Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс] Валид Мухамад Сами Абдуллатиф

Содержание к диссертации

Введение

Глава Ї. Задержка внутриутробного развития плода : І і

1.1. Современные представления и распространённость ЗБУР 11

1.2. Этиологические и патогенетические аспекты ЗВУ И плода, 14

1.3. Методы ультразвуковой диагпостики ЗВУР плода 23

1.4. Метод допплеромстрии в диагностике ЗВУР плода 32

1.5. Методы исследования сердечной деятельности матери и плода 37

1.6. Методические аспекты компьютерного прогнозирования в акушерстве 42

Глава 2. Материалы и методы исследования « 43

2.1. Объем проведённых исследований „..43

2.2, Методы исследования 45

2.2.1. Анализ историй беременности, родов и псонатальио!опериода.45

2.2.2. Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного 45

2.2.3. Компьютерное исследование сердечного ритма матери и плода 47

2.2.4. Методы обработки полученных результатов исследования 49

Глава 3. Результаты собственных исследований 50

3.1. Результаты ультразвуковых исследований 50

3.1.1. Установление региональных нроцентильных нормативов фотометрических показателей плода 50

3.1.2. Результаты УЗИ в I триместре беременности 53

3.L3. Результаты УЗИ во ЇІ триместре беременное/! и.. 56

3.1.4. Результаты УЗИ в III триместре беременности 59

3,2 Результаты допплср о метрических исследований 64

3.2.1. Допплерометричсское исследование маточно-планентарнот кровотка 64

32.2. Доштлерометричсское исследование ішодово-плацентарного кровотока 66

3.2.3, Допплерометрическое исследование кровотока в вепах плода...6S

3.3. Результаты компьютерной кардноинтервалограммы матери и ее плода 71

Глава 4. Прогностическая матрица функционального состоянии системы мать-плацента-плод при ЗВУГ 15

4Л. Построение прогностической матрицы 15

4,2. Апробация прогностической матрицы 77

Глава 5, Обсуждение полученных результатов 94

Вы воды І І I

Приложения 128

• Методы ультразвуковой диагпостики ЗВУР плода
• Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного
• Установление региональных нроцентильных нормативов фотометрических показателей плода
• Результаты компьютерной кардноинтервалограммы матери и ее плода

Введение к работе

(общая характеристика работы)

Актуальность исследования. Проблема задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) - одна из центральных в современном акушерстве. С 1998 по 2003 годы час гота данной патологии выросла более чем в 2 раза, с 6 до 15 % (В.В.Абрамченко, 1-І.П.Шаба.юв, 2004). Исследования последних лет показываю], что ЗВУР встречаемся в половине случаев внутриутробной гибели плода (Efkarpidis ct aL, 2004), увеличивает неонатальную смертность в 10 раз (Ashwortli, 1998), усугубляет пеонатальные осложнения у недоношенных (Aucoll ct al., 2004), ухудшает прогноз психомоторного развития детей (Е,Д,Черстовой и соавт., 1996; Leitner et aL, 2000) и повышает риск атеросклероза в будущем (Leeson et al., 2001).

Патогенез ЗВУР связан с неадекватностью процессов инвазии спираль-пых артерий тро фоб ластом, нарушением становления маточно-плаце нтарно-плодового кровообращения и развитием хронической плацентарной недоста-чочности (Deter el al., 1990; Hadlock el al., 1994; И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 2000; А.В.Михайлов и соавт., 2001). Причиной недостаточности миграции трофобласта Qiu et al. (2005) и Shingo et al. (2005) называют нарушение процесса активации или инактнваиии ипсулиио-подобного фактора роста II (IGF-I1).

Согласно Wiiiiск (1971) в развитии эмбриона и плода условно выделяют фи фаіьі клеїсчHOI о роста: фаза гиперплазии, фаза і инеріїлазии и гипер-фофии, фаза гипертрофии. Форма ЗВУР зависит от нарушенной фазы развития. При патологическом воздействии в гиперпластичеекую фазу клеточного роста развивается симметричная форма ЗВУР, в более поздние фазы клеточного роста масса тела плода снижается за счет уменьшения массы паренхиматозных органов, возникаеі асимметричная форма ЗВУР (А.Т/Бупин, 1993).

В последнее время делается акцент на мультипараметральный подход в диагностике ЗВУР на основании ультразвуковых и клинических параметров. С целью предсказания ЗВУР в США Benson et al. (1988) предлагают балль ную систему, основанную на трех параметрах: предполагаемой массе плода, объёме амииотической жидкости и артериальном давлении матери. В Австралии Niknafs и Sibbald (2001) предлагают индекс для диагностики ЗВУР у плода из 21 переменной, включающий ультразвуковые параметры я факторы і риска для ЗВУР, важнейшими из которых являются гипертензия у матери, индекс амииотической жидкости, окружность живота, окружность головки, отношение окружности головки к окружности живота и низкая прибавка веса при беременности.

Индивидуальный подход к ведению родов у беременных со ЗВУР плода — важное условие благоприятного неонатального исхода. Выбор метода родоразрешения зависит от состояния плода. В Бразилии Vania et al. (2005) показывают, что в городах с высоким социоэкономическим статусом реже отмечается перинатальная смертность у новорожденных со ЗВУР в связи с ранним обнаружением ЗВУР плода и последующим оперативным родораз-решением.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковой диагностики появилась возможность более качественного обследования беременных с этой патологией (В.БЛДхай и соавт., 2000; С.Л.Воскресенский, 2004). Однако критерии прогноза и диагностики ЗВУР, существующие на сегодняшний день, полностью не удовлетворяют потребности клинической практики. Не всегда учитываются антропометрические особенности региона. Поэтому актуален поиск новых биометрических параметров плода и разработка процен-тильных таблиц с учетом антропометрических особенностей жителей Краснодарского края.

Сочетание ультразвукового исследования плода с использованием региональных фетометрических нормативов допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровообращения и вариационной пульсометрии, которая является одной из наиболее качественных методов оценки адаптационно-компенсаторных механизмов плода (Б.Г.Нрмошенко, 1991; А.В.Поморцев, 1998; О.В.Астафьева, 2001; В.Л.Тютюнник и соавт., 2003), позволяет дать комплексную оценку состояния функциональной системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР,

Цель исследования. Дать комплексную оценку функционального состояния системы мать-плацента-плод при ЗВУР плода для прогнозирования риска перинатальных осложнений и оптимизации выбора, метода родоразре-шепия.

Задачи исследования

1, Разработать региональные процентальные фетометрические нормативы по Краснодарскому краю в третьем триместре беременности и выявить соответствие процентильных кривых предполагаемой массы плода, вычисленной на их основе, и массы тела при рождении,

2, Определить эффективность (чувствительность, специфичность и прогностическую ценность) новых ультразвуковых (УЗ) маркеров при ЗВУР плода: церебро-корпорального коэффициента, букалыюго показателя и цефалического индекса.

3. Выявить наиболее информативные критерии эхографии, допплеро-метрии и вариационной пульсометрии в оценке состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода. ,

4. Разработать, внедрить и- оценить эффективность прогностической матрицы и алгоритма комплексного исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода,.

Новизна результатов исследования

1: Впервые разработаны региональные процентильные нормативы фе-тометрических показателей плода по Краснодарскому краю в третьем триместре беременности.

2. Впервые определена эффективность предложенных ультразвуковых маркёров при ЗВУР плода: церебро-корпорального коэффициента — отношения длины головки эмбриона к длине туловища в сроке 8-12 недель гестации, букального показателя - толщины подкожно-жирового слоя в проекции щек для оценки тяжести ЗВУР плода в третьем триместре, цефалического индекса - отношения бипариетального размера головки плода к лобно-затылочному х 100 % для более точной оценки размеров головки плода в третьем триместре.

3. Впервые статистически определена информационная значимость эхографических, допплеромеїрических и пульсометрических параметров при ЗВУР плода.

4. Впервые построена прогностическая матрица и разработан алгоритм прогнозирования морфо-функционального состояния плода и риска перинатальных осложнений при ЗВУР.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода с определением информационной значимости параметров позволяет прогнозировать гипотрофию у новорожденных и оптимизировать выбор метода родоразрешения.

2. Выбор тактики ведения родов у беременных со ЗВУР плода должен основываться на данных ультразвукового и допплерометрического исследований фето-плацентарного комплекса, а также вариационной пульсометрии сердечных ритмов матери и ее плода.

Теоретическая значимость исследования

Полученные результаты углубляют представления о морфо-функциональном состоянии системы мать-плацента-плод у беременных со ЗВУР плода, а также оценивают значимость разных эхографических, допплеромеїрических и пульсометрических параметров в установлении этого диагноза.

Практическая значимость исследования

Разработанная прогностическая матрица на основе региональных про-центильных фетометрических нормативов по Краснодарскому краю в третьем триместре беременности, новых эхографических маркеров, допплеромет-рических и пульсометрических параметров позволяет комплексно оценить состояние системы мать-плацента-плод, определить степень риска перинатальных осложнений и оптимизировать выбор метода родоразрешения в ин тересах плода, что способствует снижению перинатальной неврологической патологии и смертности.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Методика ультразвукового и допплерометрического исследования беременных со ЗВУР используется в Краевом перинатальном центре г. Краснодара, базовой акушер с ко-гинекологической клинике Кубанского государст-. венного медицинского университета, в муниципальном учреждении здравоохранения родильном доме № 4 г. Краснодара. Метод компьютерного анализа сердечного ритма матери и ее плода применяется в рамках единой диагностической комплексной программы «Скрининг-обследование беременных», реализация которой осуществляется на базе Краевого перинатального центра г. Краснодара. Алгоритм компьютерной обработки сердечного ритма матери и плода используется в промышленном производстве автоматизированной перинатальной адаптометрической системы (научно-производственное объединение «Ритм», г. Краснодар).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийских, краевых и городских научно-практических конференциях и съездах: на Всероссийском научном форуме (г. Москва, 2004), на II съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (г. Анапа, 2004); краевом обществе врачей ультразвуковой диагностики и врачей акушеров-гинекологов (г. Краснодар, 2005), кафедральных конференциях (2004-2005).

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано шесть научных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав с описанием методики и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, библиографии и 8 приложений. Работа содержит 26 таблиц и 14 рисунков. Список использованной литературы включает 158 наименований, в том числе 53 иностранных источника.

В первой главе представлен обзор литературных данных о состоянии вопроса на сегодняшний день. Во второй главе дана клиническая характеристика обследованных беременных, описаны применяемые диагностические методы исследования и методы математической обработки полученных результатов. В третьей главе приведены результаты исследования по клиническим группам, эхографические и допплерометрические маркеры ЗВУР плода, параметры синхронной кардиоинтервалограммы матери и ее плода. В четвертой главе описано построение прогностической матрицы для определения морфо-функционального состояния плода и оценки риска перинатальных осложнений при ЗВУР. В пятой главе изложено обсуждение полученных результатов и их сопоставление с имеющимися в литературе данными.

Методы ультразвуковой диагпостики ЗВУР плода

Наиболее распространенным и эффективным, методом диагностики ЗВУР в настоящее время является эхография. Этот метод позволяет судить, о физическом развитии плода по соответствию фетометрических параметров гестационному сроку беременности. Ряд авторов отмечает, что из многообразия современных методов исследования, фето-плацентарной системы у беременных групп высокого риска наибольшее распространение получили эхо 24 графия, кардиотокография, допплерометрия (Pass et al.3 1985; В.Н.Демидов, 1991; Б.И.Зыкин и соавт., 1998; Е.П.Затикян, 2000).

При комплексном использовании данные методы дают максимальную информацию о состоянии плода у беременных со ЗВУР, который диагностируется с чувствительностью 91,1 % и специфичностью 95,3% (М.В.Медведев, Е.В.Юдина, 1997; И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 2000; Р.Р.Ибрагимов, З.Г.Ибрагимова, 2004; Е.В.Флоренсова и соавт., 2004).

Однако по данным А.Н.Стрижакова и соавт, (2003) адекватная оценка физического развития плода, соответствие его фетометрических параметров гестационному сроку, исключение врожденных пороков развития и наследственных аномалий осуществляется только при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) в режиме реального времени.

Эхографическое исследование позволяет не только выявить отставание фетометрических параметров у плода, но и определить степень зрелости плаценты, объем и структуру околоплодных вод. При этом ЗВУР имеетЗ степени тяжести в зависимости от степени массо-ростового дефицита. Г.М.Савельева и соавт. (1991) выделяют 3 формы ЗВУР: симметричную, когда все фетометрические параметры равномерно отстают от срока гестации, асимметричную, когда уменьшается окружность живота плода, за счет уменьшения массы и размеров паренхиматозных органов и диссоциирован-ную, когда все фетометрические параметры неравномерно отстают от геста-ционного срока. При диссоциированной форме по данным Р.Д.М.Снайдерса и К.Х.Николаидеса (1997) в 50 % случаев встречается хромосомная патология и врожденные пороки развития плода. М.В.Медведев, Е.В.Юдина (1998) и Р.Р.Ибрагимов, З.Г.Ибрагимова (2004) выделяют две формы ЗВУР: симметричную и асимметричную, считая, что диссоциированная форма является разновидностью симметричной. Причём наиболее неблагоприятная симметричная форма с выраженным уменьшением размеров грудной клетки, животика и конечностей плода. Самым опасным является уменьшение размеров головки плода с уменьшением объема головного мозга (М.В.Федорова и со-авт.51996; ЮЛБарашнев, 2001).

Основные ультразвуковые признаки ЗВУР по данным Е.В.Флорснсовой и соавт. (2004) выявляются при проведении УЗИ плода, плаценты и околоплодных вод. К ним относятся отставание фетометрических параметров плода от срока гестации или гипотрофия, уменьшение толщины подкожной клетчатки, короткие конечности гипоплазия, преждевременное созревание плаценты и маловодне.

Существенные трудности, возникают при дифференциальной диагностике симметричной формы ЗВУР и конституциональных особенностей плода. По данным Weiner (1990) 40 % новорожденных с малой массой тела для срока беременности не имеют признаков ЗВУР. Для разграничения симметричной формы ЗВУР и конституциональных особенностей плода необходимо проводить динамическое эхографическое наблюдение для оценки темпов роста фетометрических показателей. Нормальные темпы роста, отсутствие признаков внутриутробной гипоксии по данным кард иотоко графин и доп-плерометрии, неизменные параметры биофизического профиля свидетельствуют о конституциональных особенностях плода- При симметричной форме ЗВУР, начиная с 24-25 недели беременности, выявляются нарушения маточ-но-плацептарно-плодовоґо кровотока.

Обязательный объем фетометрии у беременных со ЗВУР включает измерение бипариетального и лобпо-затылочпого размера головки плода, окружности головки, среднего диаметра или окружности живота, измерение длины всех трубчатых костей конечностей (А.Н.Стрижаков и соавт., 1990; А.Т.Бунин, 1993; М.В.Медведев, 2002). Измерение окружности головки является ценным дополнением к стандартной фотометрии, а иногда и более информативным показателем. При долихо- и брахицефалической форме головки бицариетальный размер подвержен существенным колебаниям, и его численные значения часто находятся на границе индивидуальных колебаний, не позволяя адекватно оценить соответствие размеров головы плода сроку бе 26 ременности. Определение окружности головки нивелирует эти различия (ВЛ-1.Демидовэ 1991; А.Н.Стрижаков и соавт., 2003), В современной ультразвуковой диагностике существует колоссальное количество нормативов, фе-тометричсских показателей,. В. нашей стране наибольшей популярностью пользуются номограммы,. разработанные В.Н.Демидовым (1991). Они успешно применяются в большинстве регионов России, В то же. время. Hadlock et al. (1994) отмечают, что в регионах с яркими этническими.особенностями населения, целесообразно разрабатывать-собственные нормативы фетометрических показателей.

Ультразвуковые методы исследования плода и новорожденного

Экспертная оценка медицинской документации осуществлялась на основании анализа историй беременности, родов и карт развития новорожденных. При этом в оценочную шкалу были включены следующие критерии: состояние новорожденного при рождении по Апгар и Сильверману, течение периода ранней адаптации, клинико-лабораторные параметры, данные ней-росонографии и допплсрометрии мозговых сосудов, наличие неврологической симптоматики у новорожденного, сроки выписки ребенка из роддома, характер рекомендаций неонатолога.

Определение ультразвуковых маркеров фето-плацентарной недостаточности и параметров биофизического профиля плода производилось с помощью ультразвуковых аппаратов «Lodgiq-5» и «Combison-530», работающих в режиме реального времени и имеющих допплеровский блок и трип-лексные режимы сканирования.

Предполагаемую массу плода определяли с помощью фетометрии по формулам Shepard et al. (1982) и Hadlock et al. (1994) с учетом процентиль-ных кривых. Количество околоплодных вод оценивали использованием индекса амниотической жидкости.

Наилучшая плоскость для оценки фетальной биофизической активности при УЗИ — поперечный срез животика плода с визуализацией интраабдо-минального отдела вены пуповины и позвоночника плода. В этой плоскости чаще всего регистрируется дыхательная активность путем наблюдения за выпячиванием животика плода, общие движения плода за счет определения поворотов туловища (циркулярные движения) и тонус плода на основе разгибания конечностей и возвращения их в позицию сгибания. Время исследования в среднем составляло 20-30 минут до получения четкого результата по каждому критерию.

Допплерометрическис исследования плода проводили при минимальном фильтре 100-150 Мгц в состоянии двигательного и дыхательного покоя, при этом, показатели рассчитывали из шести последовательных сердечных циклов. Для изучения кровотока в маточных артериях первоначально визуализировался кровоток общей подвздошной артерии с типичной спектрограммой, характеризующейся высокой пульсацией в фазу систолы и обратным кровотоком в диастолу, с последующим перемещением датчика медиальнее (к боковой стенке таза) до характерной регистрации спектрограммы маточной артерии. Кровоток в артерии пуповины определяли в ее средней части на достаточном отдалении от места вхождения в плаценту и в брюшную полость плода. Исследование кровотока производили в средней мозговой артерии плода-на" уровне виллизиева круга при аксиальном срезе головки. Для идентификации этого сосуда использовали цветовое допплеровское картирование. Определяли кровоток в аорте плода. Венозную гемодинамику оценивали в интраабдоминальном отделе вены пуповины, венозном протоке и нижней полой вене. .

Фиксировали качественные и количественные характеристики артериального и венозного кровотока плода. К основным оцениваемым количественным параметрам артериального кровотока относили систоло диастолическое отношение (СДО)3 венозного кровотока - максимальную систолическую скорость, максимальную диаетолическую скорость, среднюю скорость венозного кровотока и скорость кровотока в период сокращения предсердий у плода. ... Исследования головного мозга новорожденного проводили в первые 5 . суток после рождения, а также в динамике в зависимости от выявленных структурных изменений при помощи УЗ прибора «Hewlett Packard sonos 4000» с секторальным датчиком 5 Мгц. При этом использовали следующие доступы и плоскости сканирования: большой родничок (фронтальное и сагиттальное сканирование), чешуя височной кости и задний боковой родничок (горизонтальное), область атлантозатыл очно то сочленения (строго сагиттальное сканирование). При оценке состояния структур головного мозга и желудочковой системы новорожденного пользовались общепринятыми критериями.

Для синхронной регистрации сердечного ритма матери и ее плода была использована автоматизированная перинатальная адаптометрическая система, состоящая из монитора и программного обеспечения, разработанная совместно с научно-производственным объединением «Ритм» города Краснодара (А.В,Поморцев, АХ.Зубахин, 1995). Система включала в себя ультразвуковой допплеровский блок, блок регистрации кардиоинтервалов матери методом фоточастотометрин, аналого-цифровой преобразователь, блок предварительной обработки сигналов и персональный компьютер.

При проведении записи сердечного ритма матери и се плода выделяли две функции: исследование и математическая обработка сигнала. Функция исследования позволяла осуществить создание компьютером массивов R-R интервалов матери и плода, регистрируемых монитором в течение 20 минут, с последующим сохранением этих массивов в базе данных. При этом на экране отображались паспортные данные пациента, время начала исследования, фотоинтервалограммы биения сердца матери и осциллограмма доппле-ровского ультразвукового сигнала плода, на которой путем автокорреляции в реальном времени выделялись R-R интервалы (приложение 8).

При записи кардиоинтервалограммы матери и плода осуществляли жесткий контроль на наличие артефактов, «неполноценные» (артефактные) сигналы не входили в массивы R-R. При этом максимальное время артефактов могло составлять не более 0 5 мин, после чего программа переходила к повторному исследованию. Полученная кардиоритмограмма плода образовывалась подпрограммой, где вычислялись следующие показатели: базальная частота сердечных сокращений (БЧСС), амплитуда мгновенных осцилляции (АМО), количество акцелераций и децелераций.

Установление региональных нроцентильных нормативов фотометрических показателей плода

Особенности течения любого заболевания и осложнения беременности, в том числе задержка внутриутробного развития плода, в значительной степени определяются исходными показателями нормы, которая в свою очередь зависит как от индивидуальных, генетически детерминированных особенностей матери и плода, так и условий внешней среды — климатических, экологических, социальных, экономических, а также гигиенических, включающих физическую активность и традиции питания.

Нормативные показатели фетометрии при недоношенной беременности мы получили на основе анализа 1680 протоколов ультразвуковых исследований с известным исходом родов и удовлетворительным состоянием новорожденного. Региональные процентильные показатели фетометрии представлены в таблице ЗЛ.

Для определения предполагаемой массы плода (ПМП) использовали две формулы (Shepard et al., 1982; I-ladlock et al., 1994), входящие в программное обеспечение используемого УЗ сканера «Lodgiq-5». Для оценки соответствия ПМП и массы при рождении было проведено сопоставление этих показателей. Условием явилось спонтанное или индуцированное наступление родов не позднее 5 дней после ультразвукового обследования.

Полученные результаты показали, что при пропорциональном развитии плода средняя ошибка определения ПМП составила 140 грамм при использовании формулы Shepard et al. (1982) и 170 граМхМ - Hadlock et al. (1994). Однако по нашим данным только у 10,2 % плодов значения основных фетометрических параметров находятся в пределах одной или смежных процентильных кривых. При наличии же индивидуальных особенностей развития, зачастую связанных с половой принадлежностью плода или конституциональными особенностями, выражающимися в диспропорции между размерами голо вы и длиной бедренной кости плода, средняя ошибка определения ПМП по одной формуле значительно увеличилась и составила в среднем 350 грамм по Siiepard et al. (1982) и 400 грамм по Hadlock et al. (1994), Такая погрешность вполне бы удовлетворяла потребности акушеров при неосложненной доношенной беременности, однако для диагностики ЗВУР погрешность недопустима велика. Наиболее точным способом по нашим данным являлось определение среднего арифметического из двух ПМП по формулам Siiepard et al. (1982) и Hadlock et al (1994) с ошибкой, не превышающей 120 грамм. В нашем анализе использовалась средняя ПМП.

Для изучения региональных нормативных показателей массы тела при рождении были отобраны истории 1112 новорожденных, родившихся в сроки от 37 до 42 недели беременности. Критериями отбора явилось отсутствие в медицинской документации указаний на сохматическую патологию матери, осложнений беременности и родов, отсутствие какой-либо патологии у новорожденных. Мы умышленно отказались от расчета аналогичных показателен в группе недоношенных детей, поскольку преждевременным родам в большинстве случаев предшествовали значительные отклонения от нормального течения беременности, зафиксированные в картах наблюдения беременных, выписках из отделений патологии беременных. Полученные результаты представлены в таблице 3.2.

В практическом здравоохранении в качестве диагностического критерия ЗВУ? используется 10 процентиль нормативных показателей. Выбор 5 процентиля массы для выделения группы ЗВУР обусловлен региональными особенностями так как полученные нормативы массы тела по Краснодарскому краю превышают значения, приводимые в литературе, на 300-350 грамм.

Для оценки соответствия процентильных значений массы тела при рождении и ПМҐТ, вычисленной на основании полученных нормативов фето-метрии но Краснодарскому краю, мы провели их сопоставление с определением уроння значимости (Р) нулевой гипотезы об отсутствии различий по 5Э 50, 95 процентилям (рис.ЗЛ). В связи со значениями Р 0,05 для соответствующих процентилей возможно их использование для вычисления ПМП,

Результаты компьютерной кардноинтервалограммы матери и ее плода

В последнее время особый акцент делается на компьютерные методы обработки сердечного ритма плода, которые значительно увеличивают информационную точность прогнозирования - до 86-90 %. Для повышения диагностической ценности метода и выявления новых параметров интерпретации данное исследование было компьютеризировано, и использована нестандартная методика регистрации - синхронная запись сердечного ритма матери и ее плода (приложение 8).

. В клинических группах изучали динамику изменений показателей сердечного ритма матери и плода, выявляли наиболее информативные критерии для оценки функционального состояния плода с помощью автоматизированной перинатальной адаптометри ческой системы, разработанной совместно с научно-производственным объединением «Ритм» (п Краснодар), состоящей из монитора и программного обеспечения (А.ВЛоморцев? А.Г.Зубахин, 1995). Вычисляли следующие показатели: базальную частоту сердечных сокращений, амплитуду мгновенных осцилляции, количество акцелераций, де-целсраций и индекс напряжения.

Средние значения базалыгой частоты сердечных сокращений плода (БЧСС) в контрольной и основных группах находились в пределах нормативных значений. Так, в I группе среднее значение БЧСС составляло 148+11 уд/мин, во II 146+6 уд/мин, в III - 156+10 уд/мин и в IV - 137+18, Это, по нашему мнению, обусловлено отсутствием в клинических группах плодов с «острой» внутриутробной гипоксией. Однако в IV группе у 5 (12 %) плодов

Популяционная частота ЗВУР в мире по данным различных исследований варьирует в широком диапазоне от 3 до 26 %. Отечественные авторы приводят показатели от 3,5 до 17,6 .% (М.В.Медведев, 2002, 2003; В.В.Абрамченко, Н.П.Шабалов, 2004). Сложность сопоставления результатов многих российских исследований обусловлена тем, что в них отсутствуют. единые диагностические критерии ЗВУР, и ссылки на процептильные значения фетометрических показателей и массы тела плода весьма вариабельны. Классификации, применяемые в перинатологии и используемые при составлении статистических отчетов, часто приводят к-разногласиям в оценке частоты выявления и степеней ЗВУР между неонатологами и акушерами-гинекологами. Пользующиеся наибольшей популярностью у исследователей и практических врачей в нашей стране нормативы фетометрии и массы тела новорожденных были разработаны более 20 лет назад. За этот период произошли большие социальные и демографические изменения в обществе, повлиявшие как на показатели рождаемости, так и на антропометрические особенности населения.

Установление диагноза любого заболевания и осложнения беременности, в том числе ЗВУР, в значительной степени определяется исходными показателями нормы, которые зависят как от индивидуальных, генетически детерминированных особенностей матери и плода, так и условий внешней среды - климатических, экологических, социальных, экономических, а также гигиенических, включающих физическую активность и традиции питания.

К концу XX. века эхография стала наиболее распространенным и эффективным методом пренатального скрининга и диагностики ЗВУР, в частности. Этот метод позволяет надежно судить о физическом развитии по соответствию фетометрических данных плода гестационному сроку беременности.

Применение региональных нормативов фетометрических показателей и единых процентильных кривых массы тела в конкретном регионе позволяет стандартизировать результаты пренатального обследования, обеспечить правильную оценку динамики роста, уменьшить число ошибочных диагнозов ЗВУР при ультразвуковом исследовании и постнатально (Sivan et al., 1995; М.Л.Эсетов, А.М.Эсетов, 1999; МВ.Хитров и соавт., 1999; Е.В.Флоренсова и соавт, 2004).

Мы разработали процентильные фетометрические нормативы (БПР, ОЖ, ДБ) в третьем триместре беременности по Краснодарскому краю и доказали идентичность предполагаемой массы плода (ПМП), вычисленной па их основании, с процентильными значениями массы тела при рождении. Это позволяет использовать разработанные нами фетометрические нормативы для вычисления TTIVITT и установления пренатального диагноза ЗВУР»

В практическом здравоохранении и большинстве научных исследований используют значения 10 ироцентиля нормативных показателей массы тела. Однако при таком подходе в группу ЗВУР попадает значительный процент плодов и новорожденных с небольшим дефицитом массы тела, без каких-либо симптомов заболевания. Если в практической деятельности некоторая гипердиагностика, и как следствие, повышенное внимание к новорожденному вполне оправданы, то в научных исследованиях ложноположитель-ные результаты затрудняют анализ данных пренатального исследования и приводят к недостаточно аргументированным выводам. В связи с необходимостью ужесточения критериев отбора в группу патологии мы использовали 5 процентиль нормативных показателей массы тела.

Похожие диссертации на Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с задержкой внутриутробного развития плода [Электронный ресурс]

Комплексная оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод при гестационном сахарном диабетеКорчагина Елена Евгеньевна

Комплексная клинико-эхографическая оценка функционального состояния системы мать - плацента - плод у беременных с гестационным пиелонефритомОганесян Люся Сергеевна

Оценка состояния гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом осложненном течении беременности и родов (клинико-ультразвуковое исследование)Полубенцев, Дмитрий Юрьевич

Беременность, роды и функциональное состояние системы мать - плацента - плод у женщин экологически неблагоприятного Черновицкого региона УкраиныКравченко, Елена Викторовна

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ МАТЬ-ПЛАЦЕНТА-ПЛОД, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ, НАСТУПИВШЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙАлександрова, Наталья Владимировна

Состояние системы мать-плацента-плод у беременных женщин-табаководовСербенко, Анатолий Георгиевич

Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с митральными пороками сердцаОгий, Тимур Иванович

Клинические и метаболические факторы в патогенезе задержки развития плода и выборе акушерской тактикиПолянчикова, Ольга Леонардовна

Клиническое значение исследования ангиогенных факторов роста в прогнозировании синдрома задержки развития плодаТарабрина Татьяна Вячеславовна

Роль частичного парентерального питания в комплексной терапии внутриутробной задержки развития плодаГригорович, Лилия Васильевна