекции и установлены 4 типа нарушений качественных и количественных показателей звеньев иммунной системы
? Разработанные методы прегравидарной подготовки адаптированы к конкретным видам вирусных инфекций или их сочетаний, что способствовало элиминации вирусов, подавлению активности процесса и сопровождалось выведением больных из иммуносупрессии
? Разработанный алгоритм иммунокоррегирующей терапии во время беременности улучшает показатели перинатальной заболеваемости и смертности и является способом адекватной профилактики внутриутробного вирусного инфицирования плода.
Практическая значимость
Показана роль хронической вирусной моноинфекции (ВПГ, ЦМВ и энтеровирусы) и вирусно-вирусных ассоциаций в формировании «синдрома потери плода» на разных сроках беременности. Выявлены нарушения основных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, и установлены 4 типа иммунного ответа в зависимости от локализации, взаимодействия и степени активности вирусов
Разработан и внедрен обязательный лечебно-диагностический алгоритм в комплексной подготовке к беременности женщин с привычным не вынашиванием и перинатальными потерями, основанный на идентификации вирусного патогенна, его локализации и типе иммунных нарушений.
Доказано, что иммунокоррегирующая терапия в сочетании с эфферентными методами улучшает течение беременности, состояние здоровья новорожденных и снижает частоту вертикальной передачи вирусов плоду.
Предложенные методы позволят индивидуализировать подходы к прегравидарному обследованию и лечению, оптимальному ведению последующей беременности, снизить количество репродуктивных потерь и улучшить перинатальные исходы.
Положения, выносимые на защиту
1 Ведущая роль в формировании «синдрома потери плода» принадлежит хронической вирусной моноинфекции и вирусно-вирусным ассоциациям Вид репродуктивных потерь зависит от срока беременности, в котором произошло инфицирование, вида и степени активности вирусного патогена.
2 Диагностическая ценность различных маркеров вирусного инфицирования достоверно отличается в зависимости от типа, локализации, степени активности вирусов и их сочетаний (материал для исследования и применяемые методики верификации диагноза)
3.Изменения основных параметров Т и В- клеточного и гуморальных звеньев иммунитета формируют 4 типа качественных и количественных нарушений, взаимосвязанных с видом вирусного поражения
4 Комплекс прегравидарной подготовки женщин с «синдромом потери плода» и последующего ведения беременности должен включать диагностические маркеры в зависимости от вида вирусной инфекции и типа иммунного ответа с последующей их коррекцией, что позволяет индивидуализировать подходы к обследованию и лечению, а, следовательно, снизить количество репродуктивных потерь Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные препараты иммуноглобулинов и их применение в практике здравоохранения» (Хабаровск, 1998), VI Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (Хабаровск, 1998), III Дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием (Благовещенск, 1999), VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000), научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и педиатрии» (Хабаровск, 2001), секции акушеров-гинекологов в рамках II, III и IV Международных конгрессов «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2002, 2004, 2005 г), научно-практической конференции «Невынашивание беременности Проблемы и пути решения» (Благовещенск, 2005 год), IV Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Хабаровск, 2006)
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенных исследований внедрены в работу женских консультаций МУЗ «Родильный дом №2», МУЗ «Городская больница №11» г Хабаровска, Центра планирования семьи и репродукции человека, акушерского стационара ГУЗ «Перинатальный центр» МЗ Хабаровского края, гинекологического отделения Хабаровской больницы ГУ «ДВОМЦ» РЗ
Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для клинических ординаторов и интернов, врачей стажеров на циклах постдипломного образования кафедр акушерства и гинекологии ДВГМУ и ИПКСЗ, разработаны и опубликованы 4 учебных пособия
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе, получены 2 патента на изобретение
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 246 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 21 рисунком Библиография содержит 307 источников литературы, в том числе 184 отечественных и 123 иностранных авторов.
