Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема невынашивания беременности по своей медицинской и социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве.
Частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается достаточно высокой, составляет от 15 до 25 % всех зарегистрированных беременностей и не имеет тенденции к снижению, при этом до 50% выкидышей приходится на долю привычного невынашивания (В.Н. Серов 2000;Кошелева Н.Г., 2002, Агаджанова А.А., 2003, В.М.Сидельникова, 2000, 2005, Гуменюк Е.Г., 2012, Ю.Э.Доброхотова 2010, А.Л.Тихомиров 2008 и др.). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных данной проблеме, у 20-40% женщин причина прерывания беременности остается неясной. Вместе с тем, выяснение причин привычной потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения, так как, только зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно успешно проводить лечение, в противном случае оно становится симптоматическим, часто неэффективными. (Мукова Б.Б., 2003, Макаров О.В. 2007, Тирская Ю.И., 2009).
В последние годы по мнению большинства исследователей ведущее место среди причин привычного невынашивания беременности занимает инфекционно-воспалительное поражение репродуктивной системы женщины. По данным отечественных авторов воспалительные заболевания гениталий выявляются у 40,2%-67,7% женщин, страдающих невынашиванием беременности и что персистирующая вирусно-бактериальная инфекция является одним из основных факторов невынашивания беременности. ( Гумелюк Е.Г. 2012, Доброхотова Ю.Э. 2010., Дубровина С.О. 2010, Кира Е.Ф.1999, Козлов В.И. 2003, Ковальчук 2007, Манухин И.Б. 2001, Рыжкова С.Н. 2002, Kumar S. 2003, Peipert J.F.2001,Salazar E.L. 2007). Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, персистенция их в эндометрии с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные сдвиги ведут к нарушению развития эмбрион/плода и к прерыванию беременности.
В последнее десятилетие отечественные и зарубежные специалисты уделяют все больше внимания проблеме невынашивания беременности, «…с максимальным акцентом на неразвивающуюся беременность» ( Аржанова О.Н. 2004г.,Беспалова О.Н. 2007,Димитрова В.Н. 2006, Липатов И.С. 2012)
В последние годы частота неразвивающейся беременности среди случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках возросла с 10-20% до 45-88,6% (И.А.Салов, 1998, Базина Н.Н., 2004, Давтян Е.Ф., 2006, Доброхотова Ю.Э., 2010г.). Отчасти это может быть объяснено более широким применением УЗИ на ранних сроках, улучшением качества медицинского оборудования.
Зарубежные данные по распространенности неразвивающейся беременности разноречивы: так, в Англии частота неразвивающейся беременностей составляет 2,8% (по типу гибели эмбриона-62,5% и по типу анэмбрионии-37,5%), в США-15% (Lindsey J.L., Verena T.V., 2007)
Таким образом, становится очевидной необходимость детализации представлений об этиологии и патогенезе развития неразвивающейся беременности. В последние десятилетия многочисленными исследованиями доказана роль баланса цитокинов в процессе инвазии трофобласта и дальнейшем развитии беременности ( Ковальчук Л.В., 2001, Ершов Ф.И., 2004, Михайлова Ю.В., 2007, Тихомиров А.Л., 2008 и др.). Однако, до настоящего времени не разработаны четкие критерии прогнозирования течения беременности в ранние сроки и
своевременной диагностики неразвивающейся беременности, не определены объем и продолжительность прегравидарной подготовки к последующей беременности, а также оценка ее эффективности у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе. Решению этих вопросов посвящено данное исследование.
Цель исследования: усовершенствовать прогнозирование и диагностику осложнений ранних сроков беременности у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе для своевременной их коррекции.
Задачи исследования:
-
Уточнить распространенность неразвивающейся беременности и оценить значение воспалительных процессов в структуре ее причин по данным Волгоградской области.
-
Оценить уровень эндотоксина и провоспалительных цитокинов ИЛ 1, ИЛ 6, TNF в сыворотке крови при физиологическом и осложненном течение беременности.
-
Разработать комплекс прегравидарной подготовки женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
-
Разработать критерии эффективности прегравидарной подготовки женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
-
Оценить клиническую эффективность прегравидарной подготовки у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе на основе анализа особенностей течения и исходов последующей беременности.
Научная новизна исследования.
Впервые на основании ретроспективного анализа клинических наблюдений за 10 лет определена частота неразвивающейся беременности в Волгоградской области.
Впервые изучены показатели уровня эндотоксина в ранние сроки при физиологическом течение беременности, при развитии угрозы прерывания и в случаях замершей беременности.
Впервые предложено определение уровня эндотоксина в сыворотке крови в качестве маркера осложненного течения беременности и своевременной диагностики замершей беременности.
Оценена значимость уровня эндотоксина в сыворотке крови как показателя эффективности прегравидарной подготовки у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
Определена значимость прегравидарной подготовки в течении и исходах беременности у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
Практическая значимость
Доказано увеличение частоты неразвивающейся беременности с 2003 г. по 2011 г. в Волгоградской области с 2,2% до 6,7% в структуре гинекологических заболеваний.
Усовершенствован метод прогнозирования и доклинической диагностики осложнений ранних сроков беременности на основе показателей уровня эндотоксина в сыворотке крови и ранних цитокинов.
Предложено определение уровня эндотоксина в сыворотке крови с целью оценки эффективности прегравидарной подготовки у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
Разработанная схема прегравидарной подготовки у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе позволила снизить частоту угрозы прерывания беременности в ранние сроки на 21,3%, второй половины беременности - на 40,1%, частоту урогенитальной инфекции во время беременности - на 22,5%, кольпитов - на 10,5%, снижение частоты оперативного родоразрешения в 2 раза и обеспечило рождение детей с более высокой оценкой по шкале Апгар - 8,4±0,39 баллов (7,9+0,49 баллов в группе пациенток без прегравидарной подготовки).
Положения, выносимые на защиту:
-
При развитии осложнений беременности в организме женщины происходят изменения соответствующие начальным проявлениям синдрома системного воспалительного ответа. Наличие эндотоксина в сыворотке крови беременных следует рассматривать как маркер неблагополучия в ранние сроки.
-
Определение уровня эндотоксина в сыворотке крови может служить критерием эффективности прегравидарной подготовки у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе.
-
Проведение прегравидарной подготовки у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе обеспечивает благоприятное течение последующей беременностью и снижение перинатальной заболеваемости новорожденных.
Апробация работы.
Основные положения работы были доложены на заседаниях общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: от безопасного аборта и контрацепции – к безопасным родам» ( г.Казань, 17-19 ноября 2010), международного конгресса «Ранние сроки беременности» (26-28 мая 2011г., г.Москва), 4 научно-практического семинара для акушеров-гинекологов «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (3-6 сентября 2011,г. Сочи).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения ФБГУ ВМЦ ФМБА России (г.Волгоград, ул.Ким, 24), гинекологическое отделение КБСМП №7 (г.Волгоград, ул.Казахская,1), гинекологическое отделение ГБСМП им.Фишера (Волгоградская область, г.Волжский, пр.Ленина, 137).
Материалы работы используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета.
Публикации результатов исследования.
По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в изданиях, входящих в перечень рецензируемых журналов ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
