Введение к работе
Актуальность научного исследования
Диагностика, лечение и профилактика задержки развития плода (ЗРП) является одной из актуальных проблем современного акушерства [Савельева Г.М., 2003; Серов В.Н., 2005]. По данным различных авторов [Абухамад А., Нажотт М., 2000; Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В., 2005; Башмакова Н.В., Цывьян П.Б. и др., 2006; Игнатко И.В., Давыдов А.И., Рыбин М.В., 2006; Baumgarten K., 1993] распространенность этого синдрома при различной акушерской патологии составляет от 10 до 44%.
В последние годы возрастает частота встречаемости синдрома задержки развития плода в популяции беременных. Это связано как с улучшением антенатальной диагностики, так и с нестабильностью социально-экономических условий в современном обществе [Басаргина Т.В., 2003; Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., 2004; Sanderson D.A., Willcox М.А. et al., 1997].
В настоящее время имеется достаточно информации об этиологии синдрома задержки развития плода, выявлены факторы риска его формирования: экстрагенитальная и акушерская патология, внутриутробная инфекция, экологические факторы, курение и употребление беременными женщинами алкоголя и наркотиков, неблагоприятное воздействие лекарственных препаратов [Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р., 2003; Сидельникова В.М., 2005; Серов В.Н., 2006; Manning F. H., 1995]. Однако до сих пор эти факторы не систематизированы, не определены частота встречаемости и удельный вес каждого из них в формировании задержки развития плода, что во многом снижает эффективность ранней диагностики данной патологии.
Не вызывает сомнений, что в основе малой массы плода и морфологической незрелости лежат изменения метаболизма не только в плаценте, но и в организме беременной и плода, однако их значимость патогенезе синдрома остается до конца не раскрытой [Сидельникова В.М., 2005; Серов В.Н., 2006].
Установлено, что перинатальные потери при синдроме задержки развития плода существенно зависят от массы ребёнка при рождении и остаются свыше 90% среди недоношенных новорожденных [Игнатко И.В. с соавт., 2006; Сидорова И.С., Боровкова Е.М. и др., 2006; Суханова Л.П., 2007]. Сочетание задержки развития плода с недоношенностью является высоким риском не только респираторного дистресс-синдрома, внутрижелудочковых кровоизлияний, поражений ЦНС у новорожденных, неонатальной смертности, но и основой для формирования патологии в последующие периоды жизни ребёнка [Корнилов А.В., 2002; Шабалов Н.П., 2004; Володин Н.Н., 2005; Яцык Г.В., 2007]. Всё это определяет медицинскую и социальную значимость проблемы.
Внедрение в практическое здравоохранение современных диагностических технологий (УЗИ, допплерометрия, кардиотокография и др.) позволило снизить число детей с замедлением роста и недостаточностью питания [Суханова Л.П., 2007]. Однако высокая заболеваемость и летальность среди доношенных и недоношенных новорожденных свидетельствует о том, что существующие способы ранней диагностики несовершенны, методы лечения недостаточно эффективны, доказательные критерии оптимальных сроков родоразрешения беременных с ЗРП не разработаны. Всё вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение перинатальных исходов у беременных с синдромом задержки развития плода на основании выявления критериев ранней диагностики и совершенствования принципов акушерской тактики.
Задачи исследования
1. Установить распространенность, частоту и структуру факторов риска задержки развития плода в популяции и у обследованных беременных, выявить наиболее значимые из них для прогнозирования данного синдрома и определения акушерской тактики.
2. Дать комплексную характеристику системы «мать-плацента-плод» при различной степени задержки развития плода на основании клинических, функциональных, лабораторных данных и морфологического исследования плацент; выявить особенности клинического состояния доношенных и недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития.
3. Исследовать биохимические показатели крови беременных и новорожденных, отражающих интенсивность перекисного окисления липидов, антиоксидантную защиту, состояние пластических процессов, энергетическую обеспеченность, установить взаимосвязь между ними и определить их роль в патогенезе задержки развития плода.
4. Оценить функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития и установить взаимосвязь с нарушениями биохимических процессов.
5. Выявить корреляционные связи между клиническими, функциональными показателями состояния фетоплацентарного комплекса, морфологическими изменениями в плаценте и биохимическими параметрами крови беременных и новорожденных для определения диагностических и прогностических критериев задержки развития плода.
6. Дополнить алгоритм пренатальной диагностики информативными биохимическими критериями, позволяющими оценить состояние плода и прогнозировать исход беременности.
7. Разработать концепцию формирования синдрома задержки развития плода и на её основании предложить новые методические подходы к диагностике данной патологии, лечению беременных, прогнозированию перинатальных исходов и выбору акушерской тактики.
Научная новизна
Впервые определены и систематизированы причинно-значимые факторы высокого риска задержки развития плода у беременных женщин на популяционном уровне.
Расширены представления о патогенезе задержки развития плода вследствие плацентарной недостаточности.
Представлена новая концепция формирования задержки развития плода, заключающаяся в том, что структурно-морфологические изменения в плаценте, обусловленные влиянием различных факторов высокого риска, приводят к развитию гипоксии, нарушению метаболизма и гормональной регуляции в фетоплацентарной системе. В сложном комплексе метаболических изменений ведущее место занимают нарушение пластических процессов и формирование энергетической недостаточности вследствие интенсификации перекисного окисления липидов, снижения антиоксидантной защиты, нарастания лактат-ацидоза, клинически реализующиеся в задержку развития плода или его гибель.
Впервые выявлены закономерности изменений биохимических процессов у беременных и новорожденных при различной степени задержки внутриутробного развития; доказано, что перинатальные потери при задержке развития плода III степени обусловлены метаболической декомпенсацией в системе «мать-плацента-плод».
Впервые установлены корреляционные связи между биохимическими показателями крови беременных и новорожденных, позволившие определить информативные критерии ранней диагностики задержки развития плода, оценки его состояния и прогнозирования перинатальных исходов.
Выявлена взаимосвязь между клиническими, биохимическими, функциональными нарушениями в фетоплацентарной системе и морфологическими изменениями в плаценте при различной степени задержки развития плода.
Установлены корреляционные связи между показателями малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности крови, лактата, глюкозы у беременных и степенью клинических проявлений задержки развития плода.
Впервые у доношенных и недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития установлена зависимость тяжести метаболических нарушений от внутриутробной инфекции.
Практическая значимость
Предложен новый методический подход к диагностике синдрома задержки развития плода, определению степени его тяжести и эффективности лечения.
Разработаны новые биохимические критерии - содержание в крови лактата, малонового диальдегида (МДА), аденозинтрифосфата (АТФ), уровень антиоксидантной активности (АОА) - для диагностики задержки развития плода, оценки его состояния, прогнозирования перинатальных исходов и выбора акушерской тактики.
Доказана необходимость включения информативных биохимических показателей в диагностический комплекс обследования беременных при наличии факторов высокого риска и клинических проявлений ЗРП, а также - доношенных и недоношенных новорожденных с задержкой внутриутробного развития.
Обоснованы принципы индивидуальной метаболической коррекции выявленных нарушений у беременных и новорожденных при задержке внутриутробного развития с учетом клинического состояния и биохимических показателей крови.
Предложена тактика ведения беременных с задержкой развития плода, основанная на комплексной оценке результатов клинических, функциональных, биохимических методов обследования.
Установленные нормативные биохимические показатели крови и выявленные критерии диагностики задержки развития плода могут быть использованы при обследовании беременных в женских консультациях и акушерских стационарах для определения тактики ведения и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. В патогенезе синдрома задержки развития плода ведущее место занимают факторы высокого риска: социальные, экологические, нарушение репродуктивного здоровья, экстрагенитальная патология, осложненное течение беременности, приводящие к структурно-морфологическим изменениям в плаценте. Развитие гипоксии с последующим нарушением метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе проявляется лактат-ацидозом, интенсификацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты и утилизации глюкозы на пластические и энергетические цели, что в конечном итоге определяет тяжесть состояния плода и ребенка при рождении.
2. Для ранней диагностики задержки развития плода, оценки эффективности лечения, прогнозирования перинатальных исходов и выбора акушерской тактики необходимо дополнить стандарт обследования беременных определением в крови следующих биохимических показателей: лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности, АТФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные биохимические критерии, позволяющие диагностировать метаболические нарушения у беременных с задержкой развития плода и оптимизировать тактику ведения пациенток, внедрены в лечебный процесс отделения патологии беременности родильного дома при городской клинической больнице №15 им. О.М. Филатова гор. Москвы, Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», лечебно-диагностического центра ООО «Медицина» и МУЗ «Родильный дом №1» гор. Иванова.
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», кафедре акушерства и гинекологии и кафедре клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного последипломного профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на VII, VIII и IX Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007), Международной конференции «Репродуктивное здоровье общества» (Санкт-Петербург, 2006), Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2007, 2008), V и VI Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007, 2008), научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России – 2008» (Москва, 2008), III ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2008), Международном конгрессе по репродуктивной медицине «Технологии ХХI века в гинекологии» (Москва, 2008).
Личный вклад автора
Автором лично проведено обследование и родоразрешение 300 беременных женщин, госпитализированных в родильный дом при ГКБ № 15 им. О.М. Филатова гор. Москвы; дана оценка факторов риска задержки развития плода, осуществлен анализ историй родов и историй развития новорожденных, выкопировка и интерпретация результатов лабораторных исследований. Апробация предлагаемого метода лечения проведена при непосредственном участии автора. Планирование этапов диссертационной работы, выбор методов исследования, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе 11 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 265 источников (164 – отечественных и 101 – зарубежный). Работа иллюстрирована 35 таблицами и 20 рисунками.
![Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс]](/i/i/4242/206934.png "Значение адаптационных изменений сердечно-сосудистой системы плода при синдроме задержки развития и гестозе для выбора акушерской тактики [Электронный ресурс] Орехова Валентина Константиновна")
