Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Особенности формирования системы мать-плацента-плодпосле применения ВРТ. Акушерские осложнения 14
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 48
2.1 Дизайн исследования для задач 1-5 48
2.2. Материал для задач 1-5 48
2.3 Дизайн исследования для задачи 6 48
2.4. Материал для задачи 6 49
2.5. Методы исследования 49
ГЛАВА III Клиническая характеристика пациенток 61
ГЛАВА IV. Собственные результаты 77
4.1. Течение беременности и родов 77
4.1.1 Течение 1 триместра беременности 77
4.1.2 Неразвивающаяся беременность 81
4.1.2.1 Структура хромосомной патологии при неразви
вающейся беременности, наступившей в результате ВРТ 81
4.1.2.2. Экспрессия рецепторов активации пролиферации пероксисом (PPARy) в клетках трофобласта при неразвивающейся индуцированной беременности 85
4.1.3. Течение 2 и 3 триместров беременности 89
4.1.4 Родоразрешение при индуцированной беременности 94
4.2. Результаты дополнительных методов исследования системы мать плацента-плод 99
4.2.1 Данные лабораторных методов оценки фето-плацентарного комплекса 99
4.2.1.1 Данные гормонального обследования 1 триместра индуцированной беременности 100
4.2.1.2 Результаты пренатального скрининга 1 триместра беременности после ВРТ 103
4.2.1.3. Динамика ангиогенных факторов во 2 и 3 триместрах индуцированной беременности 105
4.2.1.4 Результаты молекулярно-генетического исследования
генов, ответственных за формирование системы мать плацента-плод :... 107
4.3. Перинатальные исходы индуцированной беременности 112
4.4,Определение клинической значимости факторов риска
неблагоприятного исхода индуцированной беременности 118
4.5. Результаты исследования препаратов плацент при индуцированной беременности 121
4.5.1 Макро- и микроскопическая характеристика плацент 121
4.5.2 Оценка экспрессии маркеров плаценты при индуцированной беременности
4.5.2.1 Экспрессия маркеров углеводного обмена при доношенной индуцированной и самопроизвольной беременности 127
4.5.2.2 Маркеры трансмембранного и энергетического обмена в клетках терминальных ворсин плаценты при доношенной индуцированной и самопроизвольной беременности 131
4.5.2.3 Экспрессия маркера пролиферации (PPAR) при доношенной индуцированной и самопроизвольной беременности 134
Глава V. Обсуждение полученных результатов 135
Выводы 186
Практические рекомендации 189
Список литературы
- Дизайн исследования для задачи
- Течение 1 триместра беременности
- Данные лабораторных методов оценки фето-плацентарного комплекса
- Оценка экспрессии маркеров плаценты при индуцированной беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внедрение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) привело к значительному увеличению доли индуцированной беременности, т.е. беременности, наступившей в результате применения различных медикаментозных стимуляторов (индукторов) овуляции. У исследователей всегда возникал вопрос насколько используемые методы безопасны для здоровья матери и будущего потомства. Необходимо помнить, что наступление беременности в программах ВРТ является лишь первым этапом, после которого не менее важными являются задачи вынашивания беременности и рождения здорового ребенка [М.А. Курцер, 2010, В.И. Краснопольский, 2011]. Учитывая особенности контингента женщин, забеременевших с использованием ВРТ, важное значение приобретает изучение течения беременностей и исходов родов у данной категории пациенток.
Известно, что течение индуцированной беременности характеризуется большей частотой акушерских осложнений по сравнению с самопроизвольной. Установлено, что особенно неблагополучно протекают первые недели индуцированной беременности. Около 25% репродуктивных потерь приходится именно на этот период [В.Л.Тютюнник, 1994; В.Н. Серов 2008; Е.А. Калинина, 2009]. Одним из наиболее часто встречаемых осложнений индуцированной беременности является угроза ее прерывания, частота которой может достигать 50 % [В.М. Здановский, 2010]. По данным О.Ф. Серовой (2009) впоследствие у этих женщин развивается хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), приводящая к синдрому задержки развития плода (СЗРП). Начиная со второго триместра, увеличивается число осложнений у женщин с многоплодной беременностью. Так частота самопроизвольных выкидышей в 1,5 раз [J. Wang et. al., 2004], преэклампсии, артериальной гипертензии, индуцированной беременностью, гестационного диабета в 2 раза, ПОНРП - 3 раза [V. Mulik., 2004], предлежания плаценты -1,8 раз [J. Weiss, 2004], преждевременного излития околоплодных вод - 4 раза [S. Koivurova, 2004] и др. акушерских осложнений превышает соответствующие показатели самопроизвольной беременности.
Неизучен вопрос об особенностях инвазии трофобласта при индуцированной беременности. Как известно, развитие ранних этапов беременности (имплантация и плацентация) осуществляется за счет сопряженных процессов цитотрофобластической инвазии и перестройки стромальных клеток эндометрия в децидуальные [Б.И. Глуховец, Н.Г.Глуховец, 1999; Л.П. Перетятко, 2005; C.Pernil, 2005]. При индуцированной беременности отмечают более высокую частоту предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного излития околоплодных вод, а также преэклампсии [В. Kallen, 2005; U.M. Reddy, et al. 2007]. Несмотря на крайне важную роль плаценты в развитии патологических состояний во
время беременности, особенности плацентации при индуцированной беременности остаются неизученными, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. К настоящему моменту проведены лишь отдельные исследования [D. Lalosevic, 2003; Y. Zhang, 2010, 2011], посвященные морфологическим особенностям плацент при индуцированной беременности.
В связи с вышеизложенным изучение факторов, влияющих на формирование системы мать-плацента-плод, течение и исходы беременности, наступившей после использования программы ВРТ, и разработка патогенетического подхода к ведению беременности, представляет собой проблему, решение которой будет способствовать улучшению репродуктивных исходов у данной группы женщин.
Цель исследования: на основании комплексного применения современных методов оценки состояния системы мать-плацента-плод разработать подходы к профилактике акушерских осложнений беременности, наступившей в результате программы вспомогательных репродуктивных технологий.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру акушерских осложнений и
перинатальные исходы при беременности, наступившей с использованием
вспомогательных репродуктивных технологий, на основе ретроспективных
данных за 2006-2008 г.
2. Изучить взаимосвязь между характером репродуктивных нарушений,
технологиями ВРТ и течением индуцированной беременности с
последующими перинатальными исходами.
3. Изучить роль генных полиморфизмов, ассоциированных с
формированием системы мать-плацента-плод, в развитии акушерских
осложнений после ВРТ.
-
Оценить изменения в содержании гормонов и факторов роста в системе мать-плацента-плод при индуцированной беременности.
-
Иммуногистохимическими методами изучить экспрессию маркеров трансмембранного, энергетического, углеводного обмена в терминальных ворсинах плаценты и оценить их взаимосвязь со способом достижения беременности.
-
Провести сравнительный анализ хромосомных аномалий эмбриона и пролиферативную активность клеток трофобласта при неразвивающейся индуцированной беременности и их взаимосвязь с фактором бесплодия.
7. Усовершенствовать подходы к предгравидарной подготовке,
проведению программы ВРТ, тактике ведения беременных для снижения
частоты акушерских и перинатальных осложнений.
Научная новизна Впервые на основе изучения особенностей исходного состояния пациенток, протокола ВРТ, клинического течения беременности,
лабораторного исследования гормонального профиля, факторов роста, полиморфизмов генов, участвующих в формировании фетоплацентарной системы, экспрессии маркеров углеводного и трансмембранного обмена дифференцированы факторы риска и определена их роль в генезе осложнений беременности после ВРТ.
Показано, что основную роль в формировании акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов (ИЦН, ФПН, СЗРП, преэклампсия, недонашивание беременности, ПОНРП, гестационный диабет, артериальная гипертензия), при индуцированной беременности играют исходный соматический и акушерско-гинекологический статус пациенток, осложнения программы ВРТ, многоплодие. Наиболее частая причина неблагоприятных перинатальных исходов - невынашивание беременности, в том числе обусловленное многоплодием.
С помощью сравнительного цитогенетического анализа установлено, что в целом частота хромосомных аномалий при неразвивающейся беременности, наступившей с помощью ВРТ, достоверно не превышает аналогичный показатель при самопроизвольной беременности. Однако при неразвивающейся беременности после ИКСИ, при наличии у супругов пациенток выраженных нарушений сперматогенеза, частота аномалий половых хромосом выше как по сравнению со спонтанной беременностью, так и в группе традиционного ЭКО.
Выявлены особенности содержания гормонов и факторов роста, контролирующих формирование фето-плацентарного комплекса, на протяжении всего периода гестации в зависимости от процедуры ВРТ (ЭКО/ИКСИ/РЭ). Установлено, что максимальные отличия в уровне гормонов при индуцированной беременности по сравнению с самопроизвольной характерны для 1 триместра беременности ( до 5.6 раз). Оценена роль неинвазивных методов пренатальной диагностики при индуцированной беременности.
Впервые проведен анализ распределения аллелей/ генотипов полиморфизмов генов, контролирующих систему мать-плацента-плод (IL-6, IL6R, IL-10, VEGFA, PPARG, IGF II, F2, F5, FGB, ITGA2, ITGB3, SERPINE1) при индуцированной беременности и определена их роль в формировании акушерских осложнений при самопроизвольной и индуцированной беременности.
Изучен характер распределения и уровень экспрессии маркеров метаболизма плаценты (GLUT1, GLUT3, IGF-II, annexin 3, LFC, ATP5J, SNAP23, PPARy), и их взаимосвязь со способом достижения беременности.
Впервые оценен уровень пролиферативной активности трофобласта при неразвивающейся беременности (на основании экспрессии PPARy и Ki-67) при различном способе достижения беременности.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования выработаны критерии прогнозирования течения планируемой беременности до проведения программы ВРТ на основании оценки исходного состояния пациентки (анамнез, возраст, ИМТ, акушерско-гинекологический и соматический статус).
Полученные данные показали, что при неблагоприятном исходе предыдущей беременности проведение исследования полиморфизмов генов фето-плацентарного комплекса (IL6 -174 OG, IL-10 -592 А/С, VEGFA -634 G>C, VEGFA -2578 А>С, PPARG C>G (Prol2Ala), SERPINE1 -675 5G>4G,) позволяет выделить пациенток группы риска по развитию акушерских осложнений (самопроизвольный выкидыш, кровотечение во время беременности, преждевременные роды, преэклампсия, СЗРП). Проведение цитогенетического исследования при неразвивающейся беременности после ВРТ позволяет диагностировать хромосомную патологию плода у женщин группы риска, а также при наличии у супругов пациенток выраженной формы патозооспермии.
Поддержание адекватного состояния гормонального баланса за счет индивидуального подхода к стимуляции суперовуляции, проведение мягких схем и перенос криоконсервированных эмбрионов у пациенток с эндокринными формами бесплодия и высоким риском СГЯ является резервом снижения частоты акушерских осложнений в 1 триместре беременности, что будет способствовать благоприятному развитию гестационного процесса.
Дальнейшее совершенствование технологий ВРТ, направленное на сокращение частоты многоплодных индуцированных беременностей, позволяет снизить частоту невынашивания беременности, фетоплацентарной недостаточности и других ассоциированных с многоплодием осложнений. В связи с этим рекомендован перенос одного эмбриона у пациенток младше 35 лет, с хорошим качеством эмбрионов, при проведении первой попытки ВРТ или наличием успешной предыдущей попытки ВРТ, а также благоприятным прогнозом.
Положения, выносимые на защиту:
-
Перинатальные исходы беременности, как при индуцированной, так и самопроизвольной, определяются исходным соматическим, акушерско-гинекологическим статусом, носительством полиморфизмов генов (IL-10 -592 А/С, VEGFA -2578 А>С, SERPINE1 -675 5G>4G, IL6 -174 OG, VEGFA -634 G>C, PPARG OG (Prol2Ala)) а также многоплодием. При индуцированной беременности благоприятными критериями являются возраст младше 35 лет с ИМТ менее 25, длительностью лечения бесплодия менее 1 года, а также отсутствие неудачных попыток ВРТ в анамнезе.
-
При индуцированной беременности гормональный дисбаланс в 1 триместре, обусловленный экзогенной стероидной нагрузкой, является
дополнительным фактором риска формирования акушерских осложнений. С увеличением срока беременности все большее значение приобретает исходное нарушение формирования системы мать-плацента-плод, приводящее к развитию других акушерских осложнений, что подтверждается сопоставимым уровнем ангиогенных факторов при различных способах достижения беременности (ЭКО/ИКСИ/РЭ/СБ) и маркеров трансмембранного и энергетического обмена в клетках терминальных ворсин доношенной плаценты.
3. Частота недонашивания при индуцированной беременности в 2 раза
выше, чем при самопроизвольной, что является определяющим фактором
неблагоприятных исходов. Частота многоплодия при индуцированной
беременности в значительной степени превышает таковую при
самопроизвольной. При этом независимо от способа достижения
беременности (ЭКО, ИКСИ, РЭ, самопроизвольная беременность) основное
влияние на перинатальные исходы оказывает тип хориальности и высокая
частота невынашивания.
4. Частота хромосомных аномалий эмбриона при неразвивающейся
беременности после ВРТ, не отличается от аналогичного показателя при
самопроизвольной беременности, за исключением наблюдений ИКСИ, где
частота хромосомных аномалий эмбриона прямо коррелирует с
выраженностью нарушений сперматогенеза и свидетельствует о взаимосвязи
с мужским фактором бесплодия. ВРТ не увеличивают частоту ВИР и МАР у
новорожденных, однако даже при нормальном кариотипе плода для
индуцированной беременности характерны меньшие значения РАРР-А при
проведении пренатального скрининга 1 триместра, что следует учитывать
при медико-генетическом консультировании.
Личный вклад автора Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении пациенток, участвовала в сборе биологического материала, диссертантом разработаны специальные анкеты для сбора анамнеза. Проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и обобщение полученных результатов.
Соответствие диссертации паспортам научных специальностей Научные положения диссертаци соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2 и 4 паспорта акушерство и гинекология.
Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на X Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва 2009, 2012), XIX
FIGO World Congress (2009, Кейптаун), 20 Всемирном конгрессе по фертильности и бесплодию (2010, Мюнхен), 5 Конгрессе Всемирной ассоциации репродуктологов (2010, Москва), 66 ежегодной встрече американского общества репродуктологов (2010, Денвер, США), 3-й Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (2010, Благовещенск), 2-й Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (2010, Ярославль), IV, V, VI Международных конгрессов по репродуктивной медицине (2009, 2010, 2011 Москва), II и III Всероссийских образовательных конгрессах "Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии" (2010, 2011, Москва), V Международной Конференции Молодых Ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (2011, Москва), Национальном Конгрессе "Дискуссионные вопросы современного акушерства" (2011, 2012 Санкт-Петербург), «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Нижний Новгород, 2010), V региональный научный форум «Мать и дитя» (Геленджик, 2011), VIII Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и молодых ученых (Москва 2012), Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии" (Москва, 2012 г), XX FIGO World Congress (Рим, Италия, 2012), 17th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (COGI) (Лиссабон, Португалия 2012).
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (04.10.2012), заседании апробационной комиссии (01.11.2012) и на Ученом совете ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерских отделений ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, собственные результаты и обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 6 рисунками и 7 графиками. Библиографический указатель включает 436 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 54.
Дизайн исследования для задачи
В последнее время в литературе появилось большое число работ, посвященных изучению факторов, контролирующих формирование системы мать-плацента-плод. Как известно, одним из таких факторов, запускающих на ранних сроках беременности эмбрионально-материнские, а в последующем плодно-материнские взаимодействия, является цитотрофобластическая инвазия, представляющая собой процесс миграции клеток трофобласта (поверхностного слоя бластоцисты) в эндометрий и миометрий, благодаря чему формируется маточно-плацентарное кровообращение [Афанасьева Н.В. и др., 2004, Милованов А.П. и др., 2009, Wood С. et. al., 2005].
Бластоциста попадает в полость матки через 132-144 часа после оплодотворения яйцеклетки. В дальнейшем на ее поверхности начинают экспрессироваться рецепторы к фактору, ингибирующему лейкемию (LIF), который образуется в эндометрии в период «имплантационного окна» и обеспечивает дифференцировку трофобласта, а также экспрессию интегринов на поверхности клеток эндометрия. В свою очередь, бластоциста секретирует различные факторы, в том числе хорионический гонадотропин (ХГ), который стимулирует продукцию прогестерона яичниками, а также интерлейкин-1 (IL-1). Рецепторы к последнему появляются на поверхности клеток эндометрия в лютеиновой фазе цикла, а их активация приводит к секреции LIF.
На первом этапе происходит адгезия трофобласта. Затем цитотрофобласт приобретает инвазивные свойства за счет экспрессии различных интегринов, таких как интегрин а5(31 иаірі, обеспечивающих его продвижение вглубь эндометрия.
Инвазия вневорсинчатого хориона в децидуальную ткань обеспечивает формирование маточно-плацентарного типа кровообращения и осуществляется волнообразно в виде двух волн [Dubinsky V. et.al., 2010].
Первая волна инвазии трофобласта начинается примерно на 5-6 неделе беременности, когда вневорсинчатый трофобласт постепенно окружает децидуальные капилляры и внутриэндометриальные ветви спиральных артерий, в результате чего вокруг этих сосудов образуется цитотрофобластический щит. Работами A. Wang и соавт. (2009) показано, что клетки трофобласта движутся вглубь, т.е. снаружи капиллярной стенки внутрь. В конечном счет образуется обтурирующая сосуд цитотрофобластическая «пробка». Внутрисосудистые пробки закрывают просвет практически всех децидуальных капилляров, но действуют при этом наподобие фильтра, не позволяя плазме проникать в те отделы сосудистого русла, которые в дальнейшем будут преобразовываться в межворсинчатое пространство [Wang A. et.al., 2009, Wakahashi S. et.al., 2008]. Установлено, что благодаря описанным изменениям, парциальное давление кислорода (Р02) над «пробками» повышается, а под ними - снижается, в результате чего снижается перекисное окисление липидов в эндотелиоцитах спиральных артерий. Таким образом, эти изменения обеспечивают вазодилятацию за счет увеличения концентрации простациклина (так называемого простагландина І2, PGI2) и снижения концентрации тромбоксана А2 (ТХА2). Кроме того, рост Р02 уменьшает продукцию вазоконстриктора - эндотелина 1 (ЕТ-1). Показано, что в таких условиях создаются оптимальные условия для эмбриогенеза [HossainN. et.al., 2009].
Исследованиями K.G. Pringle и соавт. (2010) показано, что эмбрион не имеет собственной системы защиты от свободных радикалов, поэтому низкий уровень РОг защищает его от окислительного стресса [Nelson S. et.al., 2008].
Можно предположить, что существование «пробок» в капиллярах эндометрия должно сопровождаться агрегацией эритроцитов и интенсивным тромбообразованием выше «пробок», однако in vivo такие эффекты не наблюдаются благодаря действию местных факторов, регулирующих гемостаз (тромбомодулин, тканевой фактор и активатор плазминогена), что обеспечивает постоянство кровотока в спиральных артериях и предотвращает плазморрагии и кровоизлияния, к которым может привести инвазия вневорсинчатого трофобласта [Scifres С. et.al., 2009].
Следует отметить, что экспрессия прокоагулянтных тканевых факторов (TF), расположенных на мембранах клеток эндометрия и периваскулярных децидуальных клеток в секреторную фазу, регулируется прогестероном. Гемостатическое действие TF обеспечивается за счет синтеза тромбина, который превращает фибриноген в фибрин. Одновременно в децидуальной ткани происходит блокирование фибринолиза путем стимуляции ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) и снижения содержания тканевого и урокиназного активаторов плазминогена (tPA, uPA).
Таким образом, физиологическая роль «пробок» в капиллярах децидуальной ткани заключается в обеспечении защиты эмбриона путем предотвращения высокого кровяного давления в лакунах формирующейся плаценты. G.S.Whitley (2009) показано, что при спонтанном прерывании беременности внутрисосудистые пробки не обнаруживаются, что приводит к избыточному поступлению материнской крови во внутриворсинчатые лакуны [Whitley G. et.al., 2009].
Течение 1 триместра беременности
При фетометрии сопоставляли данные фетометрических показателей с нормативными значениями с учетом срока беременности. Заключение о синдроме задержке роста плода (СЗРП) ставилось при выявлении размера плода менее 10 перцентиля нормограммы. Заключение о форме и степени СЗРП осуществлялось на основании рекомендаций М.В. Медведева [Медведев М.В. и др., 1998]. Задержка классифицировалась как симметричная и ассиметричная. I степень СЗРП диагностировалась при отставании основных фетометрических показателей от гестационного срока на 1-2 недели; II степень - при отставании на 2-4 недели; III степень - при отставании более чем на 4 недели.
Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, измерение ее толщины, степени зрелости и оценку ее структурных изменений. Степень зрелости плаценты устанавливали по классификации P. Grannum [Grannum P. et al., 1979]. Появление признаков различных стадий структурности плаценты ранее установленных сроков расценивалось как преждевременное «старение» плаценты. Оценка структуры плаценты включала определение ширины межворсинчатого пространства, выявление кист плаценты, наличие кальцификатов и отека плаценты.
Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса и сопоставления с нормативными показателями J. Phelan [Phelan J. et al., 1987]. Маловодне диагностировалось при амниотическом индексе менее 5 процентиля, а многоводия - при амниотическом индексе более 95 процентиля.
Исследования проводили в 6-7, 10-13, 16-17, 22-23, 32-33, 36-37 недель беременности, а также по показаниям (угроза прерывания беременности, синдром задержки развития плода, признаки внутриутробного инфицирования, отслойка хориона/плаценты и др.). Признаком плацентарной недостаточности (ПН) являлось выявление различных форм и степеней тяжести СЗРП, а также косвенных признаков ПН: маловодия и признаков преждевременного созревания плаценты. б) Ультразвуковой скрининг проводили в 10-14 недель беременности с использованием VOLUSON Е8 (GE Medical Systems), по стандартному протоколу, включающему описание измерения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода, оценку частоты его сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка (в случаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки. Все измерения проводили в соответствии с положениями приказа МЗ РФ № 457 от 28.12.2002 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» и рекомендациями Фонда фетальной медицины [К. Николаидес и др., 2007]. в) Кровоток в сосудах фетоплацентарного комплекса определялся допплерометрическим методом на аппарате VOLUSON Е8 (GE Medical Systems) в импульсном режиме с использованием ЦДК. Исследования проводили, начиная с 24 недель беременности. Функционирование маточно плацентарного кровотока оценивалось по характеру кривых скоростей (КСК) в правой и левой маточных артериях (МА). Функционирование плодово плацентарного кровотока оценивалось по характеру КСК в артериях пуповины (АП). Функционирование кровотока плода оценивалось по характеру КСК в средней мозговой артерии плода (СМА). Для оценки КСК в МА и АП использовались процентильные значения индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ). Нарушение кровотока в МА и АП диагностировалось при выявлении низкого значения конечной диастолической скорости кровотока, что выражалось в увеличении численных значений ИР выше 95-го процентиля нормативных значений ИР. Нарушение кровотока в СМА плода диагностировалось при выявлении повышенной диастолической скорости кровотока, что выражалось в снижении численных значений ИР или ПИ менее 5-го процентиля нормативных показатели. Для классификации тяжести нарушений маточно-плацерного-плодового кровотока использовалась классификация, предложенная М.В. Медведевым (I, II, III степень нарушения кровотока) [Медведев М.В. и др., 1998]. г) Состояние плода оценивалось с помощью антенатальной кардиотокоографии плода (КТГ) на аппарате Уникос 2 (Россия) с частотой 1 раз в 1-2 недели, начиная с 30 недель беременности. Величину показателя состояния плода (ПСП) вычисляли по формуле, предложенной В.Н. Демидовым в 1981г. Результаты интерпретировались следующим образом: в пределах величин 0-1 расценивали как удовлетворительное состояние плода, 1,1-2.0 - как признаки начального страдания плода, 2.1-3.0 - как выраженные нарушения состояния плода, свыше 3 - как критическое состояние плода.
Инвазивная пренатальная диагностика Инвазивная диагностика в нашем исследовании включала два ее вида -биопсию хориона и кордоцентез. Биопсия хориона выполнялась трансабдоминальным путем с помощью иглы в сроке беременности 8-11 недель гестации. Полученный материал (15 - 20 мг) направлялся на цитогенетическое исследование (культивирование ворсин хориона). Всем беременным перед инвазивными процедурами проводили ультразвуковое исследование. Устанавливали срок беременности, локализацию хориона или плаценты, месторасположение плода, количество околоплодных вод, наличие узлов и рубцов на матке и т.д. Трансцервикальную аспирацию хориона с помощью катетера проводили чаще с фиксацией шейки матки пулевыми щипцами. Решение о наполнении или опорожнении мочевого пузыря принимал оператор после ультразвукового осмотра и в зависимости от локализации хориона. При необходимости выпрямить маточно-цервикальный угол, пузырь наполнялся, если нет, то опорожнялся. Чаще при трансцервикальной аспирации пузырь был наполнен, при трансабдоминальной - опорожнен или немного наполнен. Использовали различные катетеры диаметром около 1,5 мм, имеющие металлический обтуратор, которому можно придать желаемую форму для прохождения маточно-цервикального угла до места аспирации. Под ультразвуковым контролем катетер проводили через шейку матки и устанавливали между ворсинами chorion frondosum. Обтуратор извлекали и шприц со средой и гепарином подсоединяли к катетеру. При установлении в шприце отрицательного давления катетер продвигали «вперед-назад» несколько раз, затем извлекали под постоянным отрицательным давлением и образцы ткани исследовали под инвертированным микроскопом. При недостаточном количестве материала процедуру повторяли, но не более 3 раз, причем каждый раз использовали новый стерильный катетер. При этом осуществляли эхографический контроль за формой амниотического пузыря, состоянием хориона и эмбриона. Как правило, после трансцервикальной аспирации появлялись мажущие кровянистые выделения, которые прекращались через 3 дня.
Подход к выполнению процедуры трансабдоминально или трансцервикально зависел от разных причин, включая наличие аномалий строения матки. Нередко трансцервикальной манипуляции препятствует наличие генитального герпеса, рубцов на шейке матки, цервикальных полипов или гиперретрофлексии матки. Поэтому трансабдоминальная аспирация является методом выбора.
Образцы плаценты, расположенной по задней стенке матки, получали после предварительного амниоцентеза без извлечения иглы. При этом пунктировалась плодовая часть плаценты. При локализации плаценты по боковой стенке матки пунктировалась плодовая или материнская часть плаценты после прижатия передней стенки матки ультразвуковым датчиком. Таким же образом получали образцы плаценты, расположенной в области дна матки.
Данные лабораторных методов оценки фето-плацентарного комплекса
Анализ структуры гинекологических заболеваний показал, что у пациенток с индуцированной беременностью (как при одноплодной беременности, так и при многоплодии) чаще регистрировалась патологии органов малого таза по сравнению с пациентками с самопроизвольной беременностью: миома матки - в 1,8 и 2,4 раза (р 0,05), воспалительные заболевания придатков матки - в 2,2 и 2,33 (р 0,05), наружный генитальный эндометриоз в 2,3 и 4,0, СПКЯ в 1,55 и 2,55 раз (р 0,05), ИППП - в 1,14 и 1,88 раз (р 0,05), хронический эндометрит - в 2,1 и 1,38 раз чаще (р 0,05) соответственно. В группе пациенток с одноплодной индуцированной беременностью в 2,7 раза чаще отмечена внутриматочная патология (р 0,05).
Анализ проведенного ранее лечения бесплодия (см. таблицу 9) показал, что у пациенток с индуцированной беременностью с целью достижения беременности проводили различные виды оперативного лечения. Так, в группе с одноплодной индуцированной беременностью превалировали пластические операции на маточных трубах - в 87 наблюдений (33,72%), коагуляция и/или иссечение очагов эндометриоза и тубэктомия - по 53 наблюдений (20,54%), гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (РДВ) - 181 наблюдение (70,16%). В группе многоплодной индуцированной беременности наиболее часто с целью лечения бесплодия проводили следующие оперативные вмешательства: пластические операции на маточных трубах - 28 наблюдений (26,17%), коагуляция и/или иссечение очагов эндометриоза и тубэктомия - по 26 наблюдений (24,3%), диагностической лапароскопии - 23 наблюдений (21,5%), гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) - 71 наблюдение (66,36%).
Оперативные вмешательства Индуцированная одноплодная Индуцированная многоплодная Р п=258 % п=107 % Диагностическая лапароскопия 19 7,36 23 21,5 0,0001 Консервативная миомэктомия 48 18,6 14 13,08 0,2490 Коагуляция и/или иссечение очагов эндометриоза 53 20,54 26 24,3 0,0557 Пластические операции на маточных трубах 87 33,72 28 26,17 0,2694 Тубэктомия 53 20,54 26 24,3 0,8171 Операции на яичниках 19 7,36 12 11,21 0,0789 Гистероскопия+РДВ 181 70,16 71 66,36 0,0875 Анализ причин бесплодия (см. таблицу 10) выявил, что в группе с индуцированной одноплодной беременностью превалирующим явился трубно-перитонеальный фактор (22,87%), в то время как в группе с многоплодной индуцированной беременностью - эндокринный (25,23%). Таблица 10. Структура факторов бесплодия у пациенток с индуцированной беременностью
Фактор бесплодия Индуцированная одноплодная Индуцированная многоплодная Р п=258 % п=107 % Трубно-перитонеальный фактор 59 22,87 22 20,56 0,8538 Эндокринный фактор 32 12,40 27 25,23 0,0495 Эндометриоз 32 12,40 19 17,76 0,2400 Снижение овариального резерва 25 9,69 4 3,74 0,0889 Бесплодие неясного генеза 32 12,40 6 5,61 0,0623 Сочетание женских факторов 32 12,40 16 14,95 0,6269 Мужской фактор 46 17,83 13 12,15 0,2366 Длительность бесплодия (см. таблицу 11) в группах с индуцированной беременностью колебалась от 2 до 13 лет и составила в среднем 5,3±2,6 года. Наиболее многочисленны были группы пациенток с длительностью бесплодия 6-10 лет (44,19 и 54,21% при однопл одной и многоплодной беременности соответственно).
Таблица 11. Распределение пациенток с индуцированной беременностью по длительности бесплодия Длительность бесплодия Индуцированная одноплодная Индуцированная многоплодная Р п=258 % п=107 % 1-5 лет 50 19,38 25 23,36 0,8654 6-10 лет 114 44,19 58 54,21 0,3989 Более 10 лет 94 36,43 24 22,43 0,6338 В большинстве наблюдений настоящая попытка ВРТ была первой в 107 наблюдениях (41,47%) группе, рдноплодной беременности и в 46 наблюдениях (42,99%) при многоплодной беременности. Как видно из данных, представленных в таблице 12 при анализе числа попыток ЭКО, предшествующих наступлению данной беременности, в группе многоплодной и одноплодной беременности достоверных различий выявлено не было. Таблица 12. Число попыток, предшествующих настоящей индуцированной беременности Количество попыток ВРТ Индуцированная одноплодная Индуцированная многоплодная Р п=258 % п=107 % Отсутствие попыток 107 41,47 46 42,99 0,7688 1-2 100 38,76 44 41,12 0,7498 3-4 35 13,57 15 14,02 0,5208 Более 5 16 6,20 2 1,87 0,1407 Среднее количество неудачных циклов ЭКО статистически достоверно не различалось между исследуемыми группами и составило 2,1±1,4 в группе с одноплодной беременностью и 1,5±1,3 - в группе с многоплодием (р 0,05). В большинстве наблюдений в группе пациенток с индуцированной беременностью превалировало вторичное бесплодие - 162 наблюдений (62,79%) при одноплодной и 66 наблюдений (61,68%) - при многоплодной беременности. У женщин с индуцированной беременностью в анамнезе были как самопроизвольные беременности, так и беременности после программы ВРТ (см. табалицу 13).
Беременности после ВРТ 0 0 76 29,5 0,000 0 0 12 11,21 0,000 Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что у женщин с одноплодной и многоплодной индуцированной беременностью частота срочных родов была в 2,3 и 3 раза ниже, чем в группе со спонтанной беременностью (р 0,05). Кроме того, у пациенток с индуцированной беременностью был отмечен более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез по сравнению с пациентками со спонтанной беременностью. Чаще регистрировалась внематочная беременность (17,4% против 3,64% при одноплодной беременности и 20,56% против 3,26 при многоплодии), а также невынашивание беременности (см. таблицу 14). Частота медицинского аборта и преждевременных родов была сопоставима во всех 4 группах (также см. таблицу 14).
Оценка экспрессии маркеров плаценты при индуцированной беременности
Наряду с этим, в контрольной группе процессы пролиферации выражены в большей степени в ткани вневорсинчатого трофобласта, где отмечается 86,1% Ki-67 иммунопозитивных клеток, по сравнению с ворсинчатым трофобластом (64,7% клеток) (рис. 6 б). В наблюдениях неразвивающейся спонтанной беременности наблюдается более высокий по сравнению с контрольными значениями уровень пролиферации клеток: на 8,4% во вневорсинчатом трофобласте (рис. 6 д) и 5,1%) в ворсинчатом цитотрофобласте (рис. 6 е) (р 0,05). При замершей беременности после ЭКО, напротив, отмечается снижение показателей пролиферации клеток: на 16,2 и 14,1%) (р 0,05) в ворсинчатом и вневорсинчатом трофобласте соответственно.
Таким образом, частота хромосомных аномалий при неразвивающейся беременности, наступившей с помощью ВРТ, не отличается от аналогичного показателя при самопроизвольной беременности, в то время как частота аномалий половых хромосомам прямо коррелируется с выраженностью нарушений сперматогенеза. Экспрессия PPAR в клетках трофобласта интенсивнее выражена при прогрессирующей беременности по сравнению с неразвивающейся, при этом не выявлено отличий между неразвивающейся индуцированной и самопроизвольной беременностью.
Во 2 и 3 триместрах при индуцированной беременности частота акушерских осложнений при одноплодии была достоверно выше по сравнению контролем: ИЦН в 1,75, ФПН - в 1,46, СЗРП в 1,7, преэклампсии в 1,68, ГД в 1,8, АГ, индуцированная беременностью - 2,6, многоводие - 2,1, ПОНРП - в 2,5, позднего самопроизвольного выкидыша - в 2,3 раза (р 0,05). При многоплодной беременности отмечалась аналогичная тенденция, однако полученная разница была статистически недостоверной: ИЦН в 1,4, ФПН - в 1,1, СЗРП в 1,2, преэклампсии в 1,35, ГД в 1,2, АГ, индуцированная беременностью - 1,3, многоводие - 1,2, ПОНРП - 1,3, позднего самопроизвольного выкидыша - в 1,45 раз (р 0,05). В отношении остальных осложнений течения беременности - анемии, активации хронических вирусных инфекций, маловодия, и холестаза достоверных различий между группами женщин с индуцированной и спонтанной беременностью выявлено не было (см. таблицу 26). р 0,05, статистически достоверные различия между пациентками в группе одноплодной беременности Анализ течения 2 и 3 триместра многоплодной беременности проводился в зависимости от типа плацентации. Частота ИЦН не зависела от способа достижения беременности и от типа плацентации. ФПН диагностировали по данным УЗИ, дополненного допплерометрией. Наиболее часто гемодинамические нарушения отмечены у пациенток с монохориальным типом плацентации (М/М/Д и М/Д/Д) как при самопроизвольной, так и при индуцированной беременности (71,43 и 87,50%; 50% и 66,67% по сравнению с 38,24% и 50,75% - Д/Д/Д). Наибольшая частота СЗРП, являющейся клиническим проявлением ФПН, отмечена в группе М/М/Д (87,50% и 71,43%) как в группе самопроизвольной, так и при индуцированной беременности. Диссоциированное развитие плодов чаще диагностировалось при монохориальном типе плацентации независимо от способа достижения беременности (37,50% и 71,43% - М/М/Д и 50% и 66,67% - М/Д/Д при самопроизвольной и индуцированной беременности соответственно). Многоводие чаще регистрировалось при М/М/Д и М/Д/Д независимо от способа достижения беременности - 25% и 28,57%; 50% и 33,33% при самопроизвольной и индуцированной беременности.
Наибольшая частота позднего самопроизвольного выкидыша отмечена у женщин с М/М/Д при индуцированной беременности - 28,57%; в остальных подгруппах частота позднего самопроизвольного выкидыша была сопоставима.
В отношении частоты возникновения преэклампсии, артериальной гипертензии, ассоциированной с беременностью, гестационным сахарным диабетом достоверных различий между группами выявлено не было.
![Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]](/i/i/4483/192709.png "Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф")
