Введение к работе
Актуальность исследования. Снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач современного акушерства. У 200 млн. женщин в мире ежегодно наступает беременность, но лишь у 137 млн. (69,5%) она заканчивается родами. Значительный вклад в поддержание показателей перинатальной заболеваемости и смертности вносит угрожающее прерывание беременности, что существенно влияет на рост числа недоношенных детей (В.М. Сидельникова, 2004; Г.М. Савельева, 2006), 60% - 75% из которых умирает на первом месяце жизни, а остальные имеют различные отклонения в показателях соматического здоровья в последующие периоды развития (В.Н. Серов, 2008; Э.К. Айламазян, 2009). Для прогнозирования, диагностики и лечения угрожающего прерывания беременности разработаны гормональные, биохимические, ультразвуковые и другие методы диагностики (Е.С. Кононова, 1982; В.И. Кулаков, 2004; В.М. Сидельникова, 2004; В.Н. Серов 2008), однако, титр невынашивания за последние 10 лет практически не изменился и составляет по данным различных авторов 12% – 24% (В.И. Кулаков, 2007; В.Н. Серов, 2008; В.Е. Радзинский, 2009). Одним из ведущих патогенетических признаков угрожающего прерывания беременности является нарастающая маточная активность, приводящая к динамике со стороны нижнего сегмента и шейки матки (В.М. Сидельникова, 2004, В.Е. Радзинский, 2005). Несмотря на значительные достижения в области изучения физиологии и патофизиологии маточной активности (Н.Л. Гармашева, 1972; Л.С. Персианинов, 1982; В.Г. Филимонов, 1989; Г.А. Савицкий, М.Г. Моряк, 1983; Т.Л. Боташева, 1992-1999; А.В. Хлопонина, 1998), особенно в связи с проблемой угрожающих преждевременных родов, до кардинального решения этой многогранной проблемы пока еще далеко. По-прежнему, окончательно не решены вопросы теоретического обоснования средств обнаружения тех процессов в материнском организме, которые инициируют как программу полноценной родовой деятельности при доношенной беременности, так и программу преждевременных родов.
Данные литературы свидетельствуют о существовании морфофункциональной асимметрии контрактильной активности матки в условиях физиологического течения беременности и ее симметрии при угрожающих преждевременных родах: в динамике физиологической беременности отмечается преобладание правосторонней контрактильной активности матки, тогда как в предверии срочных родов и при невынашивании регистрируется двусторонняя (генерализованная) форма маточной активности (А.Б. Порошенко, В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1992; В.И. Орлов, Т.Л. Боташева, 1999; В.В. Авруцкая, 2008).
Однако, остаются окончательно невыясненными механизмы формирования асимметрии и симметрии контрактильной активности матки, а также модулирующее влияние на характер маточной активности различных медикаментозных и немедикаментозных воздействий, используемых при ведении беременности высокого риска. При этом наиболее важен аспект физиологической целесообразности некоторых форм маточной активности в функционировании «маточно-плацентарной помпы» (И. Думитру, М. Ротару, И. Теодореску-Эскарку, 1981; М.Т. Эльдер, Р. Хендрикс, 1984; Г.А. Савицкий, 1990; А.Н. Стрижаков, 2003), от которых зависит поддержание оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и интенсивность трансплацентарного обмена, а, следовательно, рост и развитие плода (А.В. Орлов, 2006; В.В. Авруцкая, 2008). Широко распространенное в акушерской практике представление о необходимости блокирования любых форм маточной активности (на что и направлена тактика медикаментозного воздействия у женщин с угрозой прерывания беременности), по-видимому, и является причиной ухудшения состояния плода при ее использовании у определенных категорий беременных (Т.Л. Боташева, Е.А. Маалел, 2003; J. Heinrich, G. Seidenschnur, 1985).
Очень важную роль в обеспечении оптимума трансплацентарного обмена при беременности играет адекватное насыщение крови матери кислородом, в значительной степени изменяющееся в условиях акушерской патологии (Л.А. Гейбатова, 2007). Данные литературы свидетельствуют о наличии тесной взаимосвязи между состоянием маточной активности и содержанием кислорода в миометральном гемодинамическом контуре: снижение уровня кислорода сопровождается усилением сократительной активности гладкомышечных волокон миометрия (И.А. Аршавский, 1960; В.Г. Филимонов, 1972).
Одним из высокоэффективных методов, используемых для коррекции гипоксических состояний является нормобарическая оксигенотерапия (НБОТ) (Ю.А. Артюх, 2009). Однако, данные о ее влиянии на характер маточной активности при угрозе преждевременных родов крайне ограничены.
Поставленная для рассмотрения акушерская проблема угрожающих преждевременных родов (УПР) и фундаментальная проблема физиологии маточной активности требует системного и многоцентрового подхода. В аспекте указанного актуальность исследования определяется установлением стереофункциональных особенностей маточной активности при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами. В связи с вышесказанным была сформулирована цель настоящего исследования.
Изучить стереофункциональные особенности маточной активности во II-III триместрах физиологической и осложненной беременности при использовании нормобарической оксигенотерапии и на основе полученных результатов разработать комплексный метод лечения угрожающих преждевременных родов.
-
На основании биохимических тестов OxyStat и SОD обосновать безопасность использования НБОТ у женщин с угрожающими преждевременными родами.
-
Установить характер маточной активности (механогистерографическое исследование контрактильной активности правых и левых отделов матки) во II-III триместрах беременности до, во время и после проведения нормобарической оксигенотерапии у беременных клинических групп, получающих сочетанную с НБОТ и стандартную медикаментозную терапию.
-
Выявить особенности маточной активности во II-III триместрах беременности в зависимости от плацентарной латерализации у женщин, получающих сочетанную с НБОТ и стандартную медикаментозную терапию.
-
Оценить влияние латерального поведенческого фенотипа (модифицированный тест Аннет) на характер маточной активности в обследуемой выборке в зависимости от плацентарной латерализации при использовании нормобарической оксигенотерапии.
-
Изучить адаптационный потенциал женского организма (индекс функциональных изменений по Берсеневой) и особенности вегетативного обеспечения функций (ортоклиностатическая проба) в зависимости от его стереофункциональной специфики и характера используемой терапии.
-
Оценить состояние психоэмоционального статуса беременных клинических групп (уровень тревожности по Спилбергу) в зависимости от вида используемой терапии.
-
Выявить особенности кровотока в маточных, пуповинной, среднемозговой артериях плода (допплерометрия) при различных формах маточной активности до и после использования нормобарической оксигенотерапии у женщин с угрожающими преждевременными родами.
-
Установить показатели биофизического профиля плода и исходов родов в зависимости от вида используемой терапии.
-
На основании полученных результатов разработать метод лечения угрожающих преждевременных родов с использованием нормобарической оксигенотерапии.
Впервые с позиции комплексного подхода дана физиологическая характеристика безопасности и клинической значимости применения НБОТ у женщин с угрозой преждевременных родов и оценена стереофункциональная специфика маточной активности на фоне проводимой терапии.
На основании биохимических тестов OxyStat и SOD доказана безопасность сочетанного применения НБОТ и медикаментозной терапии у беременных с угрожающими преждевременными родами.
Установлен характер маточной активности правых и левых отделов матки у женщин с угрожающими преждевременными родами при использовании нормобарической оксигенотерапии в зависимости от латерализации плаценты: обнаружена правосторонняя латерализация маточной активности после терапии у беременных с правосторонним и амбилатеральным расположением плаценты, исчезновение контрактильного компонента маточной активности у женщин с левосторонним расположением плаценты.
Доказана взаимосвязь характера маточной активности при использовании НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами с показателями латерального поведенческого фенотипа: обнаружено, что наиболее ранняя трансформация маточной активности отмечается при совпадении вектора исходных и гестационных асимметрий.
Выявлено, что двусторонняя контрактильная активность матки сопровождается регистрацией наибольшего числа патологических паттернов долговременной и кратковременной вариабельности кардиотахограммы плода в обследуемой выборке; правосторонняя маточная активность, возникающая после НБОТ, сопровождается нормализацией функционирования кардиореспираторной системы плода, имеет адаптивную направленность и способствует поддержанию оптимального уровня кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе.
Обнаружено усиление асимметрии маточного кровотока (снижение показателей кривых скоростей кровотока в правой маточной артерии), снижение показателей в пуповинной и средней мозговой артериях плода при использовании НБОТ у беременных с угрозой преждевременных родов.
Выявлено улучшение деятельности вегетативной нервной системы и повышение адаптационного потенциала, улучшение психоэмоционального статуса после курса НБОТ у беременных с угрожающими преждевременными родами.
Установлено, что при использовании НБОТ регистрируются наиболее оптимальные показатели биофизического профиля плода, наименьшее число осложнений беременности и родов, по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.
На основе проведенных исследований разработан метод сочетанной НБО терапии угрозы преждевременных родов, наибольшая эффективность которой доказана при сравнении со стандартной медикаментозной схемой лечения.
Полученные результаты вносят вклад в изучение стереофункциональной специфики различных форм маточной активности при проведении нормобарической оксигенотерапии, а также расширяют представление о механизмах формирования как преждевременной, так и физиологической родовой деятельности. Результаты механогистерографического, кардиотокографического, ультразвукового, допплерометрического исследований, а также данные вегетативного и психоэмоционального статуса женского организма свидетельствуют о положительном релаксирующем влиянии нормобарической оксигенотерапии на миометрий и улучшении адаптационного потенциала материнского организма у беременных с угрожающими преждевременными родами.
Материалы диссертационного исследования позволили разработать эффективный безопасный метод лечения угрожающих преждевременных родов, предусматривающий сочетанное использование нормобарической оксигенотерапии и медикаментозной терапии. Определены механогистерографические, допплерометрические и биохимические критерии нормализации функционального состояния маточно-плацентарно-плодового комплекса при использовании НБОТ и его преимущества по сравнению с медикаментозной терапией. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о влиянии стереофункциональной специфики функциональной системы «мать-плацента-плод» на характер ответных реакций матери и плода в процессе НБОТ, что способствует выявлению групп беременных, у которых данный вид терапии позволяет достигнуть максимальной терапевтической эффективности. С учетом полученных положительных результатов от использования метода, а также с целью улучшения качества проводимой терапии, снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и плода у беременных с угрожающими преждевременными родами он может быть использован в отделении патологии беременных, женских консультациях и перинатальных центрах.
![Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4318/201040.png "Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности [Электронный ресурс] Хоменко Юлия Борисовна")
![Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4586/187678.png "Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности [Электронный ресурс] Зинченко Ирина Валентиновна")
