Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 12
2.1. Беременность — фактор риска возникновения и обострения патологии позвоночника 12
2.2. Вертеброгенно - обусловленные патологические симптомо -комплексы у беременных, рожениц и родильниц 21
3. Материал и методы исследования 37
3.1. Общая характеристика клинического материала 37
3.2. Исследование функционального состояния ВНС 42
3.3. Методы оценки состояния позвоночника 49
3.4. Система немедикаментозного лечения и профилактики вертеброгенного болевого синдрома у беременных женщин... 63
4. Результаты собственных исследований 76
4.1. Клинико-анамнестическая характеристика групп и обследованных.. 76
4.2. Частота и клиническая эффективность лечения и профилактики вертеброгенного болевого синдрома у беременных 88
4.3. Течение беременности у женщин с вертеброгенной патологией 100
4.4. Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных 111
4.5. Сравнительная характеристика состояния вегетативного гомеостаза у обследованных женщин 121
5. Обсуждение результатов и заключение 129
6. Выводы 144
7. Практические рекомендации 145
8. Список литературы 147
Приложения 166
- Беременность — фактор риска возникновения и обострения патологии позвоночника
- Вертеброгенно - обусловленные патологические симптомо -комплексы у беременных, рожениц и родильниц
- Общая характеристика клинического материала
- Частота и клиническая эффективность лечения и профилактики вертеброгенного болевого синдрома у беременных
Введение к работе
Актуальность
В структуре общей соматической патологии одно из первых мест по частоте занимают заболевания периферической нервной системы, значительную долю среди которых составляют дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночного столба. Известно, что независимо от возраста и профессии боли в спине, обусловленные патологией позвоночника, у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. У женщин, в основном, отмечают подострое начало заболевания и среди провоцирующих факторов, приводящих к болевому синдрому, на первом месте находятся биомеханические, к которым в полной мере следует относить увеличение массы тела женщины и перемещение его центра кпереди за счет силы тяжести беременной матки [Гилязутдинова З.Ш., 1988; Лобзин Е.А. с соавт., 1988; Герман Д.Г. с соавт., 1989; Юмашев Г.С., Фурман М.С., 1989; Шмидт И.Р., 1992; Соломатов ВТ., 1999]. По данным литературы среди факторов, влияющих на уровень инвалидности по патологии опорно-двигательной системы у женщин молодого возраста, патологическое течение беременности и родов занимает одно из первых мест.
Вместе с тем научных работ, освещающих распространенность и характер дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний позвоночника в популяции беременных, их роль в формировании осложнений беременности, родов и послеродового периода крайне мало [Алиферова В.Ф. 1982; Буршинов А.О. с соавт., 1988; 1991; Лобзин B.C. с соавт., 1989; Гусев В.А., 1991; Чарнис М.Я. с соавт., 1996; Рыжков В.Д. с соавт., 1999; Н.С. Брынза, 2000]. Недостаточно изучены особенности течения беременности на фойе заболеваний позвоночника, а также особенности течения этой патологии при беременности.
Актуальность проведенного исследования обусловлена не только значительной распространенностью дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника в популяции, но и трудностью диагностики, дифференциальной диагностики и лечения основного проявления вертеброгенной патологии — болевого синдрома в пояснично-крестцовой области у беременных женщин, полиморфизмом клинических проявлений, частыми рецидивами, трудностями в проведении патогенетического лечения, особенно у беременных женщин. Кроме того, что беременность нередко вызывает манифестацию клинических симптомов вертеброгенной патологии, отмечается и обратная взаимосвязь — заболевания позвоночника посредством формирования вегетативной дезадаптации и патологической афферентации из рецепторов пораженных позвоночно-двигательных сегментов способствуют развитию некоторых осложнений беременности и родов. Эти осложнения, в свою очередь, приводят к росту числа и степени тяжести перинатальной патологии [Брынза Н.С. и др., 2000].
Не разработаны вопросы дифференциальной диагностики основного проявления вертеброгенной патологии - болевого синдрома в пояснично-крестцовой области, характерного также и для некоторых осложнений беременности, в частности, для угрожающего выкидыша и угрожающих преждевременных родов.
Нерешенной проблемой является лечение и профилактика обострения вертеброгенной патологии у женщин в период беременности. Традиционно проводимая медикаментозная и физиотерапевтическая терапия вертеброгенного болевого синдрома у пациентов не может в полной мере использоваться у беременных, так как одно из основных средств в лечении — нестероидные противовоспалительные препараты — противопоказаны в период вынашивания беременности из-за свойственных им эмбриотоксических и тератогенных воздействий на развивающийся плод. В этих случаях предпочтение в терапии следует отдавать немедикаментозным методам.
Цель исследования - снизить процент осложнений беременности и родов, улучшить состояние новорожденных путем совместного ведения беременных женщин, страдающих заболеваниями позвоночника, с ортопедом-вертебрологом. Задачи исследования:
1. Определить частоту и характер заболеваний позвоночника в изучаемой популяции беременных женщин.
2. Внедрить в практику врача акушера-гинеколога диагностический и тактический алгоритм выявления основных симптомов патологии позвоночника, а также объективный и безвредный для женщины и плода метод нерентгенологической диагностики деформаций позвоночника.
3. Определить частоту вертеброгенно-обусловленного болевого синдрома у беременных женщин и дифференциально-диагностические критерии осложнений беременности и обострений экстрагенитальной патологии, сопровождающейся болями в пояснично-крестцовой области.
4. Оценить клиническую эффективность ведения беременности совместно с ортопедом-вертебрологом у женщин с вертеброгенной патологией и проведения во время гестации немедикаментозного лечения, профилактировать обострения вертеброгенного болевого синдрома с позиций частоты осложнений беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов.
5. Оценить состояние вегетативного гомеостаза у беременных с заболеваниями позвоночника на фоне немедикаментозной терапии вертеброгенного болевого синдрома и без нее.
Научная новизна
Получены новые данные о частоте и характере заболеваний позвоночника в популяции беременных, течении беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходах у женщин, страдающих заболеваниями позвоночного столба.
Установлено, что наличие вертеброгенной патологии у беременных является дополнительным фактором высокой степени риска формирования таких осложнений гестации и родов, как невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность и аномалии родовой деятельности.
Определена роль заболеваний позвоночника в формировании вегетативной дизадаптации и развитии осложнений беременности и родов. Состояние вегетативного гомеостаза у беременных изучено в зависимости от наличия у них дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний грудного и поясничного отделов позвоночника. Установлено, что преобладают наиболее тяжелые формы вегетативной дезадаптации, оказывающие отрицательное влияние на течение родов.
Показано, что ведение беременности у женщин с вертеброгенной патологией акушером-гинекологом совместно с травматологом-вертебрологом обеспечивает углубленное вертебрологическое обследование с помощью безопасных для плода методов диагностики, своевременную диагностику и дифференциальную диагностику вертеброгенного болевого синдрома. Проведение во время беременности индивидуально подобранной немедикаментозной терапии вертеброгенной патологии способствует снижению частоты осложнений беременности и родов, оперативного родоразрешения и улучшению состояния новорожденных детей.
Практическая значимость работы
Показано, что беременные женщины с патологией позвоночника относятся в группу риска по невынашиванию и аномалиям родовой деятельности.
Разработан и внедрен диагностический и тактический алгоритм обследования беременных в женской консультации, согласованный с вертебрологом. Предложенный алгоритм адаптирован для применения его в условиях женской консультации акушерами-гинекологами.
Определены диагностические критерии, позволяющие
дифференцировать болевой синдром в пояснично-крестцовой области, обусловленный дегенеративно-дистрофическими и диспластическими заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника, от обострений экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, проявляющихся болевым синдромом.
Результаты работы обосновали необходимость ведения этого контингента беременных совместно акушером и ортопедом-вертебрологом, который в индивидуальном порядке, в зависимости от диагностики характера вертеброгенной патологии, степени выраженности вертеброгенного болевого синдрома определяет курс немедикаментозной терапии, проводимой в амбулаторных и стационарных (отделение патологии беременности) условиях. Для диагностики и лечения используются специальные устройства, позволяющие добиться уменьшения степени выраженности болевого синдрома в позвоночнике и в сочленениях таза у беременных без назначения лекарственных средств и физиотерапевтических процедур. Используемые для диагностики и лечения устройства просты в изготовлении, эффективны и отвечают одним из основных требований, предъявляемых к средствам для диагностики и лечения любой патологии в период гестации - неинвазивность и отсутствие вредных воздействий на беременную и плод.
Применение метода муаровой топографии позволяет выявлять и объективно регистрировать один из основных клинических симптомов вертеброгенной патологии — деформацию позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Метод диагностики основан на явлении интерференции пучка света, вследствие чего не оказывает вредного воздействия на беременную и плод, представляя достоверную информацию о состоянии оси позвоночника женщины.
Оценка вегетативного гомеостаза в конце третьего триместра беременности у женщин с вертеброгенной патологией позволяет определить готовность организма к родам, прогнозировать характер родовой деятельности и своевременно провести профилактику аномалий родовой деятельности способствуя снижению уровня частоты и тяжести перинатальной заболеваемости. Основные положения, выносимые на защиту
1. Частота патологии позвоночника в популяции беременных высока и составляет 62,9%.
2. Беременность и роды при патологии позвоночника характеризуются значительной частотой угрожающих выкидышей и преждевременных родов, плацентарной недостаточности, аномалий родовой деятельности, оперативного родоразрешения. В конце третьего триместра выявлены нарушения адаптационно-компенсаторных возможностей организма у беременных женщин с вертеброгенной патологией. Дети, рожденные от матерей с патологией позвоночника, чаще имеют перинатальную гипоксию.
3. Ведение беременных с заболеваниями позвоночника совместно с ортопедом-вертебрологом, основывается на индивидуальном подходе к выбору лечебно-диагностической тактики с учетом характера вертеброгенной патологии, срока беременности, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, наличия и тяжести осложнений гестационного периода и внутриутробного состояния плода является эффективным.
4. Проведение безопасного для беременной и плода вертебрологического обследования, немедикаментозного лечения, профилактики обострения болевого синдрома и подготовки к родам приводит к уменьшению частоты угрозы прерывания беременности и улучшению маточно-плацентарного кровотока, снижению частоты преждевременных и оперативных родов, аномалий родовой деятельности и неблагоприятных перинатальных исходов.
Апробация и публикации
Основные положения и результаты проведенного диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных областных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов, Тюмень, 2000-2007; ежегодных Международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья», Тюмень, 2000-2007; XI российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Санкт - Петербург, 2006; Международный симпозиум «Медицинская наука и образование Урала», Тюмень, 2007.
По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ. Внедрение в практику
В практику женских консультаций и отделений патологии беременности акушерских стационаров г. Тюмени и Тюменской области внедрены информационные письма «Ведение беременности у женщин с дегенеративно-дистрофическими и диспластическими заболеваниями позвоночника (акты внедрения 10.01.2007 №1); «Способ прогнозирования аномалий родовой деятельности с помощью определения вегетативного теста в конце третьего триместра беременности (акты внедрения от 18.01.2007 №2); «Метод муаровой топографии в диагностике вертеброгенной патологии (акты внедрения от 14.02.2007 №7); «Диагностический алгоритм выявления основных симптомов патологии позвоночника в женской консультации» (акты внедрения от 21.03.2007 №12).
Практические рекомендации по результатам проведенного диссертационного исследования применяются в работе Тюменского областного ортопедотравматологического центра, Тюменского реабилитационного центра. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия». Совместное обучение по указанной программе врачей различных специальностей (ортопед-травматолог, акушер-гинеколог, неонатолог, педиатр, невропатолог, мануальный терапевт, реабилитолог, подростковый врач, терапевт, врач лечебной физкультуры) одного медицинского учреждения позволяет выработать единую тактику и преемственность в динамическом наблюдении и лечении женщин с заболеваниями позвоночника, начиная с детского возраста и заканчивая послеродовым периодом.
Структура и объем диссертации Диссертация написана на русском языке, изложена на 176 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 188 работ, из них отечественных - 157, зарубежных - 31. Диссертация содержит 21 таблицу, иллюстрирована 15 рисунками и 17 фотографиями.
Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», номер государственной регистрации — 01200507973.
Беременность — фактор риска возникновения и обострения патологии позвоночника
Одним из первых указал на возможность поражения позвоночника у женщин во время беременности O Connel [1962]. Он рассматривал беременность как один из этиологических факторов грыжи межпозвоночного диска у 33% женщин, оперированных по поводу вертеброгеной патологии; клинические симптомы грыжи появились во время беременности или сразу после родов. Позднее Кухнина Т.М. [1980] подтвердила приведенную частоту межпозвоночных грыж у беременных своими наблюдениями. По ее мнению, появление корешковых симптомов остеохондроза связано непосредственно с беременностью и родами.
Повышение риска возникновения грыжи межпозвоночного диска во время беременности связывают с отеком, изменением структуры хряща в межпозвоночных сочленениях и возрастанием на них нагрузки с увеличением срока беременности. Эти изменения сходны с таковыми в тазовых сочленениях, происходящими во время беременности, и заключаются в гипертрофии и разрыхлении связок, отечности хряща [Гусев В.А, 1977; LaBanM.M., 1983; Kestler O.K., 1987; S.H. Garmel, 1997]. Такую перестройку связочно-суставного аппарата, свойственную только беременности, связывают с действием гормона желтого тела - релаксина.
Предполагается, что у женщин релаксин выполняет три функции -вызывает размягчение тазовых связок, способствует созреванию шейки матки и тормозит сократительную деятельность матки [Абрамченко В.В., 1996; Циркин В.И., Дворянский С.А., 1997]. У небеременных женщин релаксин в крови не обнаруживается или содержится в очень низких концентрациях, в то время как у беременных женщин он выявляется, начиная с 10-20 - го дня беременности. Полагают, что релаксин синтезируется клетками желтого тела, плацентой и децидуальной оболочкой на протяжении всей беременности. Плод не синтезирует релаксин. Основным индуктором синтеза релаксина является хорионическии гонадотропин [Абрамченко В.В., 1996].
Эндокринным сдвигам в организме придают большое значение в этиологии и распространенности остеохондроза позвоночника у беременных [Попелянский Я.Ю., 1983; Лобзин B.C. с соавт., 1989; Герман Д.Г. с соавт., 1989; Вейн A.M. с соавт., 1997]. По их мнению, высокое содержание в крови беременных соматотропного гормона гипофиза и релаксина приводит к набуханию и разрыхлению соединительной ткани, в том числе и внутри туннеля, где расположены нервы и сосуды. Это, в свою очередь, способствует ранним срокам появления симптомов вертеброгенной патологии и тяжести ее клинических проявлений. А. Дзяк [1981] также утверждает, что беременность и роды способствуют более раннему началу клинических проявлений вертеброгенной патологии у женщин.
Д.А. Пальчик [1955] связь беременности с заболеваниями периферической нервной системы обосновывает повышением проницаемости сосудистой стенки, отечностью и гипоксией нервной ткани, а Г.Н. Корнилов [1958] важную роль в этом отводит нарушениям барьерной функции печени.
Среди болезней нервной системы поражения периферической нервной системы (ПНС) составляют почти половину [Гилязутдинова З.Ш., 1988; Лобзин Е.А. с соавт., 1988; Герман Д.Г. с соавт., 1989]. За последние годы отмечается рост числа этих заболеваний и в неврологических стационарах число лиц с заболеваниями ПНС достигает 65-80%. Различные неврологические осложнения остеохондроза позвоночника в последнее десятилетие все чаще описывается у лиц молодого возраста, даже у детей. Распространенность сколиоза у детей составляет 4-8% [Шубкин В.Н. с соавт., 1998], переломы позвоночника в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата составляют, по данным разных авторов, от 5,3 до 17,7% [Худяев А.Т. с соавт., 1998]. Отмечено, что у женщин, независимо от возраста и профессии, боли в позвоночнике наблюдаются чаще, чем у мужчин [Вейн A.M., 1997], при этом у 2/3 больных появление болевого синдрома отмечается в третьем и четвертом десятилетиях жизни, наиболее перспективных в репродуктивном плане. У женщин, в основном, отмечают подострое начало заболевания и среди провоцирующих факторов, приводящих к болевому синдрому, на первом месте находятся биомеханические, к которым в полной мере следует относить увеличение массы тела и перемещение его центра тяжести кпереди за счет беременной матки. Соотношение частоты хронического вертеброгенного болевого синдрома различной интенсивности среди мужчин и женщин составляет пропорцию 1:1,6.
Наиболее частой причиной жалоб беременных со стороны опорно двигательной системы являются различные заболевания позвоночника и, прежде всего, остеохондроз. Частота корешковых синдромов остеохондроза у беременных составляет 21% [Брынза Н.С., 2004]; преобладают же, в основном, рефлекторные синдромы - 79% случаев. При этом неврологические синдромы остеохондроза пояснично-крестцовой локализации встречаются в 2,5 раза чаще, чем проявления со стороны шейного отдела. Аналогичную частоту остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника у беременных приводит В.Д. Рыжков [1999]. Результатами его исследований установлено, что 2/3 болевых синдромов у беременных являются следствием поясничного остеохондроза, реже причиной болей являются травмы позвоночника.
Вертеброгенно - обусловленные патологические симптомо -комплексы у беременных, рожениц и родильниц
Общепризнанным является тот факт, что заболевания позвоночника оказывают патологическое влияние на висцеральную сферу [Дусмуратов М.Д., 1972; Маджидов Н.М., Дусмуратов М.Д., 1982; Иванова Л.А. с соавт., 1984; Окулов М.М., 1990; Самосюк И.З. с соавт., 1996; Пеганова М.А., Шмидт И.Р., 1997]. При этом в литературе достаточно полно освещены особенности течения и лечебная тактика при вертеброгенно-обусловленных заболеваниях дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Описаны функциональные зрительные расстройства при шейном остеохондрозе, которые полностью регрессировали после активного лечения заболеваний позвоночника [Коваленко В.В., Пилипенко А.С., 1992].
Остеохондроз позвоночника - состояние висцеро-вертебральное [Соломатов В.Г., 1999]. Результаты обследования 917 пациентов показали совпадение неврологических и иных проявлений остеохондроза позвоночника с поражением печени и желчевыводящих путей практически у всех больных. При дополнительном поражении внутренних органов (желудка, легких, тонкого кишечника, органов малого таза и др.) за счет единства существования соматической и вегетативной нервной систем патологическое возбуждение передается через соматическую часть корешка на скелетную мускулатуру и связки межпозвонкового сегмента. Автор заключает, что не поражение позвоночника вызывает последующие изменения во внутренних органах, а наоборот, поражение внутренних органов закономерно приводит к развитию остеохондроза. В 83,6% случаев выявлена прямая патогенетическая зависимость между появлением грыжи межпозвонкового хряща в соответствующих отделах позвоночника от предшествующей висцеральной патологии. Так или иначе, но факт патогенетических висцеро-вертебральных взаимоотношений неоспорим.
При локализации дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника могут наблюдаться различные нарушения функции мочевыводящих путей [Копылов B.C., Плуталов В.А., 1998]. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника может явиться причиной развития нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. В литературе описаны нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (синдромы дисфункционального мочеиспускания, нейрогенный мочевой пузырь, субклинический нейрогенный мочевой пузырь, оккультный нейропатический мочевой пузырь и др. [Кириллов В.И., Киреева Н.Г., 1998; Belman А.В., 1995; Greenfield S.P., Wan J., 1996]), в патогенезе которых важное значение имеет нарушение кровообращения в бассейне тазовых сосудов (в частности, внутренней подвздошной артерии и вене) вторичного характера, связанное с поражением спинного мозга [Банников В.М., Рункова М.В., 1999; Гусева И.Б., Иванов Л.Б., 1999; Джерибальди О.А. с соавт., 1999].
При поражении нижне-грудных и поясничных корешков болевой синдром локализуется в различных отделах кишечника. В некоторых случаях больные с ошибочным диагнозом попадают на операцию. В.П. Веселовский с соавт. [1990] сообщают о больных с псевдоаппендикулярным синдромом, которым провели неоправданные хирургические вмешательства по поводу аппендицита. На вертебральное происхождение болевого синдрома в животе указывает четкая связь болей с определенным положением больного, движениями и нагрузкой на позвоночник: появление или усиление болей при раздражении структур соответствующего позвоночного сегмента, наличие рентгенологических признаков остеохондроза [Иванова Л.А., 1984; Веселовский В.П., 1991].
Г.С. Юмашев с соавт. [1989] подтверждают наличие такого патогенетического механизма результатами наблюдений за 28 больными с дискинезией желчевыводящих путей и остеохондрозом позвоночника. После курса лечения вытяжением и новокаинизацией шейных мышц явления дискинезии исчезли.
В.П. Веселовским [1990] обследовано 174 пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В 48,1% наблюдений отмечено ее сочетание с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, который осложнял течение язвенной болезни. Дополнение традиционной терапии язвенной болезни методами, направленными на лечение остеохондроза, значительно повысило эффективность противорецидивной терапии, что выразилось в снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности на одну треть по сравнению с таковой в контрольной группе.
Общая характеристика клинического материала
Выборочная совокупность сформирована путем случайного отбора, единицей наблюдения явились беременные с вертеброгенной патологией (получавшие и не получавшие лечение) и рожавшие в перинатальном центре. Так как такие беременные могут рожать и в других учреждениях города и получать соответствующие лечение, то можно считать, что они поступают в перинатальный центр случайно.
При обосновании численности выборочной совокупности в исследуемых группах использованы рекомендация A.M. Мерков, Л.Е. Поляков [1974]. Показатель вероятности (t) выбирается в зависимости от необходимой точности результатов - для большинства медико-биологических исследований t = 1,96; р = 95%. Для определения объёма исследования нами использована бесповторная выборка. Прежде чем приступить к осуществлению выборочного наблюдения необходимо определить количество единиц выборочной совокупности, обеспечивающее репрезентативность, и, следовательно, надежность результатов исследования.
На практике для реализации выборочного наблюдения исследователем задаются степень точности исследования (вероятность) в нашем случае, как и для большинства медико-биологических исследований нас устраивает t = 1,96; далее определяется предельная ошибка. Средняя ошибка выборки ц. А =1 Ц ( н )для доли (w) единиц, при бесповторном отборе ровна n "w А к в нашем случаи мы задали предельную ошибку выборки равную 5. По мнению Л. А. Атраментова, Т.В. Тыжненко [2005] частота вертеброгенной патологии в популяции женщин составляет 12 на 1000 населения. Принимая это во внимание, нами рассчитана необходимая численность выборочной совокупности (п) на основе формулы предельной ошибки выборки. Как указывалось выше, предельная ошибка выборки определяется для доли (w), то, соответственно, имеем определение необходимой численности выборочной совокупности для бесповторного отбора: _ 2w(l — w) Результаты расчёта показали, что необходимое количество наблюдений для образования основной группы должно составить 170 женщин которые имели дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночника. Нами основная группа была разделена на 2 части:
1. состояла из 110 беременных не получавших лечение и профилактику обострения вертеброгенной патологии;
2. состояла из 60 женщин, которые наблюдались совместно с вертебрологом и получали во время беременности курсы немедикаментозного лечения и /или профилактики обострения вертеброгенного болевого синдрома, вызванного имеющейся патологией позвоночника.
Контрольную группу составили беременные женщины, не имевшие вертоброгенной патологии.
Основная группа была сформирована на основании характерных жалоб, данных анамнеза, результатов клинического исследования с мануальной диагностикой, муаровой топографии задней поверхности туловища в период беременности, анализа имеющихся у части женщин на руках медицинских документов, подтверждающих наличие вертеброгенной патологии (выписные эпикризы, результаты нейрофизиологических методов исследования, рентгенограммы и томограммы позвоночника, заключения врачей-специалистов), результатов лучевой диагностики в послеродовом периоде.
Контрольная группа была составлена из женщин аналогичных сроков гестации, не предъявлявших жалобы на боли в позвоночнике до беременности, у них отсутствовали в анамнезе указания на травмы и заболевания опорно-двигательной системы (ОДС) и при клиническом исследовании не были диагностированы симптомы патологии позвоночника.
Наша диссертация явилась логичным продолжением работы Н.С. Брынзы, которая в 2000 году защитила кандидатскую диссертацию по теме «Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с патологией позвоночника».
Наблюдения и исследования проводили в акушерско-гинекологической клинике Тюменской государственной медицинской академии на базе областного перинатального центра г. Тюмени.
При анализе клинического материала изучали возрастной состав обследованных женщин, их социальное положение, акушерско гинекологический и вертебрологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии; течение данной беременности. Беременным проводили комплексное обследование: наружное акушерское исследование с анатомической оценкой таза, осмотр шейки матки в зеркалах; влагалищное исследование на гинекологическом кресле. Всех беременных консультировали ортопед-вертебролог, окулист и терапевт.
Консультация вертебролога у всех беременных 3-ей группы проводилась в первую половину беременности. Из них в первом триместре обследовано 14 (23,3%), в начале второго триместра (до 20 недель) - 46 (76,7%). Таким образом, беременные 3-ей группы наблюдались совместно акушером-гинекологом и вертебрологом с первого или начала второго триместра беременности в течение длительного времени, им проводилась последовательная немедикаментозная терапия вертеброгенной патологии и профилактика обострения. Беременные 1-ой контрольной группы также все консультированы вертебрологом, но большинство из них были в третьем триместре - 61 (61,0%о), в первом - 16 (16,0%)), во втором - 23 (23,0%).
Частота и клиническая эффективность лечения и профилактики вертеброгенного болевого синдрома у беременных
Разный уровень расположения ЗВПО во фронтальной плоскости при одинаковой длине нижних конечностей является одним из основных клинических симптомов дегенеративно-дистрофического и диспластического процессов в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и, особенно, в крестцово-подвздошном сочленении. Выявлена указанная патология у 54 (31,8%) беременных основной (170) группы. Гипотрофия одной из больших ягодичных мышц и опущение ягодичной складки с той же стороны обнаружены у 7 (4,1%) беременных.
Одной из частых причин асимметрии расположения парных костных и мягкотканных образований ОДС у беременных основной группы были деформации позвоночного столба при сколиотической болезни или вследствие выраженного болевого синдрома при остеохондрозе с корешковой симптоматикой, когда женщины жаловались на выраженные боли в пояснице с иррадиацией в ягодицу и нижнюю конечность (вторичный сколиоз). Клиническая диагностика идиопатического сколиоза у исследуемых женщин не представляла трудностей. Кроме асимметрии расположения надплечий при осмотре сзади отчетливо определялось асимметричное расположение лопаток — на выпуклой стороне она находилась выше.
Нарушение функции позвоночника является одним из основных клинических симптомов вертеброгенной патологии и его проявлению придавали первостепенное значение. Определенные трудности при исследовании функции позвоночника возникали в третьем триместре гестации, когда беременная матка, вследствие своей силы тяжести, препятствовала более точному определению объема сгибания и разгибания в поясничном отделе. В этих случаях наиболее достоверными критериями считали объем и наличие при этом болезненности бокового наклона и ротации вправо и влево. В результате проведенного исследования нарушения функции позвоночника диагностировали у 78,5 % беременных основной группы. Наиболее часто у беременных основной группы присутствовало ограничение активного сгибания в поясничном отделе позвоночника (89,5% наблюдений). Беременные при наклоне тела вперед испытывали чувство натяжения, боли в поясничном отделе позвоночника, в области седалищных бугров, по задней поверхности бедер, в подколенных ямках с одной или двух сторон. Ошибочным, на наш взгляд, является представление о том, что у всех беременных ограничен наклон тела вперед. У женщин в контрольной группе даже в третьем триместре функция позвоночника была полной и безболезненной.
Кроме ограничения активного сгибания в поясничном отделе более чем в 70% у беременных основной группы диагностировали нарушения функции позвоночника и в других плоскостях: в сагиттальной - разгибание, во фронтальной - боковой наклон вправо и влево, в горизонтальной плоскости -ротация в обе стороны.
Основной жалобой беременных основной группы и, следовательно, симптомом вертеброгенной патологии был болевой синдром. Критерием оценки собственно болевого ощущения являлись сообщения конкретной беременной, испытывающей боль. По интенсивности боли были слабыми, умеренными и выраженными (сильными, невыносимыми). Выясняли локализацию болей в области позвоночника и сочленений таза, их иррадиацию, предположительные причины появления и усиления, длительность, применяемые методы купирования и их эффективность.
Из 170 беременных основной группы болевой синдром в позвоночнике различной степени выраженности установлен у 142 (83,5%) женщин.
До беременности 98 (57,6%) женщин основной группы не жаловались на боли в позвоночнике. Во время беременности у 70 (71,4%) из них появились боли в позвоночнике в разные сроки беременности, а 28 (28,6%) беременных не испытывали болей в позвоночнике.
Остальные 72 (42,4%) женщины основной группы отмечали наличие болей в позвоночнике до беременности. Длительность болевого синдрома в позвоночнике у этих беременных составила в среднем 5,5 лет. На обострения болей с частотой 2-3 раза в течение года указали 32 (44,4%) женщины. Обострения, как правило, были связаны с выполнением физической работы, резким движением, простудными заболеваниями, перенесенными в недавнем прошлом психотравмирующими ситуациями. Боли в этот момент носили более выраженный характер, усиливались при движении, поворотах и наклонах туловища, наибольшая их интенсивность отмечалась ближе к вечеру. Участилась иррадиация болей в крестец и нижние конечности. Нередко женщины отмечали похолодание и онемение дистальных отделов верхних и нижних конечностей.
С наступлением беременности боли у них не только сохранились, но и в 20,8% случаев (у 15 женщин) значительно усилились и стали носить постоянный характер.
