Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Современное состояние проблемы синдрома потери плода в акушерстве 10
1.1. Причины синдрома потери плода в акушерстве 10
1.2. Нарушение, в системе гемостаза у беременных с синдромом потери плода 20
1.3. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием при внутриутробной гибели одного из плодов 26
1.4. Нарушения сократительной деятельности матки и методы прерывания беременности при внутриутробной гибели плода во II триместре беременности 30
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинические методы исследования 37
2.2. Специальные методы исследования 39
2.2.1. Ультразвуковое исследование 39
2.2.2. Методы исследования гемостаза 39
2.2.3. Молекулярная диагностика тромбофилии 39
2.3. Методы статистического анализа 41
Глава 3. Клинико-эпидемиологическая характеристика обследованных женщин 42
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 42
3.2. Роль молекулярных и генетических факторов тромбофилии в генезе неразвивающейся беременности 59
Глава 4. Влияние методов прерывания неразвивающейся беременности во II триместре беременности на систему гемостаза 67
4.1. Состояние системы гемостаза у беременных с внутриутробной гибелью плода 70
4.2. Методы прерывания неразвивающейся беременности 85
Глава 5. Течение беременности, родов и перинатальные исходы у женщин с многоплодием при внутриутробной гибели одного из плодов 94
Результаты исследований и обсуждение 100
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Причины синдрома потери плода в акушерстве
- Нарушение, в системе гемостаза у беременных с синдромом потери плода
- Нарушения сократительной деятельности матки и методы прерывания беременности при внутриутробной гибели плода во II триместре беременности
- Клиническая характеристика обследованных женщин
Введение к работе
Актуальность работы.
Среди важнейших проблем акушерства и гинекологии одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности (В.М. Сидельникова., 2002; У.Р. Хамадьянов., 2004;). Частота этой патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20% всех желанных беременностей. Неразвивающаяся беременность, являя собой особую форму невынашивания беременности, характеризуется длительным скрытым течением и регистрируется среди самопроизвольных абортов с частотой 3-15% (У.Р. Хамадьянов., 2004; М.М. Клечан., 1995; Н.С. Шустрова., 2002 и др.). Частота невынашивания при одноплодной беременности, наступившей в результате ЭКО составляет 39,4%, из них 1/3 - неразвивающаяся беременность (Ю.М. Пойкачева., 2000). Выяснение причин потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение, в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным (В.М. Сидельникова., 2002).
В 40—55% случаев причина внутриутробной гибели остается невыясненной (R.M. Lee et al., 2000; Н. Yamada., 2001; S.J. Babbage et al., 2001).
Статистико-популяционные исследования, посвященные роли наследственных дефектов гемостаза в этиологии привычных потерь плода и других акушерских осложнений ведутся с середины 90—х годов. На сегодняшний день накоплены значительные клинические данные и проведен анализ результатов многоцентровых исследований, позволяющий выделить наследственные тромбофилии в самостоятельную группу причин невынашивания беременности (А.Д. Макацария., В.О. Бицадзе., 2003).
Несмотря на возможность ультразвукового исследования, позволяющей задолго до появления клинических симптомов диагностировать
внутриутробную гибель плода, разработку методов гемостазиологической коррекции, вопросы акушерской тактики при данной патологии, прогнозирования, профилактики и реабилитации больных до настоящего времени окончательно не решены, что обусловлено многочисленностью причин данной патологии.
По данным различных авторов (И.А. Салов., 1998; Д.Н. Маринушкин., 1999 и др.), в 10-30% случаев внутриутробная гибель плода (ВГП) осложняется нарушениями сократительной деятельности матки (СДМ), а именно инертностью матки (слабостью родовой деятельности, гипотонией матки).
Б.Л. Гуртовой и соавт. указывают, что наибольшие трудности возникают при искусственном прерывании погибшей беременности во II триместре.
Важной проблемой остается проблема коагулопатических нарушений при внутриутробной гибели плода. Впервые кровоточивость и кровотечение при этом были описаны De Lee в 1901 году при родоразрешении мацерированным плодом. В настоящее время нет единого мнения, чем обусловлены нарушения гемостаза при внутриутробной гибели плода и единого мнения по профилактике коагулопатических нарушений.
Значительная частота этой патологии, ее повторяемость, характер осложнений для женщины диктует необходимость дальнейшего изучения неразвивающейся беременности.
Цель исследования
Профилактика осложнений после прерывания неразвивающейся беременности во II триместре беременности путем коррекции системы гемостаза.
Основные задачи исследования
1. Определить распространенность и роль медицинских и социально-
средовых факторов, способствующих возникновению
неразвивающейся беременности.
Выявить состояние системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода во II триместре беременности в зависимости от длительности пребывания плода в полости матки.
Изучить роль молекулярных и генетических факторов тромбофилии в генезе неразвивающейся беременности.
Предложить оптимальный метод прерывания беременности с синдромом потери плода во II триместре беременности.
Разработать тактику ведения беременных с многоплодием при внутриутробной, гибели одного из плодов во II триместре беременности.
Научная новизна работы
Проведенное клинико-эпидемиологическое обследование позволило выявить особенности анамнеза; развития гестационного процесса, течения настоящего заболевания у беременных с внутриутробной, гибелью плода.
Изучена роль АФС и наследственных дефектов гемостаза в этиологии неразвивающейся беременности во II триместре беременности.
Установлена связь коагулопатических нарушений в зависимости' от метода прерывания беременности.
Впервые показана связь длительности пребывания плода и показателей системы гемостаза и общего анализа крови: при длительном пребывании плода в матке адаптивные механизмы способствуют восстановлению нарушенных показателей системы гемостаза, отмечена положительная динамика показателей крови.
Выявлены особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с многоплодием при внутриутробной гибели одного из плодов во II триместре беременности.
Практическая значимость работы.
Выявлены факторы риска возникновения неразвивающейся беременности во II триместре беременности, маркеры прогнозирования при УЗИ внутриутробной гибели плода.
Предложено использовать различные способы профилактики кровотечения при прерывании неразвивающейся беременности во II триместре в зависимости от метода прерывания и от состояния системы гемостаза.
Разработана тактика ведения беременных с многоплодием при внутриутробной гибели одного из плодов во II триместре беременности.
Положения, выносимые на защиту:
Имеется связь между гетерозиготной мутацией MTHFR С677Т и неразвивающейся беременностью.
Коагулопатические нарушения при прерывании неразвивающейся беременности возникают при одномоментном удалении плода и плаценты, вследствие нарушения целостности плода и массивного попадания в кровь тромбопластических активаторов свертывания крови и не зависят от длительности пребывания погибшего плода в матке. :
Пролонгирование многоплодной беременности при внутриутробной гибели одного из плодов не зависит от типа плацентации, исходы зависят от эффективности противотромботической терапии.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность I акушерского отделения родильного дома при 36 городской клинической больницы, родильного дома при 70 ГКБ г. Москвы.
Апробация работы.
Результаты исследований доложены на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Основные положения диссертации представлены на X юбилейном Поволжском научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VII Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2005).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 91 отечественных и 82 зарубежных источников.
Работа представлена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками и 16 таблицами.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Причины синдрома потери плода в акушерстве
Этиология синдрома потери плода разнообразна и зависит от многих факторов, действующих одновременно или последовательно (М.М. Клечан., 1995; Д.Н. Маринушкин., 1999; В.М. Сидельникова., 2002 и др.).
В настоящее время ведущие причины потери беременности были подразделены на генетические, эндокринные, инфекционные, иммунологические (аутоиммунные, аллоиммунные), патология матки. В последние годы в отдельную группу выделяются нарушения в системе свертывания — наследственные и приобретенные системы гемостаза (А.Д. Макацария., В.О. Бицадзе., 2003; В.М. Сидельникова., 2002; З.С. Ходжаева., 2004).
Суммарные репродуктивные потери у человека, согласно данным В.И. Алипова и Г.Д.Головачева, составляют примерно 50% по отношению к числу зачатий, причем доминирующее значение в генезе потерь принадлежит хромосомным и генным мутациям.
В большинстве случаев хромосомная патология появляется вследствие мутации de novo в половых клетках родителей с нормальным хромосомным набором, в результате нарушения мейоза или в клетках зародышевого пути, как следствие нарушения митоза. При хромосомных причинах невынашивания беременности определяются такие формы хромосомных перестроек, которые не возникают de novo, а наследуются от родителей, т.е. могут быть детерминированы генетическими нарушениями. У женщин с синдромом потери плода значительные структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции и составляют 2,4% (Trochet-Royeretal., 1981).
Наиболее частой цитогенетической причиной потери плода является реципрокная транслокация сегментов хромосом. Носители аберрантных хромосом (гетерозиготы по транслокации, инверсии, мозаики) фенотипически нормальны, но у них отмечено снижение репродуктивной способности. Реципрокная транслокация - когда сегмент одной хромосомы меняется с местом с сегментом негомологичной хромосомы. В результате мейоза может быть в гамете несбалансированное число хромосом (дубликация или нехватка), в результате этого дисбаланса либо происходит потеря плода, либо рождение плода с аномалиями развития. Риск потери беременности зависит от специфичности хромосомы, размеров участка транслокации, пола родителей с транслокацией и т.д. По данным R.Gardner et al. (1996), если такой дисбаланс имеется у одного из родителей, то шанс потери плода при последующей беременности составляет 25-50%. У супружеских .пар с нарушением репродуктивной системы обнаруживают такие нарушения, как «мозаицизм» или «малые» изменения морфологии хромосом, или даже «хромосомные варианты». В настоящее время их объединяют понятием «полиморфизм». Единого мнения о значении полиморфизма хромосом в репродуктивных потерях нет, однако более детальное обследование лиц с «хромосомными- вариантами» показало; что частота невынашивания, мертворождения и рождение детей с аномалиями развития у них намного выше, чем в популяции. По-видимому,., с расшифровкой генома человека можно будет выявить значение для человека подобных малых форм нарушений кариотипа(В--М: Сидельникова.,2002).
Среди гормональных нарушений; приводящих к невынашиванию беременности, очень большое место занимает гиперандрогения , патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. По данным многочисленных исследований (В;Пі . Сметник., Л;Г.Тумилович., 1999; И.Б. Манухин., МіА.їїеворкян., 2001; А.Д; Липман., 1993; H.Yamada et al.,2001), 21-32% невынашивания беременности в той или иной степени обусловлены гиперандрргенией: ; «Стертые формы» гйперандрогении надпочечникового генеза являются ведущим фактором невынашивания. у 30% женщин с гиперандрогенией. Механизм прерывания беременности при; стертых формах AFC обусловлен нарушением процессов метаболизма, гормонов, наличием ановуляции и неполноценной второй фазы менструального цикла, которая служит клиническим проявлением стертой. формы АТС. Гиперандрогения яичникового генеза — синдром поликистозных яичников вывлен у 12,1% больных (В.М: Сидельникова., 2002): Согласно полученным данным, больные с надпочечниковой гиперандрогенией могут быть отнесены к начальной стадии заболевания. По мере углубления нарушений в системе . гипоталамус-гипофиз - надпочечники в патологический процесс вовлекаются яичники с возникновением в них структурных и функциональных нарушений, что приводит к образованию более тяжелых смешанных форм патологии, представляющих значительные сложности в диагностике и лечении.
Неполноценная лютеиновая фаза у очень многих женщин с невынашиванием беременности связана с другими причинами, а не с неполноценным стероидогенезом (Т.С. Li. et al., 1989; J. Jordan et al., 1994): частые аборты с выскабливанием слизистой матки, хронический эндометрит, пороки развития матки и инфантилизм, внутриматочные синехии. Полагают также, что нарушения в рецепторном звене могут быть результатом нарушенной экспрессии гена рецепторов прогестерона.
Важную роль.в развитии невынашивания беременности играют острые и хронические вирусные инфекции, условно - патогенные и патогенные бактериальные инфекции, ассоциации бактериально - вирусные, инфекция; вызванная спирохетами - сифилис.
Состояние беременности всегда связано с повышенным риском вирусной инфекции вследствие определенных изменений иммунной системы, беременной женщины. Но внутриутробное инфицирование плода, особенно при наличии хронических форм инфекции, происходит достаточно редко, а частота различных осложнений гестационного процесса (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная задержка развития плода, внутриутробная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность) встречается часто (В.Н. Кузьмин., B.C. Музыкантова и др., 2000; J.M. Carnier ., 2000; Р:Р. Michieelsen et al., 1999; C.G. Prober., 1995). Вирусная инфекция, поражая систему фетоплацентарного комплекса, реализует свое действие через внутриутробное инфицирование плода (в том числе развитие хромосомных аномалий); через нарушение в системе местного и общего иммунитета; путем эндотелиальных поражений и нарушений гемостаза. Беременность вследствие своего иммуносупрессивного влияния (угнетение клеточного иммунитета, наличие супрессивных факторов в плазме) может препятствовать естественной противовирусной резистентности и способствовать более сильному развитию вирусной инфекции. Доказательством тому является повышенная частота заболеваемости и различных осложнений вирусных инфекций у беременных по сравнению с небеременными женщинами.
Нарушение, в системе гемостаза у беременных с синдромом потери плода
Состояние системы гемостаза определяет течение и исход беременности для матери и плода (В.М. Сидельникова., 2002). Система гемостаза при неразвивающейся беременности играет особую роль: причиной внутриутробной гибели плода в 55% случаев являются нарушения в свертывающей системе крови с развитием тромбофилических состояний (А.Д. Макацария., В.О. Бицадзе., 2001; В.М. Сидельникова., 2002; A. Sarto et al., 2001; В. Brenner et al., 1997 и др); при гибели плода происходят нарушения системы гемостаза, что представляет высокий риск развития геморрагических осложнений при. прерывании беременности (А.Л. Мищенко., 2001; А.Д. Макацария:, В.О. Бицадзе., 2001; С- М.Аг Омаров., ЮЙ. Магомедов., 1991 и др.); также имеются данные, подтверждающие влияние расстройств в системе гемостаза на сократительную активность матки (В.Н. Серов., А.Д. Макацария., 1989).
К тромбофилиям относят нарушение гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которого лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии (З.С. Баркаган., А.П. Момот., 1999). В настоящее время определили большое количество первичных (генетически обусловленных), вторичных (приобретенных, симптоматических) тромбофилий или то и другое (В .П. Балуда., М.В. Балуда и др., 1995; P.M. Manucci., 2002).
Система гемостаза играет важную роль в 3-х критических периодах беременности: овуляции, имплантации и плацентации. Беременность является гиперкоагуляционным состоянием и интерес сфокусирован на потенциальной роли, что тромбофилический дефект может играть этиологическую роль не только при невынашивании беременности, но также в поздних осложнениях беременности. Материнский интервиллезный кровоток не развивается существенно на протяжении до 8 недель беременности и тромбофилический дефект таким образом, не способствует потери беременности до этого времени (R. Rai., L. Regan., 2000).
Антифосфолипидный синдром (АФС) - широкораспрстраненный аутоиммунный процесс, в основе которого лежит образование в организме в высоком титре бимодальных аутоантител, взаимодействующих с отрицательно заряженными мембранными фосфолипидами (МФ) и связанными с ними гликопротеинами (ГП) (З.С. Баркаган., А.П. Момот и др., 2003).
Из МФ основными мишенями антифосфолипидных антител (АФА) являются несущие отрицательный заряд кардиолипин, фосфатидилсерин, фофатидилэтаноламин и фосфатидиловая кислота, а из белковых компонентов - Р2 - гликопротеин - 1 (ГП-1), аннексии V и протромбин (фактор II) (З.С. Баркаган., А.П. Момот и др., 2003; Е.Л. Насонов., 2004).
Большинство длительно действующих АФА принадлежит к классам JgG и JgM. Они блокируют фосфолипидные белковые комплексы как свободных липидных везикул плазмы крови, так и лабилизированных клеточных мембран эндотелия, тромбоцитов и других клеток. Это проявляется, с одной стороны, снижением тромборезистентности эндотелия и активацией тромбоцитарного гемостаза, а с другой, - дисбалансом в системе коагуляционного гемостаза. Последний характеризуется развитием тромбофилического статуса in vivo, при котором активация факторов Va, Ха и протромбина сочетается с депрессией противосвертывающих механизмов, в частности, в системах протеина С, тромбомодулина и фибринолиза. Такие нарушения характеризуются in vitro развитием гипокоагуляции в так называемых «фосфолипидзависимых тестах». Эта гипокоагуляция выявляется комплексом специальных лабораторных методик и обозначается как эффекты АФА, обладающих свойствами волчаночных антикоагулянтов (ВА). В силу этого АФС в современных классификациях включается в число аутоиммунных гематогенных тромбофилий и обозначается как одна из гипокоагуляционных форм. На долю антител, обладающих свойствами ВА, приходится около 70% всех АФА. Диагностика АФС сложна, ибо ни одна лабораторная методика, взятая в отдельности, как и очень ограниченное число подобных тестов, не обеспечивает сколько — нибудь надежного распознавания АФС, ведет либо к гипер -, либо, наоборот, к гиподиагностике указанной патологии (З.С. Баркаган., 2003).
Потерю плода при АФС связывают со снижением продукции аннексина V в ткани плаценты. Аннексии V найден на поверхности трофобласта в соприкосновении с материнской кровью. Он имел свойство антикоагулянта, потому что имел высокое сродство к анионичным фосфолипидам и расположение коагуляционного фактора по поверхности фосфолипида. Уменьшение аннексина V, возможно, приводит к потере тромбозащиты для плаценты, приводящей к тромбозу и потере плода. Таким образом, аннексии V является плацентарной мишенью для антикардиолипиновых антител (Л.В. Карпенко., А.Т.Егорова., 2002; СБ. Керчелаева., О.В. Макаров и др., 2000; Jan A. Greer., 2001).
Основные причины наследственной тромбофилий: дефицит антитромбина, дефицит протеина С, дефицит протеина S, «Лейденовская мутация гена V фактора», мутация гена протромбина G20210A, мутация гена MTHFR и другие (И.Ф. Фаткуллин., Д.М. Зубаиров:, 2002; P.M. Manucci., 2002 и др.). Новая наследственная тромбофилия распознается каждый год (G.R. Saade et al., 2002).
Генетический дефект фактора V, приводящий к тромбофилий был открыт в 1993 году B.Dahlback в г. Лейден и получил название «Лейденовской мутации фактора V» или резистентности к активированному протеину С. Аномалия заключается в точечной мутации в гене коагуляционного фактора V. Дефект наследуется аутосомно — доминантно с неполной пенентрантностью. Мутация приводит к замене аминокислоты аргинина в 506-м положении фактора V на глутамин. Произошедшая замена препятствует нормальной инактивации фактора V активированным протеином С. Это приводит к стабилизации протромбиназного комплекса фактор Ха — фактор Va — фосфолипиды — Са++ и увеличивает скорость образования тромбина. Частота данной аномалии в популяции колеблется в разных географических регионах от 1 до 14%. Она обнаружена у 5% европейского населения (И.Ф. Фаткуллин., Д.М. Зубаиров., 2002).
Мутация протромбина G20210A впервые была описана Poort и соавт в 1996 году. Наследуется мутация протромбина G20210A аутосомно-доминантно. Функциональные исследования в ряде случаев (почти у 87% с мутацией протромбина) выявляют повышенный уровень протромбина 115%. Ферментные мутации, связанные с гипергомоцистеинемией, в настоящее время насчитывают 92 CBS мутации и 24 мутации MTHFR.
Нарушения сократительной деятельности матки и методы прерывания беременности при внутриутробной гибели плода во II триместре беременности
Формирование- нарушений сократительной деятельности матки при внутриутробной: гибели плода - процесс малоизученный до настоящего времени. Внутриутробная гибель плода приводит к. снижению сократительной функции матки и нарушению чувствительности миометрия? к окситоцину (JP.M; Зайцев., ОІН: Денисенко т дрг, 1997): Полагают, что ведущую роль, в, нем играет сохранение и после внутриутробной , гибели, плода секреторной:функции плаценты а следовательно, продукция-гормонов? и иммунодепрессивных пептидов;. ингибирующих сократительную деятельность матки - прогестерона, трофобластического бёта-1; — гликопротеина (ТБІГ); плацентоспецифического альфа-Г-микроглобулина (FLAJVQT) (И:А. Салов:, 1998; Д:Н1 Маринушкин., 1999): Это тем более важно, что уровень эстрогенов резко падает, так как их предшественники в большей мере вырабатываются надпочечниками плода, вследствие чего возникает относительное преобладание прогестерона, которое: способствует снижению моторной; функции матки.Ві системе окситоцин - окситоциназа, активно участвующих в регуляции: сократительной деятельности матки, также происходит дисбаланс. На фоне продолжающегося»; в; трофобласте синтеза окситоциназы прекращается синтез плодового окситоцина, которому в настоящее время-придается инициирующаясократительную активность роль, что поддерживает инертность матки при внутриутробной гибели плода. Также продолжающаяся функционировать после фетальной гибели плацента, по принципу обратной связи, по - видимому, поддерживает синтез материнского пролактина, положительно коррелирующего с уровнем плацентарного пролактина, что также усугубляет патологическую инертность миометрия и способствует длительной задержке погибшего плода в полости матки (Н.Ф. Хворостулина., 2003). Среди факторов, способствующих наступлению родовой деятельности, Е.А. Чернуха, В.В. Абрамченко и др. отводят ведущую роль эндогенным простагландинам, при внутриутробной гибели плода происходит, видимо, их снижение. Кроме того, имеются данные, подтверждающие влияние расстройств в системе гемостаза на сократительную активность матки (В.Н. Серов., А.Д. Макацария., 1989). Блок сократительной деятельности миометрия может возникнуть при действии на него продуктов деградации фибрина и фибриногена в концентрации выше 15x10_3 г/л (Д.Н. Маринушкин., 1999).
Отсутствие ясных представлений об этиологии и патогенезе нарушений сократительной деятельности матки при внутриутробной гибели плода препятствует созданию специфического метода прерывания неразвивающейся беременности. Используемые в настоящее время методы являются универсальными, а потому не учитывают всех особенностей данного осложнения гестации и не всегда эффективны.
По данным различных авторов (И.А. Сапов., 1998; Д.Н. Маринушкин., 1999 и др.), в 10 - 30% случаев внутриутробная гибель плода (ВГП) осложняется нарушениями сократительной деятельности матки (СДМ), а именно инертностью матки (слабостью родовой деятельности, гипотонией матки).
Б.Л. Гуртовой и соавт. указывают, что наибольшие трудности возникают при искусственном прерывании погибшей беременности во II триместре. Многие исследователи связывают трудности прерывания неразвивающейся беременности с длительностью пребывания плода в полости матки, но при этом не существует единого мнения.
R.Romero et al., считают, что при синдроме мертвого плода степень выраженности инертности матки прямо пропорционально времени задержки погибшего плодного яйца, то есть чем дольше находится погибший плод в матке, тем труднее добиться эффективных сокращений миометрия. И.А.Салов и др., считают, наибольшие трудности возникают при элиминации погибшего во II триместре плодного яйца в течение первых 3 недель после его гибели.
При выборе метода прерывания беременности учитываются срок гестации по аменорее и объективные размеры матки. При размерах матки до 14-15 недель прерывание беременности осуществляется путем инструментального выскабливания матки под внутривенным обезболиванием с последующим введением утеротонических препаратов» (О.И. Винницкий., 1989; М.М. Клечан., 1995). Реже используются медикаментозные методы прерывания (М.М. Клечан., 1995; Н.А. Шешукова., О.А.Быкова., 2002).
При увеличении размеров матки, соответственно 16 - 17 недель» и более, беременность прерывается по типу индуцированного аборта или путем интраамниального ведения различных препаратов, чаще всего гипертонического раствора натрия хлорида (И.А. Салов., 1998; Д.Н.Маринушкин., 1999).
В качестве индукторов СДМ при внутриутробной гибели плода применяют окситоцин в больших дозах, простагландины и комбинированное внутривенное введение окситоцина и простагландина Е2 (Б.Л.Гуртовой и
ДР-) В настоящее время существуют различные методики использования простагландинов для прерывания погибшей беременности. Широкое применение нашли синтетические аналоги природных простагландинов, которые более специфичны и имеют меньше побочных эффектов, чем природные. Внутривенное введение простагландинов часто вызывает расстройства желудочно - кишечного тракта. Кроме внутривенного применения, синтетические аналоги простагландинов используются в виде гелей для парацервикального применения (динопростон, простенон, метенпрост, гемепрост и др.) (М.М. Клечан., 1995; Д.Н. Маринушкин.,1999).
Оптимальным методом прерывания считается экстра - или Интраамниальное применение простагландинов. «Энзапрост» (Гедеон-Рихтер, Венгрия), содержащий простагландин Е2, получивший наибольшее распространение в акушерстве, является, высоко эффективным препаратом, как для экстра -, так и для интраамниального применения при позднем прерывании беременности (Н.А. Каретникова., А.П. Никонов., В.А. Бахарев. и др., 1990). Однако он имеет ряд противопоказаний для соматически отягощенных больных (М.Д. Машковский., 1988).
В настоящее время еще не представляется возможным полностью объяснить механизм, при помощи которого простагландины запускают всю систему родовой деятельности. Известно, что точкой приложения их действия является миометрий. Основное количество эндогенных простагландинов синтезируется в децидуальных оболочках. При введении простагландинов интраамниально они активируют синтез эндогенных простагландинов и оказывают утеротоническое действие на миометрий (И.Б. Манухин., Р.Г. Левченко., М.И. Кузнецов., Т.В. Пукасенко., Т.Г. Кудрявцева., 1992).
Клиническая характеристика обследованных женщин
За период с 2003 по 2005 годы в I акушерском отделении родильного дома при 36 городской клинической больницы с диагнозом неразвивающаяся беременность было обследовано 153 женщины в возрасте от 17 до 44 лет. Средний возраст составил 28,7±6,3 года в основной группе, в то время как в контрольной он равен 24,5±4,9 (р 0,0001). По возрасту они распределялись следующим образом .
Следовательно, большинство женщин находились в расцвете репродуктивного возраста. Однако обращает на себя внимание, что удельный вес женщин с неразвивающейся беременностью в различные периоды детородного возраста существенно отличался от женщин контрольной группы: в 19-20 лет в основной и контрольной группах соответственно было 3,9% и 15,8%, старше 35 лет в контрольной группе женщин не было, в основной группе было 16,3%.
В основной группе были 3 (2%) женщин, у которых беременность возникла в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ, инсеминация, индукция овуляции). В основной группе было 4 (2,6%) женщины с многоплодной беременностью и внутриутробной гибелью обоих плодов.
Частота неразвивающейся беременности в зависимости от гестационного срока, по размерам фетометрии (по УЗИ), по объективным данным (по величине матки) представлена в табл. 2.
Обращает на себя внимание, что прерывание беременности в сроке от 16 до 20 недель наблюдалось у 99 женщин (64,7%). В 16 недель беременности желтое тело беременности почти угасло и всю гормональную продукцию должна взять на себя плацента (В.М. Сидельникова., 1997). В сроки 17-20 недель в итоге реализации второй волны инвазии цитотрофобласта должен происходить прирост маточно-плацентарного кровообращения и в результате интенсивное прибавление массы плода и основных органов (А.П. Милованов., 1999).
Обследованные группы были сопоставимы и по групповой и по резус-принадлежности: доля беременных с 0(1) группой в основной и контрольной группах составила 38,3% и 45,4%, с А (II) - 38,9% и 31,8%, с В (III) - 18,8% и 18,2%, с АВ (IV) - 4% и 4,5%. Частота резус-отрицательной принадлежности крови была следующей: в основной - 16,8%, в контрольной - 22,7%. В основной группе в 4 случаях выявлена сенсибилизация по Rh — фактору (2,7%), в контрольной ни в одном случае не выявлена сенсибилизация по системе АВО и Rh-фактору.
Становление менструальной функции в период полового созревания является индикатором состояния и зрелости не только репродуктивной системы, но и других систем организма девочки - подростка. Различные отклонения в половом развитии и становления менструальной функции могут быть обусловлены экстрагенитальной патологией, в том числе нейроэндокринными заболеваниями, наследственными дефектами в системе гемостаза и рядом других факторов. В связи с этим особое место принадлежит преждевременному и запоздалому половому развитию у девочек. Среди женщин основной группы (табл. 3) возникновение менархе в возрасте от 9 до 11 лет отмечалось у 8 пациенток (5,6%), позднее появление менархе (15 — 18 лет) отмечено у 27 пациенток - 18,9%. Появление менархе позднее 15 лет отмечалось у 13% пациенток группы контроля.
У 8 (5,5%) пациенток основной группы отмечена опсоменоррея, у 3 (2,1%) меноррагия.
Таким образом, позднее менархе, различные нарушения менструально - овариального цикла также являются факторами риска неразвивающейся беременности. Различные гинекологические заболевания выявлены у 63 (42,1%) женщин основной группы и у 4 (10,5%) пациенток контрольной группы . По нашим данным, количество перенесенных гинекологических заболеваний в расчете на одну женщину у больных с неразвивающейся беременностью достоверно больше, чем у здоровых беременных (р 0,01).
Спектр выявленных или перенесенных гинекологических заболеваний достаточно широк. Аномалии развития матки выявлены у 2 женщин (1,3%): внутриматочная перегородка у 1, двурогая матка в 1 случае. Причиной невынашивания большинство авторов считают анатомо-физиологическую неполноценность матки при аномалиях развития. Причем особое значение у больных с внутриматочнои перегородкой имеет локализация плаценты: частичное или полное расположение плаценты на внутриматочнои перегородке является неблагоприятным прогностическим признаком для исхода беременности.
Течение беременности у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения, консервативно-пластических операций на матке сопровождается рядом осложнений, одним из которых является неразвивающаяся беременность. Из основной группы у 14 пациенток (9,2%) в анамнезе были оперативные преждевременные или срочные оперативные роды, из них 3 пациентки с 2 рубцами на матке и 2 пациентки (1,3%) после проведения консервативно-пластических операций на матке.
Среди заболеваний женских половых органов первое место по частоте занимает эктопия шейки матки - 17(11,2%).
На втором месте находились гормонозависимые заболевания матки — миома матки — у 15 женщин (9,9%).
Первичное и вторичное бесплодие трубного и нейроэндокринного генеза находились на третьем месте по частоте выявления - 13 (8,6%). Среди причин бесплодия одинаково часто встречались как трубно -перитонеальные факторы, так и эндокринные факторы.
Также имели место сальпингоофориты у 7 женщин (4,6%), эндометриоз у 3 женщин (2%). В основной группе перенесли операции по поводу гинекологических заболеваний 10 (6,5%) женщин, из них у 7 женщин проведена лапароскопическая операция. По поводу опухолевых образований яичников у 3 (2%) женщин, по поводу внематочной беременности с иссечением трубного угла матки у 1 женщины (0,7%), по поводу миомы матки и бесплодия у 1 женщины (0,7%о), наружного генитального эндометриоза и бесплодия у 2 (1,3%) женщин, по поводу бесплодия, спаечного процесса в малом тазу у 2 (1,3%) женщин, диагностическая лапароскопия по поводу бесплодия проведена у 1(0,7%) женщины.
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
