Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с ожирением и дефицитом массы тела (обзор литературы) 11
1.1.Современные представления о терминологии, классификации и оптимальной прибавке веса во время беременности у женщин с различным индексом массы тела 11
1.2. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с ожирением 17
1.3. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела 27
Глава 2. Контингент и методы исследования 35
2.1. Критерии формирования групп 35
2.2. Методы исследования 37
2.3. Методы статистического анализа 39
Глава 3. Течение беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с ожирением (собственные исследования) 40
3.1. Медико-социальный портрет беременных с ожирением 40
3.2.Особенности течения беременности у женщин с ожирением 49
3.2.1. Динамическая оценка композиции тела у беременных с ожирением при использовании калиперометрии 59
3.3. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с ожирением 65
3.4. Перинатальные исходы у женщин с ожирением 76
Глава 4. Течение беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела (собственные исследования) 80
4.1. Медико-социальный портрет беременных с дефицитом массы тела 80
4.2. Особенности течения беременности у женщин с дефицитом массы тела 89
4.2.1. Динамическая оценка композиции тела у беременных с дефицитом массы при использовании калиперометрии 99
4.3. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела 105
4.4. Перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела 117
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 121
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Литература 151
Приложения 178
- Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с ожирением
- Динамическая оценка композиции тела у беременных с ожирением при использовании калиперометрии
- Медико-социальный портрет беременных с дефицитом массы тела
- Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела
Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с ожирением
Частота ожирения быстро увеличивается среди женщин во всем мире, в том числе в репродуктивном возрасте [27, 31, 59, 266, 340]. Хотя основные проблемы со здоровьем при ожирении у женщин такие же, как у мужчин, есть некоторые особенности, связанные с полом [14, 25, 27, 33, 40, 52, 69, 73, 244, 251]. Эти специфические проблемы нередко начинаются с периода полового созревания (аменорея и ановуляторные циклы) и продолжаются после менопаузы (экстрагенитальная патология, высокая частота рака эндометрия и рака молочной железы).
Показано, что у женщин с ожирением имеется высокий риск осложнений во время беременности и родов [114, 228]. Кроме того, ожирение матери может отрицательно влиять на здоровье будущего ребенка [116, 122, 143, 147, 163, 174].
В большинстве стран проводятся эпидемиологические исследования для выявления частоты ожирения у женщин [29, 48, 78, 89, 111, 144, 215, 236, 243, 268, 285]. Так, согласно полученным данным в США частота избыточной массы тела и ожирения в возрасте 18-49 лет составляет 44%, в ОАЭ среди замужних женщин - 40%. [299]. В другом исследовании около двух третей американцев в возрасте старше 20 лет имели ИМТ 25, в том числе одна треть имела ожирение различной степени выраженности. По некоторым данным в 1999-2002 г.г. 29,1% женщин репродуктивного возраста (20-39 лет) имели ожирение, а 25,4% женщин этого возраста были с избыточной массой тела [307]. В других исследованиях частота ожирения у беременных женщин в США составляет 22%» [124].
В Швеции процент женщин с ожирением за 15 лет увеличился на 5%, при этом данная патология чаще отмечается в возрасте 16-44 года [114, 228]. Исследование J. С. Abayomi et al. [76] на большом количестве беременных женщин (п=7981) показало, что избыточная масса тела была у 27%о, а ожирение различной степени - у 17%. По данным М. A. Mendez [242] избыточный вес отмечался у 51% городских и 38% сельских жительниц.
В другом крупном многолетнем исследовании (1987-1997 г.г.) при анализе всех родов было показано, что избыточная масса тела выявлена у 16,5%, а ожирение различной степени - у 6,7% женщин [77].
Если в 1993 году частота ожирения у женщин репродуктивного возраста в Англии была 16,4%, то в 2006 году данный показатель достиг 24,2%. При обследовании большой группы беременных женщин было установлено, что нормальный ИМТ имели 64%, избыточную массу тела и ожирение - 36% [122]. По другим данным в 2004 году частота ожирения в Англии составила 23,8%, в США - 33,2% [305]. При обследовании 651 беременной женщины и проведении многофакторного анализа установлено, что 42,4 % из них имели избыточную массу тела и ожирение [137].
В исследовании Yucel О. на примере 264 женщин, обследованных на этапе планирования семьи, показано, что частота избыточной массы тела составила 14%, а ожирения - 4,9% [363]. На примере одной из развивающихся стран было показано, что избыточная масса тела встречалась у 26,1%, ожирение - у 7,9% беременных [241]. Кроме того, имелась определенная связь между высоким ИМТ с возрастом, паритетом и низким социально-экономическим статусом [124, 258].
Наличие или отсутствие конкретных осложнений во время беременности в ряде случаев имеет непосредственную связь с ожирением у будущей матери [1, 13, 22, 64, 66, 70, 119].
Так, например, ретроспективное исследование показало, что женщины с высоким ИМТ реже используют антиэметические препараты для лечения тошноты и рвоты в I триместре по сравнению с группой пациенток, имеющих нормальный ИМТ. Ожирение, по мнению авторов, снижает риск развития рвоты беременных, требующей госпитализации [119].
По данным некоторых исследователей, ожирение может быть связано с увеличением риска невынашивания беременности, в том числе, привычного выкидыша [97, 222, 307]. Кроме того, у женщин с высоким ИМТ отмечается высокий риск спонтанных преждевременных родов при сроке до 35 недель [156]. При изучении нутриционного статуса во время беременности у женщин с преждевременными родами показано, что при наличии ожирения частота преждевременных родов составила 8,5%, а при избыточной массе тела - 8,2% [201]. Есть работы, в которых предполагается, что ожирение должно оказывать протективное действие против рождения детей с низкой массой тела и недоношенных [210]. Тем не менее, рождение таких детей отмечается при недостаточной прибавке массы тела, а также может быть связано с увеличением частоты индуцированных родов при недоношенной беременности по различным показаниям (чаще преэклампсия) [171, 187, 229, 237,309,320,324,347,363].
Не вызывает сомнений, что ожирение и гестационный диабет связаны между собой. Известно, что у женщин с гестационным диабетом имеется высокий риск развития сахарного диабета 2 типа в поздние сроки беременности. Согласно статистике, гестационный диабет развивается у 1-3% всех женщин, в то время как при ожирении этот риск увеличивается до 17%. В развитие гестационного диабета свой вклад вносят ИМТ до беременности, семейный анамнез, паритет, выраженность гипергликемии при беременности [228]. По данным Р. М Catalano et al. [115] риск развития гестационного диабета при ожирении увеличивается в 2,6-4,0 раза.
Изменения гемодинамики у женщин с ожирением включает повышение артериального давления, гемоконцентрацию, повышение сердечной функции. У этой группы женщин превалируют артериальная гипертензия и преэклампсия. Показано, что выраженное ожирение является независимым фактором риска повышения артериального давления. Большие прибавки веса связаны с осложнениями во П-Ш триместрах беременности, особенно, в плане развития преэклампсии и гестационного диабета [257]. Особенности распределения жировой ткани также могут модулировать риск сердечнососудистых заболеваний у беременных женщин [228]. Показано, что риск развития артериальной гипертензии у беременных с высоким ИМТ выше, при этом он возрастает по мере увеличения степени ожирения. Риск развития преэклампсии при ожирении во время беременности существенно повышается [36, 49, 50, 63, 91, 103, 104, 114, 139, 162, 164, 304, 307]. По данным P.P. Берихановой [7] частота гестоза у женщин с ожирением достигает 80,6%.
Имеются данные, что при ИМТ 30 увеличивается относительный риск (ОР) таких осложнений гестации, как тахикардия (ОР 2,65), инфекции органов дыхательной системы (ОР 8,71), симфизиопатия (ОР 3,97) [137].
В литературе обсуждается вопрос о том, что ожирение влияет на длительность беременности. По данным F.C. Denison [138] частота переношенной беременности составляет 6,8%). Высокий ИМТ снижает частоту спонтанного начала родов при доношенной беременности и, таким образом, может увеличивать частоту перенашивания. Поскольку риск осложнений для матери и плода при данной патологии существенно возрастает, эта проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение [9, 224, 330].
При высоком ИМТ до беременности женщины имели в дальнейшем высокие оценки негативного психоэмоционального статуса и отмечали низкие шкалы позитивных личностных отношений [220]. Не исключается взаимосвязь между ИМТ и самооценкой частоты депрессивных симптомов во время беременности и после родов [216].
Есть некоторые "положительные" влияния ожирения на здоровье матери и плода. Показано, что у этой группы женщин реже встречается анемия [20, 43, 45, 62]. Кроме того, предполагается, что ожирение является прогностическим фактором, свидетельствующим о снижении риска рождения маловесного ребенка при отсутствии других осложнений беременности [44, 127, 136, 165, 184, 194, 199,231,239,273,279,311,326,346,352,363].
У группы женщин с ожирением в структуре осложнений чаще диагностировались диабет, преэклампсия, макросомия, оперативное родоразрешение [241 ]. При анализе взаимосвязи между ИМТ и акушерскими и перинатальными исходами рассчитывался относительный риск (ОР) развития различных осложнений. На фоне ожирения увеличивался риск преэклампсии (2,28-6,26), гестационного диабета (1,89-4,71), преждевременных родов (1,20-2,43), операции кесарева сечения (1,48-2,92), макросомии (1,66-2,32), при этом риск нарастал по мере увеличения ИМТ.
Значительное повышение ИМТ во время беременности связано с развитием макросомии, повышением частоты кесарева сечения, особенно, в родах, инструментальных родов, более низкой оценкой новорожденного по шкале Апгар, задержкой жидкости после родов. При малой прибавке массы тела во время беременности отмечается увеличение частоты задержки развития плода, особенно, у первородящих, при этом несколько снижается частота экстренного кесарева сечения [257].
Динамическая оценка композиции тела у беременных с ожирением при использовании калиперометрии
Известно, что одним из существенных показателей физического здоровья является масса (вес) тела. Для объективной оценки этого показателя не менее важна оценка состава (композиции) тела. В первую очередь это относится к оценке содержания жира в общей массе тела, которое нельзя определить путем простого взвешивания. В определенной степени представление о содержании жира в теле человека дает вычисление ИМТ индекса массы тела [121, 137, 146, 159, 207, 329]. Однако существуют и другие, инструментальные методы обследования, позволяющие более точно судить о содержании жира в организме [30, 32, 45, 55, 204, 278, 327].
Мы проследили изменения композиции массы тела женщин с ожирением в динамике по триместрам беременности с использованием метода калиперометрии.
Исходные показатели роста, веса и ИМТ в I триместре беременности при взятии на учет в женской консультации представлены в таблице 18.
Как видно из таблицы показатели исходного веса и ИМТ у пациенток с ожирением достоверно выше, чем в группе сравнения и соответствуют различной степени нарушения жирового обмена.
Динамика показателей толщины кожно-жировых складок по триместрам беременности представлена в таблице 19.
Распределение подкожного жира у беременных с различным ИМТ также имело свои особенности. Хотя достоверных различий толщины кожно-жировых складок при ожирении нами получено не было, можно выявить некоторые тенденции в динамике их размеров по триместрам. Из таблицы 19 видно, что у беременных с нормальным ИМТ имеет место увеличение толщины кожно-жировой складки в области бедра. В области живота она не меняется, в области плеча возрастает незначительно.
У пациенток с ожирением четко прослеживается тенденция к уменьшению кожно-жировых складок в области плеча и живота. То, что толщина складки в области живота уменьшается по триместрам, возможно связано с растяжением кожно-мышечных слоев по мере роста матки. У пациенток с ожирением не происходит накопление жира в области плечевого пояса и передней брюшной стенки. В области бедра их толщина при ожирении I степени также уменьшается, при ожирении II степени практически не меняется. Общая сумма трех складок у пациенток с ожирением имеет четкую тенденцию к уменьшению в отличие от пациенток с нормальными росто-весовыми показателями.
Нами были изучены показатели динамики состава массы тела у беременных с ожирением по триместрам беременности.
Динамика средних показателей состава массы тела представлена в таблице 20.
Процентное содержание жира в организме у пациенток с ожирением I степени имеет четкую тенденцию к снижению, в отличие от беременных с нормальными показателями ИМТ. При более выраженном ожирении процент жира в организме, несколько повышаясь во втором триместре, также снижается к концу беременности.
Вес жира в первом триместре у пациенток с ожирением достоверно больше, чем у беременных с нормальными росто-весовыми показателями. Во 2 и 3 триместрах при ожирении I степени он имеет тенденцию к уменьшению и достоверно не отличается от группы сравнения. С увеличением степени ожирения вес жира не имеет тенденции к снижению. Максимальное увеличение веса жира имело место у пациенток с ожирением тяжелой степени и составило в среднем 2,05 кг, а в группе сравнения - 3,9 кг. Вес тощей массы значительно возрастает у всех обследованных женщин.
Для иллюстрации приведем клинический случай и пример расчета и оценки состава (композиции) массы тела пациентки с ожирением в динамике. Беременная Б. 25 лет, встала на учет в женскую консультацию при сроке беременности 9 недель. Беременность первая. При взятии на учет: рост - 166см, вес -84,9 кг, ИМТ - 30,8, что соответствовало ожирению II степени. С 34 недель отмечены отеки беременных. Общая прибавка веса составила 11,4 кг. Беременность завершилась рождением крупного мальчика, весом 4000 грамм, рост-53 см.
I. Оценка трофологического статуса и состава массы тела при сроке беременности 9 недель:
1) вес тела (ВТ) - 84,9 кг, рост - 166 см, ИМТ- 30,8, что соответствует ожирению II степени.
2) толщина кожно- жировой складки в области плеча- 35 мм, живота - 40 мм, бедра - 30 мм; сумма трех складок - 105 мм.
3) оценка содержания жира - 36,2%
4) вес жира: 84,9 х 0,362 = 30,7
5) вес тощей массы (ТМ): 84,9 - 30,7 = 54,2
П. Оценка трофологического статуса и состава массы тела при сроке беременности 22 недели:
1) вес тела (ВТ) - 90 кг.
2) толщина кожно- жировой складки в области плеча - 38 мм, живота - 42 мм, бедра - 25 мм; сумма трех складок - 105 см.
3) оценка содержания жира - 36,2 %
4) вес жира: 90 х 0,362 = 32,58
5) вес тощей массы (ТМ): 90 - 32,58 = 57,42
Заключение: Прибавка веса составила 5,1 кг. Вес жира увеличился на 1,88 кг (0%). Рост ТМ составил 3,24 кг. Произошло некоторое перераспределение подкожного жира: уменьшение толщины подкожно-жировой клетчатки в области бедер и увеличение в области плеча и живота.
III. Оценка трофологического статуса и состава массы тела при сроке беременности 33 недели:
1) вес тела (ВТ) - 96,3 кг.
2) толщина кожно- жировой складки в области плеча- 30 мм, живота - 43 мм, бедра - 34 мм; сумма трех складок - 107 мм.
3) оценка содержания жира - 38 %
4) вес жира: 96,3 х 0,38 = 36,6 кг
5) вес тощей массы (ТМ): 96,3 - 36,8 = 59,7 кг Заключение: В сравнении со 2 триместром прибавка веса составила 6,3 кг. Вес жира увеличился на 4,02 кг (1,8%). Увеличение ТМ составило 2,28 кг. Отмечено уменьшение объема подкожно-жировой клетчатки в области живота и увеличение в области бедер.
В целом за беременность прибавка веса составила 11,4 кг. Произошло увеличение ТМ на 5,5 кг и рост веса жира на 5,9 кг. Отмечено перераспределение подкожного жира: увеличение толщины подкожно-жировой клетчатки в области живота и бедра и уменьшение в области плеча.
Таким образом, при беременности на фоне ожирения I степени масса тела возрастает за счет тощей массы тела, то есть в основном роста матки и плода. Объем подкожного жира в организме уменьшается и со второго триместра достоверно не отличается от группы сравнения. Толщина кожно-жировых складок уменьшается. При беременности, протекающей на фоне ожирения II степени, масса тела возрастает в основном за счет тощей массы тела, но вес жировой ткани также значительно увеличивается. На протяжении всей беременности он достоверно выше, чем у женщин с ожирением I степени и нормальными росто-весовыми показателями. При прибавке веса выше рекомендуемой нормы и увеличении веса жировой ткани, происходит увеличение толщины кожно-жировых складок в области живота и бедра. У беременных с нормальным ИМТ имеет место некоторое увеличение жировой прослойки в области бедра (гиноидный тип).
Наше исследование показало, что беременность является фактором риска прогрессирования ожирения, особенно на фоне прибавки массы тела, превышающей рекомендованные показатели.
Медико-социальный портрет беременных с дефицитом массы тела
Для изучения медико-социального портрета беременных с дефицитом веса, нами было обследовано 569 женщин с ИМТ 19,5 кг/м2 (средний показатель ИМТ 18,4±0,93 кг/м2). В группу сравнения вошли 222 пациентки с нормальным ИМТ (средний показатель ИМТ 23,8±2,95 кг/м").
С учетом степени дефицита веса, все женщины были разделены на 3 группы. 285 пациенток (50,09%) были включены в группу пониженного питания (средний ИМТ 19,09±0,37). У 234 обследованных (41,12%) имелась гипотрофия I степени (средний ИМТ 18,04±0,49). 50 беременных были отнесены в группу гипотрофии II и III степени (8,79%), (средний ИМТ 16,33±0,65). Возраст пациенток с дефицитом веса колебался от 15 до 41 года (средний возраст 24,3±4,5).
Мы проанализировали возрастную структуру беременных с дефицитом веса и группы сравнения (рис. 16).
Из рисунка видно, что большинство женщин с дефицитом веса были в возрасте до 26 лет (61,8%).
Данные о среднем возрасте и возрастной структуре беременных в зависимости от степени гипотрофии представлены в таблице 31.
Как видно из таблицы, у женщин рабочих специальностей при наступлении беременности достоверно реже отмечался дефицит массы тела (12,6% и 18,5%; р 0,05). В то же время низкий ИМТ имели 13,4%) учащихся и студенток, что достоверно превышает аналогичный показатель в группе сравнения (13,4% и 6,3%; р 0,001). Достоверных различий в социальном статусе в зависимости от степени гипотрофии выявлено не было. Нами было изучено семейное положение обследованных женщин.
Достоверных различий в семейном положении пациенток с дефицитом веса и нормальным ИМТ не выявлено.
Различные гинекологические заболевания в анамнезе имели 294 (51,7%) пациентки с дефицитом веса и 106 (47,7%) пациенток группы сравнения.
Структура гинекологических заболеваний у пациенток с низким ИМТ представлена в таблице 34.
Как показало наше исследование, частота большинства гинекологических заболеваний у женщин основной группы не отличалась от аналогичных показателей в группе сравнения. Достоверно чаще встречались случаи острого сальпингоофорита (9,5% и 5,9%; р 0,05). Следует отметить, что только у пациенток с дефицитом веса были отмечены случаи пузырного заноса (4-0,7%). Частота гинекологических операций в анамнезе у пациенток с низкой массой тела была достоверно реже (9,3% и 16,7%; р 0,005).
Бесплодие в анамнезе встречалось у 17 (3%) пациенток с дефицитом веса и у 5 (2,3%о) пациенток группы сравнения. Первичное бесплодие в анамнезе имело место у 10 (58,8%) женщин с дефицитом веса, в группе сравнения - 4 (80%). Вторичное бесплодие - у 7 (41,2%) пациенток с дефицитом веса, против 1 (20%) в группе сравнения. Обращает на себя внимание значительная доля эндокринного бесплодия у женщин с низким ИМТ при отсутствии его в группе сравнения.
Различные нарушения менструального цикла в анамнезе у женщин с дефицитом веса была достоверно больше, чем в группе сравнения (16,2% и 9,5%; р 0,001).
У женщин из группы пониженного питания и гипотрофии I степени частота нарушений менструального цикла была достоверно больше, чем в группе сравнения (15,4% и 17,1% соответственно, 9,5% в группе сравнения; р 0,05). Позднее наступление менархе (16 лет и старше) было у 49 (8,6% ) беременных с дефицитом веса, а в группе сравнения у 11 (5%; р 0,05). Нарушения цикла по типу олигоменореи имелись в анамнезе у 7 пациенток (2,5%о) из группы пониженного питания, у 8 (3,4% ; р 0,05) с гипотрофией I степени, у 3 (6%о) с гипотрофией П-Ш степени. Частота данного нарушения менструального цикла у женщин с нормальным ИМТ составила 1,35%.
Достоверных различий среди других форм нарушения менструального цикла (дисменорея, полименорея, дисфункциональные маточные кровотечения) в зависимости от ИМТ не выявлено. Соотношение первородящих и повторнородящих женщин в сравниваемых группах представлено на рисунке 18.
Большинство женщин в представленных группах были первородящими, однако среди пациенток с низкой массой тела их было достоверно больше, чем в группе сравнения (76,4% и 64,9%; р 0,001).
Паритет женщин с низкой массой тела представлен в таблице 35.
Из таблицы видно, что у женщин с дефицитом веса частота самопроизвольного аборта не отличалась от аналогичного показателя в группе сравнения, а частота привычного невынашивания была ниже (2,1% и 4,1%; р 0,05). Достоверных различий в зависимости от степени дефицита веса выявлено не было. Экстрагенитальная патология у женщин с дефицитом веса представлена в таблице 37.
Из таблицы видно, что у пациенток с низким ИМТ достоверно чаще встречались заболевания легких (14,6% и 8,6%; р 0,001), а также патология щитовидной железы (27,8% и 21,1%; р 0,005). Частота артериальной гипертензии до беременности была достоверно ниже в основной группе (7,0% и 16,2%; р 0,001). Хроническая герпетическая инфекция у женщин с дефицитом веса встречалась чаще (36,0% и 21,1%; р 0,001), чем при наличии нормального ИМТ. Достоверных отличий частоты различной экстрагенитальной патологии в зависимости от степени гипотрофии нами установлено не было.
Результаты нашего исследования позволили описать исходный медико-социальный портрет беременных женщин с дефицитом массы тела.
50,09% обследованных относились в группу с пониженной массой тела. У 41,12%о имелась гипотрофия I степени. Остальные пациентки (8,79%) были включены в группу с гипотрофией 11-ТИ степени. Большинство женщин были в возрасте до 26 лет. При оценке социального статуса установлено, что в основной группе достоверно чаще были учащиеся и студенты (13,4%; р 0,05), реже представители рабочих профессий (12,6%; р 0,05).
Различные нарушения менструального цикла у пациенток и низким ИМТ встречались чаще, чем в группе сравнения (16,2%о и 9,5% соответственно, р 0,001), в основном, за счет позднего менархе и олигоменореи. Пациентки с дефицитом веса чаще переносили воспалительные заболевания органов малого таза (9,5%; р 0,05) и реже имели доброкачественные заболевания матки и яичников. Только в основной группе были случаи пузырного заноса (4-0,7%). Среди женщин с дефицитом веса преобладали первородящие. Что касается самопроизвольного прерывания беременности в анамнезе, то мы не получили достоверных различий в его частоте по сравнению с контрольной группой. Частота привычного невынашивания была достоверно ниже, чем у женщин с нормальным ИМТ (2,1%) и 4,1% соответственно; р 0,05). Имелась некоторая тенденция к увеличению числа преждевременных родов (2,3%) и 1,4%), не превышающего аналогичный показатель в популяции.
Структура экстрагенитальных заболеваний у пациенток с дефицитом веса имела ряд особенностей. Чаще всего до наступления беременности диагностировались заболевания легких (14,6% и 8,6%; р 0,001) и щитовидной железы (27,8% и 21,1%; р 0,005), а также хроническая герпетическая инфекция (36%о и 21,1%; р 0,001). В то же время значительно реже, чем в группе сравнения, была частота артериальной гипертензии (7% и 16,2%; р 0,001).
Анализ так называемого медико-социального портрета женщин с дефицитом веса на этапе преконцепции и при ведении в женской консультации во время беременности позволяет, на наш взгляд, оценить ряд факторов риска, прогнозировать возможные осложнения и проводить их профилактику.
Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела
В задачи нашего исследования было включено изучение особенностей течения родов и послеродового периода у женщин с низкой массой тела.
Исход настоящей беременности с учетом срока гестации у женщин основных групп и группы сравнения представлен на рисунке 23.
Как видно на рисунке, статистически значимых различий исходов родов с учетом срока гестации у женщин с дефицитом веса и нормальным ИМТ не выявлено. Однако у пациенток с низкой массой тела прослеживается тенденция к некоторому увеличению частоты преждевременных родов (3,9%). Анализ исхода родов в зависимости от степени дефицита веса представлен в таблице 48.
Как видно из представленных данных, частота преждевременных родов у женщин с низким ИМТ была выше, чем в группе сравнения, достигая 10% при наличии гипотрофии П-Ш степени. Частота запоздалых родов уменьшалась по мере нарастания степени дефицита веса.
На рисунке 24 представлены данные о частоте преждевременных родов с учетом степени дефицита веса.
Как видно из представленного рисунка, частота преждевременных родов была достоверно выше при гипотрофии II-III степени (10%) по сравнению с группой контроля (1,8%; р 0,05).
Течение I и II периодов родов осложнилось у 331 (58,2%о) пациенток с дефицитом веса и 121 (54,5% ) из группы сравнения. Осложнения представлены в таблице 49.
Структура осложнений в представленных группах имела свои особенности. Патологический прелиминарный период отмечался у 42,5% беременных с дефицитом веса (в группе сравнения 29,3% ; р 0,001). Диагноз преждевременного излития вод был у 28,7%) женщин с низким ИМТ (р 0,05). Достоверно чаще встречалась первичная слабость родовой деятельности (4,2%; р 0,05), тем не менее, частота стремительных родов (4,6%) также превышала аналогичный показатель у женщин с нормальным ИМТ (2,7% ; р 0,05). Дистоция шейки матки встречалась реже. Статистически значимых различий в частоте осложнений родов в зависимости от степени дефицита веса выявлено не было.
Роды были индуцированы у 58 (10,2%) беременных с дефицитом веса и 29 (13%) в группе сравнения. Показания для индукции родов представлены в таблице 50.
Основными показаниями в обеих группах являлись наклонность к перенашиванию, патологический прелиминарный период и нарушение состояния плода. В ряде случаев показания были сочетанными. Хотя статистически значимых различий нам установить не удалось, следует отметить некоторое снижение частоты гипоксии плода у беременных с дефицитом веса как показания для введения в роды. Частота патологического прелиминарного периода в качестве показания для индукции родов в основной группе заметно возрастает.
У женщин с гипотрофией II и III степени (п=6) структура медицинских показаний для введения в роды несколько отличалась от других пациенток: патологический прелиминарный период (3-50%), нарушения состояния плода (2- 33,3%), наклонность к перенашиванию (1-16,7%).
Средняя продолжительность I и II периода родов представлена на рисунке 25.
Продолжительность I периода родов составила 385±151 минут у рожениц группы пониженного питания, 410±170 - с гипотрофией I степени, 408±183 - с гипотрофией П-Ш степени, в группе сравнения - 397±157 минут. Продолжительность II периода родов составила 29±20 минут у рожениц группы пониженного питания, 25±15 - с гипотрофией I степени, 29±16 - с гипотрофией П-Ш степени, в группе сравнения - 23±Ц минут. Продолжительность родов по периодам не имела статистически значимых различий. Однако средняя продолжительность 1 периода родов у рожениц с гипотрофией I-III степени и продолжительность II периода во всех основных подгруппах была несколько больше.
Частота применения медикаментозной коррекции и индукции родовой деятельности представлена на рисунке 26.
Родовозбуждение женщинам с дефицитом веса требовалось достоверно реже, чем в группе сравнения (12,8% и 17,1%; р 0,05). Родостимуляция в I периоде родов проводилась 106 роженицам (18,6%) с дефицитом веса и 47 (21,2%) в группе сравнения. Родостимуляция во II периоде родов подключалась 33 (5,9%) пациенткам с низкой массой тела, что было достоверно чаще, чем в группе сравнения (3,6%; р 0,05).
Анальгезия в родах применялось у 249 (43,8% ) рожениц с дефицитом веса и 80 (36% ) из группы сравнения. Методы обезболивания представлены на рисунке 27.
Спазмолитики у рожениц с дефицитом веса использовались достоверно чаще, чем в группе сравнения (27,6% и 15,8%; р 0,001). Частота применения различных методов обезболивания не имела зависимости от степени дефицита веса.
Перинеотомия производилась у 210 (36,9%) пациенток с низкой массой тела, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (27%; р 0,05).
Средняя кровопотеря в родах у родильниц с различной степенью дефицита веса достоверно не различалась, составив 190±85 мл (в группе сравнения - 188±71 мл).
Средняя частота операции кесарева сечения у женщин с низкой массой тела составила 10,7%), в группе сравнения - 14%.
На рисунке 28 показана частота операции кесарева сечения с учетом степени исходного дефицита веса.
При изучении взаимосвязи между степенью дефицита веса и оперативным родоразрешением нами установлено, что частота операции кесарева сечения колебалась в пределах 11,2% - 9,8% - 12%), а достоверное снижение частоты было только при наличии гипотрофии I степени (р 0,05).
Женщины с низкой массой тела чаще оперировались по плановым показаниям (47,5%), чем в группе сравнения (29%). При беременности были оперированы 34 (55,7%) женщин с дефицитом веса, в родах - 27 (44,3%). В группе сравнения эти показатели составили соответственно 45,2% и 54,8%.
Показания к операции кесарева сечения представлены в таблице 51.
Как видно из таблицы, самыми частыми показаниями для оперативного родоразрешения у всех обследованных женщин были клинически узкий таз и гипоксия плода, однако имелась тенденция к снижению частоты кесарева сечения в группе с дефицитом веса. Выявлена тенденция к увеличению числа операций по поводу тазового предлежания плода, часто в сочетании с различными степенями сужения таза, у женщин с исходно низким ИМТ. Аномалии родовой деятельности, неполноценный рубец на матке и тяжелая форма гестоза реже служили показаниями к оперативному родоразрешению, чем в группе женщин с нормальным ИМТ. Частота операции кесарева сечения по поводу отсутствия эффекта от родовозбуждения и экстрагенитальной патологии была одинакова в представленных группах. Поперечное положение плода, симфизит, экзостоз малого таза и отслойка плаценты встречались только у пациенток с низкой массой тела.
Осложнения последового и раннего послеродового периода были диагностированы у 120 (21%) пациенток с дефицитом веса и 34 (15,3%; р 0,05) пациенток группы сравнения. Частота и структура осложнений представлены в таблице 52.
