Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Обзор литературы. Репродуктивное здоровье женщин с дефицитом массы тела 11
1.1. Влияние дефицита массы тела на репродуктивное здоровье женщин 11
1.2. Особенности течения и исходов беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела 16
Глава 2. Материалы и методы 23
Глава 3. Медико-социальная характеристика женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела 27
3.1. Распространенность дефицита массы тела у молодых женщин 27
3.2. Условия и образ жизни молодых женщин с дефицитом массы тела в современных условиях 29
3.3. Репродуктивное поведение молодых женщин с дефицитом массы тела 34
3.4. Распространенность хронических экстрагенитальных заболеваний у женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела 42
Глава 4. Клиническая характеристика обследованных женщин 45
4.1. Распространенность гинекологических заболеваний у женщин с дефицитом массы тела 45
4.2. Особенности менструальной функции у женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела 50
4.3. Течение беременности у женщин дефицитом массой тела 54
4.3.1. Течение первой половины беременности у женщин с дефицитом массы тела 55
4.3.2.Течение второй половины беременности у молодых женщин с дефицитом массы тела 58
4.4. Течение родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела 61
4.5. Перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела 65
Глава 5. Научное обоснование комплекса мероприятий по улучшению репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела 69
5.1. Медико-социальные закономерности формирования репродуктивного здоровья женщин с дефицитом массы тела 69
5.2. Факторы, влияющие на гинекологическую заболеваемость у молодых женщин с дефицитом массы тела 70
5.3. Факторы, влияющие на течение и исход беременности и родов у женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела 76
5.4.Перспективные пути профилактики нарушений репродуктивной функции женщин с дефицитом массы тела 81
Глава 6. Обсуждение результатов 84
Выводы 95
Практические рекомендации 98
Список сокращений 99
Указатель литературы 100
Приложения 118
- Особенности течения и исходов беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела
- Распространенность гинекологических заболеваний у женщин с дефицитом массы тела
- Перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела
- Факторы, влияющие на течение и исход беременности и родов у женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела
Введение к работе
Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья женщин России продолжает оставаться проблемой чрезвычайной важности для акушерства и гинекологии. Несмотря на положительные демографические тенденции последних лет, анализ данных официальной статистики (Росстат, 2013) свидетельствует, что за период 2010-2012гг. численность населения возросла всего на 482 тыс. чел. (+0,34%; 2010г. - 142,87 млн чел.; 2012г. -143,35 млн чел.). Число женского населения фактически осталось прежним (+0,23%; 2010г. - 76,81 млн чел.; 2012г. - 76,99 млн чел.), однако количество потенциально фертильных женщин (15-49 лет) уменьшилось на 1,1 млн чел. (-0,29%; 2010г. - 37,4 млн чел.; 2012г. - 36,3 млн чел.).
Все еще сохраняются негативные тенденции динамики показателей гинекологической заболеваемости, характерные для первой декады XXI века (Радзинский В.Е., 2011; Тулупова М.С. c соавт., 2011). За период 2010-2012гг. заболеваемость расстройствами менструации (на 100 000 женщин в возрасте 10-49 лет) выросла на 6,9% (2010г. - 1365,6; 2012г. - 1460,2, p<0,05), бесплодием (на 100 000 женщин 18 лет и старше) - на 13,1% (2010г. - 201,3; 2012г. - 227,7, p<0,01). Показатель осложнений беременности, родов и послеродового периода (на 100 000 женщин 15-49 лет) не имеет тенденции к снижению (+1,0%; 2010г. - 7722,8; 2012г. -7801,0, p>0,05). В связи с этим сохранение и укрепление репродуктивного здоровья молодых женщин, формирующих репродуктивный потенциал страны, остается задачей, приоритетной для государства и общества, что отражено в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года».
Согласно определению ВОЗ, к «молодежи» относят лиц 15-25 лет. В эту категорию населения входят и женщины 20-25 лет, уже достигшие оптимального репродуктивного возраста. В современных условиях большинство из них не только не успевает реализовать репродуктивную функцию, но еще не планирует рождение первенца (Зулумян Т.Н., 2013; Radzinskiy V.Е. et al., 2010). В программных документах ВОЗ «Навыки, необходимые для здоровья» и Европейского регионального бюро ВОЗ «Региональная стратегия ВОЗ в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья (Программа «Репродуктивное здоровье и беременность»)» подчеркнуто, что «перед любым обществом стоит вопрос о необходимости минимизации… потерь, которые несёт страна из-за проблем… молодых людей, …в том числе связанных с их социализацией… и здоровьем…», при этом следует «…оценивать нужды государства в сфере охраны репродуктивного здоровья…» с учетом «…социо-культурных особенностей и возрастной специфики…» населения.
Формированию нарушений репродуктивного здоровья женщин способствуют многочисленные социально-гигиенические, медико-биологические и медико-организационные факторы, которые имеют различную степень управляемости в процессе реализации лечебно-профилактических мероприятий (Асланян И.Э. с соавт., 2009; Блинова А.А. с соавт., 2009). В значительной мере их интегральное неблагополучное влияние отражает физическое развитие индивидуума и, прежде всего, масса тела (Данилова И.М., 2008; Абдуллаева Р.Г., 2009). Дефицит массы тела (ДМТ) является значимым фактором, негативно воздействующим на становление женской репродуктивной системы. Распространенность ДМТ среди девушек-подростков достигает 15-20% (Абдуллаева Р.Г., 2009; Семятов С.Д., 2009), при этом ряд работ подтверждает роль низкой массы тела как биологической детерминанты нарушений их репродуктивного здоровья (Низамова А.Ф., 2007; Хамошина М.Б. с соавт., 2009).
ДМТ у женщин традиционно расценивают как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия (Олимова Л.И., 2004; Еникеев Б.В. с соавт., 2008; Грузинова Е.Н., 2012). Низкая масса тела ассоциируется с ростом частоты анемии, невынашивания и недонашивания беременности, оперативного родоразрешения и рождения маловесных детей (Рудаева Е.В., 2007; Степанова Р.Н., Тарасова Л.П., 2008; Головченко О.В., 2010; Колосова Т.А., 2012). Женщины с ДМТ имеют высокий риск развития дисменореи, расстройств менструации и эндометриоза (Абдуллаева Р.Г., 2009; Matalliotakis I.M., 2007; Yi K.W., 2009; Kazuhiko Y., 2009; Nohara M., 2011; Lafay Pillet M.C., 2012). В то же время у молодых женщин сведения о влиянии ДМТ на частоту и тяжесть гестационных осложнений, на перинатальный исход весьма фрагментарны, нет полных данных о взаимосвязи гинекологических заболеваний и ДМТ, а также возможности их прогнозирования. Отсутствует стратегия профилактики репродуктивных нарушений у молодых женщин оптимального репродуктивного возраста с ДМТ с учетом условий и образа жизни. Вместе с тем, поскольку масса тела является биологическим фактором, потенциально подлежащим коррекции, разработка и внедрение научно обоснованного комплекса лечебно-профилактических мероприятий может значительно способствовать улучшению их репродуктивного здоровья с учетом предстоящего материнства. Все вышеизложенное определяет актуальность и выбор темы настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить состояние репродуктивного здоровья молодых женщин с дефицитом массы тела.
-
выявить распространенность ДМТ среди женщин 20-25 лет.
-
изучить условия, образ жизни и репродуктивное поведение женщин изучаемой когорты.
-
определить распространенность и структуру соматических и гинекологических заболеваний, ассоциированных с ДМТ у молодых женщин.
-
уточнить особенности течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин 20-25 лет с ДМТ.
-
выявить факторы риска развития гинекологических заболеваний, акушерских осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов у молодых женщин с ДМТ.
-
уточнить вклад ДМТ в формирование репродуктивного здоровья женщин изучаемой когорты.
-
разработать и научно обосновать комплекс мер по улучшению репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ.
Получены приоритетные данные о распространенности ДМТ среди женщин 20-25 лет, которая составляет 122,6. Установлено, что в возрасте 20-25 лет ДМТ имеет место у каждой десятой пациентки гинекологического стационара (108,7) и у каждой седьмой женщины, завершившей беременность родами (150,1). Результаты исследования позволяют расширить представления о патогенезе возможных нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ. Выявлены особенности репродуктивного здоровья изучаемой когорты и впервые определены предикторы его формирования в современных условиях. Дополнены известные теоретические положения о влиянии ДМТ на течение периода гестации, родов и перинатальные исходы. Предложена концепция риска нарушений репродуктивного здоровья у женщин 20-25 лет с ДМТ, научно обоснован комплекс целенаправленных мероприятий по их профилактике.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Полученные данные о частоте ДМТ у женщин 20-25 лет и его структуре (суммарная доля ДМТ средней и тяжелой степени в популяции достигает 26,5%, у гинекологических больных и беременных женщин – соответственно 79,7% и 78,6%) являются основанием для целенаправленных мероприятий по профилактике невоспалительных и пролиферативных гинекологических заболеваний, сопряженных с развитием анемии и риском невынашивания и недонашивания беременности. Результаты исследования способствуют оптимизации выделения среди женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, контингентов риска нарушений репродуктивного здоровья, с использованием технологии математического прогнозирования. Практическому здравоохранению предложен алгоритм ведения женщин 20-25 лет с ДМТ, направленный на профилактику нарушений репродуктивного здоровья с помощью прогностических моделей, которые позволяют определять вероятностный риск расстройств менструации, анемии и прерывания первой беременности, а также контролировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
-
Женщины 20-25 лет, имеющие ДМТ, формируют контингент высокого медико-социального риска нарушений репродуктивного здоровья, который усугубляется степенью его тяжести (р<0,05). Их отличают приверженность к вредным привычкам (курение - 38,9%; потребление алкоголя - 10,6%) и гигиеническим нарушениям (продолжительность суточного сна менее 7 часов - 57,7%; несоблюдение режима питания - (82,6%; менее 3 раз в сутки – 32,7%); неполноценность рациона со снижением потребления мяса и мясных продуктов (39,4%), а также овощей - 32,4%), половая жизнь вне брака (73,3%), высокая медицинская активность (31,1%). На этом фоне ДМТ ассоциируется с ростом распространенности хронических экстрагенитальных заболеваний - в 1,2 раза, гинекологических заболеваний – в 1,5 раза (р<0,05).
-
Особенностями репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет с ДМТ в сравнении с нормовесными (р<0,05) являются: позднее менархе (20,0%) и удлинение периода становления менструального цикла до года и более (60,0%); высокая частота (66,0%) хронических экстрагенитальных заболеваний, в структуре которых лидируют болезни системы кровообращения (28,7%), органов пищеварения (28,0%), крови и кроветворных органов (13,7%); высокая частота гинекологических заболеваний (49,0%) с преобладанием в их структуре воспалительных заболеваний половых органов (47,9%), расстройств менструации (26,0%) и невоспалительных болезней шейки матки (20,3%); высокая частота акушерских (84,9%) и перинатальных (15,5%) осложнений, среди которых лидируют угроза прерывания беременности (31,1%), анемия беременных (26,5%), преждевременный разрыв плодных оболочек (10,6%), преждевременные роды в 34-37 недель (11,0%) и недоношенность (11,0%).
-
Комплекс мероприятий по предупреждению нарушений репродуктивного здоровья женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, должен быть направлен на снижение риска невоспалительных и пролиферативных гинекологических заболеваний, ассоциированных с развитием анемии, невынашивания и недонашивания беременности. Его реализацию в группах риска необходимо начинать уже в период пубертата.
Настоящее исследование выполнено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712), в соответствии с основными направлениями приоритетных национальных проектов «Здоровье» и «Образование» РФ, программы «Здоровье» и информационно-образовательной программы РУДН в 2010-2013гг.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №64 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГКБ №64), гинекологического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГКБ №12), женской консультации ГБУЗ "Родильный дом №25 Департамента здравоохранения города Москвы" (родильный дом №25), ГУЗ "Городская поликлиника №25 Департамента здравоохранения города Москвы" (поликлиника №25), внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПК МР РУДН. Результаты исследования используются в информационно – образовательной работе со студентами в рамках программы «Здоровье» РУДН, подпрограммы «Репродуктивное здоровье студенток».
Участие автора в сборе первичного материала и его обработке – более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы – 100%. Автором лично проведены анкетирование и клиническая антропометрия 2049 женщин, проходивших профилактический осмотр, 144 пациенток в гинекологическом стационаре и 915 родильниц, оформлена и стандартизована вся первичная документация, выполнена статистическая обработка результатов работы. Из числа женщин исследуемой и контрольной групп проспективно проведены и пролечены 87 пациенток с гинекологическими заболеваниями, курированы и родоразрешены 180 беременных.
Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, представлен электронный ресурс постерного доклада за рубежом.
Апробация диссертационной работы.
Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011); V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); The World Congress on Building Consensus in Gynecology, Infertility and Perinatology: Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (Barcelona, Spain, 2012); I Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения. Контраверсии повседневной жизни» (Екатеринбург, 2013); заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2013).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Особенности течения и исходов беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела
Во все времена отечественные ученые и клиницисты уделяли пристальное внимание проблеме физического статуса женщин. Это объясняется тем, что в структуре населения Российской Федерации женщины составляют более 53%. Среди них большая часть - 47% от общего числа женского населения - находится в репродуктивном возрасте, т.е. эти женщины должны быть готовы к важнейшей биологической и социальной функции - воспроизводству потомства [11].
В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки к беременности и в период гестации рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности [6, 32, 39, 79, 86, 145]. Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин, маркером адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Вместе с тем проявления недостаточности питания в той или иной форме часто наблюдаются в клинической практике, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 56% [23].
Рост и размеры плода имеют взаимосвязь с ИМТ матери во время беременности [96, 131, 135, 141, 142, 151, 158]. Еще в середине прошлого века было показано, что при плохом и/или недостаточном питании матери во время беременности средняя масса плода при срочных родах составляла всего 2637г [50, 126] На протяжении последних 20 лет исследования в области коррекции недостаточного или несбалансированного питания в период преконцепции показывают, что сила ее влияния значительно выше генетических факторов и даже активных химико-фармацевтических воздействий [24]. Аддитивный эффект нутриентных дефицитов, токсигенных факторов среды и эссенциальных компонентов обязательно приводит к включению их в метаболизм организма плода, как экотоксикантов. При этом проблемы, связанные с питанием, потенциально более решаемы и управляемы, чем генетический, токсикологический и даже инфекционный мониторинг. Задачами питания в период, предшествующий зачатию, являются компенсация его исходной недостаточности, ликвидация проявлений парциальных нарушений питания. В рационе будущих родителей важно соблюдение принципов энергетической адекватности, сбалансированности, ибо их нарушение несет в себе существенно больший риск для здоровья ребенка, чем даже более значительные дефекты питания в последующей жизни после его рождения [24, 99].
У беременных женщин основной обмен растет, поэтому считается, что энергетическая потребность в первой половине беременности составляет 2500 ккал, во второй половине беременности - 2800-3000 ккал [23]. Среднесуточный рацион в первом триместре должен включать ПОг белка, 75г жира и 350г углеводов, во втором и третьем триместрах- 120г, 85г и 400г соответственно [6, 27].
Рекомендации по прибавке массы тела во время беременности в динамике претерпевали значительные изменения. В 50-е годы XX века рекомендуемая средняя прибавка массы тела за беременность составляла 7-8 кг. Целью этих рекомендаций была профилактика макросомии и осложненных родов [102, 103]. С увеличением частоты операции кесарева сечения указанные проблемы стали не столь острыми, рекомендации приобрели более либеральный характер. В 80-е годы прошлого столетия средняя рекомендуемая прибавка веса составляла 13-15 кг [88, 115, 138]. В конце 90-х годов XX века были разработаны международные рекомендации по прибавке веса во время беременности. По мнению одних авторов, небольшая прибавка массы тела имеет связь с увеличением частоты преждевременных родов и рождения плода с задержкой роста [119, 145]. В других исследованиях было показано, что большая прибавка массы тела за беременность по-прежнему является акушерской проблемой [103]. Появились новые международные рекомендации, направленные только на улучшение состояние плода. В дальнейшем они стали более конкретными, основанными на изучении веса перед наступлением беременности с последующей прибавкой. Согласно этим рекомендациям, верхний лимит прибавки для женщин с ДМТ составляет 18 кг [149]. Однако они основаны, преимущественно на изучении прибавки веса во время беременности и мнении экспертов (доказательства III-IV уровня) и сфокусированы на профилактике рождения плода с низкой массой тела, связанной с низким ИМТ матери, дефицитом питания и недостаточной прибавкой веса во время беременности [150]. Новое практическое руководство, изданное в 2009 году, базируется на ключевых моментах ВОЗ, определяющих новые категории ИМТ [156, 165]. Изложенные в нем рекомендации включают ранжированные показатели еженедельной прибавки веса. Одновременно разработаны индивидуальные критерии прибавки веса для женщин с низким ростом 157 см, беременных подростков, при наличии многоплодной беременности [155].
Значительное количество исследований подтверждает важную роль микроэлементов в период беременности [15, 23, 30, 35, 56, 61, 63, 69, 71, 93, 94, 108, 137, 163]. У женщин с низкой массой тела, связанной с нарушением питания, зачастую имеет место дисбаланс поступления в организм витаминов, макро- и микроэлементов. Наибольший дефицит отмечен в отношении витаминов В1 и В2, фолатов, витамина К и витамина Д, среди микроэлементов - дефицит цинка, йода, железа, селена, кальция, молибдена, хрома и магния. В тоже время исследователи подчеркивают избыточность в рационе натрия, меди и хлора [23, 72, 82]. Течение беременности и родов у женщин с ДМТ по сравнению с нормовесными беременными характеризуется высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений, опосредованных дефицитом и дисбалансом микро - и макронутриентов [95, 128]. Низкая масса тела матери часто коррелирует с другими неблагоприятными факторами, такими как курение и стрессы, что опять же повышает вероятность неблагоприятного исхода беременности. Неполноценное питание и хронический стресс являются ведущими факторами перинатального риска у женщин с ДМТ [32, 97, 122, 148].
Частота дефицита веса у беременных женщин в большинстве стран варьирует от 10% до 19%, однако есть регионы, где этот показатель достигает 40%о [125, 128, 146]. В ряде работ предприняты попытки изучить влияние дефицита веса у матери на частоту мертворождения в разные сроки гестации [96, 142]. Авторами получены данные, что низкий ИМТ у женщин не имеет влияния на частоту потери плода. Относительный риск гибели плода у женщин с ДМТ колеблется в пределах 0,7- 1,0 [114, 132].
Недостаточная масса тела является фактором риска нарушения репродуктивного здоровья женщин, увеличивая перинатальные осложнения и частоту рождения детей с низкой массой тела [33, ПО, 133, 143, 151]. По данным различных авторов, характерными осложнениями течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ДМТ являются угроза прерывания беременности, задержка роста плода (ЗРП), преждевременное отхождение вод, аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность, ручная ревизия полости матки в раннем послеродовом периоде [13,22,33,36,50,153].
Дискутабельным является влияние низкой массы тела на частоту ЗРП. Многие исследователи полагают, что ДМТ является фактором риска его развития [31, 36, 76, 81]. По данным ряда авторов, ЗРП осложняет течение беременности у 13-30% женщин с ДМТ [36, 78, 80]. В то же время другие исследователи не находят выраженной корреляции между низкой массой тела матери и ЗРП [58]. Наиболее значимыми факторами риска ЗРП в настоящее время считают нарушение маточно-плацентарного кровотока, гестоз, курение и другие факторы, в основе воздействия которых лежит ангиопатия сосудов матки, особенно возникшая до гестации [58, 60].
Невынашивание беременности и преждевременные роды продолжают оставаться чрезвычайно актуальной проблемой современного акушерства. Помимо всех известных факторов, провоцирующих риск потери беременности (инфекции, сахарный диабет и т.д.), в литературе появляется все больше данных о негативном влиянии низкой массы тела на частоту преждевременных родов [57, 96, ПО, 114, 127, 132, 134, 139, 140, 145, 152].
Многочисленными исследованиями установлено, что угроза потери беременности в 1,5 раза чаще регистрируется у маловесных женщин [13, 89, 91, 92, 154]. ИМТ во время беременности, равный менее 19,5, и увеличение веса на 0,37 кг/нед во втором и третьем триместре гестации существенно повышают риск преждевременных родов. Экстремально высокий риск преждевременных родов наблюдается, если женщина набирает менее 0,12 кг/нед [132]. Однако риск увеличивается только в том случае, если у женщин с недостаточной массой тела, во время беременности отмечаются замедленные темпы роста массы тела [130]. Если женщина с изначально низким ИМТ набирает за время беременности менее 5 кг, то риск родить ребенка с низким весом составляет около 40%, если от 5 до 10 кг, то риск снижается до 20% [136]. Вклад прибавки веса во время беременности, по мнению некоторых авторов, является более значимым прогностическим фактором, чем масса тела к моменту родов [135]. Это объясняется тем, что недостаточная прибавка веса может сопровождаться существенным дефицитом нутриентов, что предрасполагает к преждевременным родам [129]. В то же время некоторые авторы не находят взаимосвязи между ИМТ и частотой преждевременных родов у этой когорты женщин [130, 140].
Распространенность гинекологических заболеваний у женщин с дефицитом массы тела
В ходе настоящего исследования выявлено, что среди женщин 20-25 лет с ДМТ только половина женщин (51,0%) были гинекологически здоровы и не имели перенесенных гинекологических заболеваний или нарушений в анамнезе. Соответственно, у 49% молодых женщин с ДМТ были выявлены гинекологические заболевания (в контрольной группе- 32%, р 0,05), в структуре которых (Таблица 3) преобладали воспалительные заболевания половых органов (47,9%), расстройства менструации (26,0%) и невоспалительные болезни шейки матки (20,3%), в то время в контрольной группе - воспалительные заболевания половых органов (56,1%), расстройства менструации (19,0%) и доброкачественные дисплазии молочных желез (8,4%).
При изучении частоты гинекологических заболеваний (Рисунок 14) выявлено, что расстройства менструации у женщин с ДМТ наблюдаются в 1,6 раза чаще (р 0,05), в то время как хронический сальпингит и оофорит - в 2 раза реже, чем у женщин с НМТ (р 0,01). Вместе с тем следует отметить также более высокую (в 1,4 раза) частоту дисменореи у женщин с ДМТ в сравнении с их нормовесными сверстницами (р 0,05). Вагиниты выявлены у 26,0% женщин с ДМТ, что 1,8 раза реже, чем у женщин с НМТ (р 0,01), а цервициты у женщин с ДМТ диагностированы в 1,4 раза реже (р 0,05). Следует отметить также более высокий удельный вес у женщин с ДМТ невоспалительных болезней шейки матки (р 0,05). Эндометриоз на момент исследования или в анамнезе выявлен у 6,0% женщин с ДМТ, в контрольной группе таких пациенток не было (р 0,05).
При изучении взаимосвязи частоты гинекологических заболеваний и степени тяжести ДМТ установлено (Таблица 4), что легкий ДМТ существенно не влияет на частоту дисменореи и расстройств менструации (р 0,05), но, по мере снижения ИМТ, увеличивается частота дисменореи (pl-3 0,05) и расстройств менструации (pl-3 0,05). Эндометриоз встречался лишь при тяжелом ДМТ (р 1-3,2-3,0,05), а невоспалительные болезни шейки матки были высокими во всех основных подгруппах (р 0,05) и не коррелировали по степени тяжести (р 0,05).
При изучении наследственного анамнеза у матерей (Таблица 5) выявлено, что в структуре заболеваний в обеих группах преобладали вагинит, цервицит и нарушения менструального цикла (р 0,05). В тоже же время миома матки у матерей женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, встречалась в 3,5раза чаще, эндометриоз - в 5 раз чаще ( р 0,05).
Проведенное исследование позволило установить, что каждая третья женщина 20-25 лет независимо от ДМТ (27,0%) хотя бы однажды обращалась к гинекологу в связи с генитальными инфекциями (р 0,05).
Показатель распространенности генитальных инфекций среди сексуально активных женщин составил 393,2%о. При изучении структуры (Рисунок 15) перенесенных генитальных инфекций установлено преобладание уреамикоплазменной инфекции (40,8%), кандидоза (20,8%) и хламидийной инфекции (9,4%).
В то же время сравнительный анализ показал (Рисунок 16), что у женщин 20-25 лет, имеющих ДМТ, в 1,8 раз реже выявляют ИППП (22,0%, в контрольной группе - 40,5%, р 0,05). Наиболее характерными для молодых женщин с ДМТ генитальными инфекциями оказались те, которые вызываются условными патогенами и ассоциируются со снижением иммунитета - уреамикоплазменная инфекция (36,3%) и кандидоз (20,9%), при этом уреамикоплазменная инфекция у женщин с ДМТ была выявлена в 1,4 раза чаще (р 0,05).
Таким образом, для женщин 20-25 лет с ДМТ характерна более высокая (р 0,05) распространенность гинекологических заболеваний (49,0%), с преобладанием в их структуре воспалительных заболеваний половых органов (47,9%), расстройств менструации (26,0%) и невоспалительных болезней шейки матки (20,3%). Наблюдается выраженная прямая (г=0,68) корреляция степени тяжести ДМТ с наличием невоспалительных и пролиферативных гинекологических заболеваний, и слабая прямая корреляция при воспалительных заболеваниях (г=0,22).
Распространенность генитальных инфекций среди сексуально активных женщин 20-25 лет изучаемой когорты составляет 393,2%о. При этом у женщин с ДМТ в 1,8 раз реже выявляют ИППП (22,0%). Для них более характерны воспалительные заболевания, вызванные условно патогенными возбудителями -уреаплазмами (18,8%, р 0,05), микоплазмами (17,5%), развитие бактериального вагиноза (20,8%) и кандидоза (20,9%).
Перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела
Для решения поставленных задач существовала необходимость изучить состояние новорожденных детей, а также особенности течения периода их ранней адаптации. Состояние детей после рождения оценивали по шкале Апгар через 1 и 5 минут после рождения. Как видно из данных, представленных в таблице 19, средняя балльная оценка новорожденных от матерей с ДМТ составила 8,05±0,54/8,54±0,63 и не имела различий в сравниваемых группах (р 0,05).
Настоящее исследование показало (таблица 20), что у женщин с ДМТ имело место снижение массы новорожденных более чем на 100 г., однако достоверного различия не выявлено (3,100±382 г против 3,350±376 г, р 0,1).
При оценке общего состояния новорожденных (таблица 21) было установлено, что число детей, родившихся в удовлетворительном состоянии от женщин с ДМТ, достоверно не отличалось от аналогичного показателя контрольной группы. По числу новорожденных, находившихся в среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом состоянии рассматриваемые группы не имели различий (р 0,05).
Как видно из данных, представленных в таблице 22, несмотря на то, что частота доношенных детей в сравниваемых группах не различалась, в исследуемой группе недоношенные дети рождались в 2,7 раз чаще, чем в группе контроля (р 0,05). В то же время переношенных новорожденных не было в группе женщин с ДМТ, а в исследуемой группе они родились у 6,0% новорожденных детей (р 0,05).
В структуре заболеваний новорожденных (Рисунок 22) преобладали: желтуха новорожденных (36,1%), внутриутробное инфицирование (24,0%) и задержка роста плода (20,3%).
Проведенное исследование показало, что перинатальные осложнения выявлены у 15,5% молодых женщин с ДМТ (с НМТ- 13,3%, р 0,05). В в структуре заболеваний новорожденных в период пребывания в родильном доме (Таблица 23) достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было (р 0,05).
Таким образом, распространённость перинатальных осложнений у женщин с ДМТ составила 15,5%. В их структуре преобладали желтуха новорожденных (36,1%), внутриутробное инфицирование (24,0%) и задержка роста плода (20,3%).
Средняя бальная оценка новорожденных по шкале Апгар не имела различий (р 0,05) между женщинами с ДМТ и НМТ ни на 1 минуте жизни ребенка (8,05± 0,54 против 8,15±0,97), ни через 5 минут после рождения (8,54±0,63 против 8,62±0,77). Средняя масса тела детей при рождении у матерей с ДМТ оказалась более чем на 100 г. меньше, однако достоверного различия не выявлено (3,100±382 г против 3,350±376 г, р 0,1), равно как и по длине тела (51,4±1,7 против 51,8±2,3, р 0,05).
Несмотря на то, что в структуре заболеваний новорожденных в период пребывания в родильном доме достоверных различий выявлено не было, имеет место значительное различие по признаку доношенности (11,0% против 4,0%, р 0,05), в то же время у 6,0% нормовесных матерей было отмечено рождение переношенных детей, чего не наблюдалось в исследуемой группе (р 0,05).
Факторы, влияющие на течение и исход беременности и родов у женщин 20-25 лет с дефицитом массы тела
Проведенное исследование показало, что особенностью течения беременности у женщин с ДМТ является анемия, прогрессирующая в течение беременности (с 18,5% в I триместре, до 26,5% во втором триместре). Сравнительный анализ влияния медико-социальных факторов на анемию беременных исследуемой когорты показал, что факторами высокого риска (р 0,01) анемии беременных являются (Таблица 27) ХЭГЗ (болезни органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы), гинекологические заболевания в анамнезе, обильные менструации до беременности, несоблюдение режима труда и отдыха, периодическое курение до беременности, нерегулярное питание и низкий бытовой уровень проживания. Факторами низкого риска (р 0,05) - болезненность менструации до беременности, продолжительность суточного сна менее 7 часов, отсутствие постоянной работы у кормильца. Нам удалось построить прогностическую модель развития анемии (Приложение 3).
В ходе настоящего исследования установлено, что беременность осложнялась угрозой прерывания у 31,1% женщин 20-25 лет с ДМТ. Значительную роль в развитии угрозы прерывания беременности (р 0,05) у женщин 20-25 лет с ДМТ играют такие медико-биологические факторы (Таблица 28), как ХЭГЗ (болезни мочеполовой системы), гинекологические заболевания, аборты в анамнезе, ИППП в анамнезе, а также инфекции, выявленные во время данной беременности.
Частота угрозы прерывания является одним из основных показателей (р 0,05), отражающих влияние социальных условий и образа жизни на течение беременности у молодых женщин с ДМТ, куда входит продолжительность суточного сна менее 7 часов, периодическое курение до беременности и гинекологические заболевания в наследственном анамнезе.
При изучении факторов, определяющих исход беременности у женщин 20-25 лет с ДМТ, выявлена высокая медико-социальная детерминированность (Таблица 29).
В результате исследования установлено, что особенностью течения родового акта у рожениц 20-25 лет с ДМТ является более высокая частота преждевременных родов (11,0%). При изучении факторов, оказывающих влияние на частоту преждевременных родов, выявлено наличие корреляционной связи с осложненным течением беременности (р 0,05). Среди всех осложнений наиболее значимое влияние (р 0,01) на преждевременные роды оказывает (Таблица 30) осложненное течение беременности (угроза прерывания беременности и анемия), умеренное влияние (р 0,05) ХЭГЗ (болезни мочеполовой системы), гинекологические заболевания в анамнезе, РШПП и аборты в анамнезе, а также инфекции во время настоящей беременности.
Полученные данные подтверждают результаты регрессионного анализа, позволившего выделить предикторы завершения первой беременности родами у молодых женщин с ДМТ, использованные при построении математической модели, позволяющей объективизировать риск развития осложнений во время гестации и родов (Приложение 4).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что течение беременности и родов у молодых женщин с ДМТ происходит в неблагоприятных условиях, где ведущими факторами риска нарушения гестационного периода у молодых женщин с ДМТ являются социально-гигиенические и медико-биологические факторы которые, в свою очередь, оказывают опосредованное влияние на развитие анемии, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды.
