Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 34
2.2. Методы исследования 44
Глава 3. Задержка внутриутробного развития плода и новорожденного у женщин с дефицитом массы тела 51
3.1. Частота ЗВУР и течение беременности у женщин с ДМТ 51
3.2. Перинатальные исходы 58
Глава 4. Некоторые показатели фетоплацентарной системы у женщин с ДМТ и ЗВУР 62
4.1. Гравидограмма и ультразвуковая фетометрия беременных с дефицитом массы тела 62
4.2. Доплерометрическая оценка показателей кровотока системы мать плацента-плод у беременных с дефицитом массы тела 64
Глава 5. Клинические и морфофункциональные параллели у женщин с ДМТ и ЗВУР 68
Обсуждение полученных результатов 84
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела. Обзор литературы
- Частота ЗВУР и течение беременности у женщин с ДМТ
- Доплерометрическая оценка показателей кровотока системы мать плацента-плод у беременных с дефицитом массы тела
- Клинические и морфофункциональные параллели у женщин с ДМТ и ЗВУР
Введение к работе
Актуальность темы. Республика Таджикистан оказалась в крайне неблагоприятном экономическом состоянии после распада Советского Союза (Международные обзоры, 1995–2005 гг.). Два мощных отрицательных фактора переходного периода – ухудшение питания и стресс – значительно повлияли на состояние детородной функции женщин, увеличивая частоту осложнений беременности, родов и неблагоприятных неонатальных исходов. Одной из особенностей этого периода явилось увеличение частоты беременных с дефицитом массы тела (ДМТ), которая возросла с 0,2% в 1990 г. до 41% в 2008 г. (Отчеты родовспомогательных учреждений за 1998-2009 гг.). Недостаточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивного здоровья женщин, увеличивает перинатальные осложнения и рождение детей с низкой массой тела (Абрамченко В.В., 1999; Додхоева М.Ф., 2000). Наиболее частыми осложнениями дефицита массы тела являются пролапс митрального клапана, частота встречаемости которого у беременных достигала 43,5%, угроза невынашивания и задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода и новорожденного, преждевременное отхождение вод, аномалии родовой деятельности и др. (Колосова Т.А. и соавт., 2002; Олимова Л.И., 2004; Исмаилова З.М., 2009). Особое место в структуре осложнений беременности у указанного контингента занимает задержка внутриутробного развития плода и новорожденного, которая достигает до 71% у беременных женщин с дефицитом массы тела III степени (Бобоева Х.К., 2010). Эта патология в сочетании с дефицитом массы тела осложняет течение беременности первородящих в 13,2–20,9% случаев (Кадырова С.Г., 2004; Ходжибаева Т.Ю., 2009).
Задержка внутриутробного развития является реакцией плода на неблагополучие в периоде внутриутробного развития, которая связана с факторами риска матери, патологией плаценты или патологией самого плода (Милованов А.П., 1999; Додхоев Д.С., 2009). Эта патология перинатального периода, в числе других патологий антенатального периода, затрудняет процесс постнатальной адаптации, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем, росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей (Барашнев Ю.И., 2000; Вельтищев Ю.Е., 2000; Евсюкова И.И., 2004).
Плацентарная недостаточность рассматривается как комплекс неспецифических изменений плаценты, приводящей к нарушению маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровообращения и рождению детей с перинатальной патологией, в том числе к задержке внутриутробного развития.
Дефицит массы тела у матери относится к материнским и плацентарным факторам, способствующим развитию ЗВУР (Додхоева М.Ф., 2000; Абрамченко В.В., 2004). Чем раньше плод начинает испытывать неблагоприятные воздействия, тем в большей степени происходит отставание плода в развитии, не только по антропометрическим показателям, но и по морфофункциональным аспектам развития органов и систем, среди которых наиболее уязвимой является центральная нервная система (Евсюкова И.И., 2004; Додхоев Д.С., 2009).
В связи с вышеизложенным интересным было изучение некоторых проблем, связанных с внутриутробной задержкой развития плода у беременных с дефицитом массы тела.
Цель исследования:
Изучение клинических и морфофункциональных аспектов внутриутробной задержки развития плода у беременных с дефицитом массы тела.
Задачи исследования:
-
Выявление частоты ЗВУР у женщин с ДМТ различной степени.
-
Изучение состояния фетоплацентарной системы у беременных с ДМТ и ВЗРП.
-
Изучение перинатальных исходов у изучаемого контингента.
-
Изучение морфофункционального состояния последов при ЗВУР у матерей с дефицитом массы тела.
Научная новизна:
Выявлена высокая частота задержки внутриутробного развития у беременных с дефицитом массы тела, особенно у многорожавших;
установлена высокая частота развития преимущественно симметричной формы ЗВУР;
установлена высокая частота дородового излития вод, связанного с выраженными дистрофическими изменениями внеплацентарных оболочек;
выявлена высокая частота преждевременных родов;
установлена высокая частота рождения детей с асфиксией тяжелой степени и поражением ЦНС, обусловленных патологической незрелостью плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями в плаценте, и ее недостаточных компенсаторно-приспособительных реакций.
Практическая значимость
Полученные результаты исследований позволят более активно вести беременных женщин с ДМТ на антенатальном уровне, проводить лечение и реабилитацию новорожденных с ранних сроков постнатального периода. На основании результатов данной работы можно продолжить научные исследования адаптации и дальнейшего развития детей, родившихся от матерей с дефицитом массы тела, с целью своевременной коррекции их здоровья.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Дефицит массы тела у матери способствует рождению детей с задержкой внутриутробного развития, возможно обусловленной нарушением фетоплацентарной перфузии.
-
Высокая частота рождения детей с тяжелой асфиксией и поражением ЦНС у матерей с ДМТ обусловлена патологической незрелостью их плацент, выраженными инволютивно-дистрофическими процессами в плаценте и недостаточной компенсаторно-приспособительной реакцией.
-
Морфофункциональное состояние плацент родильниц с дефицитом массы тела в преобладающем большинстве случаев – в 82,8% соответствует хронической субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточности, которые, возможно, и приводили задержке внутриутробного развития.
-
Дети с симметричной ЗВУР и неврологическими нарушениями в раннем неонатальном периоде чаще рождались от матерей с дефицитом массы тела III ст.
Внедрение в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии беременности Городского родильного дома № 3, Городского медицинского центра, Центров репродуктивного здоровья при РД № 3, № 10, № 14, а также в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 55-й ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (2007), годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки, годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2008), Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), на 57-ой годичной научно-практической конференции «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (2009), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино и неонатологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2010) и заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии акушеров–гинекологов, дерматовенерологов и урологов при ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2010).
Публикации результатов исследований
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 5 журнальных статей, 2 тезиса – в материалах Всероссийского форума «Мать и дитя» (Москва, 2007), и 7 тезисов в материалах конференций ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Изложена на 112 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы включает 115 работ на русском языке и 57 на иностранных языках.
Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела. Обзор литературы
Одной из главных причин сложившегося неблагополучия в области охраны материнства и детства, проявляющегося в виде роста числа осложнений беременности и родов, перинатальной и ранней детской смертности, врожденных пороков развития, заболеваемости и инвалидности детей является неблагоприятная экологическая, геополитическая обстановка и производственные факторы [3, 5, 14, 51, 113].
Республика Таджикистан оказалась в крайне неблагоприятном экономическом состоянии после распада Советского союза (международные обзоры, 1995-2005 гг). Одним из мощных отрицательных факторов переходного периода явилось ухудшение питания, которое значительно повлияло на репродуктивную функцию женщин, увеличивая частоту осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов. По данным М.Ф. Додхоевой (2000) в этот период частота беременных с ДМТ увеличилось (отчеты родовспомогательных учреждений 1998-2006 гг) от 0,2% в 1990 году до 52% в 2004 году [12,32, 73].
Многие ученые такие показатели репродуктивного здоровья, как частота бесплодных браков, невынашивания беременности, рождение детей с пороками развития и прочие, предлагают использовать как маркеры загрязнения окружающей среды [40, 55, ПО]. При этом в настоящее время расширение эпидемиологических и социально-гигиенических исследований для выявления роли отдельных факторов риска в нарушении репродуктивного здоровья относится к числу приоритетных научных направлений [92].
Одним из важных показателей здоровья женщины является масса тела, и отклонение его от нормы, является одним из признаков нездорового образа жизни [18].
Большое значение имеет масса тела женщины перед беременностью и прибавка ее в течение беременности. Обязательным компонентом антенатального ухода за беременными женщинами является контроль за изменением их веса [36].
Сбалансированное питание является важным условием благоприятного течения беременности и родов [9]. Существуют различные факторы, которые приводят к развитию ДМТ, среди них чаще отмечено нерациональное питание, эндокринные болезни, генетическая предрасположенность, при этом наиболее распространенным является алиментарный фактор. ДМТ женщины как фактор риска акушерских осложнений до настоящего времени четко не выделяется, так как его причины и последствия недостаточно изучены. Т.А. Колосовым и соавт. (2002) установлено, что у беременных с ДМТ, нарушения трофологического статуса имеют корреляционную связь с возрастом женщин, паритетом, образовательным цензом, социально-экономическим статусом, а также хронической никотиновой интоксикацией.
ДМТ является не менее частой патологией и в Республике Таджикистан [42]. Увеличение числа беременных с ДМТ в Таджикистане наблюдалось в постконфликтном периоде, и в 1999 г. этот показатель достиг 55,5% [30]. ДМТ у беременных и недостаточная ее прибавка способствует развитию различных осложнений беременности и родов, а также неблагоприятных перинатальных исходов. О снижении прибавки массы тела при беременности у женщин с ДМТ указывает М.А. Репина [91]. Ряд авторов, считают что ДМТ является одним из неблагоприятных факторов, способствующих развитию синдрома ПН у беременных, который ведет к ЗВУР [10]. В.В. Абрамченко и др. установили, что при массе тела у беременных женщин ниже 55 кг, наблюдается ЗВУР, невынашивание беременности и др. [2, 103].
Так, И.А. Гундаров и Н.Н. Бойко установили, что наименьшая частота самопроизвольных абортов обнаружена у женщин, у которых индекс Катле был 22-23,9 кг/м , и этот диапазон, авторами, считается оптимальным, а диапазон РЖ 22 кг/м" относится к ДМТ. Авторы выявили, что при недостаточной и избыточной массе тела риск выкидышей увеличивается соответственно в 4,8 раза [23].
М.Ф. Додхоевой и соавт. (2007), установлено, что частота преждевременных родов возрастает при выраженной степени ДМТ у матери. Так, по данным авторов, при легкой степени ДМТ преждевременные роды наблюдались у каждой десятой женщины, а при выраженной степени ДМТ -у каждой пятой женщины [31].
В.В. Абрамченко (1996) выделяет как один из факторов риска, способствующий перинатальной заболеваемости и смертности, массу тела матери ниже 20% от идеальной.
ДМТ являясь фактором риска нарушения репродуктивной системы, увеличивает перинатальные осложнения и рождение детей с низкой массой тела [119, 120, 123, 124, 130, 132, 150]. Т.А. Колосова и соавт. (2002) выявили, что у женщин с ДМТ угроза прерывания беременности отмечается у 4,4% женщин, ранний токсикоз у 14,1% женщин, анемия у - 70,3% женщин [50]. Наиболее частыми осложнениями ДМТ также является пролапс митрального клапана, которая у беременных достигает 43,5%, преждевременное отхождение вод и АРД [29].
При проведении эпидемиологических исследований в последние десятилетия, выявлено, что роль недостаточного или несбалансированного питания может быть сопоставима с ролью генетических факторов и активных химических или инфекционных тератогенов [145]. Однако проблемы питания всегда потенциально более решаемы и управляемы, чем генетический, токсикологический и даже инфекционный мониторинг. В ходе исследований установлена прямая зависимость гестационного процесса от характера питания [135]. Выявлено, что причиной повышенной частоты анемии, гестоза, невынашивания, ЗВУР и др. является дефицит витаминов и микроэлементов [116, 117, 137, 138, 153, 154].
Беременность при анемии осложняется невынашиванием, внутриутробной гипоксией и ЗВУР, мертворождением. Установлено, что при тяжелых формах анемии 50% плодов рождаются с признаками ЗВУР, а 10% их погибают внутриутробно [13, 19, 66].
По данным ряда авторов, ДМТ в сочетании с заболеваниями мочевыводящих путей оказывает еще более неблагоприятное влияние на течение беременности, роды и перинатальные исходы, способствует развитию невынашивания, гестозов, несвоевременных излитий околоплодных вод, АРД, кровотечению, а также ЗВУР и поражению ЦНС различных степеней тяжести у новорожденных, обусловленные ПН [1, 6, 7, 34, 44, 111]. По мнению В.Н.Серовой (2005), ЗВУР встречается у каждой второй женщины с угрозой невынашивания беременности [41]. Причем среди важнейших проблем практического акушерства невынашивание беременности занимает одно из первых мест, составляющее 20% среди всех случаев беременности (15% - самопроизвольные выкидыши, 5% -преждевременные роды), и этот показатель не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и эффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы [96].
У женщин, имеющих патологию нескольких функциональных систем организма (нервной, иммунной, эндокринной, ССС, ЖКТ, мочеполовой), во время беременности рано формируется субкомпенсированная плацентарная недостаточность и чем больше тяжесть патологических изменений плаценты, тем больше степень ЗВУР ребенка [26, 83, 115].
Одним из факторов риска развития ПН является поздний репродуктивный возраст [57, 170]. По данным литературы, у женщин старше 35 лет отмечено увеличение частоты развития ПН, показателей мертворождаемости и перинатальной смертности в 1,5-2 раза [16, 39, 102, 106].
Среди беременных достаточно часто встречается нарушение питания в виде ожирения и ДМТ. Такое нарушение питания как дефицит веса еще недостаточно изучено, однако, установлено, что характерная для данного нарушения питания белковая недостаточность является ведущим фактором риска метаболических расстройств [101, 155, 159-161].
Некоторыми авторами установлено, что ДМТ оказывает отрицательное влияние на течение беременности, однако в обширном обзоре литературы о причинах невынашивания беременности этот фактор даже не упоминается [143, 158]. Имеются лишь немногочисленные исследования, в которых приводится, что при ДМТ наблюдается увеличение частоты самопроизвольных абортов, анемии беременных, гестозов, преждевременного излития околоплодных вод и других осложнений [27, 28, 69,70,109,114,171].
Частота ЗВУР и течение беременности у женщин с ДМТ
Ретроспективный анализ историй родов женщин, поступивших в родильный дом № 3 показал, что частота недостаточности массы тела у беременных продолжает оставаться высокой. На рисунке 3.1 приведена динамика частоты ДМТ у беременных, поступивших на роды в городской родильный дом № 3 за период с 1990 по 2008 гг.
Как видно, частота ДМТ у беременных женщин остается на высоких цифрах, достигая 41% в 2008 году.
Нами проведен ретроспективный анализ историй родов беременных с дефицитом массы тела, поступивших на роды в 2006 году. Как было указано выше, в анализируемом году в родильном доме было всего 3827 родов. Из указанного числа у 1058 роды были у женщин с дефицитом массы тела различной степени, что составило 27,6%. Число беременных с дефицитом массы тела, родивших с задержкой развития плода - 2900,0 г и ниже, оказалось 388. По отношению к числу беременных с ДМТ этот показатель был равен почти 1/3 или 36,5%.
Из общего числа анализированных, удельный вес женщин с дефицитом массы тела I ст. составила 43,8% (463сл.), II ст. - 46,2% (489 ел.) и III ст. -10% (106 ел.). По отношению к общему числу родов - 12,1%, 12,8% и 2,8% соответственно. Подробному ретроспективному анализу подвергнуты 388 историй родов женщин с дефицитом массы, родивших детей с ЗВУР.
Как видно из рис. 3.2., у женщин с дефицитом массы тела I ст. частота задержки развития плода была определена в 94 ел.(24,2%), при ДМТ II ст. - в 174 сл.(44,8%) и при ДМТ III ст.- в 120 сл.(30,9%).
Возраст исследуемого контингента с учетом степени дефицита массы тела приведен в табл. 3.1.
Как видно из таблицы, определенной закономерности частоты ВЗРП у женщин с ДМТ различной степени не выявлено, хотя установлено преобладание указанного контингента в группе женщин активного репродуктивного возраста - 74,2%.
Данные, приведенные в табл. 3.2 свидетельствуют о высокой частоте ВЗРП у женщин с выраженным дефицитом массы тела. Кроме того, прослеживается прямая корреляция между частотой ВЗРП у обследованного контингента и паритетом - наиболее часто задержка развития плода установлена у многорожавших женщин с выраженным дефицитом массы тела - 26,4%, 30,8% и 36,0% соответственно паритету (г=0,99; р 0,05) (рис.3.3).
С целью выяснения прегравидарного фона были анализированы перенесенние и сопутствующие заболевания женщин с дефицитом массы тела и ВЗРП (табл.3.3). В анамнезе указанного контингента наиболее часто наблюдались ангина (6,9%), болезнь Боткина (7,4%), брюшной тиф (6,2%).
Из сопутствующих заболеваний следует указать на анемию различной степени, которая была установлена у 38,1% исследуемого контингента, заболевания почек - у 17,5% и острые респираторные вирусные инфекции — у 44,8%.
Гинекологические заболевания в анамнезе были представлены следующим образом: нарушение менструального цикла у 95 женщин (24,5%), патология шейки матки - 26 (6,7%), эндомиометрит - у 33 (8,5%), салышнгоофарит - у 4 (1,0%), бесплодие - у 6 (1,5%), кольпит - у 27 (6,9%); другая гинекологическая патология была единичная.
Репродуктивный анамнез беременных женщин и рожениц с ДМТ и ВЗРП представлен на табл. 3.4. Как видно, высокая частота как искусственных, так и самопроизвольных абортов наблюдалась у женщин с выраженным дефицитом массы тела. Указание на преждевременные роды были отмечены у 33 женщин (8,5%о), причем по мере выраженности ДМТ, как видно из рис. 3.4., увеличивалась частота преждевременных родов - 5 сл.(5,3%), 11 сл.(6,3%) и 17 сл.(14,2%).
Невынашивание беременности в анамнезе беременных и рожениц с дефицитом массы тела, родивших детей с задержкой внутриутробного развития наблюдалась в 27,1% случаев.
Согласно намеченным задачам, нами изучены особенности течения беременности женщин с дефицитом массы тела, родивших детей с задержкой внутриутробного развития.
Анализ показал, что у указанного контингента наиболее часто беременность в первом триместре осложняется ранним токсикозом - 63,6%, причем этот показатель нарастает по мере выраженности ДМТ (табл. 3.5). Подобное наблюдается с угрозой прерывания беременности - ее частота увеличивается у женщин с дефицитом массы тела II и III ст. (рис. 3.5.).
Обращает внимания незначительная частота гипертензивных нарушений у беременных и рожениц с дефицитом массы тела, в том числе родивших детей с явлением задержки внутриутробного развития - всего 1 из 388 анализируемых случаев - у женщины с ДМТ I ст.
Таким образом, анализ частоты задержки внутриутробного развития плода у беременных с дефицитом массы тела и изучение особенностей течения гестационного процесса у этого контингента показали высокую частоту этой перинатальной патологии у женщин активного репродуктивного периода - до 79,2±3,7%, у многорожавших с ДМТ III ст. - 36,0±3,9%. Репродуктивный анамнез в основном был представлен самопроизвольными выкидышами и преждевременными родами. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний наиболее часто было указание на анемию, хронический пиелонефрит, ОРВИ и из гинекологичебских заболеваний -высокий процент нарушения менструального цикла. Наиболее частым осложнением беременности явились ранние токсикозы - 63,6% и угроза прерывания беременности - 29,3±3,4% независимо от степени выраженности дефицита массы тела у беременной.
Доплерометрическая оценка показателей кровотока системы мать плацента-плод у беременных с дефицитом массы тела
Высокая частота рождения детей с малой массой тела при доношенном сроке беременности, асфиксии в родах и поражений ЦНС новорожденных, родившихся от матерей с дефицитом массы тела, свидетельствуют о явных нарушениях кровообращения в системе мать-плацента-плод. Поэтому, задачей исследований настоящего раздела явилось изучение кровотока в маточ-но-плацентарно-плодовом кровотоке у беременных женщин с дефицитом массы тела различной степени.
Допплерометрическому исследованию были подвергнуты 64 беременных .с дефицитом массы тела и с ВЗРП, установленной методом гравидограммы и ультразвуковой фетометрии. Исследование проводилось в сроке беременности 33-37 нед. в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии плода и маточной артерии. При анализе скоростей кровотока (КСК) определяли систоло-диастолическое отношение (СДО). Нарушенным кровоток считали в том случае, если значения СДО КСК превышали нормативные показатели, соответствующие данному сроку беременности и предложенные А.Н.Стрижаковым и соавт.(1991).
Плацентарный коэффициент рассчитан для учета изменений кровотока в маточно-плацентрном и плодово-плацентарном звеньях. Этот показатель является наиболее информативным в ранней диагностике гемодинамических нарушений во всей системе маточно-плацентарно-плодового кровотока.
Полученные результаты исследований показали, что при дефиците массы тела у матери в основном нарушается плодово-плацентарный кровоток - у 51,5%. Показатели средних величин СДО КСК в сосудах плода и маточной артерии в основной группе и группе сравнения приведены в табл. 4.2.
Как видно из таблицы, при дефиците массы тела у матери нарушение кровотока отмечается в пупочной артерии - у 51,5% (33 ел.), в том числе при ДМТ I ст. - у 30,9% (8 ел.), II ст. - 59,0% (13 ел.) и III ст. - 75,0% (12 ел.) (рис. 4.1).
Показатели величины СДО КСК в этом сосуде достоверно выше таковых в группе сравнения, причем имеется корреляция между степенью дефицита массы тела у матери и степенью нарушения кровообращения в пупочной артерии (г=-0,99). Эта зависимость отражается еще и в том, что при ДМТ III ст. у матери, у плода возникает явления централизации мозгового кровообращения, которая проявляется снижением СДО КСК в средней мозговой артерии и свидетельствует о его адаптивной реакции на развившую гипоксию (рис.4.2).
Маточно-плацентарный кровоток у этих женщин не был нарушен - по казатели СДО КСК в маточной артерии у всех женщин при ДМТ, независимо от ее степени, были почти такими же, как у женщин группы сравнения.
Таким образом, результаты допплерометрических исследований кровотока в системе мать - плацента - плод показали нарушение кровотока преимущественно в плодово-плацентарном кровотоке, причем эти нарушения коррелировали со степенью дефицита массы тела у матери - чем ниже была масса тела у матери, тем были выражены нарушения плацентарно- плодового кровотока.
Клинические и морфофункциональные параллели у женщин с ДМТ и ЗВУР
Проведено гистологическое исследование 84 последов, из которых 64 было от родильниц с дефицитом массы тела (основная группа) и 20 - от здоровых женщин с нормальной массой тела (группа сравнения). Количество и характер изученного материала указаны в таблице 5.1.
Плодово-плацентарные показатели исследуемых групп при доношенной беременности показаны в таблице 5.2. Масса новорожденных в исследуемых группах с различной степенью дефицита массы тела особо не отличалась, хотя у женщин- с дефицитом массы тела III ст. наблюдалась тенденция к уменьшению - 2639,9±68,9, 2648,3±109,6 и 2536,3±85,4 соответственно. Длина новорожденных также была почти одинакова.
Исследование показало, что из 64 обследованных случаев, задержка внутриутробного развития была в 46 случаях (87,5±5,6%) и носила симметричный характер (рис. 5.1).
Показатели массы и площади плацент уменьшались по мере выраженности дефицита массы тела у матери (г=-0,92; р 0,05; г=-0,91; р 0,05). Всего лишь у 23 (35,8%) зрелость плаценты соответствовала сроку беременности, причем почти в половины из них - 47,8% хотя и соответствовала сроку беременности, были обнаружены очаговые нарушения созревания ворсинчатого хориона. При доношенной беременности несоответствие зрелости плацент при морфологическом исследовании обнаружено у 27,7% при ДМТ I ст., у 63,2% - при ДМТ II ст. и 100% - при ДМТ III ст. (г=1,0; р 0,01) (табл.5.3).
Морфологическое изучение плацент родильниц с ДМТ и задержкой внутриутробного развития плода показало, что хориальная пластинка была истончена, эпителий амниона и подлежащей стромы частично или полностью отслоены. Просветы сосудов хориальной пластинки в плацентах родильниц с дефицитом массы тела были широкими. В части сосудов, непосредственно в мышечной оболочке, отмечались скопления лимфоидных элементов - 24 из 64 (37,5±6,1%) случаев. Расстройство кровообращения установлено в 76,4% случаев (рис.5.7). Ветвистый хорион был представлен терминальными и специализированными, промежуточными зрелыми и незрелыми ворсинами, а в части случаев, склерозированными и хаотически расположенными ворсинами (рис.5.9 и 5.10). Патологическая незрелость плаценты, как было указано выше, наблюдалась в 2/3 случаев исследований — 42 из 64 (65,6±5,9%), которая была представлена промежуточными зрелыми и незрелыми ворсинами в центральных и периферических областях плаценты. В случаях, когда наряду со значительным количеством терминальных и специализированных ворсин, обнаруживали промежуточные зрелые, склерозированные и хаотически расположенные ворсины, делали заключение о диссоциированной форме развития плаценты, которая наблюдалась в 15 случаях (23,4±5,3%). В данной группе зрелых плацент, соответствующих сроку гестации, было всего лишь в 23 случая (35,9±6,0%), в группе сравнения этот показатель был равен 95,0±5,6% (табл.5.3).
Дистрофические изменения в ворсинах хориона были слабо или умеренно выражены. Резко выраженная дистрофия эпителия ворсин и отложения кальция отмечалась в случае, закончившемся антенатальной гибелью плода. Слабо выраженная дистрофия отмечалась в случаях компенсированного состояния плаценты (2 ел.) и хронической компенсированной плацентарной недостаточности (2 ел.). В остальных 60 случаях имелась умеренно выраженная дистрофия. Резкий склероз стромы ворсин отмечался в 10 случаях. В более половины случаев (53,1%) в субхориальных отделах отмечались небольшие скопления ворсин хориона, замурованных в фибриноид, находящихся в различных стадиях дегенерации. Отёк стромы с раскрытием стромальных каналов терминальных и промежуточных ворсин обнаружен в 35 из 64 -х случаев. Отложение фибриноида в большей части исследуемых случаев были сосредоточены в субхориальном отделе и базальной мембране. Они были выраженными в 1/3 случаев. Отложение солей кальция в гистоструктурах плаценты были слабо выражены (рис.5.8).
Компенсаторно-приспособительные процессы в целом были выражены умеренно и слабо. Значительное снижение содержания терминальных и специализированных ворсин отмечено почти во всех плацентах женщин с ДМТ. Наряду с этим, наблюдалось уменьшение числа функционирующих синцитиальных узлов (рис.5.5 и 5.6), во многих полях зрения отмечалось очаговое сгущение ворсин. Ведущими признаками компенсаторно-приспособительных реакций являлись повсеместный ангиоматоз ворсинчатого хориона, который носил резко выраженный характер в 43 случаях (67,2±5,9%), в остальных - умеренно выраженный. Ангиоматоз сопровождался появлением множества ворсин хориона с центральным расположением капилляров, количество которых достигало до 7-8 в каждой ворсине.
Степень выраженности морфологических признаков в плацентах родильниц основной группы с учетом степени дефицита массы тела у беременных и группы сравнения приведены в таблице 5.5.
Во внеплацентарных оболочках дистрофические изменения были резко выражены - амниотический эпителий практически отсутствовал, амнио-хориальное пространство было умеренно расширено, разволокнено. Наибольшие поражения отмечались в гладком хорионе. Трофобласт был резко вакуолизирован, ядра нередко пикнотичны, в некоторых участках слой трофобласта отсутствовал. Между его клетками отмечались значительные отложения фибриноида.
В децидуальной оболочке дистрофические изменения также были выражены. На всем протяжении оболочек отмечались массивные отложения фибриноида со значительными дистрофическими изменениями децпуальных клеток, местами с очаговыми кровоизлияниями. В редких случаях обнаружены воспалительные изменения в децидуальной оболочке, которые сопровождались мелкоочаговой лимфо-лейкоцптарной инфильтрацией (рис.5.12). Пупочный канатик во всех наблюдениях был обычного строения.
Для оценки полученных результатов была использована классификация функционального состояния плацент по В.А. Цинзерлпнгу (1993).
Морфофункциональное состояние плаценты соответствовало компенсированному всего у 2-х (7,7%) родильниц с дефицитом массы тела I ст. (табл. 5.6). Такое состояние плаценты свидетельствует об отсутствии патологических изменений. Морфологическое исследование плацент показало преобладание зрелых терминальных ворсин с 2-3 капиллярами, ворсин с синцитиокапиллярными мембранами, синцитиильпых узлов мелких и средних размеров в более половины случаев. І інволютивно-дистрофические изменения были слабо выражены.
Хроническая компенсированная недостаточность плаценты -также была выявлена у 2-х (7,7%) родильниц этой группы. Зрелость ворсинчатого хориона соответствовала сроку беременности. Компенсаторно-приспособительные реакции проявлялись наличием терминальных ворсин, преобладанием средних и крупных синцитиальных узлов в более половины случаев. Инволютивно-дистрофические изменения были выражены умеренно и проявлялись отложением фибриноида в субхориалыюм ворсинчатом пространстве.
Хроническая плацентарная недостаточность с острой декомпенсацией была выявлена у 1-й (3,8%) родильницы с ДМТ I ст. и у 2-х (9,1%) с ДМТ II ст.(рис. 5.11). Инволютивно-дистрофические процессы были умеренно выражены и проявлялись отеком стромы, склерозом и отложением фибриноида в субхориальном ворсинчатом пространстве. Компенсаторно-приспособительные реакции также были умеренно выражены за счет синцитиальных узлов, образования молодых ворсин, ангиома гоза и очагового сгущения ворсин.
Хроническая субкомпенсированная плацентарная недоспи очность была выявлена у 11 (42,3%) у родильниц с ДМТ 1 ст., у 10 (45,4%) - II ст. и у 3-х (11,5%о) - III ст. Характерной особенностью этого состояния плаценты явилось наличие очагов диссоциированного созревания ворсинчатого хориона, утолщение синцитиокапилярных мембран, умеренно выраженные инволютивно-дистрофические процессы и слабо выраженные компенсаторно-приспособительные реакции. Плодово-плацетарныи индекс был равен-0,14-0,17.
Хронической декомпенсированной плацентарной недостаточности страдали преимущественно женщины с ДМТ III ст.- 81,2% , с Д\ТГ 1 н II ст-38,5% и 45,4% соответственно. Такие плаценты характеризовалась патологической незрелостью - они выражались наличием эмбриональных и незрелых промежуточных ворсин, хаотичным их расположением. Наряду с выраженными инволютивно - дистрофическими процессами, компенсаторно-приспособительные реакции были умеренно и слабо выражены. Возможно, последнее способствовало рождению детей с выраженной задержкой внутриутробного развития плода, а также преждевременным родам.
